SEIZIÈME LEÇON

SYMPTOMATOLOGIE DU RHUMATISME CHRONIQUE PARTIEL ET DES NODOSITÉS D'ilEBERDEN.

Sommahie. — Rhumatisme chronique partiel. — Dénominations diverses qu'il a reçues. — Ne diffère pas essentiellement du rhumatisme noueux. — Ses caractères particuliers. — Petit nombre des jointures affectées. — Les grandes articulations sont le plus souvent frappées. — Début insidieux : forme chronique d'emblée. — Déformations articulaires. — Manifestations diathésiques. — Affections cutanées. — Lésions viscérales.

Mode de développement. — Succède parfois au rhumatisme aigu. — Peut se manifester d'emblée. — Se généralise quelquefois.

Phénomènes articulaires. — Déformations. — Douleurs. — Absence de sensibilité à la palpation. — Craquements.

Pronostic relativement peu sérieux. — Abolition plus ou moins complète des mouvements. — Rétraction spasmodique des muscles assez rare. — Rigidité extrême de l'articulation.

Nodosités d'Heberden. — Indépendantes de la goutte. — Siègent au niveau des articulations des phalangettes. — Lésions identiques à celle de l'arthrite sèche. — Les autres jointures de la main souvent affectées, mais à un moindre degré. — Cette affection se rattache à la diathèse rhumatismale. — Elle peut, bien que rarement , coïncider avec la goutte.

Messieurs ,

Nous allons compléter la description des symptômes du rhumatisme chronique, par l'étude des deux formes principales de cette maladie, qui font suite au rhumatisme noueux, dans la classification que nous avons adoptée. Il s'agit du rhumatisme chronique partiel, et des nodosités d'Heberden.

Le rhumatisme chronique partiel, dont nous allons nous occuper d'abord, a reçu un grand nombre de dénominations diverses, suivant les auteurs. Lorsqu'il siège à la hanche, on

ARTHRITE DÉFORMANTE.

l'appelle Morbus coxx senilis; on lui a donné, lorsqu'il occupe un autre siège, les noms <Y Arthrite scnilc, d'Arthrite sbche. C'est L'affection qui produit les difformités les mieux caractérisées; c'est l'Arthrite déformante.

Cette maladie ne diffère pas essentiellement de la précédente ; cependant elle s'accuse par quelques symptômes particuliers. Nous en avons déjà signalé plusieurs. Nous allons maintenant vous rappeler les différences les plus caractéristiques qui séparent ces deux formes d'une seule et même affection.

1° Les articulations sont prises en petit nombre, relativement à ce qui se passe dans le rhumatisme généralisé.

2° Les grandes jointures, et môme celles qui, dans la forme précédente, ne sont que très-exceptionnellement atteintes, sont ici frappées le plus souvent.

3° La forme chronique d'emblée est ici la règle. Le début est le plus souvent insidieux; les douleurs sont peu prononcées: les membres affectés conservent le plus souvent leur mobilité, du moins jusqu'à un certain point. Mais, par contre, il se produit souvent des difformités considérables au niveau des jointures, par suite de l'exubérance des bourrelets osseux; quelquefois aussi l'on rencontre une bydarthrose assez considérable pour contribuer à la déformation. (Forme h yp e l 'troph iq ne d'Adam s.)

Cette maladie a été surtout étudiée au point de vue de la pathologie externe : on s'est plus spécialement occupé des cas dans lesquels l'affection s'est localisée sur une seule articulation. En effet, le diagnostic peut alors offrir de grandes difficultés ; car cette forme du rhumatisme peut simuler une luxation, une fracture, et mieux encore une tumeur blanche. Ce sont là des questions qui ont surtout attiré l'attention des chirurgiens; néanmoins, l'étude de. cette maladie présente un grand intérêt pour le médecin ; en effet, il s'agit d'une affection presque toujours diathésique, qui peut souvent coexister avec des manifestations cutanées (1) et avec des lésions viscérales (asthme,

(1) Voy. Colombnl, Recherches sur l'arlhrite sèche. Thèses de Paris, 1802.

21 h ARTHRITE DÉFORMANTE.

cardiopathies) dont la signification se révèle par le fait môme de leur coïncidence avec des arthropathies chroniques.

Remarquons d'ailleurs que la localisation du mal sur une seule jointure, le début latent de l'affection, l'énorme exubérance des bourrelets osseux de formation nouvelle, sont des faits plutôt exceptionnels que réguliers, et qui frappent surtout par leur singularité. Les arthropathies du rhumatisme chronique partiel se montrent très-fréquemment avec tous ces caractères, à un degré bien inférieur, sans doute, mais parfaitement appréciable. Ce fait a une grande importance clinique; car l'existence bien constatée de ces arthropathies peut être un indice facilement saisissable de la diathèse rhumatismale : et c'est surtout à ce point de vue qu'elles nous intéressent.

Je n'entreprendrai point, messieurs, de vous donner une description en règle de cette forme du rhumatisme ; elle appartient surtout, comme je l'ai dit, au domaine de la chirurgie, sur lequel je ne veux pas empiéter. Je ne puis toutefois me dispenser de vous faire connaître ceux des caractères de cette affection qui, au point de vue où nous sommes placés, nous intéressent plus spécialement.

A. Le rhumatisme chronique partiel paraît succéder quelquefois au rhumatisme articulaire aigu, dont il est alors la conséquence.

Adams, qui a spécialement étudié cette question, reconnaît ce mode de développement des phénomènes morbides. Il s'agit en pareille circonstance d'une des formes du rhumatisme mono-articulaire. Deux cas peuvent se présenter : tantôt le rhumatisme dégénère en tumeur blanche ; tantôt il prend les caractères de l'arthrite déformante . C'est là ce qui arrive le plus souvent; et cette transition n'a rien qui doive nous étonner, car nous savons que le rhumatisme aigu présente, en germe, les lésions de la forme chronique.

B. Le début de l'arthrite déformante peut être aigu, quoique e rhumatisme soit partiel dès l'origine. Adams (1) et M. Co-

(\) Op. cit., p. 44 et 301, ohs. xvh.

AimmiTE DÉFORMANTE.

lombel (1) en ont rapporté des exemples, et moi-môme j'en ai observé quelques cas à la Salpôtrière. Ainsi, chez une femme âgée de cinquante-trois ans, il y eut, au début, des arthrites partielles aiguës, avec fièvre et rétraction musculaire; puis la maladie persista, sous forme d'arthrite sèche; en dernier lieu des douleurs symétriques se manifestèrent aux deux mains, et l'on constata le passage de l'affection du rhumatisme noueux.

C. Au contraire, le début de la maladie peut, comme nous l'avons vu, être lent, insidieux, les accidents restant localisés, à l'origine, sur une seule jointure : mais le véritable caractère de l'affection se révèle à la longue par l'apparition d'une ou plusieurs autres arthrites, ou de quelques manifestations abarticulaires, liées au rhumatisme. Il existe actuellement à la Salpêtrière une femme de quarante-six ans qui, après avoir eu d'abord une arthrite sèche de la hanche, fut atteinte, à une époque ultérieure, d'une affection semblable au genou. Chez une autre malade, âgée de soixante-trois ans, il y eut d'abord une arthrite '•sèche de la hanche droite, puis de la hanche gauche, puis une tuméfaction douloureuse du genou gauche, avec craquements ; puis enfin survinrent des nodosités d'Heberden.

D. Enfin, l'on rencontre des cas assez nombreux où le rhumatisme, après être resté fixé pendant un temps plus ou moins long sur un certain nombre de jointures, se généralise. On peut du reste observer les deux transformations opposées. Tantôt c'est le rhumatisme partiel qui devient général; tantôt, au contraire, dans le rhumatisme généralisé, on voit prédominer une seule affection articulaire ; et dans la jointure affectée, les lésions de l'arthrite déformante finissent par se développer. Adams en a rapporté divers exemples.

Il cite , entre autres, le cas du docteur Percival , médecin fort distingué, qui mourut en 1839, à l'âge de quatre-vingtdeux ans, après avoir longtemps souffert de cette maladie. Il avait eu, en 1818, des douleurs assez vives dans les mains et les poignets, accompagnées d'un léger gonflement. Deux ans plus tard, une douleur légère se montra dans l'articulation coxo-

'!) Op. cit., p. 71, obs. v.

NODOSITÉS D'IIEDERDEN.

fémorale droite, et peu à peu la marche devint extrêmement difficile. Le membre s'était raccourci et se portait dans la rotation externe : les mouvements étaient accompagnés de craquements très-manifestes, et lorsqu'il était au repos, les jambes se croisaient ; il ne pouvait quitter celte altitude sans éprouver une sensation pénible. Cinq ans avant sa mort, des symptômes analogues se manifestèrent à la hanche gauche.

Le docteur Percival mourut d'une affection de la vessie; et, conformément à ses dernières volontés, son autopsie fut faite par le docteur Colles, et les pièces furent présentées à la Société pathologique de Dublin. Les articulations offraient le type le mieux caractérisé de l'arthrocace sénile : les têtes osseuses étaient aplaties et éburnées, ainsi que les deux cavités cotyloïdes. Le ligament rond avait complètement disparu. Le col du fémur était raccourci; la tête du fémur gauche était rouge et vascularisée, et de nombreux dépôts osseux couvraient la capsule ligamenteuse.

Chez une dame de soixante ans, atteinte, depuis vingt-cinq ans, de rhumatisme noueux, la maladie avait fini par se localiser sur les genoux, qui étaient ankylosés à angle droit, et présenlaieul les caractères classiques de l'arthrite sèche.

Quelle que soit d'ailleurs l'origine du rhumatisme partiel, lorsque l'affection s'est constituée à l'état chronique, c'est plutôt une infirmité qu'une maladie. — Je fais abstraction ici des lésions viscérales qui peuvent en être le cortège. — Cependant il ne faut point oublier qu'il se produit quelquefois des exacerbations aiguës. L'affection articulaire, pendant longtemps indolore, finit par donner lieu à de vives souffrances : la peau rougit, et l'on constate une aggravation évidente des phénomènes chroniques.

Les phénomènes purement articulaires, lorsque l'affection s'est régulièrement constituée, sont les suivants :

1° Il existe une déformation plus ou moins prononcée de la jointure : des crêtes osseuses, des corps étrangers, del'hydarthrose.

2° Le malade éprouve une douleur spontanée, assez vague, qui se dissipe par la marche, mais qui, à la longue, finit par s'exaspérer.

NODOSITÉS d'uebeuuen. 217

3° La douleur provoquée par la palpalion ou la percussion 'est nulle, ou presque nulle, ce qui distingue celte arthropalliie de celles qui sont de mauvaise nature. *

k° Il existe toujours des craquements plus ou moins prononcés.

Cette affection ne menace point la vie, lorsqu'elle est exempte de toute complication ; mais elle abolit plus ou moins complètement les mouvements de la partie affectée. Cependant les malades continuent souvent à marcher, non sans quelque difliculté. C'est en pareil cas qu'on observe dans la jointure, à l'autopsie, des stries sur la partie éburnée des surfaces articulaires.

La rétraction spasmodique des muscles est ici très-rare, sauf au début; mais il existe parfois une extrême laxité des ligaments; ou bien, comme on le voit souvent à la hanche, une rigidité extrême de l'articulation qui résulte de la déformation des têtes osseuses, ou des cavités de réception.

B. Nodosités d'Heberden. Nous allons maintenant nous occuper des nodosités d'Heberden, forme spéciale du rhumatisme chronique, qui n'a pas encore été suffisamment décrite, et qu'on trouve à peine indiquée dans les auteurs. La .plupart des médecins la confondent avec la goutte, sans aucune restriction.

Lorsqu'il s'agit du rhumatisme noueux, on reconnaît volontiers qu'il diffère de la goutte vraie par certains caractères ; mais, en présence des nodosités d'Heberden, le doute n'est plus permis, dit-on; c'est bien de la goutte qu'il s'agit.

Pour moi, je professe une opinion tout opposée; et je désigne cette forme de rhumatisme sous le nom de nodosités d'Heberden, parce que cet auteur est le premier qui ait senti qu'il fallait séparer ces lésions de la goutte.

« Quelle est, » dit-il, dans ses Commentaires , « la nature « de ces pet its nodules durs du volume d'un petit pois environ , » qu'on rencontre si fréquemment aux doigts, surtout un peu « au-dessus de leur extrémité, près de la jointure ? Us n'ont « aucune connexilé avec la goutte. »

Ces petites nodosités, comme le fait remarquer lleberden,

NODOSITÉS D'ilIïBERDEN.

siègent au niveau des articulations des phalangettes. En général, l'extrémité digitale est un peu déviée, soit à droite, soit à gauche. 11 existe deux nodules au niveau de la jointure, qui paraît, en outre, un peu élargie. Dans l'articulation malade, on constate de la rigidité, mais point de craquements.

En général, le début de cette affection est très-obscur ; cependant il y a, par acoès, de la rougeur, de la chaleur et une tuméfaction temporaire des parties molles. Ce sont là de véritables accès que les malades regardent souvent comme des attaques de goutte.

Les lésions anatomiques de cette arthropathie en miniature n'ont pas encore été décrites. D'après les nombreuses recherches que j'ai eu l'occasion de faire à la Salpêtrière on retrouve ici, comme dans les deux autres formes du rhumatisme articulaire chronique, les altérations de l'arthrite sèche : c'est un fait dont je me suis assuré maintes fois par la dissection. Les cartilages diarthrodiaux subissent l'altération velvétique, puis ils disparaissent et l'on trouve à leur place une couche osseuse éburnée. Les surfaces articulaires s'élargissent dans tous les sens, par suite de la formation d'ostéophytes qui reproduisent à peu près, en les exagérant, leur forme et leurs contours naturels. Les tumeurs pisiformes qu'on rencontre, suivant la description d'Heberden, au voisinage de la seconde articulation phalangienne, ne sont autres que des tubercules osseux qui existent normalement à l'extrémité inférieure de la deuxième phalange du côté dorsal : seulement le volume de ces tubercules s'est considérablement accru par l'apposition de couches osseuses nouvelles. Il n'existe pas trace de dépôts d'urate de soude, soit dans l'épaisseur des cartilages diarthrodiaux, soit au voisinage de la jointure, dans les parties molles.

Les autres jointures de la main sont en général affectées, mais à un bien moindre degré. Contrairement à ce qui a lieu dans le rhumatisme noueux, ce sont surtout les articulations des phalanges avec les phalangines, et en seconde ligne les articulations mélacarpo-phalangiennes, qui présentent, en pareil cas, des lésions plus ou moins accentuées.

nodosités d'iieberden. 219

Ces nodosités sont intéressantes pour l'observateur, parce qu'elles révèlent un état constitutionnel, qui n'est autre que la

dialh cse ? 'humai ism aie.

Cette aft'ection, très-fréquente à la Salpêtrière, appartient surtout à l'âge sénile; cependant il ne faudrait pas croire qu'elle ne se rencontre jamais chez de jeunes sujets : bien au contraire, on la constate souvent aux périodes moins avancées de la vie ; et c'est là un point qu'il importe de faire ressortir. C'est une maladie héréditaire; elle peut se manifester chez plusieurs membres de la môme famille. Elle offre une connexité évidente, soit avec le rhumatisme noueux, soit surtout avec le rhumatisme partiel; on la voit, en effet, coïncider fréquemment avec l'arthrite de la hanche ou du genou.

Il arrive parfois que, dans la même famille, les uns ont le rhumatisme d'Heberden, d'autres le rhumatisme chronique généralisé, d'autres enfin le rhumatisme partiel : preuve nouvelle de la parenté qui réunit ces trois formes d'une seule et même affection.

Le rhumatisme d'Heberden coexiste souvent avec l'asthme, la migraine, les névralgies, surtout la névralgie sciatique, et le rhumatisme musculaire. Ces manifestations peuvent alterner aussi avec les accès aigus de cette maladie; II n'est pas rare de le rencontrer chez des sujets atteints d'un cancer du sein, ou de tout autre organe.

Enfin ces petites nodosités peuvent coïncider avec la goutte, ainsi que j'ai eu moi-même l'occasion de le constater récemment. Dans le cas dont il s'agit, les nodosités avaient précédé la goutte de plusieurs années.