Leçon du 7 décembre

218 CLIMOLE DES MALADIES DU SYSTÈME >;ERVEUX.

l'histoire générale des paralysies du plexus brachial. Je vous l'esquisserai à grands traits, en vous soumettant tout d'abord une question de classification, qui ne me semble pas exposée, dans les ouvrages classiques, avec toute la netteté désirable.

Le membre supérieur, comme vous le savez, est innervé par les branches collatérales et terminales du plexus brachial. Or ces diverses branches peuvent être paralysées isolément. En pareille circonstance, la cause nocive agit sur le nerf paralysé, en aval du point où ce nerf se détache du plexus. J'ai déjà eu l'occasion de vous présenter un malade, atteint de 'paralysie isolée d'une branche terminale du plexus brachial, je veux dire du nerf circontlexe. Les exemples de paralysies simples, limitées à telle ou telle branche, ne sont, du reste, pas rares dans la littérature. Il serait hors de propos d'insister sur ce point.

Je n'insisterai pas davantage sur la coexistence, chez un même malade, de deux ou plusieurs paralysies simples, chacune de celles-ci étant la conséquence d'une lésion qui atteint le tronc nerveux correspondant, en aval du plexus brachial, et en supprime plus ou moins complètement les fonctions. Vous rencontrerez, par exemple, des sujets qui offrent une paralysie du médian associée à une paralysie du cubital, du radial onde tout autre nerf du membre supérieur. Il vous sera généralement facile de reconnaître la cause de cette association; vous trouverez, je suppose, une compression des nerfs en question, ici par un cal vicieux, là par une tumeur, ailleurs par la constriction d'un lien trop serré, etc., etc.

Voilà donc une première variété de paralysies complexes du membre supérieur, constituée par la paralysie simultanée ou associée de plusieurs nerfs de ce membre.

Une deuxième variété comprend les cas oii la cause nocive agit, non plus sur plusieurs branches du plexus, mais bien sur le plexus brachial lui-même, c'est-à-dire sur cette région anatomique que vous connaissez bien et qui correspond à l'en-

PARALYSIES RADICULAIRES DU PLEXLS BRACHIAL. 219

trelacementdes cinquième, sixième, septième, huitième paires cervicales et de la première dorsale.

Enfin, en remontant toujours de la périphérie vers les centres, une troisième vainété comprend les cas où la cause nocive frappe les racines mêmes du plexus brachial, où le siège originel de la paralysie se trouve par conséquent situé en amont du plexus proprement dit. On a donné à cette dernière variété la qualification de radicuiaire . Je vous rappelle, en passant, qu'on peut en distinguer trois types principaux : a) la 'paralysie radicuiaire totale, qui intéresse toutes les racines du plexus brachial; h) la jjaralysie radicuiaire supérieure, qui touche surtout les racines des cinquième et sixième paires cervicales; c) \?i paralysie radicuiaire inférieure, qui, dans sa forme pure, est déterminée par la lésion exclusive des racines de la première paire dorsale. J'ajoute que ces deux derniers types peuvent se combiner de manières très diverses.

Il y a lieu, en résumé, de distinguer trois variétés de paralysies complexes du plexus brachial, suivant le siège de la lésion causale :

1° Le siège se trouve situé au delà, c'est-à-dire en aval du plexus brachial. 11 s'agit alors de "çAxxûexws, paralysies simples associées ;

2" La lésion occupe le niveau même du plexus. Elle détermine les paralysies proprement dites duplexas brachial;

3° Le siège se trouve en deçà, c'est-à-dire en amont du plexus, sur ses racines constituantes. Il s'agit, dans ces cas, de paralysies radiculaires.

Je me bornerai à l'étude de ces deux dernières variétés. Vous n'ignorez pas qu'elles peuvent être totales ou partielles. Or il n'y a pas de différences essentielles, quant à la symptomatologie, entre \di parcdysie totale du plexus brachial proprement dit et Idi paralysie radicidcdre totale. Mais, il n'en est plus de même, lorsque ces deux variétés se présentent sous la forme partielle. 11 y a, dans ce cas, grand intérêt clinique à les distinguer.

Les paralysies radiculaires partielles se montrent ordinairement sous deux types cliniques très tranchés, à savoir :

1'' Un type supérieur, de beaucoup le plus fréquent, connu également sous le nom de type Duchenne-Erb . Les muscles qui, dans ce cas, participent à la paralysie sont : le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur, le long supinateur. Tantôt ces muscles sont seuls paralysés, et on se trouve alors en présence de la forme typique de la paralysie Erb ; tantôt à leur paralysie s'associe celle des muscles sus et sous-épineux, du faisceau claviculaire du grand pectoral, du court supinateur, et on a alors affaire h. \n. forme obstétricale de Duchenne';

2" Un type inférieur, relatiA ement rare, désigné encore sous le nom de type Klumpke. Ici les muscles paralysés sont ceux qu'innervent le cubital et le médian.

Quelle est la raison de ces deux types, si nettement tranchés, de paralysie radiculaire? L'anatomie et l'expérimentation vont nous donner la clef du problème. Mais il est indispensable. Messieurs, que j'entre, à cet égard, dans quelques détails.

Les recherches de Féré-, les expériences de Ferrier et Yeo^ qui ont pratiqué l'arrachement des nerfs à leur sortie des trous de conjugaison, celles de Forgues^ qui a excité électriquement ces mêmes racines, enfin la section chirurgicale des cinquième et sixième paires cervicales, faite par Rose, nous ont fourni une série de données intéressantes, relativement aux rapports des diverses racines constituantes du plexus brachial avec les nerfs destinés aux différents groupes musculaires du membre supérieur. Je les ai réunies, pour vous épargner une énumération longue et fastidieuse, dans deux tableaux que vous trouverez ci-contre.

Comme vous le voyez. Messieurs, conformément aux conclusions de MM. Forgues et Lannegràce, les racines antérieures des paires nerveuses qui forment le plexus brachial n'ont pas une véritable individualité fonctionnelle. <( Chaque racine, disent avec raison ces auteurs, commande à une région don-

1. Observée chez l'adulte, à la suite des travaux de Erb, par Martin, Giraudeau, Bouchard, Nonne, etc.

2. FÉRÉ. — « Étude anatomique et critique sur les plexus des nerfs spinaux. » Archiv. de neuroL, 1883.

3. Ferrier et Yeo. — <i The fonctionnel relation of the raotor root of the brachial plexus. » Proced. of the royal Society, 1883.