Syphilide taberculeuse en groupes

La syphilide tuberculeuse en groupes est une manifes* tation secondaire tardive ; elle arrive un an, deux ans et même plus tard, après l'accident primitif; elle se montre souvent en même temps que l'iritis, que le testicule syphilitique, mais elle peut être encore plus tardive ; son ap« parition est quelquefois précédée par des douleurs rhu« matoîdes limitées aux régions sur lesquelles elle doit se développer.

La syphilide tuberculeuse en groupes peut se présenter

SYPHILIDE ÎUBfiRCULKUSE EN GROUPES. 193

SOUS plusieurs aspects : tantôt elle apparaît sous la forme d'un irrégulier assemblage de tubercules globuleux petits et dursy luisants et d'un rouge cuivré intense ; ils font peu de saillie au-dessus de la peau, mais leur base semble en occuper toute l'épaisseur ; d'autres fois, et c'est le plus souvent, ils sont groupés d'une manière régulière, et figurent, par leur rapprochement, des cercles ou des segments de cercle. Ces tubercules, durs et solides, souvent recouverts d'une petite squame sèche et grisâtre, ne présentant pas de suintement, n'étant accompagnés ni de prurit, ni de cuisson, sont placés les uns à côté des autres sans se confondre : tout en formant un cercle ou une partie de cercle, ils restent ordinairement distincts les uns des autres, et le bord saillant du disque est interrompu autant de fois qu'il y a de tubercules. Dans quelques circonstances cependant ils sont plus nombreux, ils se réunissent par leurs bords, et ils forment un bourrelet continu. Le développement de ces cercles peut se faire de deux façons : les tubercules apparaissent et cir* conscrivent tout de suite un espace arrondi limité par un bord saillant, et dont le centre sain présente une coloration d'un gris plombé ; ou bien un ou plusieurs tubercules apparaissent et se développent sur un point circonscrit, puis ils s'affaissent et laissent une cicatrice ; pendant qu'ils se résolvent, d'autres tubercules apparaissent autour d'eux et forment ainsi un cercle circonscrivant la place primitivement affectée ; une fois développés, ces tubercules peuvent se guérir, de nouveaux peuvent apparaître à côté des anciens ; et cela plusieurs fois successives, l'éruption se faisant en suivant une marche centrifuge. Dans ces cas, au bout de deux ou trois mois, le centre de la plaque est

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lOA STPHILTDB TUBERCULEUSE EN GROUPES.

occupé par une cicatrice légère, présentant d'abord une coloration rouge cuivrée» et offrant plus tai*d une tache blanche.

Le siège de cette syphilide est spécialement au visage, et plus particulièrement au front, aux lèvres, autour des ailes du nez ; on peut encore la rencontrer, mais plus rarement sur les membres supérieurs, à l'attache inférieure du deltoïde et à Tépaule, sur les membres inférieurs à la partie interne des cuisses, et plus rarement sur le tronc.

Les tubercules, d'abord d'un rouge assez vif, prennent promptement la coloration cuivrée spécifique, laquelle devient de plus en plus tranchée. Leur surface luisante et unie se recouvre à la fin d'une légère exfoliation épidermique. Puis les tumeurs s'affaissent, et l'on ne voit bientôt plus qu'une tache avec la coloration spécifique; lorsque cette tache a disparu, il reste une cicatrice déprimée, souvent indélébile, quoiqu'il n'y ait pas eu d'ulcération. Dans certains cas, le centre des tubercules se ramollit, et il survient des ulcérations assez profondes, recouvertes de croûtes présentant la coloration verdâtre caractéristique. Lorsque ces ulcérations sont guéries, elles laissent après elles une cicatrice déprimée, brunâtre, qui devient blanche plus tard.

La marche de cette syphilide est assez lente, et la durée des tubercules est toujours longue. Souvent la durée de la maladie est prolongée très-longtemps par l'appari* tion de nouveaux groupes de tubercules se développant au moment où les premiers s'affaissent.

Diagnostic. — Le diagnostic de la syphilide tuberculeuse en groupes est facile ; le siège et la forme de l'érup-

SYPHILIDBS TARDIVES. iOK

lion, la teinte cuivrée, l'absence de phénomènes locaux inflammatoires, suffisent presque toujours pour la faire reconnaître. La scrofiUide ttiberculeuse peut cependant être facilement confondue avec la syphilide tuberculeuse ; on distinguera ces deux éruptions à Taide des caractères suivants : le tubercule scrofuleux est moins dur, demitransparent, plus violacé, et il est accompagné du gonflement du tissu cellulaire sous-cutané ; les cicatrices sont plissées, irrégulières, souvent saillantes, tandis que celles du tubercule syphilitique sont circulaires, blanchâtres et assez lisses. Il est cependant des cas douteux, dans lesquels les caractères objectifs ne présentant pas des signes diagnostiques suffisants, on est obligé alors de s'aider des phénomènes antérieurs el concomitants , et du résultat premier du traitement.

Pronostic. — La syphiUde tuberculeuse en groupes est plus grave que toutes celles que nous avons déjà décrites, car elle appartient à un flge plus avancé de la syphilis, elle a une durée longue, et elle laisse habituellement des cioatrices indélébiles.

— SjpklUdes tardives.

Les syphilides tardives apparaissent rarement dans les deux premières années qui suivent Tinfection, et elles peuvent arriver cinq, dix, vingt ans après l'accident primitif. Leur apparition n'est précédée habituellement d'aucun phénomène prodromique, et la lésion élémentaire a ordinairement une durée assez courtje pour qu'on puisse rarement la constater ; lorsque le malade vient

1D6 SYPHILIDES TARDIVES.

consulter le médecin, on trouve une ou plusieurs croules verdâlreSy épaisses, inégales, recouvrant une ulcération assez profonde, laquelle présente tous les caractères des ulcères syphilitiques. Le siège et le nombre des croûtes varient avec la variété des syphilides ; dans les unes, on trouve une seule croûte très-épaisse, siégeant au nez ou aux lèvres ; dans d'autres, il y a plusieurs croûtes situées en difTérents endroits du corps.

La marche des syphilides tardives est ordinairement très-lente ; si Ton voit quelquefois des ulcérations se cicatriser promptement sous l'influence d'un traitement convenable, d'autres fois la durée est de plusieurs années, la maladie se prolongeant soit par des poussées successives, soit par une marche extensive dans la même région, soit en restant stationnaire. La guérison est plus rapide et le traitement plus efficace dans la variélé pustulo-crustacée que dans la variété ulcéreuse, qui résiste souvent aux médicaments et qui récidive facilement. Les syphilides tardives laissent toujours après elles des cicatrices trèsapparentes, et quelquefois de véritables difformités.

Ces syphilides arrivent en même temps que les phénomènes tertiaires, tels que les exostoses, les nécroses, les gommes et les ulcérations profondes du larynx et de la bouche.

Nous admettons deux formes de syphilides tardives: 1" la syphilide ptistulo-crustacéej caractérisée par des croûtes épaisses et inégales ; et 2** la syphilide ulcéreuse^ caractérisée par des ulcérations tendant à s'accroitre soit en superficie, soit en profondeur.

SYPHILIDE PUSTULO-GRUSTAGÉE. 197

1^ SYPHILIDE PUSTULO-CRUSTACÉB.

La syphilide pustulo«crustacée a pour principal caractère l'existence d'une croûte recouvrant une ulcération ordinairement peu profonde. Cet accident tertiaire de la syphilis peut se développer de plusieurs manières : l'érup* tion débute soit par une pustule d'ecthyma profond, soit par plusieurs petites pustules semblables à celles de l'impétigo, soit par des pustules bulleuses contenant un mé-* lange de sang, de pus et de sérosité. Toutes ces vésicopustules se rompent vite, et donnent promptement naissance à une croûte plus ou moins épaisse, sous laquelle il y a une ulcération assez étendue. ;Comme souvent l'élément primitif a une durée tellement courte qu'on ne peut la constater, nous avons réuni toutes ces éruptions sous le nom générique de pustulo-crustacées ; quelques caractères cependant permettent quelquefois de reconnaître à quelle éruption primitive ont succédé les croûtes et les ulcérations. C'est ainsi que, lorsque la syphilide pustulo-crustacée succède à des pustules d'ecthyma, on peut souvent constater la base plus ou moins épaisse, engorgée, comme furonculeuse, qui entoure la croûte. Lorsqu'elle débute par un groupe de petites pustules confluentes, on voit apparaître d'abord une tache rouge, sur laquelle se développent des pustules qui se rompent rapidement et donnent naissance à une croûte épaisse et verdâtre. Souvent aussi on voit l'éruption commencer par une pustule assez large, peu élevée au-dessus de la peau, un peu ridée à sa surface, et contenant un liquide brun, mélange de pus et de sang ; l'épi-

198 SYPHiUDE PUSTUL0-CRU8TAGBB.

derme se rompt promptement, et il se forme une croûte épaisse, inégale, yerdfttre, dure, en forme de coquillage ; c'est là le rupia des auteurs, lequel n'est pour nous qu'une éruption pustuleuse survenant ches un individu débilité et cachectique.

Quel qu'ait été le début de la syphilide pustulo^roalacée, à un moment donné, on constate sur le malade une ou plusieurs croûtes siégeant le plus souvent à la tète ou aux membres inférieurs ; ces croûtes sont épaissesi adhérentes, sèches, d'un noir verdâtre caraaéristique. Elles présentent, d'ailleurs, quelques différmces selon la forme initiale : ainsi, dans la forme ecthymateuse, la croûte est bombée au centre, et ses bords sont enchâssés dans la peau environnante, qui est épaissie» saillante et cuivrée ; dans la forme impétigineuse» les croûtes sont moins saillantes, inégales, granuleuses, fendillées, dé* bordant la surface ulcérée; dans le rupia, les croûtes sont noirâtres, saillantes, coniques, stratifiées comme des écailles d'huitres, et entourées par l'auréole cuivrée. Souvent, autour de la croûte, Tépiderme se sou« lève, il s'y accumule une nouvelle quantité de sérosité puro-sanguinolente, laquelle se desséche et augOMnie en étendue la croûte déjà formée et plus épaisse au centre.

Les croûtes dont nous venons de parier sont trèsadhérentes; mais lorsqu'elles sont enlevées fortuitement^ on trouve au-dessous d'elles des ulcérations plus ou moins larges, plus ou moins profondes, mais dont retendue dépasse rarement celle d'une pièce de b francs ; lears bords sont taillés à pic, épais, quelquefois ils sont ren* versés en dehors ; leur fond est inégal, granulem, quel-

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quefois fongueux, formé par des bourgeons charnus, tantôt rouges, tantôt grisâtres et recouverts d'une fausse membrane qu'on retrouve souvent dans les ulcères syphilitiques. La suppuration est sanieuse, sanguinolente, trésplasf ique ; si on ne l'enlève pas par des lotions ou des applications renouvelées, elle ne tarde pas à se concréter pour former une nouvelle croûte, qui se présente avec les caractèi*es de coloration et de disposition déjà signalés.

Lorsque la maladie est près de se terminer, on voit les croûtes devenir de plus en plus sèches, elles s'affaissent, se contractent sur elles-mêmes, Tauréole qui les entoure prend une teinte moins rouge et quelquefois se recouvre d'une exfoliation lamelleuse* L'adhérence de la croûte à la peau diminue ; elles vacillent, puis tombent et laissent à nu une surface rouge violacée, inégale, sur laquelle se forme une cicatrice arrondie et déprimée, cuivrée d'abord et plus tard d'un blanc mat.

Les ulcérations sont, le plus souvent, en petit nombre; on en trouve ordinairement cinq ou six disséminées; quelquefois on n'en rencontre qu'une ou deux, et plus rarement elles existent en grand nombre ; mais, dans ce cas, l'éruption a commencé par des pustules pseudo-bulleuses développées sur un sujet atteint de cachexie. Le siège des ulcérations varie habituellement selon la lésion primitive ; ainsi, elles siégenl surtout aux membres inférieurs dans la forme ccthymateuse ; et dans la forme impétigincuse, elles occupent de préférence le visage, le cuir chevelu, le cou et la poitrine.

La marche de la syphilide pustulo-crustacée est essen* tiellement chronique ; sa durée est en rapport avec l'état général du malade : chez les sujels cachectiques» l'érup-

200 SYPHILIBË PUSTULO^'GRUSTAGÉE.

tion se prolonge souvent pendant des années ; dans tous les cas, la maladie est d'ailleurs entretenue par des poussées successives^ qui se renouvellent quelquefois à des intervalles assez longs pour qu'on ait cru à une guérison démentie par une récidive.

Diagnostic. — La forme ecthymateuse pourrait être confondue avec Vecthyma cachée ticum simplex^ mais cette dernière maladie se rencontre surtout chez les enfants et chez les vieillards; elle siège presque exclusivement aux membres inférieurs, les pustules sont plus nombreuses, puis rapprochées, l'auréole est plus violacée, et les ulcérations sont plus superficielles.

Mais c'est surtout la serofulide pustu/etise qui pourrait être confondue avec la syphilide pustulo-crustacée ; en effet, dans les deux affections, on trouve une surface circonscrite présentant des pustules agminées, donnant naissance plus tard à une ulcération recouverte d*une croûte épaisse. Mais on doit savoir que la croûte de la serofulide est noire ou blanche , et non d'un noir verdâtre comme dans la syphiUde ; les ulcérations scrofuleuses ont des bords déchiquetés, décollés et non taillés à pic, et leur fond n'a pas la pseudo* membrane grisâtre spéciale à la syphilis. Enfin, les cicatrices, au lieu d'être déprimées et d'un blanc mat, sont saillantes, irrégulières, rouges violacées d'abord et rosées plus tard. Pour établir le diagnostic dans les cas douteux, on aura recours aux antécédents du malade, aux phénomènes concomitants, et, si cela ne suffit pas, au résultat du traitement.

Pronostic. — La syphilide pustulo-crustacée présente une certaine gravité ; elle laisse des cicatrices indélébiles,

SYPUILIDE ULCÉREUSE. SOI

qui sont surtout fâcheuses lorsqu'elles siègent à la flgure; elle dénote une infection profonde et invétérée qu'il est difficile de combattre entièrement; le pronostic est surtout fâcheux dans Tecthyma rupiforme, qui s'accompagne souvent des phénomènes de la cachexie syphilitique, état dont nous avons déjà indiqué la gravité, tant à cause de l'altération profonde de la nutrition, que par l'impossibilité où l'on se trouve de continuer assez long* temps la médication spécifique.

2* Syphilide ulcéreuse.

Sous le nom de syphilide ulcéreuse^ nous avons réuni les syphilides caractérisées surtout par une ulcération profonde avec tendance à l'extension, quelle qu'ait été d'ailleurs la lésion élémentaire. En eiïet, souvent les lésions anatomiques primitives, que ce soient des pustules ou des tubercules, ont une marche très^rapide, et les malades ne viennent consulter que lorsque la maladie consiste en une ulcération plus ou moins grave ; et comme alors l'aspect, la forme et la marche de la maladie sont les mêmes, malgré la diversité de la lésion élémentaire, nous pensons qu'on doit surtout faire attention à l'ulcération, et que c'est elle qui forme le caractère dominant de ces aflections cutanées.

La syphilide ulcéreuse présente à étudier deux variétés relatives à l'extension de la maladie, laquelle a lieu soit en superficie, soit en profondeur : dans le premier cas, c'est la syphilide ulcéreuse serpigineuse ; dans le second, c'est la syphilide ulcéreuse perforante.

202 SYPHILIDE ULCÉREUSE SBRPIGINEUSE.

a. Syphilide ulcéreuse serpigineuse.

La syphilide ulcéreuse serpigineuse peut commencer par une syphilide pustulo-crustacée, comme nous TaifODS dit plus haut, et alors cette aflection, au lieu de se circonscrire, s'étend en largeur par le développement de nouvelles pustules. Mais souvent aussi, la syphilide serpigineuse débute par des tubercules rouges, durs, lisses, arrondis, indolents, dont le volume varie depuis celui d'un pois à celui d'une noisette. Ces tubercules, en nombre variable, peuvent rester un certain temps stationnaires, puis ils s'enflamment, se ramollissent, la peau qui les recouvre se ^perfore, et le pus se concrète en une croûte épaisse, inégale, d'un vert noirâtre. Dessous cette croûte, on trouve une ulcération peu profonde, à bords taillés à piC) saillants et durs ; lorsque les croûtes sont enlevées, on voif que le fond de l'ulcère est grisâtre et recouvert d'un pus sanieux, grisâtre, souvent Fétide, qui Forme de nouvelles croûtes épaisses. Quand la guérison survient, les bords de l'ulcération s'afTaissent, le Tond devient rouge, granuleux, la croûte s'amincit, se détache; et lorsqu'elle tombe, elle laisse voir une cicatrice d'un brun violacé, qui plus tard se transforme en une tache blanche indélébile, soit unie, soit trés-légéremeni inégale.

Ordinairement, en même temps que les premières ulcérations se cicatrisent, de nouvelles pustules ou de nouveaux tubercules apparaissent, puis s'ulcèrent et forment de nouvelles croûtes et de nouveaux ulcères, de sorte que souvent, chez le même malade, on peut rencontrer des tubercules encore durs, d'autres qui se ramollissent, des croûtes noirâtres, épaisses, stratifiées, des ulcérations

STPHIUBB ULGÉRKUSB SBRPIQUfBUSE. 20t

grifiAtres à bords taillés à pic, et enfin des cicatrices violettes on blanches.

Cette extension de Tulcération peat se faire en plu« siears sens : elle peut avoir lieu par oti mouvement centrifuge complet, ce qui est asses rare ; elle peut suivre une traînée ; mais le plus souvent, elle se fait par un mouvement centriAige incomplet, une partie de la circonfé* rence se guérit pendant que le reste continue A pro* gresser. On voit alors un sillon assec large, recouvert d'une croûte verdAtre, inégale, s*avançant de plus en plus en forme de tranchée.

Le siège de la syphilide ulcéreuse serpiginéuse est surtout autour des articulations, sur le dos, sur les épaules, et même à la face. U peut n'exister qu'une seule ulcération, mais le plus souvent U y en a plusieurs» et quelquefois un grand nombre sur le même malade.

Cette syphilide n'est accompagnée ni de douleur, ni de démangeaison ; la santé générale est très-souvent bonne, et la cachexie, que l'on rencontre quelquefois, doit être attribuée à la syphilis plutdt qu'à la manifestation cutanée.

La marche de cette syphilide est très«>lente, à cause de sa tendance à l'extension; cependant elle cède assez facilement A un traitement bien fait. Lorsque la guérison doit arriver, l'ulcération se déterge et prend les caractères d'une plaie simple; la croûte s'amincit, devient moins foncée, puis tombe, et A sa chute on voit à sa place une tache brunAtre, qui s'efface graduellement pour laisser une cicatrice indélébile. Cette cicatrice présente souvent un aspect gaufré, et les dépressions indiquent la ' place où se trouvaient les ulcérations les plus profondes*

20A SYPUILIDE ULCÉREUSE SERPIOINEUSE.

On doit être prévenu que cette syphilide récidive facilement lorsqu'on a interrompu le traitement; il n'est pas rare de voir des malades qui présentent ainsi plusieui^ éruptions semblables pendant deux ou trois ans.

Diagnostic. — La syphilide ulcéreuse serpigineuse ne peut être confondue qu'avec la scrofulide pustuleuse et avec le chancre phagédénique. L'ulcération de la scrofulide ptisiuletise est d'une teinte plus pâle ; ses bords sont irrégulierSy déchiquetés» décollés ; le pus est plus liquide et comme séreux ; les croûtes sont ou blanches^ ou jaunes, ou noires, mais elles n'ont pas la coloration d'un vert noir qu'on rencontre dans la syphilis ; on ne retrouve ni dans l'auréole qui entoure les plaies, ni dans les cicatrices commençantes la couleur brune caractéristique. Nous

avons vu souvent confondre avec la syphilide serpigi-

neuse un chancre phagédénique datant de plusieurs mois ; l'aspect mamelonné de l'ulcération, son siège dans un endroit où se développent ordinairement les ulcères primitifs, la marche envahissante de la plaie, l'absence de tout phénomène de syphilis générale, et avant tout l'inoculation possible avec le pus qui en provient, sont autant de signes qui serviront à distinguer le chancre phagédénique.

Pronostic. — - La scrofulide serpigineuse est une affection grave, parce qu'elle dénote une infection profonde ; elle est grave encore, parce qu'elle laisse après elle des cicatrices indélébiles et quelquefois des brides gênant les mouvements; enfin, si elle a une étendue considérable, la suppuration peut être assez abondante pour exercer une influence fâcheuse sur la constitution et pour augmenter les accidents de la cachexie.

SYPlilLIDE ULCÉRBU8B PERFORANTE. 205