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qui constitue par excellence la signature de l'affection, peut manquer. Il en est toujours ainsi quand l'affection est simulée par l'hystérie. J'ai eu autrefois l'occasion d'adresser à Charcot un malade dont l'observation ligure dans les Leçons du mardi (1888-1889). C'était un homme de vingt-quatre ans, qui éprouvait des douleurs très vives dans la partie inférieure de la région dorsale et dans la région lombaire ; il avait en outre une démarche traînante. L'exploration de la colonne vertébrale révélait l'existence d'une hyperesthésie très vive à la pression, avec sensation d'aura. Bref, il s'agissait d'un mal de Pott hystérique.

En somme, tous les cas que je viens de passer en revue ont, comme trait commun, des douleurs siégeant dans la région lombo-sacrée ou dans l'un des membres inférieurs.

D'autres fois, cette même question de diagnostic différentiel peut se poser à propos de cas pathologiques dans lesquels domine l'atrophie musculaire. Vous pouvez, par exemple, vous trouver en présence de monoplégies crurales, en rapport avec une lésion spinale (cornes antérieures) ou avec une névrite, ou avec l'hystérie. Je vais vous présenter une première malade qui réalise ce dernier cas, et j'espère vous convaincre qu'il ne saurait être question, pour un médecin instruit, de contondre la maladie dont elle est atteinte avec une affection de la queue de cheval.

C'est une jeune fille de seize ans, qui est victime de l'hérédité neuropathique : deux de ses tantes sont sujettes à des crises convulsives ; un de ses cousins germains est frappé d'idiotie; elle-même est migraineuse. Au mois de février 1893, elle a présenté des accidents de pseudo-péritonite, accompagnés de rétention d'urine. Elle est restée alitée pendant dix mois; dans l'intervalle, elle a été atteinte d'une monoplégie du membre inférieur gauche qui, débutant par le pied gauche (février 1894), a successivement envahi la jambe et la cuisse. Plus tard (novembre 1894), le bras du même côté s'est paralysé à son tour. Or sa monoplégie crurale s'accompagne d'une hémianesthésie dont vous connaissez la signification. Cette jeune lille est sujette à des attaques convulsives. Tout cela, joint à l'évolution des accidents, ne laisse subsister aucun doute, relativement à la nature hystérique de sa monoplégie.

Vous n'éprouverez pas plus d'embarras pour rattacher à sa véritable cause l'affection du malade qui s'avance devant vous, lorsque, en quelques mots, je vous aurai mis au courant de son histoire.

Cet homme a vingt-sept ans ; il a été quartier-maître à-bord d'un torpilleur. Il paraît être indemne de toute tare héréditaire. Le 22 août 1892, étant à bord, en rade de Toulon, il fut pris pendant la nuit d'une violente douleur dans la région des lombes, et d'une fièvre assez forte (39°). En voulant quitter son hamac il s'affaissa; ses jambes étaient paralysées et flasques. On le transporta à l'hôpital Saint-Mandrier. La fièvre le quitta au bout de cinq jours, la rachialgie au bout d'un mois. Il se rétablit peu à peu, mais non sans conserver des traces de son atteinte de paralysie. Actuellement, il est impotent de la jambe gauche qui est ballante et atrophiée. Il peut encore se servir de sa jambe droite, qui a été moins touchée que sa jambe gauche. Grâce à un ingénieux appareil dont il est 'muni, et qui lui maintient la jambe gauche, il peut marcher sans trop de difficulté.

Tous ceux d'entre vous, qui sont un peu avancés dans l'étude de la pathologie nerveuse, auront déjà reconnu que cet homme a été atteint d'une poliomyélite aiguë lombaire, éteinte depuis longtemps, et dont il ne reste plus aujourd'hui que des traces sous forme d'ime monoplégie atrophique.

Les névrites peuvent également donner lieu à un ensemble symptomatique, susceptible de vous donner le change avec celui que nous avons trouvé réalisé chez nos deux premiers malades. Voici, par exemple, un homme qui présente une forme particulière de polynévrite, d'origine indiscutablement alcoolique. Cet homme avoue qu'il a fait des excès de boisson. 11 a de la gastrite, des pituites, du tremblement des mains. De plus, il a des antécédents névropathiques : sa mère avait des attaques d'hystérie. Lui-même a eu des accès de somnambulisme vers l'âge de dix|ans. Au mois de juillet 1893, il a été pris de troubles urinaires : dysurie et pollakiurie. Puis, pendant près d'une année, il a souffert d'une rétention incomplète d'urine, sans incontinence. Au mois de septembre 1894, il a été en^ proie à des douleurs dans les cuisses, les mollets, à du ténesme anal; sa puissance génitale s'est mise à baisser.

Actuellement, la pression des muscles des mollets déve-

suit LES LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL. 267

loppe chez lui des douleurs, une sensation de brûlure, de pétillement au niveau des muscles; on constate une diminution des réflexes tendineux, le signe de Romberg, une incoordination motrice peu marquée d'ailleurs, des troubles de la sensibilité objective qui, comme ceux d'ordre subjectif, diiîèrent, eu égard à leur expression et à leur siège, des troubles sensitifs que nous avons constatés chez nos deux premiers malades. Bref, l'homme que vous avez devant vous réalise un exemple de pseudo-tabes alcoolique, et je crois vous avoir convaincus qu'il est facile de distinguer cette forme de polynévrite des lésions de la queue de cheval.

11 est une autre forme de névrite à marche progressive qui, à une phase de son évolution, peut simuler, dans une certaine mesure, l'ensemble symptomatique présenté par notre première malade. Je veux parler de la forme d'amyotrophie connue sous le nom de type Charcot-Marie. A un moment donné, nous pouvons trouver là une association de phénomènes douloureux, d'anesthésie ou d'hypoesthésie et d'atrophie. Seulement, cette dernière évolue d'une façon progressive. Elle débute habituellement par les muscles de la jambe et du pied d'un côté, pour envahir ensuite les parties homologues du côté opposé. Les cuisses restent épargnées; les troubles vésicaux et rectaux font défaut.

Dans la myélite lombaire aiguë, vous observez, au début, de la paraplégie en même temps que des troubles ano-vésicaux et une eschare au'siège. Seulement les accidents éclatent avec brusquerie ; d'emblée , la paraplégie est complète des deux côtés; l'eschare est bilatérale et elle occupe la région sacrée; c'est plus qu'il n'en faut pour différencier cette forme de myélite des affections de la queue de cheval.

On en peut dire autant de la myélite transverse, qui se caractérise par une paraplégie atrophique spasmodique, l'atrophie étant peu accusée comparativement à l'élément contracture; d'ailleurs les accidents sont bilatéraux.

Enfin une confusion du tabès dorso-lonibaire avec une affection de la queue de cheval serait inexcusable, car dans le cas de la première maladie, même au début, nous constatons, indépendamment des douleurs fulgurantes, l'abolition du phénomène du genou des deux côtés, le signe d'Argyll-Kobertson,

268 CLlNIQL'l': DES 3IALADIES DL" SYSTÈME NERVEUX.

quelquefois le phénomène de Romberg; enfin Fanesthésie, quand elle existe, affecte une tout autre distribution.

Vous le voyez, Messieurs, qu'on envisage des maladies caractérisées seulement par des manifestations douloureuses, ou seulement par de l'atrophie musculaire, ou par les deux à la fois, douleurs et atrophie occupant l'un des membres inférieurs et la région sacro-lombaire, nous n'en trouvons pas qui réalise un ensemble symptomatique, susceptible d'être confondu avec celui que présentent nos deux premiers malades. C'est que, chez eux, nous avons affaire à une affection qui emprunte des traits en partie aux paralysies périphériques, en partie aux paralysies centrales. Pour qu'il en soit ainsi, il faut qu'elle siège en un point oii elle intéresse à la fois l'axe spinal et l'origine d'une partie des nerfs destinés au membre inférieur. Il faut, en un mot, qu'elle siège à certain niveau du canal lombo-sacré. C'est ce que j'essaierai de vous démontrer dans ma prochaine leçon.

{Suite)

Sommaire. — Histoire générale de la pathologie de la queue de cheval.

A) Préambule anatomique. — Anatomie topographique de la queue de cheval et du cône terminal. — Tableaux synaptic^ues montrant la distribution des branches du plexus lombaire et du plexus sacré.

B) Symptomatologie. — ■ 1° Troubles de la sensibilité : a) Douleurs; hypcresthésie. è'jAnesthésie cutanée et muqueuse; sa topographie; c) Paresthésies. 2° Troubles de la motilité : a) Paralysie généralement limitée aux muscles innervés par les branches motrices du plexus sacré; b) Troubles de la démarche; absence d'incoordination. 3° État des réflexes tendineux : variabilité. 4" Reactions électriques. 5° Troubles trophiques : amyotrophie, eschares de décubitus. 6° Troubles ve'sico-rectaux et génitaux.

C) Symptomatologie des lésions limitées au cône terminal et au filament terminal. — Troubles localisés à la vessie, au rectum et aux organes génitaux.

D) Étiologie.

E) Marche. Durée. Terminaison. — Pronostic relativement favorable.

F) Traitement. — 1° Indications sj/mptomatiques; 2° Indications causales (traitement antisyphilitique, trépanation rachidienne).

G) Diagnostic topographique. — Groupement des symptômes de diverses manières. — Il en résulte plusieurs tableaux cliniques distincts, qui correspondent chacun à une localisation différente de la lésion. — Nécessité d'un diagnostic topographique exact pour l'intervention chirurgicale. — Points de repère sur le rachis. — Application de ces données au cas en discussion.

Messieurs,

La conclusion à laquelle j'étais arrivé, à la fin de ma dernière leçon, était celle-ci : l'affection de la malade qui est devant vous, et que vous connaissez maintenant dans ses moindres détails, ne peut siéger que dans le ca7ial lombo-sacré,

i. Leçon du 21 décembie 189i.

parce qu'elle réunit, à la fois, les caractères d'une alîection périphérique et d'une affection centrale; dans cette région seulement, en effet, la moelle épinière et les nerfs lombaires ou sacrés, déjà constitués, peuvent être atteints simultanément.

Il nous faut chercher maintenant à déterminer exactement le siège précis de cette lésion dans le canal lombo-sacré, et quelle est sa nature? Ainsi, seulement, nous serons à même de nous prononcer sur la question de pronostic et de traitement.

Pour arriver à la solution de ces questions, je me vois obligé de faire une étude un peu détaillée de la pathologie des lésions de la queue de cheval.

Ces lésions de la queue de cheval nous intéressent à un double point de vue.

a) En raison de la lumière que leur étude a jetée et pourra jeter encore sur les dégénérescences secondaires des cordons postérieurs, et sur la constitution anatomique du système sensitif de la moelle.

b) En raison des succès que les chirurgiens ont déjà obtenus en intervenant contre des affections qui occasionnent souvent des souffrances atroces, allant jusqu'à rendre l'existence intolérable aux malades.

Or, il s'agit d'un chapitre de pathologie qui n'existe, je vous l'ai dit dans ma dernière leçon, qu'à l'état tout à fait embryonnaire, dans quelques traités didactiques consacrés à l'élude des maladies du système nerveux ; d'autres l'ont passé complètement sous silence. Je crois donc bien faire, en profitant de l'occasion que me fournit notre malade, pour vous exposer l'histoire des atTections de la queue de cheval, avec quelques développements.

Cette étude ne saurait être bien comprise de vous qu'autant que vous aurez présents à l'esprit, d'une façon nette et précise, les rapports anatomiques de la queue de cheval et le rôle qui revient aux différents nerfs qui la constituent, dans l'innervation des membres inférieurs et des organes pelviens.

C'est dire qu'un préambule anatomique s'impose, avant que j'aborde cette étude de pathologie et de clinique. Je le ferai

aussi concis que possible, en ne vous rappelant qne les notions d'anatomie indispensables à l'intelligence de ce qui suivra. Il ressortira, d'ailleurs, de ce préambule, que l'histoire des ^ affections de la queue de cheval se confond, dans une certaine mesure, avec la pathologie de ce prolongement terminal du renflement lombaire, connu sous le nom de cône terminal. Je ne saurais donc les séparer l'une de l'autre.

Vous savez que, sous le nom de queue de cheval, on désigne un gros faisceau de nerfs, disposé en éventail allongé, et qui remplit la portion inférieure du canal rachidien, à partir de la première ou de la deuxième vertèbre lombaire.

Ce faisceau est formé par les derniers nerfs rachidiens, lombaires et sacrés., destinés aux membres inférieurs; ces nerfs naissent du renflement lombaire par des racines qui sortent de la moelle, dans une direction très oblique, et parcourent ensuite un long trajet vertical avant de s'échapper du canal des lombes et du sacrum, à travers les trous de conjugaison.

La figure (iig. 53) que je vous mets sous les yeux "vous donne une représentation nette de cette disposition. Cette autre figure (fig. 54) que je place également sous vos yeux, en même temps que ces belles

Fig. 53. — Extrémité inférieure de la moelle épinière et queue de cheval, vues par leur face antérieure (d'ai^rès Testut).

D, les trois dernières paires dorsales.

— L, paires lombaires. — S, paires sacrées. — Go, nerf coccygien. — 1. dure-mère racliidicnne. — 2, légèrement dentelé. — 3, sillon collatéral postérieur. — 4, racines postérieures. — 5, racines antérieures, les racines postérieures ayant été réséquées. — G, queue de cheval. — 7, 7, filum terminale.

FiG. 34. — Les lignes verticales pleines indiquent la longueur du trajet intravertébraF des 4' et 5' racines lombaires et des racines sacrées.

préparations anatomiques, dues à M. Julien et à ses élèves, est destinée à vous remettre en mémoire les rapports de la partie terminale du névraxe et de la queue de cheval avec les pièces qui constituent le canal rachidien.

Au point de vue de l'étude clinique que nous allons entreprendre aujourd'hui, il importe que vous ayez ces rapports bien présents à l'esprit.

Vous voyez, en jetant un coup d'œil sur notre deuxième ligure (fig. 54), que la moelle se termine intérieurement par un cône effilé, le cône inédullaire ou terminal (conum terminale). Ce cône terminal n'est que l'extrémité effilée du renflement lombaire, avec lequel il se continue sans ligne de démarcation bien nette.

On a donc été obligé de fixer cette ligne de démarcation d'une façon arbitraire. Voici celle qu'a proposée M. le professeur Charpy, de Toulouse, dans sa remarquable étude anatomique des centres nerveux ^ : le cône tenninal, d'après Charpy, est la partie de la moelle qui donne naissance aux nerfs coccygiens; il a pour limites, en haut, le plan qui sépare le cinquième nerf sacré du premier nerf coccygien, en bas, le point ou le filum montre une égale épaisseur. Il a une longueur moyenne de dix millimètres; mais sa forme est quelquefois effilée, et sa longueur atteint alors deux centimètres.

Ce mode de démarcation a l'avantage d'établir une distinction nette entre le renflement lombaire, considéré comme lieu d'origine des nerfs lombaires et sacrés, et la portion terminale du névraxe, qui n'a rien à voir avec l'origine de ces mêmes nerfs.

Je dois vous prévenir toutefois qu'il ne saurait convenir au clinicien. Je vous montrerai qu'en tenant compte des symptômes attribués aux affections du cône terminal, il est de toute nécessité de reporter plus haut la limite supérieure de celui-ci, de la reporter un peu au-dessus de l'émergence des 4" et -)<^ paires sacrées.

Quoi qu'il en soit, le cône terminal correspond, comme siège, à la 2° vertèbre lombaire; depuis les expériences de Longet et Cruveillîier, il est admis que, lorsqu'on fait pénétrer un instru-

1. Charpy. — Traité d'anutomie humaine publié sous la direction de P. Por-

RIRIl.

ment entre la première et la deuxième vertèbre lombaire, on a les plus grandes chances de traverser la moelle vers la base du cône terminal.

Le cane terminal est enveloppé par la dure-mère et par les nerfs de la queue de cheval. Par son extrémité inférieure, ainsi que vous le fait voir la figure ci-jointe, le cône terminal se prolonge jusqu'au sommet du coccyx, sous la forme d un cordon mince, le filament terminal (filum terminale des auteurs allemands), appelé encore ligament coccygien, ligament caudal.

Ce filament terminal est comme perdu au centre des racines nerveuses qui vont constituer la queue de cheval. Il est engainé par la dure-mère jusqu'au niveau de la deuxième vertèbre sacrée, de sorte qu'on lui distingue deux parties : la partie intra-diirale, filament terminal interne, et la partie extradurale, filament terminal externe, qui va s'insérer sur les A'ertèbres coccygiennes.

Fait important, la moitié supérieure du filament interne est médullaire, c'est-à-dire formée par la moelle.

Quant au filament externe, il serait, suivant les uns, formé par la pie-mère et par des vaisseaux ténus; suivant d'autres (Luschka, Charpy), ce serait une émanation de la dure-mère. Peu importe, d'ailleurs, au point de vue de notre étude clinique \

En résumé, au renflement lombaire, qui s'étend de la 9'' ou 10^ vertèbre dorsale à la 2'^ lombaire, et qui donne naissance aux racines des nerfs lombaires et sacrés, fait suite :

Le cône terminal qui est en rapport avec la '2^ vertèbre lombaire ;

Le filament terminal interne, qui est en partie un prolongement de la moelle, et qui s'étend de la 3° vertèbre lombaire à la 2° sacrée ;

Le filament terminal externe, qui occupe la portion du canal rachidien, située au-dessous de la 1^ vertèbre sacrée.

D'autre part, les nerfs lombaires, au nombre de cinq, dont, les quatre premiers vont former le plexus lombaire et s'échappent, vous le savez, par les trous de conjugaison du segment lombaire du rachis, le trou par lequel sort le premier nerf

1. Consulter, sur ce naème sujet, la communication de Trolard (Sarla structure du iilum terminal i à la Société de biologie, en 1892.

SUR LES LESIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL. 27o

lombaire se trouvant compris entre la première et la deuxième vertèbre lombaire.

De même, les nerfs sacrés, également au nombre de cinq, ^— les quatre premiers donnant naissance, avec la collaboration du cinquième nerf lombaire, au plexus sacré, — les nerfs sacrés, dis-je, s'échappent, les quatre premiers, par les trous sacrés, le cinquième entre le sacrum et le coccyx.

Si maintenant je vous mets sous les yeux les chiffres qui expriment la distance comprise entre l'émergence spinale des racines de ces nerfs et le trou de conjugaison à travers lequel ils quittent le canal rachidien, vous serez à même de vous renseigner, d'une façon exacte, sur les rapports anatomiques des nerfs de la queue de cheval et des pièces qui constituent le rachis. Ces chiffres, je les emprunte au récent Traité d' anatomie de M. Testut, qui les a recueillis sur le cadavre d'un sujet de dix-huit ans :

DISTANCES COMPRISES ENTRE l'ÉMERGENGE DU NERF ET SON TROU DE CONJUGAISON

Côté

droit.

Côté

gauclic.

re faire

lombaire . .

millimètr

es.

mi

Uimètres

!■•« Paire

sacrée . . .

Ces chiffres, dont l'exactitude se trouve corroborée par les recherches et mensurations que j'ai fait faire à M. A. Julien, nous fourniront de précieux éléments d'appréciation, relativement aux nerfs de la queue de cheval qui seront intéressés par une lésion siégeant à tel ou tel niveau du segment lombaire ou sacré du rachis.

D'autre part, M. Chipault, dans sa thèse ', a donné les indications suivantes, au sujet des rapports des apophyses épineuses et des origines radiculaires :

Chez l'adulte, à la région cervicale, il faut ajouter le chiffre im au numéro d'une apophyse déterminée pour avoir le nu-

1. Chipault. — Sur les rapports des apophyses épineuses avec la moelle, les racines médullaires et les méninges. Th. de Paris, 1894.

2T6 CLINIQUE DES 3IALADIES DU SYSTÈ3IE KERVEUX,

méro des racines qui naissent à son niveau; à la région dorsale supérieure, il faut ajouter le chiffre deux; à partir de la G*^ apophyse dorsale jusqu'à la 11'', il faut ajouter le chiffre trois; la partie inférieure de la 11'' et l'espace inter-épineux sous-jacent répondent aux trois dernières paires lombaires; la 12*' apophyse dorsale et l'espace sous-jacent, aux paires sacrées.

Enfin, j'ai cru devoir réunir, dans un tableau synoptique (p. 277 et 278), les principales notions relatives au mode dedistribution des branches du plexus lombaire et du plexus sacré.

Un coup d'œil, jeté sur ce tableau, vous rappellera :

Que les muscles adducteurs, à la cuisse, ainsi que les muscles des faces antérieure, externe et interne, sont innervés par le crural et ï obturateur, émanation du plexus lombaire;

Que les muscles fessiers, les muscles de la région postérieure de la cuisse, les muscles de la jambe et ceux du pied sont innervés par des branches du plexus sacré, de même que le sphincter anal, le releveur de l'anus et la vessie.

Vous verrez quelles applications nous aurons à faire tout à l'heure de ces notions.

J'en ai fini avec ces préliminaires anatomiques. Je vais aborder maintenant l'histoire clinique des lésions de la queue de cheval et du cône terminal. Je vais vous tracer d'abord la symptomatologie qu'on trouve réalisée dans les cas où une affection, telle qu'une tumeur, un processus méningitique, une luxation des vertèbres, ayant son siège dans la portion inférieure du canal rachidien, retentit simultanément sur les nerfs de la queue de cheval et sur le segment terminal du névraxe.

J'insisterai ensuite sur les symptômes qu'on a observés dans des cas oii une lésion intéressait exclusivement le cône terminal, sans retentir sur les nerfs de la queue de cheval.

Messieurs, les symptômes qu'on observe, dans le premier cas, lorsqu'une lésion agit, par voie de compression, sur les

SUR LES LÉSIOiNS DE LA QUEUE DE CHEVAL.