TROUBLES VISUELS

sortir l'intérêt clinique qui s'attache à leur étude, — peuvent précéder parfois, dans l'évolution du processus morbide, les douleurs fulgurantes elles-mêmes, et se montrer ainsi complètement isolés pendant plusieurs mois, voire même pendant plusieurs années.

Il n'est peut-être pas un seul nerf bulbaire qui, à ce moment même, ne puisse être affecté. Mais, le plus ordinairement, ce sont les nerfs moteurs oculaires qui sont envahis les premiers. C'est par ordre de fréquence, les nerfs de la troisième et de la sixième paires ; puis, mais de très loin, le nerf pathétique ; le facial, l'hypoglosse et la cinquième paire ne sont pas eux-mêmes toujours indemnes. Les symptômes qui répondent à ces lésions se traduisent, pour les uns, par un état paralytique, pour les autres, par les douleurs. Mais, de tous les nerfs crâniens, les nerfs optiques sont ceux qui, dans l'espèce, méritent surtout de fixer l'attention en raison de la grande fréquence de leur altération et de la gravité de Taffection que celte lésion détermine. Nous allons donc entrer à ce propos dans quelques développements.

Les troubles visuels dans l'ataxie peuvent être rangés sous deux principaux chefs. Ce sont : r des troubles de l'accommodation, la diplopie, liés à des lésions plus ou moins transitoires et fugaces ; 2° des troubles visuels dépendant d'une lésion particulière du nerf optique. Ceux-ci sont autrement sérieux que les premiers, car l'affaiblissement de la vue, comme la lésion qui l'a produite, se distingue par une marche à peu près fatalement progressive et envahissante.

La lésion des nerfs optiques, dont il s'agit, pourrait être désignée du nom à' induration grise progressive, par opposition d'une part à la lésion de ces mêmes nerfs dans la sclérose en

44 TROUBLliS VISUELS

plaques, qui reconnaît un processus fort analogue, mais dont la progression est moins inévitable ; et d'autre part, aux lésions connues sous le nom de névrite optique : dans ces deux derniers cas, malgré quelques traits de ressemblance, les lésions et les symptômes diffèrent d'une manière essentielle de ce qu'ils sont dans l'atrophie optique tabétique.

L'induration grise progressive des nerfs optiques se traduit pendant la vie par des caractères oplitalmoscopiques spéciaux et qui répondent à ce qu'on est convenu en ophtalmologie d'appeler \ atrophie progressive de la papille. Ces caractères, Messieurs, seraient à peu près spécifiques, d'après quelques auteurs, et tels que — en dehors môme des troubles fonctionnels concomitants qui, eux aussi, offrent des particularités trèsdignes d'intérêt au point de vue clinique — ils permettraient de diagnostiquer y diidiX\Qou\di?>ç\QVO%Q des cordons postérieurs, si déjà elle existe, ou d'en prévoir la venue plus ou moins prochaine, si elle n'est pas encore définitivement constituée. Les assertions de MM. Jaeger, Wecker, Galezowski sont formelles à ce sujet.

Nous verrons, Messieurs, ce qu'il faut en penser. Je dois dire toutefois par avance que, ayant été bien des fois témoin de la sûreté, de la précision du diagnostic établi par les médecins versés en ces matières, je suis arrivé à partager^ au moins en grande partie, la conviction qui les anime. Bien que ces faits ne soient pas absolument de ma compétence spéciale, je vous demanderai la permission, cependant, d'entrer à leur égard dans quelques détails. Mon entreprise trouvera, je l'espère, sa justification dans l'intérêt qui doit s'attacher à toutes les questions qui concernent le diagnostic du tabès dorsal.

L'énoncé sommaire de deux points relatifs aux difficultés

DE l'amaurose TABÉTIQL'E 45

que je signale suffira pour mettre en lumière l'importance qu'il y a pour nous, médecins, à nous familiariser, autant que possible, avec l'examen régulier du fond de l'œil.

En premier lieu, j'essaierai de vous démontrer que l'ataxie peut se présenter entourée de symptômes que reproduisent certaines lésions encéphaliques, les tumeurs, par exemple avec une telle similitude que le diagnostic en devient des plus difficiles, et je vous ferai voir du même coup quel parti il est possible de tirer, en pareille occurrence, de l'examen ophtalmoscopiqne.

En second lieu, suivant quelques opthalmologistes, lalésion optique propre à l'ataxie peut, dans un certain nombre de cas précéder tous les autres symptômes et composer à elle seule, parfois pendant de longues années toute la maladie. — Or, ainsi que je vous l'ai fait pressentir, rien n'est mieux établi, à mon sens, que cette proposition. Si cela est vrai, il sera, vous le comprendrez, de la plus haute importance d'être fixé sur ces caractères qui, suivant les auteurs, permettent de reconnaître l'amaurose des ataxiques, et de la distinguer de toutes les autres formes d'affaibhssements de la vue.

En ce qui concerne, tout d'abord, l'existence isolée de Vamaurose tabétique durant une suite d'années, c'est là un fait dont la réalité peut être facilement établie dans cet hospice à l'aide d'observations faites sur une grande échelle. Je crois pouvoir déclarer que la grande majorité des femmes, qui sont admises dans les dortoirs comme atteintes de cécité amaurotique, offrent tôt ou tard, après leur entrée dans l'établissement, des symptômes plus ou moins manifestes d'ataxie. J'ai insisté sur ce point déjà, dans mes leçons de 1868 ; mes observations ultérieures me permettent de confirmer ce que j'avais alors avancé à cet égard. — Je pourrais vous présenter, à l'appui de mes assertions, des faits nombreux, je me contenterai de résumer deux exemples, d'ailleurs très démonstratifs :

1° Mill... couchée au n° 12 de la salle Saint- Alexandre, est âgée de cinquante-cinq ans. Elle est entrée à la Salpêlrière, comme aveugle, en 1855. Les troubles de la vue, accompagnés de douleurs de tête, ont paru en 1850. D'abord limités à Toeil gauche, ils ne tardèrent pas en envahir l'œil droit, ku bout d'un an, la cécité était complète. Or, c'est en 1860 seulement, c'est-à-dire dix ans après le début des phénomènes, que les douleurs fulgurantes se sont manifestées pour la première fois. Elles se sont bientôt compliquées de douleurs en ceinture ; la maladie, depuis ce temps, est restée à peu près stationnaire.

Les symptômes d'incoordination motrice ont cependant commencé à s'accuser il y a quelques mois.

2"* Coud..., placée dans le dortoir Saint-Charles, est également âgée de 55 ans environ. A 26 ans, il y a vingt-neuf ans de cela, elle éprouva des élancements violents dans l'orbite, et fut peu après frappée de cécité d'abord à gauche, puis à droite. Trois ans plus tard, elle fut prise de douleurs fulgurantes dans la tête et les muscles, douleurs auxquelles s'associèrent des crises gastriques. Depuis lors, la maladie n'a pas subi d'aggravation.

Ces faits, je pourrais, Messieurs, les multiplier beaucoup, si je ne craignais pas de fatiguer votre attention. En somme, je suis très disposé à croire, d'après ce que j'ai vu, que les amaurotiques, chez lesquels V atrophie progressive de la papille est la cause de la cécité, n'échappent guère à cette loi fatale.

11 importerait, par conséquent, de pouvoir reconnaître pour ce qu'elle est, dès l'origine, cette affection du nerf optique qui, dix, quinze ans après s'être constituée, sera suivie d'ataxie ; de pouvoir, en d'autres termes, un cas d'amaurose par lésion atrophique du nerf optique étant donné, déclarer si 1 ataxie