J2 CALCULS BILIAIRES : ACIDE UBIQUE

de l'épithélium qui, fréquemment, se trouvent aussi dans les calculs biliaires. Il n'est pas exceptionnel, par exemple, de trouver dans le noyau, après la séparation des matières solubles, des cellules épilhéliales ratatinées.

Il est vraisemblable que les amas épitbéliaux et les grumeaux de mucus concret jouent quelquefois le rôle de centre de formation des calculs biliaires. Et l'on comprend par là que le catarrbe des voies biliaires, et en particulier celui de la vésicule, puisse contribuer d'une façon plus ou moins directe au développement de la litbiase biliaire.

G. Ces considérations sur la composition en quelque sorte normale des cholélithes suffiront, je pense, pour vous édifier. Je vais maintenant vous dire un mot des modifications chimiques les plus intéressantes que ces concrétions subissent lorsque leur migration s'effectuant par des voies non naturelles, elles séjournent plus ou moins longtemps dans diverses cavités de l'organisme étrangères à l'appareil biliaire.

a) L'acide urique a été trouvé par Frerichs et par Stockard dans des calculs biliaires de provenance douteuse. Il est démontré aujourd'hui qu'un calcul biliaire qui a séjourné dans les voies urinaires, ainsi qu'il en existe des exemples, peut contenir de l'acide urique. C'est ce que met hors de doute le fait publié récemment par M. Gutterbock (1). Il s'agit, dans ce cas, de plusieurs calculs ou fragments de calculs, qu'une femme de 56 ans a rendus par l'urèthre. Ces calculs avaient la disposition radiée, cristalline, propre aux concrétions biliaires. D'ailleurs, l'analyse pratiquée successivement par Schultze et par Liebreich y avait fait reconnaître la présence de la cholestérine, de sels calcaires et de matière colorante de la bile ; mais, de plus, ces calculs étaient, à la surface, encroûtés d'acide urique. Je n'insiste pas, pour le moment, sur les diverses questions que soulève la présence des calculs de eholestérine dans les voies urinaires ; c'est là un sujet que nous devrons examiner plus tard.

(l) Gallenstein concrcmeutc tut (1er EunibUise. In Virc/tow's AnAiv, 1876.

i) Lorsqu'un calcul biliaire a séjourné dans l'intestin, il peut, ainsi que Ta montré, en 1808, Rubini de Vérone (I), se recouvrir de substances étrangères à sa composition primitive, à savoir de phosphate de chaux et do magnésie et de carbonate de chaux. 11 est probable qu'un séjour prolongé du calcul dans l'intestin est nécessaire pour qu'une couche de ces substances puisse se déposer à sa périphérie.

Voici une concrétion biliaire dont le volume, égal à celui d'une très grosse amande, est tel qu'elle a dû sortir de la vésicule par une communication fistuleuse, cystico-colique vraisemblablement, et demeurer quelque temps dans l'intestin. L'écorce du calcul — qui m'a été confié par M. Lécorché — malgré quelques apparences contraires, est exclusivement composée de cholestérine pure, sans traces de substances calcaires. J'aurai l'occasion de vous parler de nouveau de ce calcul et de l'intéressante observation qui le concerne, à propos de l'issue des concrétions biliaires par la voie des fistules bi-muqueuses.

c) 11 me reste à vous entretenir des théories qui ont été proposées pour expliquer le mode de formation des concrétions biliaires dans la vésicule. Après les détails que je vous ai donnés, chemin faisant, sur ce côté de l'histoire de la lithiase biliaire, de longs développements sont, je crois, devenus inutiles. Vous trouverez, du reste, un exposé critique très-réussi de ces théories dans l'article Voies biliaires du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, signé Barth et Besnier. Le court mais substantiel paragraphe que Frerichs consacre à l'étude de cette question mérite surtout d'être consulté. La théorie à laquelle cet auteur semble se rattacher me parait plus que les autres s'appliquer sans trop de difficulté à l'interprétation des cas ordinaires. Voici, très-sommairement, en quoi elle consiste.

Le ralentissement du cours de la bile dans la vésicule semble être une condition indispensable à la formation des con-

(l) Thudicum, Icc. cit., p. 199.

crélions cysliques. Elle a pour résultat une altéraliou dans la coustilutiou chimique de la bile. Celle-ci devient acide, en même temps qu'elle prend une coloration verdâtre suivant la remarque ancienne de II. Meckel.

Pourquoi cette acidité ? Frorichs ne se prononce pas à ce sujet. Il admet seulement avec Meckel, que cette modification est favorisée singulièrement par l'existence d'une inflammation catarrhale de la muqueuse cystique. Meckel croit môme celte condition nécessaire. Il se produirait une espèce de fermentation acide en présence du mucus sécrété dans des conditions pathologiques. L'acidité de la bile, d'après G-erup Besanez et Thudicum est un des premiers phénomènes qui s'observent dans la putréfaction de ce liquide.

L'acidité de la bile a pour conséquence le dédoublement des sels biliaires. Or, ces sels tiennent en dissolution la cholestérine et la bilirubine; ces substances, après la destruction des sels biliaires, doivent donc se précipiter.

La cholestérine se dépose sous forme cristalline ; la bilirubine soit sous forme cristalline, soit combinée à la chaux. Cette dernière combinaison qui joue un rôle important dans la formation des concrétions, est favorisée par cette circonstance que la chaux existe en grande abondance dans le produit des sécrélions de la membrane muqueuse enflammée de la vésicule du fiel. On comprend facilement qu'un excès de chaux dans la bile puisse conduire au même résultat.

Quant aux produits de la décomposition des sels biliaires, ils se déposent en grande partie sous forme de sels de chaux (glycocholate et cholate de chaux).

Les combinaisons de chaux et de pigment sont peu solubles et elles pourront constituer le noyau d'une concrétion surtout s'il y a des plaques épithéliales ou des grumeaux de mucus capables de jouer le rôle décentre d'attraclion. La cholestérine se déposera ensuite autour du noyau de matière pigmentaire. Les dépôts de cholestérine seront d'autant plus abondants que celte substance existera en plus forte proportion dans la bile — c'est ce qui peut survenir chez les vieillards, par exemple, qui, d'après quelques auteurs, auraient un excès de cholestérine dans le sang.

On trouve les concrétions, pour ainsi dire, à l'état embryonnaire, on voie de formation, clans certains cas où la bile a éLé longtemps retenue dans la vésicule. En pareil cas, on découvre dans la bile acide, épaisse et verdâtre, des grumeaux, de mucus pigmenté, le pigment biliaire lui-môme déposé sous l'orme cristalline ou en masses amorphes, des cristaux de cho- 'lestérine, quelquefois agglomérés déjà autour des concrétions muqueuses, des gouttelettes transparentes de résine biliaire ou des aiguilles recourbées de cholate de chaux, enfin, du carbonate de chaux en cristaux bacillaires.

Ces produits se rencontrent surtout dans la bile que renferme la vésicule lorsqu'elle contient déjà des concrétions biliaires. On conçoit aisément que ces concrétions rudimentaires ne pourront devenir de véritables calculs que si la bile n'étant pas trop souvent renouvelée, elles trouvent dans la vésicule des conditions de stabilité nécessaires. D'un côté, elles ne doivent pas être entraînées prématurément vers l'intestin par un courant trop rapide s'effectuaut delà vésicule vers l'orifice cholédoque. Mais, d'un autre côté, la stase biliaire nedoitpas ' non plus être absolue, parce qu'il faut que la bile, se renouvelant de temps à autre, apporte de nouveaux matériaux nécessaires à la formation de couches successives. Des modifications, survenant à différents moments dans la composition du produit de sécrétion biliaire, pourraient expliquer les diversités de constitution que présentent les couches successives d'un môme calcul.

Je ne veux pas m'étendre plus longuement, Messieurs, sur un sujet dans lequel l'hypothèse se dresse à chaque pas et dont la portée pratique u'est pas encore bien manifeste. Dans la prochaine séance, nous étudierons les diverses phases de la migration des concrétions biliaires cystiques par les voies naturelles, puis les accidents qui les signalent. J'insisterai plus spécialement sur la physiologie pathologique de la colique hépatique.