SÉCRÉTION URINAIRE

interrompue, on trouve ces granulations jusque dans les canaux collecteurs ; mais il est facile de reconnaître que, dans ces derniers, les dépôts uratiques viennent de plus haut ; car ils sont plus volumineux que ceux qu’on trouve dans les canaux contournés et présentent des couches concentriques, qui se sont stratifiées, chemin faisant, dans le parcours à travers les canalicules urinifères, en même temps que l’urine sécrétée subissait une concentration progressive.

Ces résultats des injections d’urate de soude rappellent ce qui s’observe à Tétât normal chez les oiseaux, dont l’urine solide est, vous le savez, composée en grande partie de glomérules d’acide urique. D’après les observations de Von Wittich, ces glomérules existent déjà à l’état rudimentaire dans les reins del’oiseau jusque dans les canaliculi contorti, et même jusque dans les cellules épithéliales de ces tubes, où ils occupent le noyau ; mais jamais on n’en rencontre dans les capsules de Bowmann. On trouve ensuite dans les autres parties des tubes urinifères des cellules libres dans lesquelles les glomérules acquièrent des dimensions de plus en plus considérables.

Il est temps, Messieurs, de mettre un terme à la longue excursion anatomique et physiologique dans laquelle je vous ai entraînés. Nous n’aurons pas à regretter, je l’espère, le temps que nous y avons consacré ; car plus d’une fois, les données recueillies chemin faisant seront utilement appliquées à l’interprétation des phénomènes appartenant au domaine anatomo-pathologique, domaine dans lequel nous devons maintenant entrer de plein pied.

TROISIEME LEÇON

Infarctus tubulaires du rein. — Cylindres urinaires. — Vue d’ensemble de la maladie de Bright.

Sommaire. — Infarctus tubulaires cristallins d’urate de soude. — Blocs d’acide urique (gravelle du rein). — Infarctus uratiques des nouveaunés ; — opinion de M. Virchow, de M. Parrot. — Infarctus calcaires. — Tubulhématie rénale. — Infarctus biliaires.

Cylindres fibrineux ou mieux cylindres urinaires. — On a exagéré l’importance que peut avoir la présence de ces cylindres dans l’urine. — Étude de ces cylindres dans le rein, à l’aide des procédés anatomiques. — Siège des cylindres. — Circonstances dans lesquelles on les observe : ^ — dans la région des tubes droits : — dans les tubes contournés. Étude des cylindres urinaires dans l’urine. — Variétés de forme et de volume. — Variétés suivant les caractères optiques et micro-chimiques — Cylindres hyalins; — G. granuleux : — C. cireux; — C. épithéliaux. Signification clinique des cylindres urinaires.

Vue d'ensemble de la maladie de Bright. — Doctrines de l'unicité et de la multiplicité des formes. — Caractères généraux des différentes formes : Gros rein blanc ; — Rein contracté ; — Rein amyloïde.

Messieurs,

J’appellerai tout d’abord votre attention sur un groupe d’altérations rénales auxquelles on n’accorde peut-être pas, en général, toute l’importance qu’elles me paraissent mériter au point de vue théorique aussi bien qu’au point de vue pratique : je veux parler des infarctus tubulaires du rein. Les

INFARCTUS URATIQUES.

divers canalicules urinifères peuvent, en effet, être plus ou moins complètement oblitérés par des produits sécrétés avec l’urine, ou qui se sont mêlés à ce liquide dans son parcours.

1° Je citerai en premier lieu les infarctus uraliques cristallins, résultant de l’oblitération des canalicules urinifères par l’urate de soude blanc et cristallin, et qui s’observent fréquemment chez les goutteux, en même temps qu’une des formes de la néphrite interstitielle chronique. Ces dépôts, qui sont visibles à l’œil nu, se dessinent sous la forme de petites stries d’un blanc crayeux dans la substance tubuleuse, et siègent principalement dans la région papillaire : on ne les a jamais rencontrés ailleurs que dans les canaux collecteurs. Dans des recherches faites autrefois, en commun avec M. Gornil (1), j’ai pu constater que ces dépôts se composent de deux parties : l’une centrale, amorphe, occupe le canalicule dont elle obstrue la lumière ; l’autre, cristalline, se présente sous forme de longues aiguilles qui rayonnent en tous sens dans les intervalles des tubuli. Ces infarctus uratiques oblitèrent ainsi un certain nombre d’orifices papillaires ; mais ils sont rarement très nombreux ; pourtant il ne paraît pas impossible que, lorsqu’ils occupent une grande partie des papilles des deux reins, ils puissent contribuer à produire les symptômes graves de l’anurie ou de l’ischurie goutteuse.

2° A côté des infarctus uratiques cristallins, il faut placer une forme de gravelle qu’on pourrait appeler grav elle du rein, et que Rayer a rencontrée également chez les goutteux. J1 s’agit là d’acide urique coloré en jaune et qui se présente sous forme de petits blocs amorphes, à la fois dans la couche corticale et les pyramides ; on trouve toujours en même temps un très grand nombre de petits grains de même nature dans la cavité des bassinets.

3° Il existe encore une autre forme d 'infarctus uratiques , auxquels on a fait jouer un grand rôle dans la pathologie ou mieux dans la physiologie du nouveau-né. Ce sont de petites masses noirâtres, que Rayer avait déjà décrites, mais qui

(1) Mém. de la Sec. de Biologie, 1863, PI. iv, fig. 3, et Leçons sur les maladies des vieillards, PI. in, fig. 3.

INFARCTUS TUBULAIRES.

ont été mieux étudiées par Virchow et M. Parrot. Constituées par des concrétions d’urate d’ammoniaque (Virchow), ou d’urate de soude (Parrot), accumulées dans les canaux collecteurs, elles se présentent sous forme d’aigrettes sur la surface de section des pyramides.

D’après M. Virchow, on les observe chez le nouveau-né dans plus de la moitié des cas, et seulement du 2e au 19e jour ; il considère leur formation comme un fait physiologique se produisant seulement chez les enfants qui ont respiré, et propose de tirer de leur présence un signe important pour la pratique de la médecine légale. PourM. Parrot, au contraire, c’est un fait pathologique s’observant à la suite de troubles intestinaux graves, lorsqu’il y a déficit de l’élément aqueux dans l’organisme ; M. Parrot les a rencontrés, d’ailleurs, à une époque fort éloignée de la limite indiquée par Virchow, ainsi chez des enfants de 5, 6, et même 9 mois.

4° Je mentionne seulement les infarctus calcaires que l’on peut observer chez les vieillards, et qui, suivant Koster (cité dans Henle), occuperaient les anses de Henle.

5° M. Parrot a décrit récemment, sous le nom de l'ubulhématie rénale , des infarctus sanguins des canalicules qui se produisent parfois chez le nouveau-né. En pareil cas, les bassinets contiennent un magma noirâtre semblable à de la poix ; en même temps, les conduits collecteurs sont oblitérés en grand nombre par des amas cylindriques formés par des globules de sang agglomérés et plus ou moins profondément altérés, mais encore facilement reconnaissables. Les masses qui composent ces cylindres se rencontrent isolées et peu volumineuses dans les canaux contournés et dans l’anse de Henle. Il est probable qu’il se fait là une transsudation des hématies, rendue possible par l’altération du sang ; toujours est-il que, par suite de l’oblitération d’un certain nombre de canalicules par les infarctus de sang concrété, il peut se développer des accidents urémiques capables d’amener rapidement la mort.

G0 Dans l’ictère très foncé, la bilirubine peut se concentrer dans le liquide urinaire et former des infarctus biliaires qui obstruent les canalicules droits, ainsi que le montre une

CYLINDRES URINAIRES

planche de l’atlas de Frerichs. (Taf. 1, fig. 9.) Je ne sache pas que des accidents quelconques aient été rattachés jamais à la présence de ces concrétions biliaires des reins.

7° De tous les infarctus tubulaires , les plus intéressants à étudier sont incontestablement ceux qu’on désigne sous le nom de cylindres fibrineux, et que j’appellerais plus volontiers cylindres urinaires, car ils ne sont pas formés de fibrine (1).

Vous savez, Messieurs, quelle importance les cliniciens attachent, en général, aujourd’hui à la recherche de ces cylindres dans l’urine : on suppose que, comme ils proviennent desprofondeurs des tubes urinifères dont ils représentent le moule interne, ils peuvent donner des renseignements sur l’état anatomique de ces tubes. C’est là une vue ingénieuse, mais dont l’importance dans l’application, a été, je crois, singulièrement exagérée.

Les cylindres urinaires méritent d’être étudiés dans deux circonstances : A. Dans le rein lui-même, à l’aide des procédés anatomiques ; B. Pendant la vie, dans l’urine.

A. L’étude des cylindres dans le rein permet de reconnaître le lieu où ils se sont formés. On n’a jamais vu les capsules de Bowmann obstruées parla matière qui les forme ; mais en dehors de ce point, on les peut trouver à peu près partout dans les conduits urinifères ; pourtant c’est surtout dans l’anse de Henle et principalement dans la branche montante qu’on les rencontre en abondance ; ils se voient aussi assez fréquemment dons les canaux collecteurs de divers diamètres. Dans ces deux points, on les reconnaît facilement soit

(1) Consulter sur les cylindres, un intéressant travail de M. le Dr A Burkart : — Die Harncylinder mit beson derer Berucksichtigung ihrer diagnostischen Bedeutung. Berlin, 1874.