ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA GOUTTE

Sommaire. — Altérations locales de la goutte. — État des articulations. Cartilage diarthrodial. — Les dépôts d'urate de soude occupent de préférence les tissus privés de vaisseaux. — État de la synoviale et des ligaments. — Tophus. — Leur composition. — Phénomènes inflammatoires.— Arthrite sèche.— Ankylose. — Lieu d'élection de la goutte : articulations qu'elle peut envahir. — Concrétions tophacées périarticulaires. — Concrétions dans l'épaisseur du derme. — Tophus de l'oreille externe. — Énumération des points principaux où des tophus peuvent se former.

Messieurs,

Dans la dernière conférence, nous avons vu qu'à toutes les périodes de son évolution, la goutte coïncidait avec un excès d'acide urique dans le sang.

Nous allons aujourd'hui vous montrer que les altérations locales de cette maladie se rattachent, pour la plupart, aux conséquences directes de cette altération générale, et que les dépôts qui se rencontrent au sein des organes ou des tissus sont presque toujours formés d'urate de soude.

Les altérations sur lesquelles nous allons appeler votre attention sont depuis longtemps connues. Depuis longtemps on savait que, chez les goutteux, des tophus, des dépôts crayeux se produisaient autour des jointures; mais on regardait ces faits comme exceptionnels ; on les rattachait aux cas les plus invétérés et les plus graves. Il appartenait à Garrod de montrer que le moindre accès de goutte laisse une empreinte indélébile sur

ÉTAT DES ARTICULATIONS DANS LA GODTTE. Zl9

les tissus envahis, qui sont frappés, pour toujours, du cachet de la maladie.

Commençons par étudier ce qui se passe dans les articulations malades : nous y verrons la goutte se montrer avec des caractères anatomiques constants et vraiment caractéristiques.

I. Dès la première attaque, des dépôts d'urate de soude se forment dans le cartilage diarthrodial (1) : ils en occupent la partie la plus superficielle et sont logés, soit dans l'intervalle des cellules, soit dans leur intérieur même, ainsi que nous l'avons constaté, M. Cornil et moi. Ils sont en général situés vers le centre de cette surface libre, aussi loin que possible des insertions de la synoviale, qui, comme on le sait,, s'arrête au pourtour du cartilage d'encroûtement.

Vous comprendrez sans peine le motif de cette élection singulière. Les points accessibles à la circulation sont les moins exposés à la formation de ces dépôts, qui occupent de préférence les tissus privés de vaisseaux; or, la synoviale et l'os possèdent une structure éminemment vasculaire; aussi les concrétions goutteuses se forment-elles à la surface du cartilage, pour s'éloigner de l'os ; et au centre même de cette surface, pour s'éloigner de la synoviale.

A une période plus avancée de la maladie, quand l'état chronique a succédé aux accès aigus, la synoviale elle-même se laisse envahir : ce sont les appendices des franges de cette membrane, moins riches en vaisseaux, qui subissent les premières atteintes; plus tard, la synoviale elle-même présente des incrustations. C'est alors dans les cellules épithéliales que se forment les dépôts, d'après M. le professeur Rouget ; aussi, la boue blanchâtre qu'on rencontre parfois dans les articulations goutteuses n'est que de l'urate de soude, provenant de la desquamation épithéliale.

Nous savons enfin que les ligaments eux-mêmes participent quelquefois à cette incrustation. Mais ce n'est point encore là que s'arrête le processus pathologique ; il peut aller plus loin et envahir les parties étrangères à l'articulation ; les tendons,

(1) Garrod. On Gout, p. 211. Londres 1803.

50 dépôts d'urate de soude.

les bourses synoviales peuvent en devenir le siège ; et lorsque les concrétions se sont développées dans le tissu cellulaire voisin, elles prennent le nom de tophus. On sait qu'elles acquièrent parfois des dimensions considérables. Mais ces lésions extraarticulaires, qui correspondent à un degré plus avancé de saturation, sont toujours consécutives à l'altération du cartilage diarthrodial, qui peut exister seule, mais qui ne saurait jamais manquer, lorsque des dépôts uriques ont envahi le pourtour de l'articulation. Nous ne connaissons, du moins, aucun fait qui fasse exception à cette règle.

Voyons maintenant quelle est la composition de la matière qui constitue ces dépôts. Examinée à l'œil nu, elle paraît amorphe et ressemble à du plâtre de Paris ; mais vue au microscope, elle paraît entièrement formée de cristaux aciculaires ; il est vrai que l'on trouve parfois dans le cartilage affecté des amas disséminés de matière amorphe ; mais Garrod prétend qu'à l'aide du polariscope, on peut constater que ces agglomérations elles-mêmes ont une structure cristalline.

Lorsqu'on fait intervenir l'acide acétique, il se produit des cristaux rhomboédriques d'acide urique. C'est à l'aide de ce réactif qu'on peut démontrer la présence des dépôts à l'intérieur des cellules du cartilage. Mais on possède d'autres moyens de déterminer la composition chimique de ces incrustations. Si l'on traite le cartilage affecté d'abord par l'eau froide, puis par l'alcool, puis par l'eau chaude, il devient parfaitement transparent ; et les réactifs qui ont servi à ce lavage laissent déposer par évaporation, des cristaux d'urate de soude pur ; en effet, ces cristaux fournissent par incinération du carbonate de soude, et, traités par l'acide azotique bouillant, puis par l'ammoniaque, ils donnent naissance à du purpurate d'ammoniaque, ou murexide, dont la couleur est si caractéristique.

N'insistons pas davantage sur la partie chimique de la question : contentons-nous de faire observer que le cartilage, ainsi débarrassé de ses incrustations, offre une structure parfaitement normale, et ne présente aucune altération visible soit au microscope, soit à l'œil nu. Telle est, du moins, la règle générale.

Quant au liquide souvent boueux que renferme parfois la cavité articulaire, il offre assez souvent une réaction acide, et

ARTHRITE GOUTTEUSE , ANKYLOSES. 51

présente, au microscope, des débris épithéliaux et des cristaux aciculaires.

II. Signalons maintenant d'autres lésions, qui, pour n'être pas constantes, n'en méritent pas moins une description détaillée.

Lorsqu'on ouvre une articulation goutteuse à une époque voisine de l'accès, on trouve presque toujours la synoviale rouge, injectée, vascularisée ; ces phénomènes ne vont cependant jamais jusqu'à la suppuration; mais on trouve souvent un excès de liquide dans la cavité articulaire.

Dans les cas de goutte invétérée, on peut rencontrer sur le point malade toutes les lésions de l'arthrite sèche; l'usure des cartilages, les ulcérations consécutives, les bourrelets osseux, ont été signalés par divers observateurs, et j'en ai vu moimême quelques exemples; mais ce sont là des faits exceptionnels dont la nature est encore mal connue, et qui mériteraient une étude attentive.

Faut-il voir dans ces cas singuliers une sorte de transition entre la goutte et le rhumatisme ? Seraient-ils le résultat d'une sorte de combinaison entre les deux diathèses? ou bien ne s'agit-il que d'une simple complication?

C'est là une question dont la solution nous paraît devoir être ajournée.

Enfin Pankylose peut résulter des altérations que nous venons de décrire : elle se réduit quelquefois à une simple rigidité, qui résulte de l'incrustation des ligaments ; mais on rencontre aussi de véritables ankyloses osseuses, ainsi que l'ont observé Garrod et M. Ranvier; et cela, dès le premier accès, comme l'ont signalé Todd et M. le professeur Trousseau (1).

III. La goutte, on le sait depuis la plus haute antiquité, ne siège pas indistinctement sur toutes les jointures. C'est l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil qui jouit du fâcheux privilège d'en attirer les manifestations les plus fré-

(1) Todd. Practkal remarks on G oui. Londres 1813, p. 45. — Trousseau. Clinique méd. de l'Ilôtel-Uieu, t. III, p. 328.