QUARANTE ET UNIÈME LEÇON

DIAGNOSTIC DE LA PARALYSIE GÉiNÉRÂLE.

Sommaire. — Difficultés que présente le diagnoslk; de la paralysie générale. — Débuts insidieux. — Période initiale. — Troubles de la motilité, plus significatifs que ceux de IMntelligence. — Deux grandes classes de maladies qui peuvent emprunter le masque de la paralysie générale. — Vésanies : lésions organiques de l'encéphale et névroses convulsives.

Délire ambitieux. — Manie simple, — Délire aigu. -- Mélancolie avec stupeur. — Folie circulaire. — Délires impulsifs.

Epilepsie. — Chorée. — Lésions en foyer. — Hémorrhagie et ramollissement cérébral. — Tumeurs intracràniennes. — Syphilis cérébrale. — Encéphalopathie saturnine. — Alcoolisme.

Messieurs,

Lorsqu'on parcourt les salles d'un asile où de nombreux types des diverses formes de la paralysie générale se trouvent réunis, on est tenté de croire que le diagnostic d'une maladie aussi nettement caractérisée doit sauter aux yeux, et que si les praticiens ordinaires, peu habitués à ces difficultés, peuvent hésiter quelquefois dans leurs jugements, le doute ne saurait être permis aux aliénistes de profession.

Il n'en est rien cependant, et tous ceux qu'une longue pratique a rompus aux difficultés du métier, connaissent ces doutes pleins d'anxiété, ces hésitations, ces angoisses, que réserve bien souvent à l'observateur consciencieux la période initiale de la paralysie générale. Aux stades plus avancés, quand l'embarras de la parole, le déclin des forces musculaires et l'affaiblissement intellectuel vien-

nent se joindre au délire primitif, il n'est plus permis de douter ; mais souvent les débuts insidieux de la maladie se prolongent pendant un long espace de temps, et c'est précisément alors que le diagnostic serait le plus utile, parce que c'est seulement alors qu'il aurait quelque chance d'aboutir à un traitement plus ou moins efficace, s'il est permis de croire qu'il existe un traitement efficace contre une pareille maladie.

C'est donc plus spécialement h la période initiale, c'est au début de la maladie que s'appliqueront les considérations que je viens aujourd'hui vous présenter.

S'il me fallait exprimer dans une formule unique les règles du diagnostic, en matière de paralysie générale, je dirais : C'est aux troubles de la motilité, et non pas à ceux de l'intelligence, qu'il faut s'adresser.

En effet, toutes les formes du délire peuvent coïncider avec les débuts de la paralysie; le délire peut môme manquer d'une manière absolue; seuls, les troubles de la motilité, quand ils ne manquent pas à l'appel, ne tromperont jamais l'observateur exercé.

Gomme toutes les formules absolues, la règle que nous venons de poser souffre de nombreuses exceptions. Elle est pourtant la règle, et il ne faut jamais la perdre de vue. Mais quittons enfin les généralités pour entrer dans l'étude des détails.

Messieurs, il est deux grandes classes, deux catégories distinctes, dans lesquelles il faut ranger les affections si nombreuses qui peuvent emprunter le masque de la paralysie générale.

Dans la première, viennent se placer les vésanies, c'està-dire les troubles intellectuels qui ne s'accompagnent d'aucune altération anatomique appréciable; et c'est ici, vous

le comprenez bien, que l'on doit attribuer à l'étude du délire son plus haut degré d'importance, sans contrevenir, bien entendu, à la règle fondamentale que nous venons de poser. Dans la seconde, il faut placer les lésions organiques de l'encéphale et les autres perturbations physiques qui peuvent simuler plus ou moins complètement la paralysie générale ; et c'est ici, vous le comprenez sans peine, que les manifestations physiques de la maladie sont appelées à jouer le rôle prépondérant. Nous commencerons donc cette étude par les vésanies, nous discuterons ensuite le diagnostic des hémorrhagies, des ramollissements, des tumeurs du cerveau et des névroses diverses qui peuvent devenir ici une cause d'erreur, et nous terminerons la série par ces maladies générales qui, surtout dans leurs formes chroniques, offrent une ressemblance profonde avec l'affection qui nous occupe.

Messieurs, la paralysie générale peut revêtir l'aspect de toutes les vésanies ; elle peut surtout, à ses débuts, simuler la manie, la mélancolie, le délire ambitieux, la folie circulaire, l'hypochondrie et la démence simple ; et, dans chacun de ces cas, vous nous voyez chercher avec insistance et saisir avec avidité tous les symptômes physiques dont il est possible de tirer parti. Le moindre embarras de la parole^ le plus petit tremblement de la langue ou des lèvres, la plus légère inégalité des pupilles, acquièrent ici une signification dont il est impossible de s'exagérer la valeur. Mais, pour prendre corps à corps les véritables difficultés du sujet, je dois supposer que nous sommes privés de tous ces indices et réduits à chercher, dans les seuls caractères du délire, les éléments de notre décision.

Le délire ambitieux est incontestablement Tune des vésanies qui peuvent inspirer à l'observateur les craintes

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les plus légitimes et lui faire admettre la possibilité d'une paralysie générale. 11 se présente sous deux formes principales: d'abord, la manie ou l'excitation maniaque avec idées de grandeur; ensuite, le délire simple sans excitation maniaque. C'est la mégalomanie de M. Foville.

Occupons-nous d'abord du premier cas. Les éléments du diagnostic seront fournis d'abord par les antécédents du malade. En effet, la manie ambitieuse offre un début brusque, imprévu, violent et sans prodromes. La paralysie générale, au contraire, nous offre, au début, des alternatives de dépression et d'excitation; des phénomènes congestifs, des poussées vers la tête, des vertiges suivis quelquefois de perte de connaissance. Enfin l'on constate souvent un affaiblissement intellectuel évident caractérisé par des propos incohérents, par des actes bizarres et quelquefois coupables, et, ce qui est encore plus important, par une maladresse physique et morale. Nous avons en second lieu les caractères bien connus du délire paralytique. Nous les avons décrits avec soin, aussi nous dispenserons-nous d'y revenir.

Enfin, en troisième lieu, il faut tenir compte de l'évolution de la maladie. 11 ne faut point, dans les cas douteux, se prononcer d'emblée; il faut réserver son jugement et revenir sur ses premières impressions. La marche de la manie et de l'excitation maniaque est, en effet, tellement différente de celle qu'affecte la paralysie générale, que tel cas, difficile en apparence au début, sera d'une simplicité absolue quelques mois plus tard.

La mégalomanie est essentiellement caractérisée par un délire logique, régulier, bien enchaîné. Le malade raconte un roman parfaitement bien rédigé. Ses explications ont une certaine vraisemblance dans leur absurdité, et la tenue

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du sujet répond au rôle qu'il s'est attribué. Il est fier, dédaigneux, susceptible ; il ressent très vivement les injures, et surtout il fait preuve d'un fort méchant caractère, différent en cela du paralytique général, dont la bonté et la bienveillance un peu niaise sont un des traits les plus caractéristiques.

Lés mégalomanes sont souvent remarquables par une excellente conservation de la mémoire. Cette faculté, nous le savons déjà, s'affaiblit rapidement chez les paralytiques. Mais un point plus important encore, c'est l'existence d'hallucinations de l'ouïe chez les fous ambitieux, qui, très souvent, sont aussi des persécutés. Or, les hallucinations sont peu communes chez les paralytiques et ne se rnanifestent que dans certaines condi tions tout à fait particulières .

Notons enfin que l'évolution de la maladie est absolument différente dans les deux cas.

Pendant de longues années, le mégalomane reste identique à lui-même, sans dévier un instant de la ligne qu'il s'est tracée. Le paralytique est, au contraire, un mur qui s'écroule et chaque jour voit tomber quelques pierres de l'édifice.

La manie simple, sans idées de grandeur, me paraît facile à distinguer de la paralysie générale; cependant, il est une forme de la maladie dans laquelle l'agitation maniaque qui marque les débuts, persiste fort longtemps, sans changer de type, puis cède le pas à l'affaiblissement intellectuel, qui verse lui-même dans la démence paralytique, avec l'embarras de la parole, le tremblement et les autres signes caractéristiques de la maladie. Ce sont les cas de ce genre qui ont fait dire à Esquirol que la paralysie était surajoutée à la vésanie.

Ces faits sont incontestablement les plus difficiles à

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juger, et Ton ne peut se former une opinion qu'en présence du développement ultérieur de la maladie et de la tournure que prennent les événements.

Messieurs, il est une forme aiguë de la paralysie générale (1), dans laquelle il existe une lièvre intense, avec accélération du pouls, avec élévation de la température, état fuligineux de la bouche, en un mot, toute une série de symptômes qui font nécessairement songer au délire aigu.

Le diagnostic est extrêmement difticile. Cependant, il existe deux cas :

Dans le premier, la paralysie générale conserve ses caractères, et l'observateur peut se prononcer avec une certitude au moins relative. Le malade présente, en effet, de l'embarras de la parole, du tremblement, des idées ambitieuses, et cet embarras de la parole peut mettre sur la voie.

Dans le second cas, on se trouve en présence d'une excitation ou d'une démence d'emblée. Si les antécédents du malade sont muets, le diagnostic est absolument impossible et ne se fait qu'à Tautopsie.

Nous en avons eu un exemple chez le sujet que je vous ai récemment présenté à la clinique et qui paraissait atteint d'une démence consécutive. Dans toutes les réponses aux questions qu'on lui adressait, il introduisait le nombre J4; il avait 14 ans, il avait 14 enfants, il avait gagné 14 francs. Nous avions admis une démence primitive, mais le malade mourut peu de temps après, et nous trouvâmes, à l'autopsie, les lésions manifestes de la paralysie générale.

Passons maintenant à la forme dépressive de la paralysie générale et aux maladies qui peuvent la simuler. Des

(I) Liiuis, Thèse de Paris, i8j7.

difficultés non moins grandes nous attendent sur ce nouveau terrain.

La mélancolie avec stupeur est souvent difficile à distinguer de la paralysie générale à forme mélancolique. Les conceptions délirantes sont à peu près les mêmes. L'obtusion de l'intelligence simule la démence. Enfin la stupeur détermine quelquefois certains troubles de motilité qui pourraient aisément égarer l'observateur.

Le diagnostic devra s'appuyer en premier lieu sur les antécédents du malade. Il est rare que la paralysie générale, à forme dépressive, débute d'emblée sans être précédée par certains autres troubles intellectuels, par une grande incapacité de travail et quelquefois par un véritable délire, avec idées ambitieuses. La lypémanie proprement dite, au contraire, ne présente point ces signes de perturbation ou de décadence de l'esprit, et même, à la veille de la stupeur, le lypémaniaque, quand il parle, manifeste encore un certain degré de vigueur intellectuelle.

Les caractères du délire, pris en lui-même, sont donc le second indice qui peut mettre sur la voie de la paralysie générale. La perte de mémoire, l'absurdité des conceptions, les contradictions grotesques qu'on saisit, soit dans la conversation, soit dans les écrits des vrais paralytiques, ne se rencontrent jamais dans la lypémanie proprement dite.

Restent enfin les signes physiques de la paralysie générale, qui ne se rencontrent jamais chez les vrais mélancoliques. Mais il est des cas oii le sujet, se renfermant dans un mutisme obstiné^ ne fournit à cet égard aucune indication appréciable. Il faut alors savoir attendre. Marcé rapporte le cas d'un malade qui, après avoir gardé un silence obstiné pendant cinq mois, a fini par dire : « Je suis le fils