CALCULS BILIAIRES : ACIDE URIQUE

de l’epithélium qui, fréquemment, se trouvent aussi dans les calculs biliaires. Il n’est pas exceptionnel, par exemple, de trouver dans le noyau, après la séparation des matières solubles, des cellules épithéliales ratatinées.

Il est vraisemblable que les amas épithéliaux et les grumeaux de mucus concret jouent quelquefois le rôle de centre de formation des calculs biliaires. Et l’on comprend par là que le catarrhe des voies biliaires, et en particulier celui de la vésicule, puisse contribuer d’une façon plus ou moins directe au développement de la lithiase biliaire.

G. Ces considérations sur la composition en quelque sorte normale des cholélithes suffiront, je pense, pourvous édifier. Je vais maintenant vous dire un mot des modifications chimiques les plus intéressantes que ces concrétions subissent lorsque leur migration s’effectuant par des voies non naturelles, elles séjournent plus ou moins longtemps dans diverses cavités de l’organisme étrangères à l’appareil biliaire.

a ) L’acide urique a été trouvé par Frerichs et par Stockard dans des calculs biliaires de provenance douteuse. Il est démontré aujourd’hui qu’un calcul biliaire qui a séjourné dans les voies urinaires, ainsi qu’il en existe des exemples, peut contenir de l’acide urique. C’est ce que met hors de doute le fait publié récemment par M. Gutterbock (1). Il s’agit, dans ce cas, de plusieurs calculs ou fragments de calculs, qu’une femme de 56 ans a rendus par l’urèthre. Ces calculs avaient la disposition radiée, cristalline, propre aux concrétions biliaires. D’ailleurs, l’analyse pratiquée successivement par Schultze et par Liebreich y avait fait reconnaître la présence de la cholestérine, de sels calcaires et de matière colorante de la bile ; mais, de plus, ces calculs étaient, à lasurface, encroûtés d’acide urique. Je n’insiste pas, pour le moment, sur les diversesquestions que soulève la présence des calculs de cholestérine dans les voies urinaires ; c’est là un sujet que nous devrons examiner plus tard.

(1 ) Gallenstem concremente im der Harnblase. In Virchow’ s Archiv. 1876.

FORMATION DES CALCULS BILIAIRES

b) Lorsqu’un calcul biliaire a séjourné dans l’intestin, il peut, ainsi que l’a montré, en 1808, Rubini de Vérone fl), se recouvrir de substances étrangères à sa composition primitive, à savoir de phosphate de chaux et de magnésie et de carbonate de chaux. Il est probable qu’un séjour prolongé du calcul dans l’intestin est nécessaire pour qu’une couche de ces substances puisse se déposer à sa périphérie.

Voici une concrétion biliaire dont le volume, égal à celui d’une très grosse amande, est tel qu’elle a dû sortir de la vésicule par une communication fîstuleuse, cystico-colique vraisemblablement, et demeurer quelque temps dans l’intestin. L’écorce du calcul — qui m’a été confié par M. Lécorché — malgré quelques apparences contraires, est exclusivement composée de cholestérine pure, sans traces de substances calcaires. J’aurai l’occasion de vous parler de nouveau de ce calcul et de l’intéressante observation qui le concerne, à propos de l’issue des concrétions biliaires par la voie des fistules bi-muqueuses.

c) Il me reste à vous entretenir des théories qui ont été proposées pour expliquer le mode de formation des concrétions biliaires dans la vésicule. Après les détails que je vous ai donnés, chemin faisant, sur ce côté de l’histoire de la lithiase biliaire, de longs développements sont, je crois, devenus inutiles. Vous trouverez, du reste, un exposé critique très réussi de ces théories dans l’article Voies biliaires du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, signé Barth et Besnier. Le court mais substantiel paragraphe que Frerichs consacre à l’étude de cette question mérite surtout d’être consulté. La théorie à laquelle cet auteur semble se rattacher me paraît plus que les autres s’appliquer sans trop de difficulté à l’interprétation des cas ordinaires. Voici, très sommairement, en quoi elle consiste.

Le ralentissement du cours de la bile dans la vésicule semble être une condition indispensable à la formation de con-

(l) Thudicum, loc. cit., p. 199.

FORMATION DES CALCULS BILIAIRES

crétions cystiques. Elle a pour résultat une altération dans la constitution chimique de la bile. Celle-ci devient acide, en même temps qu’elle prend une coloration verdâtre, suivant la remarque ancienne de M. Meckel.

Pourquoi cette acidité ? Frerichs ne se prononce pas à ce suj et. Il admet seulement, avec Meckel, que cette modification est favorisée singulièrement par l’existence d’une inflammation catarrhale de la muqueuse cystique. Meckel croit même cette condition nécessaire. Il se produirait une espèce de fermentation acide en présence du mucus sécrété dans des conditions pathologiques. L’acidité de la bile, d’après Gerup Besanez et Thudicum, est un des premiers phénomènes qui s’observent dans la putréfaction de ce liquide.

L’acidité delà bile a pour conséquence le dédoublement des sels biliaires, Or, ces sels tiennent en dissolution la cholestérine et la bilirubine; ces substances, après la destruction des sels biliaires, doivent donc se précipiter.

La cholestérine se dépose sous forme cristalline ; la bilirubine soit sous forme cristalline, soit combinée à la chaux. Cettfe dernière combinaison qui joue un rôle important dans la formation des concrétions, est favorisée par cette circonstance que la chaux existe en grande abondance dans le produit des sécrétions de la membrane muqueuse enflammée de la vésicule du fiel. On comprend facilement qu’un excès de chaux dans la bile puisse conduire au même résultat.

Quant aux produits de la décomposition des sels biliaires, ils se déposent en grande partie sous forme de sels de chaux (glycocholate etcholate de chaux).

Les combinaisons de chaux et de pigment sont peu solubles et elles pourront constituer le noyau d’une concrétion, surtout s’il y a des plaques épithéliales ou des grumeaux de mucus capables de jouer le rôle de centre d’attraction. La cholestérine se déposera ensuite autour du noyau de matière pigmentaire. Les dépôts de cholestérine seront d’autant plus abondants que cette substance existera en plus forte proportion dans la bile — c’est ce qui peut survenir chez les vieillards, par exemple, qui, d’après quelques auteurs, auraient un excès de cholestérine dans le sang.

FORMATION DES CALCULS BILIAIRES

On trouve les concrétions, pour ainsi dire, à l’état embryonnaire, en voie de formation, dans certains cas où la bile a été , longtemps retenue dans la vésicule. En pareil cas, on découvre dans la bile acide, épaisse et verdâtre, des grumeaux de mucus pigmenté, le pigment biliaire lui-même déposé sous forme cristalline ou en masses amorphes, des cristaux de cholestérine, quelquefois agglomérés déjà autour des concrétions muqueuses, des gouttelettes transparentes de résine biliaire ou des aiguilles recourbées de cholate de chaux, enfin, du carbonate de chaux en cristaux bacillaires.

Ces produits se rencontrent surtout dans la bile que renferme la vésicule, lorsqu’elle contient déjà des concrétions biliaires. On conçoit aisément que ces concrétions rudimentaires ne pourront devenir de véritables calculs que si labile n’étant pas trop souvent renouvelée, elles trouvent dans la vésicule des conditions de stabilité nécessaires. D’un côté, elles ne doivent pas être entraînées prématurément vers l’intestin par un courant trop rapide, s’effectuant de la vésicule vers l’orifice cholédoque. Mais, d’un autre côté, la stase biliaire ne doit pas non plus être absolue, parce qu’il faut que la bile, se renouvelant de temps à autre, apporte de nouveaux matériaux nécessaires à la formation de couches successives. Des modifications, survenant à différents moments dans la composition du produit de sécrétion biliaire, pourraient expliquer les diversités de constitution que présentent les couches successives d’un même calcul.

Je ne veux pas m’étendre plus longuement, Messieurs, sur un sujet dans lequel l’hypothèse se dresse à chaque pas et dont la portée pratique n’est pas encore bien manifeste. Dans la prochaine séance, nous étudierons les diverses phases de la migration des concrétions biliaires cystiques par les voies naturelles, puis les accidents qui les signalent. J’insisterai plus spécialement sur la physiologie pathologique de la colique hépatique.

QUATORZIEME LEÇON

De la lithiase biliaire (suite). — Anatomie et physiologie de l’appareil excréteur de la bile.

Sommaire. — Élimination des calculs biliaires par les voies naturelles. — Considérations relatives à l’anatomie et à la physiologie de l’appareil excréteur delà bile : composition de cet appareil dimensions des parties qui le constituent. — Gravelle biliaire ; — Accidents qu’elle occasionne.- — Dilatation des canaux cystique et cholédoque. — Structure des parois de la vésicule du fiel et des canaux biliaires excréteurs : différences individuelles dans la constitution anatomique des parois biliaires. — Propriétés physiologiques : contractilité et sensibilité des conduits biliaires. — Migration latente des calculs. — Influence de l’âge sur les symptômes de la colique hépatique.

Messieurs,

Suivant le programme que nous nous sommes tracé, nous allons aujourd’hui commencer l’histoire de la migration, ou si vous l’aimez mieux, de l’élimination par les voies naturelles des concrétions formées dans la vésicule du fiel.

Dans les conditions pour ainsi dire normales, au milieu de symptômes plus ou moins accentués, le calcul ou les calculs, après s’être engagés dans le canal cystique, parviennent dans la cavité du canal cholédoque qu’ils parcourent dans toute sa Jongueur ; puis, franchissant l’orifice duodénal des voies biliaires, ils tombent dans l’intestin et sont expulsés enfin avec