RÉGÉNÉRATION DES TUBES NERVELTX

pondait sur une coupe au tiers environ de la surface de section d'une moelle normale examinée dans la même région. Sa consistance était très ferme, sa couleur grise ; en un mot, la moelle avait toutes les apparences de la sclérose la plus avancée (Pl. III, Fig. 1).

Au-dessus et au-dessous de ce rétrécissement, les faisceaux blancs, dans le sens des dégénérations secondaires, étaient occupés par des tractus gris.

Entre ces apparences que sur le point rétréci la moelle donne lorsqu'on l'examine à l'œil nu seulement et les phénomènes observés durant la vie, il existe, semble-t-il, une contradiction bien frappante et bien singulière. Le retour des fonctions, nous Tavons dit, était parfait au moment de la mort et, à ce moment cependant, la moelle, à ne tenir compte que des renseignements fournis par l'étude microscopique, était le siège de lésions tellement profondes qu'elle paraissait littéralement interrompue sur un point de son trajet par un cordon d'aspect scléreux et oîi l'on aurait pu croire que toute trace de tubes nerveux avait disparu.

L'histologie nous montre que la contradiction n'est pas réelle. La substitution conjonctive n'est ici qu'apparente. Au sein des tractus fibreux très denses, très épais, à la vérité, et qui communiquent à la moelle sa coloration grise et sa consistance dure, le microscope fait découvrir une assez grande quantité de tubes nerveux, munis de leur cylindre d'axe et de leur enveloppe de myéline et par conséquent très réguUèrement et très normalement constitués.

C'est par l'intermédiaire de ces tubes nerveux que s'effectuait, pendant la vie, la transmission normale des ordres de la volonté et des impressions sensitives.

Mais ici nous rencontrons plus d'une difficulté sérieuse.

En premier lieu, comment s'est produite la réparation de ces tubes nerveux qui ont rétabh les communications ner-

^v'euses entre Je segment supérieur et le segment inférieur de la moelle épinière? S'est-il agi là d'une reproduction de louées pièces, ou seulement de la réapparition du cylindre de myéline autour des cylindres axiles dénudés ?

D'un autre côté, ainsi que je vous l'ai fait remarquer, la surface de section du tronçon de moelle rétréci représentait à peine, en diamètre, le tiers de la surface d'une moelle normale, considérée dans le même point. — Le nombre des tubes nerveux était en conséquence, dans le point comprimé de la moelle, bien au-dessous du taux normal. J'ajouterai que la substance grise n'était plus représentée en ce point que par lune des cornes de substance grise oii l'on ne retrouvait qu'un petit nombre de cellules nerveuses intactes. Cependant, ces •conditions, en apparence si défavorables, avaient suffi, je le répète, au rétablissement complet de la sensibilité et du mouvement dans les membres inférieurs.

Ce sont là autant de problèmes de physiologie pathologique que je ne suis pas à même de résoudre, pour le moment, et que je me borne à offrir à vos méditations.

Nous sommes maintenant en mesure d'étudier avec fruit les symptômes qui résultent de la compression lente de la moelle épinière. Mais, au seuil même de la question, la nécessité se présente, pour nous, d'établir une distinction importante. Les symptômes, qui se rattachent directement auxefTels de l'interruption du cours des fibres nerveuses dans la moelle, ne s'observent presque jamais, dans la clinique, complètement isolés. A peu près toujours, il s'y surajoute des phénomènes dont le caractère varie suivant la nature de la lésion organique qui est enjeu. Et, Messieurs, la connaissance approfondie de ces phénomènes est du plus haut intérêt pour le

clinicien, car c'est elle qui fournit, dans l'immense majorité des cas, les éléments du diagnostic. En effet ainsi que je vous le faisais remarquer dans la dernière séance, les conséquences propres à la compression spinale sont toujours les mêmes, quelle qu'en soit la cause. Ils ne changent guère, en définitive, que suivant le degré de la compression et suivant qu'elle s'exerce sur telle ou telle région de la moelle. Ce n'est donc pas de ce côté, vous le voyez, qu'il faut espérer trouver des caractères distinctifs.

Nous désignerons, pour plus de commodité, sous le nom de symptômes extrinsèques^ les phénomènes qui s'entremêlent avec les symptômes particuliers de la compression spinale. A ces derniers, nous réserverons spécialement le nom de symptômes intrinsèques. Occupons-nous tout d'abord des premiers.

Afin de faciliter la' connaissance de ces symptômes extrinsèques et pour mieux comprendre leur raison d'être^ reportonsnous à l'étude topographique de la région où se produisent tous les accidents quenous allons avoir à décrire.

En procédant de dehors en dedans, nous rencontrons, après les parties molles extra-rachidiennes, abondamment pourvues de nerfs, les diverses pièces de la colonne vertébrale, dans lesquelles se distribuent des filets nerveux en assez grand nombre et qui peuvent devenir, dans l'état pathologique, le siège de douleurs vives. Puis vient la couche cellulo-graisseuse {périméninge) oii pénètrent par les trous de conjugaison des filets nerveux multipliés qui accompagnent les sinus vertébraux [rami sinus vertébrales, Luschka).

Plus profondément nous trouvons les enveloppes de la moelle. En premier lieu se présente la dure-mère, Purkinje, KôUiker, Luschka la disent privée de rameaux nerveux ; Ru-

dinger, au contraire, assure qu'elle en possède. Toujours est-il que, d'après Haller et Longet, la dure-mère est insensible à l'état normal ; mais, par contre, il est certain, d'après Flourens, que, dans l'état pathologique, c'est-à-dire lorsqu'elle est enflammée, la dure-mère peut devenir le siège de douleurs vives. Quant à Xarachyioide, elle n'a pas de nerfs à elle propres. En revanche, \^ pie-mère en possède un grand nombre.

Ce n'est pas tout encore. La moelle paraît jusqu'à un certain degré douée de sensibilité dans les cordons postérieurs, si l'on en juge tout au moins par les conditions expérimentales.

Yous comprenez. Messieurs, par cet exposé sommaire, que les diverses parties que nous venons d'énumérer pourront toutes traduire leur souffrance par des douleurs plus ou moins vives. Toutefois, j'ai négligé à dessein jusqu'ici le point le plus important.

De la moelle épinière partent les racines antérieures et postérieures qui traversent la pie-mère, l'arachnoïde et enfin la dure-mère, se réunissent à ce moment-là, pour former les troncs originels des nerfs mixtes, lesquels cheminent pendant un certain temps dans les canaux de conjugaison avant de s'épanouir au dehors. Or, toutes ces parties sont éminemment sensibles, les racines antérieures exceptées, et c'est justement de l'irritation qu'elles subissent par le fait de la compression que dérivent les plus intéressants de ces symptômes extrinsèques qui souffrent à notre étude.

Sans négliger les renseignements très dignes d'attention que nous fourniraient : T la présence d'une tumeur extra-rachidienne (anévrysme, tumeur hydatique) ; 2° la constatation d'une déformation de la colonne vertébrale, se présentant avec des caractères variés suivant qu'il s'agit, par exemple, du mal

de Pott ou du cancer vertébral ; 3" sans négliger enfin l'existence d'une douleur locale correspondant au lieu où siège la lésion et dépendant de l'irritation des os ou de celle des méninges, — c'est surtout aux symptômes résultant de Firritarion des .racines ou des nerfs périphériques qu'il faut nous attacher. Car c'est leur présence surtout qui impose aux diverses formes de la compression spinale lente une physionomie à part. Ils font défaut, en effet, c/est la règle, dans le cas oij, soit des tumeurs, soit encore d'autres lésions se développent primitivement dans l'épaisseur de la moelle épinière. Aussi M. Cruveilhier a-t-il pu dire avec raison que la douleur vive est un symptôme des lésions extra-spinales et qui fait défaut dans les cas de lésions intra-spinales. Bien que, ici comme ailleurs, les exceptions ne soient pas rares, la règle persiste, M. Gull est de cet avis quand il déclare, lui aussi, que c'est là un fait caractéristique.

D'après ce qui précède, Messieurs, ces symptômes devancent toujours — notez ce point, parce qu'il ne manque pas d'importance — l'apparition des symptômes intrinsèques, de telle sorte que souvent, pendant un temps fort long, ils composent à eux seuls toute la maladie, ou pour mieux dire toutes les apparences extérieures de la maladie. C'est là une circonstance capable de devenir l'occasion, dans la clinique, d'une foule d'erreurs qu'il faut s'efforcer d'éviter. Qu'il me suffise, à l'appui de cette assertion, de vous rappeler, par exemple, les difficultés du diagnostic de la carie vertébrale à ses débuts.

Les symptômes dus à l'irritation des racines nerveuses ou des nerfs périphériques sont d'ailleurs constants, ou peu s'en faut, et vous le comprendrez aisément si vous voulez bien remarquer qu'à un moment donné une tumeur extraspinale, quel qu'en soit le point de départ, ne peut manquer de rencontrer les racines nerveuses ou les nerfs mixtes dans leur

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trajet intra-rachidien et d'en déterminer la compression, c'està-dire l'irritation, au moins dans les premiers temps.

En ce qui concerne les tumeurs extra-rachidiennes qui tendent à s'avancer vers la moelle, elles amènent un résultat analogue, en produisant l'irritation des cordons nerveux après leur sortie du rachis (anévrysme aortique, hydatides).

On désigne communément sous le nom à^ pseudo-névralgiquesles symptômes en question ; mais, en réalité, il s'agit là^ presque toujours, du moins à une certaine époque, d'une véritable névrite, comparable, à tous égards, à celle qui naît et progresse sous l'influence d'une lésion traumatique. Le caractère de la douleur est le même {Burniiig pains). L'absence de points douloureux exagérés par la pression, un des caractères objectifs des névralgies, est aussi à noter. Enfin se manifeste la série des troubles trophiques qui n'appartiennent guère aux névralgies proprement dites ; tels sont, par exemple, du côté de la peau, le zona, les bulles pemphigoïdes, les escarres même, et, du côté des muscles, l'atrophie plus ou moins rapide, la paralysie, la contracture. Au reste, la nature inflammatoire de la lésion nerveuse a été plusieurs fois nettement constatée, entre autres par M. Bouvier, dans le mal de^ Pott, et par moi-même dans le mal vertébral cancéreux.

Mais, laissons, Messieurs, ce point de vue général pour descendre dans le concret et montrer l'intérêt qui s'attache dans la clinique à l'étude de ces symptômes. Nous les examinerons successivement dans les trois groupes principaux qui suivent : 1° Tumeurs intra-rachidiennes ; — 2° mal de Pott ; —