MODE D'ENVAHISSEMENT

d'envahissement général, l'épaule et la hanche sont souvent respectées. Mais il faut ajouter ici que les extrémités supérieures sont presque toujours atteintes les premières : il en est tout autrement dans la goutte, où les extrémités supérieures ne sont en général affectées qu'en second lieu.

Le mode d'envahissement du rhumatisme noueux offre aussi des caractères particuliers. La symétrie est ici la règle, ainsi que l'a fait remarquer Budd ; cette observation a été confirmée par Romberg, et j'en ai moi-même vérifié l'exactitude. On sait que la goutte est loin de suivre rigoureusement une règle pareille. Remarquons toutefois que dans quelques cas exceptionnels, le rhumatisme chronique est asymétrique : et la rareté du fait nous engage à le signaler. On voit alors un seul côté du corps être frappé d'abord : puis, à une époque ultérieure, les lésions articulaires se généralisent.

Il existe une distinction non moins tranchée entre la goutte et le rhumatisme noueux, par rapport aux parties qui sont affectées en premier lieu. Dans la goutte, c'est le gros orteil : dans le rhumatisme noueux, ce sont le plus souvent les articulations métacarpo-phalangiennes de l'index et du médius qui sont envahies les premières; et cela des deux côtés à la fois, conformément à la loi de symétrie que nous venons d'énoncer. N'oublions pas toutefois que le début par une grosse jointure est ici beaucoup plus fréquent que dans la goutte, et que ce fait à lui seul peut souvent venir en aide au diagnostic. Nous allons vous présenter d'ailleurs quelques chiffres à cet égard.

Le début a eu lieu par :

1° Mains et pieds seuls, petites jointures 25 fois.

— — — gros orteil h fois.

2° Mains et pieds en même temps qu'une grosse articulation 7 fois.

3° Une grande jointure d'abord; plus tard les doigts , 0 fois.

Examinons maintenant le mode de succession des arthrites, dans le rhumatisme noueux. Le plus souvent elles se développent de la périphérie au centre : les doigts sont d'abord

DEFORMATIONS.

affectés, puis le coude, puis l'épaule. Mais cette succession régulière ne se rencontre guère que dans le cas où l'évolution de la maladie se fait lentement. Chez les jeunes sujets, de seize •à trente ans, on voit souvent au contraire cette affection se généraliser d'emblée : chez les sujets plus âgés, de quarante à soixante ans, elle suit la marche progessive que nous venons de signaler. Dans le premier cas, la maladie présente une évolution rapide; dans le second, elle marche lentement. II n'y a cependant rien d'absolu sous ce rapport, car souvent, à l'époque de la ménopause, on voit les symptômes débuter brusquement, et l'affection prendre d'abord les allures d'une maladie aiguë.

Il nous reste à signaler les déformations des membres qui sont la conséquence de ce travail morbide. Elles sont surtout prononcées chez les jeunes sujets, lorsqu'il existe des douleurs spasmodiques, et des rétractions musculaires très-prononcées. Il ne s'agit point ici des déformations de jointures elles-mêmes, mais des attitudes vicieuses qui résultent du changement de rapports qui s'est opéré entre les diverses parties du membre.

Ces difformités sont presque toujours identiques : elles reconnaissent des lois régulières. Pour ce qui concerne les extrémités supérieures, elles peuvent être ramenées à deux types principaux, avec des dérivés secondaires.

Dans l'un et l'autre type, la main est dans une pronation plus ou moins exagérée. C'est là un caractère qui leur est commun ; ils diffèrent sous beaucoup d'autres rapports. Nous allons en donner une description succincte.

Premier type. — C'est celui qu'on rencontre le plus souvent. Il est caractérisé :

1° Par la flexion à angle obtus, droit, ou même aigu, de la phalangette sur la phalangine ;

2° Par l'extension de la phalangine sur la phalange ;

3° Par la flexion de la phalange sur la tête des métacarpiens;

h" Par la flexion, à angle moins obtus, des métacarpiens et du carpe sur les os de l'avant-bras;

5° Dans un grand nombre de cas, il existe une inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord cubital de la

202 PREMIER TÏPE.

main, puis une déviation en sens inverse des phalangines sur lés phalanges. La première de ces deux lésions est souvent l'une des premières déformations qui signalent le début de la maladie.

Fig. 9. — Premier type.

Ce type peut offrir deux variétés. Dans la première, la plupart des caractères que nous avons décrits sont conservés; seulement la phalangine et la phalange sont sur le même axe, et forment une seule colonne.

Fig. 10. — Première variété du premier type.

Dans la seconde, on voit manquer la flexion de la phalangette sur la phalangine, et alors le dos des doigts de la main paraît excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens.

Fig. H. — Seconde variété du premier type.

SECOND TVPE.

Second type. — 11 est caractérisé :

1° Par l'extension de la phalangette sur la phalangine ; 2° Par la flexion des phalangines sur les phalanges ; 3° Par l'extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens;

k° Par une flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de I'avant-bras ;

5° Dans certains cas, il existe une déviation en masse des phalanges, qui se portent visiblement vers le bord cubital de la main.

Fig. 12. — Second type.

Ce type peut offrir, comme le précédent, deux variétés.

Dans la première, il y a flexion de toutes les articulations de la main les unes sur les autres, de manière à constituer une sorte d'enroulement.

Fig. 13. — Première variété du second type.

Dans la seconde, on retrouve les mêmes caractères, mais il y a en outre extension des phalangines sur les phalanges.

Fig. M. — Seconde variété du second type

20k ÉVOLUTION RAPIDE.

Nous ne nous sommes occupés jusqu'ici que des déviations des doigts de la main; mais que devient le pouce?

C'est ici, comme ailleurs, l'articulation métacarpo-phalangienne qui se trouve surtout altérée. La première phalange du pouce est le plus souvent maintenue dans la flexion, quelquefois dans l'extension.

Les autres articulations du membre supérieur participent, dans une certaine mesure, à ces déformations.

Ainsi, la flexion du coude est plus ou moins prononcée, quelquefois exagérée : l'extension est impossible.

L'avant-bras est dans la pronation.

11 existe une flexion plus ou moins complète du carpe et du métacarpe sur l'avant-bras, avec saillie du cubitus et du radius.

Enfin, l'épaule est quelquefois rigide, et le membre supérieur se trouve fixé contre le thorax.

Voyons maintenant de quelle manière, et suivant quel ordre, les articulations du membre supérieur se trouvent envahies. Deux cas peuvent se présenter:

A. Chez les jeunes sujets, la marche de la maladie est rapide, et les contractions spasmodiques des muscles étant très-prononcées, les déformations sont nettement caractérisées. Il y a saillie des têtes osseuses par suite des subluxations qui se sont opérées.

Ainsi, à la main, dans le second type, il se produit une saillie considérable des os de l'avant-bras, en arrière des os du carpe; — une subluxation des têtes des phalanges, en avant et en dehors, sur les têtes métacarpiennes, qui font sur le dos de la main une saillie considérable ; — une subluxation peu prononcée des phalangines,- en avant, sur les phalanges, dont les têtes font saillie du côté de la paume de la main. Enfin, par suite de la flexion prolongée des phalangettes sur les phalangines, les petits condyles de celles-ci font saillie en arrière.

Il faut noter que les végétations osseuses, au pourtour des articulations des doigts, ne circonscrivent pas constamment les lêles des os : ce sont tantôt des tubercules, tantôt des aiguilles plus ou moins allongées. En tout cas, ces ostéophy tes contribuent peu aux déformations articulaires.