SIMULATION

2° Ceci m'amène à vous dire un mot de la simulation. On la rencontre à chaque pas dans l'histoire de l'hystérie, et l'on se surprend quelquefois à admirer la ruse, la sagacité et la ténacité inouïes que les femmes qui sont sous le coup de la grande névrose mettent en œuvre pour tromper,... surtout lorsque la victime de l'imposture doit être un médecin. Dans l'espèce, il ne me paraît pas démontré que \aparurie erratique des hystériques ait été jamais simulée de toutes pièces et pour ainsi dire créée parles malades. En revanche, il est incontestable que, dans une foule de cas, elles se sont plu à dénaturer, en les exagérant, les principales circonstances du cas, et à lui imprimer le cachet de l'extraordinaire, du merveilleux.

Voici, en général, comment les choses se passent. L'anurie ou l'ischurie avec les vomissements existent seuls pendant un certain temps, et le phénomène est réduit par conséquent à sa plus grande simplicité. Mais bientôt, principalement si les accidents semblent exciter l'intérêt et la curiosité des médecins, de l'urine pure sera expulsée par les vomissements, en quantité considérable ; il en sortira par les oreilles, par le nombril, par les yeux et même par le nez, ainsi que cela eut encore lieu dans le fait tiré du journal américain. Enfin, si l'admiration est poussée à son comble, il s'y joindra peut-être des vomissements de matières fécales.

Parmi les cas du dernier genre, celui qui, en France, a eu le plus de retentissement, est relatif à une nommée Joséphine Roulier, qui durant plus de quinze mois, figura, vers 1810, à la clinique du professeur Leroux. La malade avait offert d'abord les symptômes de l'ischurie simple avec parurie erratique. Nysten, qui rapporte le fait, avait analysé les matières vomies et y avait reconnu l'existence de l'urée. Peu après, survinrent l'écoulement d'urine par le nombril, les oreilles, les yeux, les mamelons, et enfin l'évacuation de matières fécales par la bouche. Vous voyez, Messieurs, que c'est constamment la même série — quels que soient le pays, le siècle, oii les observations sont recueillies. La fraude fut découverte par Boyer. Il suffit d'user de la camisole de force pour faire cesser les phénomènes extraordinaires, et on trouva dans le lit de la malade des boulettes de matières fécales dures et toutes préparées ! Par malheur, les

250 OBLITÉRATION CALCULEUSE DES URETÈRES.

Recherches de physiologie et de chimie pathologiques venaient d'être publiées. Il fallut faire amende honorable. Une note fut insérée dans le Journal général de médecine, et une autre fut annexée à quelques-uns des exemplaires du livre de Nysten.

En face de ces faits, faut-il conclure que tout est imposture dans rischurie hystérique? Je ne le crois pas, Messieurs, et j'espère que vous vous rangerez à mon avis, quand vous aurez pris connaissance de toutes les particularités de l'histoire de ma malade.

Il est une dernière circonstance qui est bien propre à jeter aussi un jour défavorable sur les observations d'ischurie hystérique ; c'est que, en dehors de l'hystérie, la suppression d'urine, pour peu qu'elle se prolonge au delà de quelques jours (3, 4, 5 jours à peine), est un symptôme des plus graves et qui se termine à peu près nécessairement parla mort.

Laissant de côté les cas d'anurie dépendant d'une maladie de Bright aiguë ou chronique, qui sont trop complexes pour prendre place ici, je choisirai pour type l'oblitération calculeuse des uretères survenant chez des individus jusque-là en bonne santé. Dans ces conditions, tantôt l'un des reins a été réduit, par une maladie antérieure, à une coque fibreuse remplie de kystes et partant est devenu impropre à la fonction d'urination ; tantôt, et c'est le cas le moins fréquent, les deux uretères sont oblitérés à la fois. Peu importe d'ailleurs, pour notre objet, que cette oblitération se produise avec ou sans accompagnement des douleurs de la colique néphrétique. Eh bien, HalfQrd(l), Abercrombie et tous les auteurs qui se sont attachés à l'étude de ces cas s'accordent à reconnaître que si l'anurie persiste plus de quatre à cinq jours, les symptômes comateux, avec ou sans convulsions, apparaissent inévitablement et sont bientôt suivis de mort. La vie se prolonge un peu, si une quantité même minime d'urine peut être rendue, mais le résultat final ne varie pas.

Il y a toutefois le chapitre des exceptions que nous devons d'autant moins négliger que nous en tirerons bénéfice.

4° Dans le cas du docteur Laing, de Fochaber, cité par Robert Willis {%]^ l'anurie dura dix jours, et il y eut guérison.

(1) Med. Transact. puhlished hy the Collège ofphysîcîans, t. VI, 1820.

(2) Vrinary Diseases. London, 1838, p. 35.

2° Chez un malade de W. Roberts (de Manchester) la somnolence ne survint que le huitième jour, quatre jours avant la mort (1).

3° Le plus remarquable exemple de prolongation delavie, en semblable occurrence, est, à ma connaissance, celui qui a été publié récemment par M. Paget dans les Biilletms de la Société clinique de Londres (2). Bien que Fanurie fût absolue, les symptômes comateux ne se montrèrent que le quatorzième jour. Le quinzième, le malade évacua une certaine quantité d'urine. Les accidents s'aggravèrent néanmoins et la terminaison fatale eut lieu le vingt-troisième jour.

Quoi qu'il en soit, de même que lorsqu'il s'est agi de l'expérimentation chez les animaux, ici encore, le contraste est frappant entre Vischurie calculeuse, qui tue d'une manière à peu près certaine, et Vischurie hystérique^ qui laisse vivre, sans troubles notables de la santé générale, pendant de longs mois. Il y a là une difficulté sérieuse. Est-elle vraiment insurmontable? C'est ce que nous nous proposons de rechercher plus tard.

Mais il est temps, Messieurs, d'aborder l'étude du fait clinique qui sert de fondement à notre entretien. En premier lieu, il faut bien établir sur quel terrain ont porté nos observations. Et, dans ce but, ce que j'ai de mieux à faire, c'est de vous montrer la malade et de faire ressortir d'abord devant vous les symptômes qui existent actuellement et parmi lesquels vous reconnaîtrez les traits de l'hystérie intense, invétérée, marquée par une réunion caractéristique de symptômes permanents.

Etch,.., Justine, née dans les Basses-Pyrénées, est âgée de 40 ans. Elle a exercé la profession d'infirmière. Elle est entrée à la Salpêtrière en 4 869 ; nous suivons donc la marche de sa maladie depuis quatre ans.

(1) Voy. l'histoire de ce malade iu : Bourneville, Etudes clin, et therm, etc., p. 175, et la traduction du travail de M. Roberts in Mouvement médical^ 1871.

(2)J. Paget. — Case of suppression of urine very slovnf fatal. In Transaet. of the clinical Society in London. T. II. 1869.

Quelle est sa situation actuelle? Ce qui frappe tout d'abord chez elle, c'est la contracture énorme qui affecte les membres supérieur et inférieur gauches. Cette contracture, qui ne cesse ni pendant le sommeil naturel, ni pendant le sommeil chloroformique, à moins qu'il ne soit poussé en quelque sorte à ses dernières limites, s'est développée subitement le 20 mars 1870, à la suite d'une grande attaque. Disons toutefois que, antérieurement, le membre supérieur était tout à fait paralysé, mais flasque, et que déjà le membre inférieur correspondant était rigide. Cette dernière circonstance, jointe à la rapidité avec laquelle s'est produite la contracture, autorisa à déclarer, dans ce tempslà, qu'on n'avait pas affaire à une lésion cérébrale en foyer.

Un autre trait distinctif qui existe chez cette malade, c'est une hemianesthésie complète, occupant les deux membres contractures, le tronc et la face du même côté. Non-seulement l'anesthésie intéresse le tégument externe, mais elle s'étend encore à la portion des membranes muqueuses et aux organes des sens situés dans la moitié gauche du corps. Ainsi, pour ce qui concerne la vision, on note chez cette femme de Vhémiopie et de l'achromatopsie, phénomène signalé, dans de semblables circonstances, par M. Galezowsky et sur lequel nous reviendrons.

Parvenue à ce degré, Fhémianesthésie nous fournit, dans l'espèce, un ensemble de symptômes presque spécifiques; je dis presque et non pas absolument spécifiques, parce que nous verrons bientôt que des lésions cérébrales grossières, circonscrites à certains départements de l'encéphale, les reproduisent, au moins en partie.

Un symptôme très-important que nous offre encore Etch..., c'est une douleur siégeant au-dessus de l'aine gauche. M. Briquet a donné à cette douleur le nom de cœlialgie, et il en place l'origine dans les muscles. Pour moi, d'accord en cela avec Négrier, Schutzenberger et Piorry, je pense que c'est Vovaire qui est en jeu. Quoi qu'il en soit de son siège exact, cette douleur, que j'appellerai hyper esthésie ovarienne, est jusqu'à un certain point pathognomonique. La pression, en l'exaspérant, détermine des sensations irradiées, toutes spéciales. Ces sensations partent de la région ovarienne et gagnent successivement : 4° l'épigaslre; %° le cou, en se traduisant dans ces régions par une oppression

plus OU moins considérable, la sensation bien connue de boule ou de globe\ 3° la tête, où V irradiation est caractérisée par des bourdonnements, des sifflements, dans l'oreille gauche, de la céphalalgie avec battements, que la malade compare à des coups de marteaux, occupant la tempe gauche, et enfin une obnubilation de la vue dans l'œil correspondant. Je me contente, pour le moment, d'énumérer ces phénomènes qui méritent une description plus minutieuse.

Parmi les autres symptômes, je ne dois pas oublier la rétenlion des urines et le ballonnement du ventre qui, eux aussi, sont dans ce cas des phénomènes permanents.

Enfin, cette femme est sujette à des attaques spéciales, tantôt tétaniformes, tantôt épileptiformes, d'autres fois se rapprochant du type vulgaire de l'hystérie. Ainsi, ce matin, vous pouvez reconnaître un accident datant d'une attaque survenue il y a deux jours : c'est le trismus, convulsion qui empêche l'alimentation naturelle depuis ce jour-là.

La malade peut actuellement se retirer. Nous serons plus libre, en son absence, pour vous raconter les autres particularités de son histoire. C'est une véritable odyssée* Aussi, serai-je souvent obligé d'abréger, en ayant soin, néanmoins, d'indiquer la filiation des accidents.

La première attaque convulsive a éclaté en 1861. Dans quelles circonstances, nous ne savons. Il y a là tout un roman, une affaire de viol, dans laquelle il est difficile de se débrouiller. Ce qui est plus sûr, c'est que cette attaque paraît avoir été d'une violence extrême : la malade est tombée dans le feu ; elle s'est brûlé la face, et vous avez pu voir les stigmates indélébiles qui sont résultés de cet accident. A partir de cette date, les attaques ont continué à se reproduire de temps à autre, avec le même caractère, mais assez rarement, deux ou trois fois par an environ.

Cinq ans plus tard, la rétention d'urine apparaît. La malade est prise d'une hémiplégie avec flaccidité du côté gauche à la suite d'une attaque, et entre dans le service de M. Lasègue.

Admise l'année suivante (1869) à la Salpêtrière, nous constatons : 4° une hémiplégie gauche, avec flaccidité du membre supérieur et contracture du membre inférieur ; 2° une hémianesthésie et de rachrpmatopsie du même côté. Les symptômes offerts alors par Etch..., sont consignés dans les thèses de MM. Hélot et Berger.

En 4870, les choses restent à peu près dans le même état, si ce n'est qu'une nouvelle attaque est suivie d'une contracture du membre supérieur gauche ; et, lors de mes leçons, en 1870, je vous ai présenté cette malade comme un spécimen de la forme hémiplégique de la contracture hystérique (1).

Dans le mois de mars 1871, une attaque donne lieu à une hémiplégie flasque du côté droit. Au bout d'un mois, la contracture remplace la flaccidité. En avril, nous avions donc sous les yeux une contracture aussi intense que possible des quatre membres, contracture absolue, persistant nuit et jour, pendant le sommeil et la veille, résistantmême au sommeil chloroformique, ou, tout au moins, ne se résolvant qu'à la dernière limite.

Ainsi, cette femme, vous le voyez, était condamnée à un repos absolu au lit; elle était dans l'impossibilité de se servir de ses membres, conditions excellentes pour faciliter la surveillance. J'eus soin, en outre, de placer auprès d'elle deux infirmes dévouées, comme elle confinées au lit, et prêtes à tout me révéler si elles découvraient quelque supercherie. J'avais là la meilleure police, celle des femmes par les femmes ; car vous savez que si les femmes font des complots entre elles, il est bien rare qu'ils réussissent. Ces renseignements suffisent, je crois, pour vous convaincre. Messieurs, que, dans cette première période, la simulation a été impossible. Mes amis, MM. les professeurs Brown-Séquard et Rouget, qui virent la malade à cette époque, se déclarèrent, d'ailleurs, satisfaits de toutes les précautions prises.

Il nous reste à vous montrer maintenant comment, au milieu de ces conditions favorables à une observation régulière, s'est produit le phénomène de l'ischurie.

(1) Cette leçon, que l'on trouvera plus loin, a été d'abord publiée dans la Revue photographique des hôpitaux de Paris, 1871, p. 103. La Planche XXV de la Retue représente cette malade.

L'ischurie a commencé dès le mois d'avril 1874. Antérieurement déjà, une femme, employée au service, qui sondait la malade plusieurs fois par jour, s'aperçut que parfois la quantité d'urine extraite par le calhétérisme était très-minime ; que d'autres fois elle était nulle pendant deux ou trois jours et même davantage, sans que jamais les draps du lit fussent mouillés.

A ces • symptômes qui persistèrent en mai et en juin, il s'adjoignit bientôt des vomissements s'effectuant, d'ailleurs, sans effort. Je fis mine tout d'abord de n'être point surpris de tous ces accidents. Je me bornai à recommander d'observer discrètement nuit et jour la malade : à aucun moment elle ne fut prise en défaut.

Je vous prie de jeter les yeux sur les tableaux (Pl. V, VI et VII) que je vous présente, et où vous pourrez suivre dans les diverses phases de leur évolution les accidents qui se sont offerts à notre observation. Le tableau commence au 16 juillet '18'î'l, époque à partir de laquelle je fis recueillir jour par jour, séparément, et les urines et les vomissements. Il s'arrête en octobre 1871. (Pl. V, VI.)

Du 16 au 31 juillet, la quantité des matières vomies a varié de 500 à 1 ,750 centilitres, la moyenne quotidienne étant de 1 litre. La quantité des urines a varié entre 0 et 5 grammes : moyenne, 2ê',50 en 24 heures. Pendant cette période, l'ischurie a été absolue de deux jours l'un. (Pl. V,)

En août, la moyenne des urines a été de 3 grammes ; celle des vomissements de 1 litre dans les 24 heures. Pendant ce mois, l'anurie s'est, à plusieurs reprises, montrée complète pendant plusieurs jours. Mais remarquez que jamais l'absence totale d'urines n'a persisté pendant plus de onze jours.

Du 1" au 30 septembre, la moyenne des vomissements a été de 1 litre 1 /2 par jour, celle des urines ne s'élevant pas au-dessus de 2g%50.(PL. VI.)

Un fait mis en relief par l'examen et la comparaison des courbes consignées sur le tableau, c'est que la ligne des vomissements s'élève, d'une manière générale quand celle des urines s'abaisse, et inversement. Il y a donc eu un balancement assez régulier entre les deux phénomènes.

Quel a été l'état général pendant cette longue période de qua-

tre mois qu'a duré l'observation? A aucune époque nous n'avons remarqué de troubles dignes d'être notés. L'alimentation, vous le comprenez sans peine, était très-restreintte ; l'estomac rejetait presque aussitôt, sans fatigue, — caractère relevé avec raison par M. H. Salter (4) dans le vomissement hystérique, — la plus grande partie des aliments qui s'y introduisaient. Eh bien, malgré ces fâcheuses conditions, la nutrition ne souffrit guère. C'est là, du reste, un fait connu depuis longtemps, en dehors de l'anurie, dans les cas de vomissements incoercibles des hystériques.

t J'avais pensé dès l'origine que les vomissements de notre malade devaient contenir de l'urée. Les premières recherches entreprises à cet effet demeurèrent infructueuses. Le procédé employé était insuffisant. J'invoquai alors le concours de M. Gréhant, dont la compétence en ces matières est indiscutable. Il nous le prêta avec la plus grande obligeance.

22 centilitres cubes d'urine recueillis le 10 octobre, et représentant la totalité des urines rendues ce jour-là, donnèrent à l'analyse 0sr,l79 d'urée. Le 11 octobre, la totalité des vomissements, s'élevant à l ,460 centimètres cubes, donna 3s%699 d'urée.

Afin de déterminer si le sang de notre malade renfermait une plus forte proportion d'urée qu'à l'état physiologique, nous nous décidâmes à pratiquer une petite saignée. Pour ce faire, et en raison des obstacles que la contracture opposait à l'opération, il fut indispensable d'endormir la malade. M. Gréhant obtint 0g%036 d'urée pour 100 grammes de sang obtenu chez Etchev..., et 0",034 pour 100 grammes de sang d'une personne saine, examiné comparativement. On voit que le résultat des deux analyses a été identique.

Par malheur pour nos investigations, l'emploi du chloroforme eut pour conséquence de modifier profondément les symptômes que nous observions avec tant d'intérêt ; il y eut à la suite, pendant plusieurs jours, une incontinence d'urine. La contracture disparut à droite : il ne fallait plus songer aux observations exactes. Les vomissements, d'ailleurs, se suspendirent bientôt, et les urines revinrent progressivement au taux normal.

(1) The Lancet, u" 1 et 2, t. II, 1868.