HERPÈS LABIAL

Sous le nom d'herpès labial, ou, ce qui est préférable pour Hebra, d’herpès facial, on désigne une affection de la peau caractérisée par l’éruption aiguë d’un ou plusieurs groupes de vésicules dans la région des lèvres, des ailes du nez et autour de la bouche.

Leur développement et la première période de leur existence s’accompagnent de sensations de cuisson. Les vésicules persistent de un à trois jours, se dessèchent ensuite et les croûtes tombent. Parfois une scène morbide analogue a lieu sur la muqueuse buccale, sur celle du voile du palais, de la voûte palatine et de la langue. L’épithélium prend alors une teinte gris foncé sur des points isolés ou réunis par groupes, puis se détache, aussi les parties malades restent-elles pendant quelques jours rouges et sensibles. En même temps, il y a de la gêne de

(I) Les névralgies, parésies, amyotropliies, et autres troubles trophiques consécutifs au zona, sont avantageusement traités par l’emploi des courants continus faibles et prolongés; quelques eaux minérales, celles de Néris par exemple, nous ont, en outre, paru d’une réelle utilité. ( Note des Traducteurs.)

DIX-NEUVIÈME LEÇON

la déglutition, de la parole, et de la mastication. On sait que cet herpès suryicnt habituellement dans le cours d’affections éphémères et, en général, fébriles aiguës, telles que bronchites, pneumonie, typhus; par conséquent, on l’observe dans des maladies tout à fait insignifiantes et dans des affections graves (hydroa febrilis). On ne saurait donc admettre que l’apparition d un herpès labial ou facial puisse avoir une signification favorable pour le cours du processus qu’il accompagne, puisqu’il peut également survenir dans le cours d’un typhus mortel (1).

Nous ne sommes généralement pas à même de nous prononcer d’une manière quelconque sur la cause de ce remarquable processus. Barensprung a, il est vrai, émis l’opinion que l’herpès facial représente en quelque sorte un zoster limité aux rameaux nerveux les plus périphériques du trijumeau, dont la cause serait peut-être dans l’irritation d’un ganglion infiltré à sa périphérie, par exemple du ganglion incisif. Mais Barensprung lui-même ne maintient pas cette opinion pour toutes les éruptions qui se manifestent sous forme d’herpès labial. Ainsi, 1 herpès labial se distingue encore du zoster en ce que ses groupes sont le plus souvent situés irrégulièrement des deux côtés de la ligne médiane, ne correspondant pas à un rameau nerveux déterminé, et en ce qu’il peut survenir à plusieurs reprises chez le même individu, toutes les fois qu’une affection fébrile lui donne naissance. Gerhardt pense, au contraire, qu il est peut-être occasionné par l’irritation des rameaux du trijumeau traversant les canaux osseux, lesquels peuvent etre comprimés par les capillaires sanguins qui les accompag lient et qui, dans l’état fébrile, sont gorgés de sang.

(I) Nous ne voulons traiter ici que les questions dermatologiques proprement dites. C’est pourquoi nous n’intervenons pas dans cette discussion, qui est trop importante pour être réduite aux proportions d’une simple annotation. (Note des Traducteurs ,)

HERPÈS PRÉPUTIAL OU PROGÉNITAL.

HERPÈS PRÉPUTIAL OU PROGÉNITAL

On désigne sous ce nom une éruption aiguë de groupes de vésicules sur les parties génitales de l’homme ou de la femme. Chez l'homme, on l’observe sur le prépuce, dans le sillon balanopréputial et sur le tégument péri-pénien; chez la femme, sur le prépuce du clitoris, sur les petites lèvres et quelquefois aussi sur les parties contiguës, à la face interne des grandes lèvres (1).

On voit apparaître dans les régions que je viens d’indiquer, et avec une sensation de brûlure et de prurit, un ou plusieurs groupes de vésicules miliaires, de la grosseur d’une tête d’épingle, ou même un peu plus volumineuses, reposant sur une base rouge ou tuméfiée (2). L’œdème, dans cette affection, est assez considérable et s’étend très loin dans le voisinage; ainsi, par exemple, le prépuce forme un bourrelet épais, infiltré de sérosité, et les petites lèvres sont le siège d’une tuméfaction considérable. En même temps, il se produit souvent, après la déchirure de l’épithélium, une sécrétion séro -catarrhale provenant soit de la muqueuse uréthrale, soit du vagin. Un foyer inflammatoire analogue peut aussi se former chez l’homme h

Chez la femme, l’herpès non seulement génital, mais facial, fessier, lombaire, pharyngé, etc., est souvent connexe à la menstruation, et quelquefois absolument périodique. ( Note des Traducteurs .)

(2) Le prurit qui annonce dans beaucoup de cas une invasion d’herpès a quelque chose de spécial, de sui generis. Il précède toujours l’éruption de quelques jours. Pendant ce temps d’incubation, les malades éprouvent une chaleur sourde accompagnée de douleur gravative. Cette sensation, d’abord étendue à tout l’appareil pénien ou vulvaire , se circonscrit ensuite et assez rapidement sur le point cutané qui va être le siège de la poussée vésiculeuse. Ce sentiment d’ardeur est continu, avec des redoublements qui, n’ayant rien de commun avec les élancements instantanés de l’uréthrite aiguë, se prolongent, au contraire, pendant une demi-heure ou une heure. Ces redoublements se déclarent tantôt spontanément, pendant le calme de la nuit, tantôt à l’occasion de la miction ou de l’érection. Le prurit diminue d’intensité à mesure que l’éruption apparaît ; il fait alors place à une simple cuisson qui devient plus sensible au moment d’un contact ou par le frotte= ment des vêtements; ( Note des Traducteurs.)

DIX-NEUVIÈME LEÇON

la partie la plus antérieure de F urèthre, avec écoulement séropurulent et sensation de brûlure en urinant (1).

Au bout de deux à trois jours, les vésicules se transforment en croûtes, et, après un même laps de temps, ces croûtes tombent et l’éruption guérit. De même que dans le zoster, on peut, dans l’herpès progénital, voir survenir une hémorrhagie dans quelques vésicules ou dans toutes les vésicules. Une fois ces dernières rompues, il se produira de la suppuration par suite de la désagrégation hémorrhagique des couches papillaires les plus superficielles, suppuration qui dure de dix à quinze jours et se termine par cicatrisation après la chute du tissu désagrégé.

Le diagnostic de cette affection est en général très facile, puisque, même quand les efflorescences isolées forment une plaque de 1 étendue d’une pièce de 50 centimes, il est facile de reconnaître à l’aspect polycyclique de leur bord que les groupes vésiculeux sont composés de vésicules isolées et par suite de constater leur caractère d’herpès. Seulement si l’enveloppe des vésicules a été détruite mécaniquement par le grattage, le frottement des vêtements, ou par une quantité considérable d’exsudat et d hémorrhagie, et s’il ne reste qu’une surface recouverte de matière jaunâtre ou colorée par l’hématine, si même, à la période de dessication, il y a, sous la croûte, une sécrétion légèrement purulente, il ne sera pas toujours facile de distinguer à première vue cette lésion d’un chancre au début ou, en termes plus généraux, d’une affection spécifique primaire.

Si notamment l’on a constaté que le sujet s’est exposé en temps normal, c’est-à-dire, au maximum, une semaine auparavant, à une contagion, il faut réserver son jugement. Car même dans le cas incontestable d’un herpès, il pourrait y avoir eu en même temps une contagion dont l’effet ne se produirait qu’ulterieurement sous forme d’un ulcère chancreux ou d’une indu-

(I) Nous n avons jamais vu cette sécrétion séreuse et catarrhale provenant soit de la muqueuse uréthrale, soit du vagin. Elle n’existe que dans le cas où la fluxion envahit la surface muqueuse du canal lui-même, cas décrit par M. Diday, qui l’a observé souvent, sous le nom d'herpétisme uréthral . (Note des Traducteurs.)

HERPÈS PRÉPUTIAL OU PROGÉNITAL.

ration (1). Abstraction faite de cette possibilité, l’herpès progénital affecte constamment la marche d’une affection aiguë et permet toujours de porter un pronostic favorable.

Le signe caractéristique est la récidive fréquente de l'herpès progénital. Il y a des individus, notamment des hommes, qui, dans la même année, sont atteints plusieurs fois de cette affection. Beaucoup de malades affirment qu’à la suite de chaque coït ils sont sûrs de voir survenir cette éruption. Il est difficile

(I) Les caractères qui nous paraissent décisifs pour reconnaître l’herpès génital sont les suivants : en premier lieu, le prurit dont nous avons déjà

parlé et qui ne s’observe pas durant la période prodromique de la cliancrelle.

En second lieu, l’herpès se compose toujours de vésicules agglomérées sur un espace très étroit; ces vésicules sont à peine distantes les unes des autres de 2 à 3 millimètres, Dans Je cas de chancre simple (chancrelle), il peut aussi exister plusieurs lésions, plusieurs points qui plus tard s ulcèrent, Mais ces points sont disséminés au hasard sur les parties génitales, sans présenter le mode de groupement que nous venons de signaler. Pour préciser, ils sont, en général, éloignés les uns des autres (sept ou huit au plus sur toute la circonférence de la rainure préputiale); et dès lors quils sont rapprochés, ils le sont moins et à intervalles moins réguliers que les vésicules du groupe d’herpès. Enfin, s’il y a plusieurs chancrelles réunies, il est bien rare qu’il n’en existe pas une ou deux autres dans un lieu écarté de cette agglomération (chancrelle aberrante) ce qui ne s’observe point dans lheipès, où tout est exclusivement concentré dans un groupe.

D autre part, l’herpès est entouré d'une aréole inflammatoire. Non seulement le gioupe entier, mais chaque vésicule, elle aussi, a autour d’elle un petit cercle érythémateux. Dans la chancrelle, on ne voit rien de semblable. Immédiatement au delà du bord de l’ulcère, le tégument reprend son aspect normal, sans le moindre indice de phlegmasie.

Enfin, le caiactère polycyclique de la petite érosion qui succède aux vésicules a une très grande importance au point de vue du diagnostic. Le professeur A. Fournier a beaucoup insisté sur ce tracé circonférentiel de Ulierpès. C’est lui qui le premier a bien fait voir que le bord de l’érosion était composé de petits segments de circonférence très régulièrement dessinés. Cela tient à ce que la plaie totale de l’herpès résulte de la fusion de plusieurs petites plaies absolument circulaires. Aussi un bord découpé, festonné, polycyclique, entouré d'un liséré rouge, peut-il être considéré comme l'un des meilleurs caractères pathognomoniques de l’érosion de l'herpès.

Ajoutons encore que 1 herpès, qui donne lieu, il est vrai, souvent à une petite adénopathie douloureuse de voisinage, ne s’accompagne pas de bubon proprement dit, qu il n est pas habituellement contagieux, et que l’inoculation faite avec le liquide qu’il sécrète ne donne pas lieu aux lésions caractéristiques du chancre simple. ( Note des Traducteurs.)

KAPOSI.

DIX-NEUVIÈME EEÇON.

de dire jusqu’à quel point cette assertion est fondée (1). O11 pourrait alors admettre que l’origine de l’herpès est due à une cause mécanique. D’ailleurs, je ne suis pas en mesure de vous indiquer à quelle cause on doit rattacher cette affection. Bàrensprung a considéré cet herpès comme une espèce de zoster génital périphérique.

Il faut remarquer toutefois que, contrairement à ce qui se passe dans le zoster, les groupes de vésicules dans l’herpès progénital ne sont pas limités à une moitié du membre, mais disposés d’une façon tout à fait irrégulière d’autre part, que la récidive fréquente de l’herpès génital, est tout à fait en opposition avec l’unicité typique de l’apparition du zoster.

Relativement au traitement, il est facile de comprendre que, dans la marche typique aiguë , il est inutile d'avoir recours à une médication active. On se borne à saupoudrer les parties malades de poudre d’amidon, et notamment à interposer entre le gland et le prépuce de la charpie ou du coton recouvert d’amidon pour atténuer la sensation de brûlure, prévenir la macération des vésicules et favoriser leur dessiccation. Dans les cas où les parties atteintes d’herpès sont mises à nu et suppurent, on emploiera des moyens de protection anodins destinés à empêcher la production des croûtes, tels que le cérat simple, etc. (2).

(1) Les malades affirmant que, après chaque coït, ils voient survenir cette désagréable petite éruption, se sont présentés à nous en si grand nombre, que nous ne saurions, comme le professeur Kaposi, mettre en doute la réalité du rapport qui s’établit entre les deux faits. ( Note des Traducteurs.)

(2) Le traitement local de l’herpès n’est pas, en effet, très compliqué et ne comporte pas de médication fort active. Le plus habituellement, l’herpès guérit soit spontanément, soit par la seule application d’une poudre absorbante, par l’interposition entre le gland et le prépuce d'un corps isolant, d'un petit morceau de toile, d’une mince couche de coton, voire même d’une feuille de papier à cigarette.

On pourra aussi avoir recours à une faible solution de nitrate d’argent (de 4 à 5 décigrammes sur 20 grammes d’eau), imbibant de la charpie qu’on laisse à demeure en la renouvelant deux à trois fois par jour.

Mais ce qu’il importe surtout de détruire, c’est, la fâcheuse tendance aux récidives que présente l’herpès et qui justifie si bien la dénomination, qui, d’emblée, l’a fait reconnaître à tous les praticiens, d 'herpès récidivant des parties génitales.

Ici l’hygiène a incontestablement une grande importance; elle contri-

HERPÈS IRIS ET CIRCINÉ

Au nombre des éruptions vésiculeuses aiguës, l’herpès iris et 1 herpès circiné sont ordinairement désignés comme une espèce particulière. On comprend sous cette dénomination, une éruption aiguë de vésicules, qui présente la forme bien connue

de 1 iris ; ce sont des cercles concentriques , ou seulement un seul cercle, c’est-à-dire l’herpès circiné.

La forme iris se produit de la manière suivante : il survient

une vésicule et tandis que, au bout de un à trois jours, elle commence à se déprimer, on voit surgir tout autour, sur la rougeur cutanée périphérique , une nouvelle couronne de vésicules et plus tard une deuxième. Si la vésicule centrale a complètement

buera à éloigner, à espacer les récidives, en supprimant l’occasion accidentelle qui préside au développement de chacune d’elles. On évitera bien ainsi les poussées dans une certaine mesure, en soustrayant les parties aux influences excitantes qui les menacent. Nous savons aussi qu’un tégument résistant, une muqueuse tannifiée, pour ne pas dire tannée, opposera plus de résistance à l’action nocive des causes extérieures : à ce point de vue, il est bon de conseiller l’application continuelle, entre les récidives, de charpie imbibée d’une solution astringente.

Enfin, il est également certain que , moins l’état général d’un individu opposera de résistance, plus il sera sujet aux manifestations constitutionnelles; dans le cas donc où ces conditions défavorables existeraient chez un malade sujet aux poussées d'herpès, il y aurait lieu d’intervenir par une médication appropriée. Quant à la cause fondamentale, c’est-à-dire l’état constitutionnel, nous n’avons pas à formuler ici de précepte sur la manière d’instituer son traitement, mais seulement sur l’importance, sur l’indispensable nécessité de ce traitement. Désarmés, dénués comme nous le sommes de tout autre secours contre l’herpès, puisque l’expérience a successivement démontré l’impuissance de tous les remèdes préconisés contre ce tenace petit fléau, il est heureux que la doctrine vienne en aide à l’empirisme.

En fait, l’appropriation remarquable des eaux minérales sulfureuses naturelles au traitement de l’herpès récidivant peut bien se préjuger a priori pai la natui e du mal, telle que nous 1 a révelee son étude nosologique * mais elle se prouve définitivement a posteriori par les guérisons constantes, solides, résultant d’une ou plusieurs saisons à l’une de ces eaux minérales, .uYote des Traducteurs.) .

DIX-NEUVIÈME LEÇON

disparu, il no reste que la, couronne extérieure de vésicules, qui circonscrit une zone cutanée rouge ou déjà pigmentée . on a alors un herpès circiné.

Les vésicules de l’herpès iris et circiné varient delà grosseur d’une tête d’épingle à celle d’un pois ; quelquefois, les centrales se réunissent aux périphériques pour former un disque de vésicules confluentes.

Quand on examine un groupe parvenu à son développement complet, c’est seulement son aspect polycyclique qui permet de reconnaître qu’il a été formé de vésicules isolées. Les vésicules sont en général dures au toucher, parce qu’elles sont formées par une exsudation séreuse dans la couche papillaire, et par 1 infiltration des couches profondes du réseau muqueux. Aussi se rompent-elles très rarement, et par conséquent n’observe-t-on presque jamais, dans ces cas, du suintement ni des croûtes. Elles se terminent au contraire en général, au bout de huit ou dix jours, parla résorption de leur contenu, et laissent après elles une pigmentation légère, très rarement de la desquamation.

Sij’ avais à vous dire quelque chose de précis sur la nature de l’herpès iris et circiné, je me trouverais dans un grand embarras. Vous vous rappelerez que nous en avons déjà parlé à l’occasion de l’érythème iris et circiné.

En effet, nous avons toutes raisons d’identifier ces deux processus (Hebra, Kobner). D’abord l’herpès iris et circiné coexiste comme je l’ai déjà indiqué ci-dessus (page 371) avec 1 érythème iris et circiné, on l’observe aussi dans sa forme pure d’herpès, dans sa même localisation typique sur la face dorsale des mains et des pieds, avec sa même marche caractéristique de deux à trois semaines, avec sa forme annulaire, en un mot avec le caractère de l’érythème multiforme.

Il fut un temps où l’on considérait l’herpès circiné comme le résultat d’une maladie parasitaire, de notre herpès tonsurant actuel. C’était l’opinion de Bateman, qui l’a décrit et dessiné sous le nom de porrigo scutulata, et plus tard encore, cette théorie était acceptée en France, surtout par Cazenave. Dans ces derniers temps j’ai vu, chez un apprenti tailleur de seize ans et chez une fille de douze ans, sur la face dorsale delà main gauche,

HERPÈS IRIS ET CIRCINÉ

entre le pouce et l’index, ainsi que sur 1 avant-bras d un enfant, un cercle double de la dimension d une pièce de 6 francs en argent, composé de vésicules très dures, de 2 millimètres de hauteur, se réunissant pour former un anneau à bord polycyclique, tandis qu’on pouvait encore observer, disséminées sur la lace dorsale de la main, plusieurs vésicules miliaires isolées. A 1 examen microscopique, on trouvait un riche entrelacement de filaments, de champignons dans l’intérieur des cellules du corps muqueux, de sorte que, dans ce cas, il était impossible de révoquer en doute la nature parasitaire de l'affection qui se présentait sous la forme d’un herpès circiné.

Vous voyez donc, Messieurs, combien la solution de cette question est difficile, puisque pour se former une opinion il est nécessaire d’avoir recours à des recherches microscopiques exactes. Je vous conseillerai de procéder toujours de la même manière. Quand, dans l’herpès iris et circiné, on voit se manifester de l’érythème exsudatif type, c’est-à-dire, lorsque la face dorsale des mains et des pieds est le point de départ, ou la première et principale localisation de 1 herpès, il faut 1 identifier avec l’érythème. Lorsque, au contraire, l’herpès iris et circiné survient sur une partie quelconque du corps, par exemple à ta face, aux joues, ou d’une manière asymétrique sur une seule main, on doit plutôt penser qu’on a affaire a un herpès tonsurant, c’est-à-dire à une affection contagieuse et occasionnée par un champignon. Le fait, en ce cas, est d ailleurs susceptible d’être démontré par l’examen microscopique (1).

g) Il serait tout à fait digne de l’époque actuelle, qui se glorifie si hautement de précision scientifique, de mettre la nomenclature en harmonie a\ec ses prétentions; nulle part cette réforme n’est plus urgente qu en ce qui concerne les mots d 'kcvpês etd herpétique. Pusqu il est bien convenu aujouid hui que la signification étymologique epusiv, serpere, ramper, est abandonnée; que l’adaptation pl us récente, qui a fait le mot Herpès synonyme de Dartre, est également mise de côté, il faut, pour satisfaire aux lois les plus élémentaires de la logique, ne donner le nom d 'herpès qu’aux lésions reconnues universellement pour mériter cette dénomination, et ne se servir du qualificatif herpétique que pour qualifier ces mêmes lésions.

En fait, quelles sont aujourd’hui les lésions cutanées ou muqueuses auxquelles appartient la dénomination d'herpès ? Ce sont, non pas absolument

DIX-NEUVIÈME LEÇON

A propos du diagnostic différentiel, je dois encore appeler votre attention sur une maladie chronique de la peau, très grave, caractérisée par des bulles, le pemphigus, et en particulier sur la forme la plus dangereuse de cette affection, le pemphigus

selon la lettre de Willan, mais selon son esprit qui prévaut universellement, ces dermatotrophopathies vésiculeuses si remarquables, qui ne sont jamais autre, chose que la réflexion sur la peau d’une lésion, d’une affection, d’une maladie préalable : herpès traumatique, herpès par lésion des ganglions, du tronc ou des filets nerveux, herpès systématique ou zoster, herpès des fiè- \ i es et loupes fébrile, herpès facial, génital, ou généralisé; herpès de la menstruation (fessier, inguinal, labial ou pharyngé) ; herpès périodique des ai thi i tiques, etc. En dehors de cela, il peut y avoir quelques dermatoses simulant le processus vésiculeux de l’herpès, mais il n’y en a aucune à laquelle doive être conservée la dénomination d’herpès, pas même celles dont rl a été question dans l’article auquel nous annexons cette note, l’herpès iris et l’herpès circiné.

1° Herpès iris. — Il n’y a pas d’herpès iris. L’affection que Bateman a décrite sous ce nom est une variété d’érythème multiforme vésiculeux, à éruption concentrique et successive, et à anneaux alternativement vésiculeux et congestifs, ou en cocarde; c’est la variété la plus élégante et la plus rare de l’érythème multiforme désigné par Bazin sous le nom d’hydroa aigu, affection dont le caractère morphologique essentiel est de débuter par une petite tache érythémato-papuleuse, laquelle devient vésiculeuse, se dessèche rapidement p ai son centre qui s affaisse et s’accuse par une croûtelle souvent ponctuée, pendant que la portion périphérique s’affaisse simplement par résorption du liquide, ou reste plus ou moins soulevée et entourée par la peau saine ou légèrement érythémateuse; c’est là le type simple, l’hydroa aigu \ u Ig aiie. Mais autour de ce premier élément, de cette lésion primaire et en quelque sorte typique, on peut voir le cercle périphérique de premier ordre piendre une teinte rouge pourpre plus ou moins marquée, et même s’entourer d’une seconde zone vésiculeuse. Les choses ne vont pas au delà. Tout cela, par les caractères de la lésion, par le siège, la généralisation, etc., est de 1 érythème multiforme, et non de l’herpès. La forme en cocarde, à anneaux bien distincts et ci coloration intense, est au nombre des variétés rares ; c’est la seule qui mérite la qualification d'iris, cette dénomination s’appliquant non à la disposition concentrique d’anneaux, mais à la disposition successive des anneaux colorés, comme dans l’arc-en-ciel.

2 Herpès cil ciné. G est tout à fait abusivement que cette dénomination est donnée aux lésions diverses que détermine le tricophyton à la surface des parties velues ou non du tégument ; ces lésions, très variées selon le siégé, le degré, l’état du sujet, etc., n’ont, dans leurs caractères les plus habituels, rien qui les rapproche, même de loin, de l’herpès de Willan. Ce que I on désigne sous ce nom, ce sont surtout des lésions érythémateuses à évolution excentrique, constituant des anneaux ou des disques, lesquels, dans certains cas ou dans certaines régions (les avant-bras et le dos des mains en

MILIAIRE, SUETTE

foliacé, qui débute ordinairement par des bulles de forme circinée et iris. Dans ce cas le diagnostic est impossible au premier moment. Ce n’est qu’au bout de six à huit semaines, que le caractère de la maladie se révèle clairement, puisque en général, l’herpès iris et circiné, après une période d éruption de deux semaines, se termine complètement, en un même laps de temps, et ne persiste que rarement plusieurs semaines, tandis que dans le pemphigus, après plusieurs semaines il survient encore de nouvelles bulles et le processus devient chronique.

Il est facile de comprendre que, pour l’herpès iris et circiné, il faut se borner à une médication expectante, en raison de sa marche aiguë et typique, et ce n’est que lorsqu’il y a des phénomènes intenses et inflammatoires, par suite de bulles plus volumineuses, ou lorsque, comme dans l’érythème, il s’accompagne d’affections articulaires, qu’on aura recours aux applications froides, etc.

MILIAIRE, SUETTE

Au nombre des éruptions vésiculeuses aiguës, il faut encore comprendre la miliaire désignée sous le nom de suette, qui autrefois a joué son rôle en pathologie, puisque à plusieurs reprises, il a même été question d’épidémies de miliaire (ital. mi-

cjlictria ) .

Les auteurs signalent trois espèces de miliaires : 1° la miliaire rouge; 2° la miliaire blanche; 3° la miliaire cristalline.

Sous le nom de miliaire rouge, on désigne une éruption très

particulier), prennent le caractère vésiculeux, et forment alors ce que Ton appelle vulgairement l’herpès circiné. Ce sont des dermites parasitaires circinées à forme vésiculeuse, ce ne sont en aucune façon des herpès.

Cependant l'herpès véritable peut être observé sous la forme circinée ; le zoster n’est autre chose qu’un vaste herpès hémicirciné on hémiannulaire ; on trouvera encore assez souvent des cercles d'herpès véritable sur les régions sacrée, fessière, ou crurale supérieure, chez les sujets arthritiques atteints

d herpès névralgique périodique, ou encore chez les femmes qui ont, a chaque menstruation, de l’herpès inguinal, fessier ou sacré. Dans ces derniers cas, on trouvera toujours un ganglion satellite douloureux qui fait, au contraire, absolument défaut dans les dermites parasitaires herpétiformes, à moins de lymphangite secondaire. (Note des Traducteurs.)

DIX-NEUVIÈME LEÇON

confluente de petites vésicules, représentant des efflorescences a base rouge, de la grosseur d’un grain de millet, rouges, contenant à leur sommet un liquide un peu clair, éruption qui survient d’une manière aiguë, et s’accompagne en général de sueurs profuses sur le tronc et les extrémités.

Si leur enveloppe épidermique est macérée, ramollie, contenant un liquide trouble, les vésicules paraissent opalescentes, et on a alors la deuxième variété, la miliaire blanche.

Hebra a fait remarquer que cette espèce de miliaire est analogue a un exanthème sudoral, et que par conséquent elle mente réellement le nom d’eczéma sudamen ou sudamina (prickhj beat, des Anglais ; calori, des Italiens). Haight a donné le dessin très intéressant de la coupe microscopique d’une vésicule miliaire. On y voit la couche cornée soulevée en forme de vésicule au niveau de l’orifice d’une glande sudoripare. Cette éruption est très fréquente par les chaleurs de l’été, chez les personnes sujettes aux sueurs abondantes. Il est facile de se convaincre qu il ne s’agit dans cos cas que d’un eczéma sudoral léger, puisque, avec des sueurs persistantes, susceptibles de macérer et d’irriter la peau, ou sous l’influence du grattage, on voit parfois l’éruption se transformer en un eczéma humide. Si, au contraire, les causes d’irritation dont je viens de parler n’ont pas lien, l’éruption se termine par la chute des enveloppes vésiculaires, c’est-à-dire par une légère desqua-

Il est facile, d’après cela, de comprendre qu’on observe fréquemment la miliaire rouge et la miliaire blanche dans le cours des affections fébriles. Leur développement est très souvent précédé de picotements dans la peau, semblables à des piqûres d’aiguilles ;

après l’apparition de l’éruption, c’est, au contraire, le prurit qui tourmente les malades.

Mais, si l’on étudie ces phénomènes et si l'on tient compte de la description anatomique donnée par Haight, on aura raison de considérer les vésicules, non comme dues à l’influence irritante de la sueur sur la surface cutanée, mais comme l’effet de son accumulation entre les couches épidermiques qui remplissent 1 orifice des glandes sudoripares.

MILIAIRE, SUETTE

Tout au contraire, la miliaire cristalline a incontestablement la signification d’un véritable exanthème cutané ; ceci ressort soit de ses caractères cliniques, soit de son étiologie. Les vésicules de la miliaire cristalline ont, en général, la grosseur de grains de semoule, elles sont claires comme de l’eau, pâles, semblables à des gouttes de rosée; elles sont souvent plus perceptibles au toucher qu’à la vue, et surviennent en grand nombre sur le tronc, principalement à la poitrine, au bas-ventre, sur les parois latérales du thorax, ainsi sur le côté de l’extension des membres, au cou.

Ces vésicules persistent plusieurs jours, une ou plusieurs semaines, selon les circonstances qui leur ont donné naissance. Leur contenu a une faible réaction alcaline, jamais acide. Elles ont une durée variable , sans que, dans aucun cas, la vésicule isolée prenne un volume plus considérable, — quelquefois il survient, entre elles, des bulles du volume d’une lentille ou d’un haricot, mais ces dernières ont également des parois épidermiques extrêmement minces ; — leur contenu ne se trouble jamais, ne devient jamais purulent, elles restent toujours à l’état d’efflorescences semblables à des gouttes de rosée, c’est aussi le seul exanthème exsudatif qui soit encore reconnaissable sur le cadavre.

Elles disparaissent en général de la manière suivante : les parois des vésicules se détruisent spontanément ou sous l’influence de la sueur, de telle façon qu’il n’y a même pas- de desquamation. Une partie de ces vésicules disparaissant de cette manière, en laissant après elles des surfaces saines, et d’autre part, de nouvelles éruptions se reproduisant, le processus tout entier peut durer plusieurs semaines. Ordinairement des frissons précèdent la première éruption, ainsi que les poussées successives qui surviennent isolément. Selon Hebra, on aurait parfaitement raison de considérer la miliaire cristalline comme l’expression d’un processus métastatique, occasionné par certaines affections d’organes internes, qui sont propres à provoquer des métastases sur la peau, tels que l’endométrite, la métrophlébite, l’état puerpéral, l’endocardite, le typhus, le rhumatisme articulaire, les exanthèmes aigus, comme la scarlatine (miliaire ex-

DIX-NEUVIÈME LEÇON

anthématique). En effet la miliaire apparaît fréquemment dans le cours de ces processus, et principalement à leur dernière période : aussi est-il très légitime de reconnaître nosologiquement une miliaire typhique, puerpérale ou utérine, pectorale ou cardiaque.

Le diagnostic de la miliaire cristalline présente peu de difficulté, puisque c’est la seule éruption dans laquelle les efflorescencesressemblent à des gouttes de rosée, et qu'on ne les observe dans aucun autre exanthème. Cette affection ne donnant lieu ni à des démangeaisons pénibles, ni à des altérations importantes dans la peau, il n’y a pas lieu d'insister sur son pronostic non plus que sur sa thérapie ; son existence dépend de la maladie fébrile qui l’a occasionnée, et par conséquent le pronostic repose tout entier sur cette maladie elle-même, et non sur celui de la miliaire (1).

Je dois ajouter, aux éruptions bulleuses aiguës, l'affection connue sous la dénomination de pemphigus aigu (2).

(1) Une partie de cette question a déjà été traitée par nous (voir note des pages 190, 191); c’est là, en outre, un de ces sujets sur lesquels nous refusons de nous appesantir, ne voulant pas étendre hors de son cadre normal la dermatologie proprement dite. ( Note des Traducteurs.)

(2) Le terme de pemphigus a été appliqué à la fois à une maladie bien déterminée, le pemphigus chronique, et à la bulle caractéristique de cette lésion; pour Bazin, le mot pemphigus signifiait huile, et il admettait un pemphigus symptomatique de la brûlure au second degré. Toutes les confusions qui se sont produites relativement au pemphigus aigu n'ont pas d’autre origine que l’application abusive du nom d’une maladie à une lésion élémentaire de la peau.

Dans une thèse récente faite sous l’inspiration du professeur Renaut, Nodet a cherché à mettre de l’ordre dans la question, et il a formulé le sentiment vrai de la plupart des dermatologistes de ce pays sur ce point d’une manière très heureuse : il distingue d’abord fondamentalement la bulle de 1 affection cutanée pemphigus. La bulle à laquelle il conviendrait peut-être de conserver le nom de phlyctène, parce que ce terme est tombé en désuétude dans la terminologie clinique et qu’on peut lui attribuer une valeur anatomo-pathologique pure et simple, est une lésion caractérisée par le clivement de l’épiderme corné au niveau de la ligne granuleuse. Ce clivement s’opère sur un point donné en vertu de l’énorme pression qui se développe

On comprend sous ce nom une affection dans laquelle surviennent des bulles irrégulièrement disséminées sur la face, le

dans la sphère de distribution d’une artériole plus ou moins volumineuse consécutive' à l'atonie névro-paralytique de cette dernière.

Nodet, en se fondant à la fois sur l’anatomie pathologique et sur de nombreuses observations cliniques, a fait voir qu’il existe trois sortes d’éruptions bulleuses bien distinctes :

1° Dans un premier cas, après un tlux sanguin localisé aboutissant à la formation d’une macule congestive éphémère, une bulle répondant exactement aux limites s’élève sur cette dernière et la recouvre. Ce premier type de plilycténation, réalisé par la brûlure localisée, au second degré, et la vésication cantharidienne, appartient en propre au pemphigus chronique. Lorsqu'il se reproduit dans un exanthème bulleux aigu, Nodet considère l’éruption connue un pemphigus aigu vrai; il en a réuni onze observations dans sa thèse.

2° La bulle, au lieu de naître comme un champignon recouvrant exactement les macules congestives prébullaires, peut se développer sur une plaque d’œdème congestif comme celui de l’érythème papuleux ou anémique , connue celui de l’urticaire (voy. la note de la page 393). Ce type, qui existe dans les bulles secondairement développées sur la peau atteinte de brûlure intense au premier degré, se retrouve dans une série d’exanthèmes caractérisés d’abord par un érythème congestif, sur lequel se montrent ensuite des bulles (érythème polymorphe, fièvre ortiée bulleuse). L’exagération de 1a. lésion vésiculeuse de l’hydroa, ou des affections herpétiformes, donne aussi une apparence de pemphigus à la lésion cutanée. Nodet réunit tous ces cas sous le nom d’éruption pempliigoïde.

3° Enfin, sur les inflammations soit diffuses, soit localisées bien déterminées, comme l’érysipèle, l’eczéma rubrum, l’acné iodique, l’impétigo, l’ecthyma, les bulles peuvent se produire à la façon d’accidents surajoutés. De pareilles éruptions n’ont rien de commun avec le pemphigus (érysipèle bulleux, par exemple).

En dehors des éruptions bulleuses de cause externe que l’on sépare tout naturellement du pemphigus, on devra donc distinguer, avec Renaut et : Nodet, trois espèces d’exanthèmes bulleux :

À. Les affections pemphigineuses , comprenant le pemphigus chronique des auteurs et le pemphigus aigu, dans lesquels la bulle naît sur une simple : macule congestive qu’elle recouvre exactement et qui n’est pas accompagnée au début d’aréole œdémateuse persistante.

B. Les affections pemphigoïdes, dans lesquelles la bulle naît sur une plaque : d’œdème ou sur une inflammation vésiculeuse dont elle n’est que l’exagé- 1 ration.

G. Les dermatoses déterminées qui deviennent bulleuses par accident et i dont le type est l’érysipèle bulleux.

Ce dernier groupe pourrait même au besoin rentrer dans le précédent, si j certaines considérations cliniques, telles que la gravité, etc., ne militaient en ; faveur de la distinction proposée. ( Note des Traducteurs .)

DIX-NEUVIÈME LEÇON

tronc, les extrémités, à marche aiguë, et qui se termine dans l’espace de quelques semaines avec ou sans phénomènes fébriles. Ces efflorescences varient de la grosseur d’un pois à celle d’un haricot, et même davantage, elles renferment un liquide clair comme de l’eau. Elles se dessèchent au bout de peu d’heures ou de jours, et après la chute des croûtes il reste une tache rouge, plus tard pigmentée.

La maladie a une marche aiguë dans ses premières semaines ; il survient des bulles par poussées irrégulières, ensuite les éruptions deviennent plus rares, les anciennes bulles guérissent et le processus s’éteint.

On a aussi observé le pemphigus aigu chez des enfants dans des endémies plus ou moins étendues.

Il est hors de doute que, dans beaucoup de cas, l’objection de Hebra est juste, c’est-à-dire que ces éruptions bulleuses aiguës, comme on les observe dans la variole modifiée et la varicelle bulleuse, dans l’érythème bulleux, l’herpès iris et circiné, même dans l’eczéma, l’urticaire bulleuse, enfin une forme propre d’impétigo de la face, dont je vous parlerai à propos de l’eczéma, que toutes ces éruptions bulleuses, dis-je, ont également une marche aiguë et ont pu être qualifiées de pemphigus aigu par quelques médecins. D’autre part, quelques auteurs ont même fait un pemphigus aigu de chaque période éruptive, à marche aiguë, du pemphigus chronique.

En outre, de nombreux auteurs et surtout des médecins d’enfants, comme Thomas, Moldenhauer, etc., ont signalé chez un grand nombre de jeunes sujets d’une même localité une éruption bulleuse se développant rapidement, ayant une période de prodromes, d’éruption, puis de décroissance, mais qui se terminait toujours favorablement.

Mais ces cas ont été appréciés d'une manière très différente par les auteurs. Les uns ont considéré l’éruption bulleuse dont nous parlons comme une varicelle, ce qui concorde avec l’opinion de ceux qui attribuent ces endémies à un seul contage et regardent la maladie comme un pemphigus contagieux des enfants. D’autres, au contraire, comme Bohn, ont rattaché l’épidémie à l’influence de bains trop chauds administrés par une

sage-femme. D’autres auteurs encore, en raison de cette dernière circonstance, ont rapporté le processus à la contagion, parce que les seuls enfants soignés par cette sage-femme étaient devenus malades. En un mot, on a émis les opinions les plus diverses et les plus contradictoires sur cette affection. Toutefois, il m’est impossible de me prononcer sur la nature de cette éruption bulleuse aiguë, survenant le plus souvent chez des enfants, parfois aussi chez des adultes (cas de Kôbner), puisque je n’ai jamais eu l’occasion de voir une telle pædophlyctite épidémique ou fièvre pemphigoïde ou bulleuse, épidémique, contagieuse, des enfants, etc. (1).

(1) Le pemphigus aigu des nouveau-nés, épidémique, contagieux, est une réalité surabondamment démontrée ; nous en avons, nous-même, relaté une épidémie très remarquable, observée à la Charité dans le service de Bourdon, par notre cher élève et ami, aujourd’hui notre collègue, Georges Homolle.

« Le pempliigus aigu des nouveau-nés, avons-nous écrit à ce moment, se caractérise, cliniquement, par le développement, avec ou sans lièvre, et peu de jours après la naissance, sur des enfants bien portants et vigoureux aussi bien que sur des petits malades, de bulles qui peuvent être solitaires ou très nombreuses, isolées les unes des autres, précédées, entourées ou s’entourant secondairement de rougeur érythémateuse, pouvant avoir leur siège sur tous les points du tégument cutané, y compris le cuir chevelu, mais ne semblant jamais affecter la paume des mains ni la plante des pieds, non plus que les muqueuses ordinairement. Le volume moyen des bulles est celui d'une moitié de gros pois ou de noisette ; leur contenu est transparent, grisâtre ou citrin plus communément; elles évoluent par poussées comme le pempliigus vulgaire ou les varicelles à éruptions multiples; l’évolution, la rupture et la dessiccation des bulles sont tout à fait comparables à celles des varicelles intenses ou du pemphigus levissimus ; exceptionnellement, l’éruption est assez considérable en elle-même, pour devenir une cause de mort ; le pronostic général est basé surtout sur l’état de l’enfant, au moment où il est atteint par l’affection. — La durée totale de la maladie peut varier d’un septénaire à trois ou quatre, et peut-être plus. » E. Besnier ( Bu/let . et Mém. de la Soc. méd. des hôpitaux . — Rapp. s. les malacl. rég. du 3e trimestre de 1874, 2e série, t. XI, p. 234). On trouvera en outre dans notre travail une étude historique et critique de la question dans son ensemble. — Voy. encore (même recueil), E. Hervieux, Pemphigus épidémique des nouveau-nés , 2e série, t. V, 1868; puis la très bonne thèse de notre élève affectionné P. -H. Roeser, Du pemphigus chez les nouveau-nés. Paris, 1876, n° 319, etc., etc. (Note des Traducteurs.)

VINGTIÈME LEÇON