Voir Xle leçon

du plexus brachial, qui, sous certains rapports, contraste avec le précédent. Chez notre homme il s'agissait avant tout, vous vous le rappelez, de paralysie motrice; chez la jeune femme que voici, il s'agit essentiellement de paralysie sensitive.

Son histoire vaut du reste la peine de vous être contée avec quelques détails. Je n'insiste pas sur le passé héréditaire et personnel qui n'offre rien d'intéressant à souligner. Retenez-en simplement que cette femme a eu deux enfants, morts tous deux, en bas âge, de convulsions et de méningite.

Vers le milieu du mois d'octobre 1894, il y a cinq mois environ, un matin en se levant elle ressent, sans cause connue, une vive douleur dans la région cervico-dorsale du rachis. Il lui était impossible de remuer la tête et le cou, de se peigner, etc. , tant cette douleur était exaspérée parle moindre mouvement. Ces phénomènes douloureux persistèrent, avec les mêmes caractères, pendant une quinzaine de jours. Le 2 novembre, tout étant rentré dans l'ordre, la malade recouvre la liberté de ses mouvements et reprend son travail de « couronnière ». Mais le 6 novembre, au soir, elle remarque une tache rouge et indolente, située dans l'espace interdigital qui sépare le médius de l'index gauche. Le lendemain, de cette tache partait une traînée rose qui remontait le long de la main et de lavant-bras jusqu'au coude. Six jours après, cette espèce de lymphangite avait disparu. Presque aussitôt un gonflement limité à l'index et au médius apparaissait, en même temps que des douleurs articulaires dans toutes les jointures du membre supérieur correspondant. Bientôt, le gonflement œdémateux avait gagné toute la main, particulièrement la face dorsale, et les douleurs avaient augmenté d'intensité. Ces douleurs articulaires survenaient par accès, soit spontanément, soit à la suite d'un mouvement insignifiant; elles étaient assez fortes pour réveiller la malade plusieurs fois durant la nuit. A partir de ce jour, l'impotence du membre devint très accusée, plus par le fait de la douleur que d'une paralysie véritable.

Tel est le récit qui nous a été fait. Voici les troubles que nous avons constatés nous-même. le 7 janvier. Le membre su-

PARALYSIE RADICULAIRE SENSIÏIVE. 241

périour n'est pas notablement amaigri, quoi qu'en disent cette femme et son mari : les mensurations du bras et de l'avantbras, pratiquées du côté droit et du côté gauche, accusent à peine un centimètre de différence, au détriment du membre gauche. Vous me concéderez sans peine que cette différence ne s'écarte pas notablement de la*normale. Par contre, la main gauche, au niveau de sa face dorsale, est fortement œdématiée jusqu'au poignet.

Dans ce même membre supérieur, les mouvements volontaires étaient tous possibles, mais affaiblis et paresseux. Ainsi, au niveau des doigts, de la main et de l'avant-bras, tous les mouvements physiologiques s'exécutaient avec lenteur et faiblesse. Le dynamomètre marquait, à l'échelle de pression : 4 pour la main gauche et 20 pour la main droite. C'est au niveau de l'épaule que la motilité était le plus troublée, à cause des douleurs articulaires que provoquaient les mouvements actifs ou passifs. Il y avait là, en somme, une monoparésie, étendue aux divers segments du membre et relevant en grande partie do la douleur.

Mais ce qui frappa surtout notre attention, ce fut l'existence d'une anestliésie singulière. Les sensations tactiles, douloureuses et thermiques étaient entièrement et absolument abolies dans un territoire bien délimité. Cette anesthésie occupait la main, l'avant-bras, le bras et le moignon de l'épaule, bref tout le membre supérieur, à l'exception d'un département situé à la face interne du bras et de l'avant bras. Autrement dit, la face interne du membre, depuis l'aisselle jusqu'au voisinage du poignet, avait gardé sa sensibilité normale. Je dois ajouter cependant, pour rester dans la vérité, que, dans ce département respecté, les sensations étaient un peu moins nettes que dans la zone correspondante du membre sain. Les schémas ci-joints (fig. 47 et 48) vous montrent la distribution exacte de cette anesthésie. Je vous ai, du reste, autrefois longuement entretenus de cette topographie singulière et de sa raison anatomique. Je me dispenserai donc aujourd'hui de tout commentaire.

En même temps que nous constations cette anesthésie, nous notions chez cette femme l'existence de douleurs articulaires, spontanées, lancinantes, voire même fulgurantes. Légères, sauf nu niveau du médius et de l'index où elles étaient assez vives,

ces douleurs existaient d'une manière continuelle à Fépaule et ne se montraient que sous forme paroxystique dans les jointures du coude, du poignet et de la main. Il n'existait plus aucun vestige de douleur spontanée ou provoquée, au niveau de la région cervico-dorsale du rachis; en conséquence, les mou-

FiG. 41. — =: Aiieslhésie.

FiG. 48. — = Aiiesthésie.

vements du cou et de la tète étaient entièrement libres et indolents.

Il me reste à vous signaler des sensations de froid ressenties par la malade, au niveau du membre, — l'exploration thermométrique ne nous a révélé aucune modification notable de la température locale — et des- transpirations assez faciles. Mais ces troubles sont très peu marqués et les désordres vaso-mo-

PARALYSIE RADICULAIRE SENSITIVE. 243

teiirs se bornent, en réalité, à l'œdème de la main, que je vous ai déjà mentionné. J'en aurai fini avec les détails de cet examen, en vous disant que les réilexes tendineux étaient assez forts, mais égaux de chaque côté, qu'il n'y avait aucun trouble oculaire, que les pupilles en particulier étaient égales et réagissaient normalement, que le rachis n'offrait aucune déviation, aucun point douloureux, que les divers viscères étaient sains, que tout se bornait enfin à une monoplégie brachiale, presque exclusivement sensitive. Je tiens cependant à insister spécialement sur l'absence de troubles électriques : les réactions électriques des nerfs et des muscles du membre supérieur gauche étaient en effet normales ; c'est vous dire qu'il n'y avait aucune espèce de réaction de dégénérescence. Or c'est là un signe négatif fort important, dans l'espèce, car il plaide pour l'intégrité des racines motrices du plexus brachial, et concorde avec l'absence d'amyotrophie et avec les caractères de l'impotence motrice.

Eh bien! Messieurs, il est survenu, depuis deux mois que nous observons cette malade, des modifications de grand intérêt et d'heureux augure. L'œdème de la main a légèrement rétrocédé, mais c'est surtout la motilité qui s'est favorablement modifiée. Les mouvements des doigts, de la main, de l'avant-bras s'exécutent beaucoup plus aisément. Au bras, le changement est encore plus remarquable. A son entrée dans le service, cette femme, vous disais-je, pouvait à peine déplacer son bras en avant et en arrière; aujourd'hui, elle le lève avec facilité; elle porte sans peine sa main sur le sommet de la tête et s'en sert pour se coiffer, se laver le visage, tous actes qu'elle ne pouvait accomplir jusqu'ici. Vous voyez, du reste, que ces divers mouvements se font sans réveiller aucune douleur. N'est-ce pas là la preuve indirecte que l'impotence du membre relevait, pour une grosse part, de la douleur articulaire? N'allez pas croire toutefois que la force musculaire soit déjà revenue normale. Il y a encore évidemment une parésie notable. Mais n'avais-je pas raison de vous dire qu'il était survenu des modilications manifestes et d'heureux augure?

Si les douleurs articulaires ont disparu, si la motilité s'est heureusement modifiée, l'anesthésie n'a malheureusement subi aucun changement, ni dans ses caractères ni dans ses limites. On peut même dire qu'elle constitue aujourd'hui presque tout le tableau morbide.

Vous voyez, Messieurs, qu'il y a un véritable contraste entre la paralysie de cette femme et le cas de l'homme dont je vous entretenais en commençant. Chez celui-ci, c'était la paralysie motrice qui prédominait; chez notre malade, c'est la paralysie sensitive qui l'emporte, qui existe même, pour ainsi dire, à l'état d'isolement. Là, la paralysie motrice était complète et totale, les réflexes tendineux abolis, les muscles et les nerfs en réaction de dégénérescence, tandis que la sensibilité cutanée était à peine émoussée. Ici, la sensibilité cutanée est complètement abolie, tandis que la parésie motrice est peu accusée, les réflexes tendineux et les réactions électriques normaux. J'ajoute que, chez le premier, le début des accidents avait été soudain, apoplectiforme, tandis que chez notre femme ce début a été progressif, presque insidieux. Le contraste est donc complet.

Toutefois, à d'autres égards, la ressemblance s'impose. Dans les deux cas — et je ne saurais trop insister sur ce point — il existe une anesthésie qui affecte la distribution singulière que vous connaissez bien.

Pourquoi, me direz-vous, souligner ces dissemblances et ces ressemblances? Parce que. Messieurs, il est indispensable de les connaître pour établir le diagnostic topographique de la lésion causale. J'ai essayé, en décembre dernier, de vous prouver qu'il s'agissait, chez notre homme, d'une paralysie totale du plexus brachial proprement dit. J'ai invoqué à l'appui et les caractères de la paralysie motrice et la distribution de l'anesthésie. Je vous ai rappelé, à ce propos, que la face interne du bras était innervée par le brachial cutané interne, qui reçoit des anastomoses des deuxième et troisième paires dorsales. C'est grâce à ces anastomoses, vous disais-je, que la face interne du bras, et quelquefois de l'avant-bras, est respectée par l'anesthésie, dans les paralysies totales du plexus.

PARALYSIE HADICULAir.E SEiNSlirVE.

Cela étant, sommes-nous autorisés à affirmer, chez la malade d'aujourd'hui, l'existence d'une paralysie du plexus brachial? Oui, incontestablement, si nous ne tenons compte que de la topographie de l'anesthésie. Mais alors, me direz-vous, comment peut-on concevoir qu'une paralysie si absolue de la sensibilité cutanée ne s'accompagne pas de troubles moteurs plus accentués ? Pour répondre à cette question, il est indispensable de vous rappeler quelques notions d'anatomie normale.

Vous savez qu'à leur sortie delà moelle les racines antérieure et postérieure d'un nerf spinal sont d'abord séparées par un espace assez étendu, dans lequel se loge le ligament dentelé (fig.

49). Ces racines se dirigent ensuite en convergeant vers le trou Fig. 49. — Coupe transversale du rachis et de son

de conjugaison corres- r'"''^'-' ™°^^"'""' ^'' ^'"P^^'^^"'' "^'^ '^'^^"'^ ''^'•^ ^^

•^ o dure-mere.

pondant, encore Sepa- y^ vertèbre. — RA, racine antérieure. — RP, racine posté-

réeS nar une mince rleure. — GS, ganglion splnal. — NS, nerf spinal. —

'■ ^ 1, arachnoïde. — 2, dure-mère.

cloison fibreuse qui

dépend de la dure-mère. Dans le trou de conjugaison, la racine postérieure présente un renflement ganglionnaire, le ganglion spinal; puis, les deux racines se réunissent pour former un tronc commun qui n'est autre chose qu'un nerf mixte ou périphérique. A partir de ce point, il est absolument impossible de distinguer, dans les filets constitutifs d'un nerf spinal, ce qui appartient à la racine postérieure ou sensitive de ce qui appartient à la racine antérieure ou motrice. Mais les racines anté-

rieiire et postérieure restent indépendantes jusque-là, c'està-dire dans leur trajet intra-rachidien. Dans ce trajet, elles afTectent avec les organes voisins, et particulièrement avec les vertèbres et la dure-mère, des rapports que vous voyez schématisés ici (fig. 49). On conçoit donc, étant donné cette indépendance des racines antérieure et postérieure, que l'une d'elles, Ja racine postérieure, par exemple, puisse être intéressée isolément par une tumeur, par une plaque de pachyméningite, etc. Supposez par la pensée qu'une lésion se localise aux racines postérieiu^es gauches des nerfs du plexus brachial, que cette lésion détruise ces racines, et vous aurez réalisé une anesthésie (fig. 47 et 48) superposable à celle de notre malade.

Je sais bien que d'habitude les choses ne se passent pas ainsi. C'est, en effet, un tableau diamétralement opposé qu'on observe le plus souvent. Je veux dire que l'anesthésie peut manquer et manque fréquemment dans les paralysies du plexus brachial, tandis que la motilité est plus ou moins profondément touchée. A vrai dire, cependant, l'anesthésie ne fait jamais défaut au début des paralysies du plexus. C'est là un détail sur lequel j'ai appelé votre attention, dans un de nos précédents entretiens, et qui avait déjà été mis en relief par mon collègue etamiRendu^ Mais, plus tard, cette anesthésie tend à s'atténuer et finit par se dissiper, à telle enseigne qu'à un moment donné la paralysie motrice subsiste seule. S'il en est ainsi, c'est parce que la plupart de ces faits ont trait à une lésion du plexus brachial, en dehors du canal rachidien, au point où les racines antérieure et postérieure sont déjà réunies en un seul et même tronc. Dans ces conditions, il est de règle que les troubles sensitifs soient éphémères et que les troubles moteurs persistent à l'état d'isolement.

Chez cette femme, il en va tout autrement. L'anesthésie est complète, absolue depuis plusieurs mois, tandis que la parésie motrice est à peine esquissée. Qu'est-ce à dire sinon que la lésion a respecté les fibres motrices, et touché principalement et presque exclusivement les fibres sensitives? Or, d'après les notions d'anatomie que je vous exposais plus haut, une lésion, pour agir de la sorte, ne peut être en dehors du rachis. Elle doit