CAUSES ET PRONOSTIC DE LA STUPEUR

lorsque la crise était due à des conditions extérieures que l'on voit le malade se rétablir peu à peu dans son intelligence et dans ses fonctions physiques.

Quand la stupeur se prolonge au-delà d'une année, le pronostic devient grave. Plusieurs signes peuvent faire présager que le malade va verser vers la démence ; tels sont le silence exagéré, les troubles oculo-pupillaires ; tels sont enfin certains troubles de nutrition. Enfin les sujets peuvent mourir en état de stupeur et sans l'intervention d'aucune autre cause; ils succombent alors à un affaiblissement graduel, lorsqu'une maladie intercurrente ne vient pas terminer la scène. Lorsqu'ils succombent à une affection aiguë, c'est presque toujours à une pneumonie, et celle-ci affecte le plus souvent la forme gangreneuse.

Un mot sur les principales causes de la stupeur. Je vous ai parlé de la manie et de la mélancolie, des causes morales et des traumatismes cérébraux qui peuvent donner naissance à la stupeur ; je vous ai de même cité les fièvres. Mais, en dehors de ces causes générales, il faut en citer d'autres, et en particulier l'alcoolisme. La stupeur est l'une des formes de ce protée, le délire alcoolique. La stupeur aussi peut se rencontrer dans l'épilepsie. Elle est quelquefois la conséquence de la chlorose et de l'anémie ; elle résulte aussi des excès génitaux et plus particulièrement de la masturbation. On voit souvent les masturbatcurs tomber dans un état d'affaissement et verser graduellement, par des dégradations successives, dans la stupeur complète.

Enfin on a signalé l'influence de l'état puerpéral ; c'est sans doute à cette prédisposition des femmes en couches à tomber dans l'état de stupeur qu'il faut attribuer l'opinion de certains auteurs qui croient cette forme de folie plus fréquente chez le sexe féminin.

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Il me reste maintenant à vous parler d'une question des plus importantes. Il existe dans la stupeur, ou du moins chez un grand nombre de stupides, des lésions anatomiques. Depuis longtemps on a signalé, et c'est surtout à M. Etoc-Demazy que nous devons la connaissance de ce fait, de l'œdème cérébral et un état particulier des méninges; mais ce qui prédomine surtout, d'après Schùle , c'est l'anémie cérébrale. Enfin, chez les vieux stupides qui sont restés longtemps dans cet état, on rencontre une atrophie des circonvolutions et une diminution apparente de la masse et du volume du cerveau. Ces lésions, je veux bien y croire, j'en accepte l'existence, mais, je dois le dire, je les regarde plutôt comme les conséquences que comme les causes de la maladie. Il faut se rappeler comment meurent ces malades. Lorsqu'ils succombent, ils périssent soit par l'affaiblissement progressif qu'entraîne leur état, soit par une maladie intercurrente ; ce sera donc la lésion terminale que nous constaterons à l'amphithéâtre. L'autopsie ne nous apprendra pas grand'chose sur les véritables lésions cérébrales ; il faut donc chercher ailleurs.

Messieurs, il n'est pas d'étude plus intéressante, plus féconde et plus pratique en physiologie nerveuse que celle des phénomènes d'arrêt. Sous ce nom, on comprend une classe immense de manifestations diverses provoquées par l'excitation de certains points qui parviennent à supprimer les fonctions normales de toute une série d'organes. Prenons-en l'exemple le plus radical : je veux parler de la piqûre du bulbe rachidien. Par cette lésion, si minime en apparence, vous supprimez la manifestation de presque tous les phénomènes de la vie. Vous plongez une épingle dans une région assez peu étendue du bulbe, et vous voyez s'arrêter les phénomènes respiratoires, les actes orga*

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niques et surtout les phénomènes intellectuels ; l'animal s'affaisse et ne donne plus aucun signe de vie. Dans la mort par le bulbe racbidien , on voit cependant persister les phénomènes circulatoires, et, si l'on pique une artère, on voit un flot de sang s'échapper avec force du vaisseau. Or, chez les animaux dont le cerveau ne reçoit de sang que par les vertébrales et par les carotides, on peut lier successivement ces vaisseaux ; on arrête alors l'afflux du sang vers l'encéphale, mais la perte de connaissance n'est pas immédiate ; des manifestations volontaires continuent pendant un temps encore assBZ long, quinze, vingt, trente secondes, tandis qu'avec la simple piqûre du bulbe, qui n'arrête pas la circulation de l'encéphale, l'animal tombe immédiatement foudroyé. Une s'agit donc pas d'une simple anémie cérébrale, mais d'une imbibition portant sur les fonctions les plus indispensables h la vie.

C'est là l'une des formes du phénomène d'arrêt. Mais ce n'est pas seulement par la piqûre du bulbe qu'on arrive à produire des accidents aussi prononcés. On y parvient aussi, dans bien des cas, par la piqûre du renflement lombaire de la moelle épinièrc.

Les troubles de cet ordre sont très nombreux. Dans beaucoup de cas, ils peuvent suspendre complètement la vie cérébrale. Je me contenterai de vous citer un fait emprunté à la pratique d'un grand médecin qui est en même temps un grand physiologiste. On a pensé, en Amérique surtout, qu'on pouvait arrêter la migraine par la galvanisation du grand sympathique. Quand la migraine est congestive, on produit ainsi un retrait des vaisseaux, et l'on supprime en même temps la cause et la conséquence. On fit un jour ra{»plication de ce système à un malade, on appliqua les rhéophores, et on lança un courant ascendant dans le

grand sympathique cervical ; mais la machine avait touché le pneumo-gastrique et le malade se trouva foudroyé du coup. Il fallut quelques heures pour le rappeler à la vie.

Le sujet est trop vaste pour que je veuille le profaner par une étude incomplète et boiteuse ; laissez-moi seulement vous dire qu'il est toute une série de phénomènes d'arrêt auxquels il me paraît légitime de rattacher la stupeur.

Le sommeil est un état physiologique, attribué tour à tour à l'anémie ou à la congestion cérébrale, mais qui peut se produire indépendamment des modifications que subit la circulation intra-crânienne. On voit dormir, en etfet, les animaux auxquels on a coupé le grand sympathique, ce qui est absolument contraire à toute idée d'anémie cérébrale, car il se produit alors une turgescence des vaisseaux. D'autre part, il est certain que la congestion seule ne peut pas produire le sommeil. Il faut donc admettre qu'il s'agit ici d'un phénomène d'arrêt, pendant lequel certaines fonctions sont suspendues au proGt des autres.

Le coma se prête aux mêmes considérations ; il me serait facile de* vous le prouver en vous rappelant les causes qui peuvent lui donner naissance ; et ce qu'il y a de plus remarquable, c'est qu'on voit, chez certains individus, un coma périodique qui se reproduit à époques fixes, sans qu'on puisse en préciser les causes.

Dans la série des phénomènes de cet ordre nous rangerions volontiers la stupeur, qu'on pourrait définir de la manière suivante :

La stupeur est un phénomène d'arrêt, dans lequel les fonctions cérébrales sont partiellement suspendues, tant au point de vue intellectuel qu'au point de vue physique et au point de vue de l'influence que l'encéphale exerce sur le reste du corps. A cet ordre de faits, il faut rattacher la mé-

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lancolic et ces troubles divers qui ne sont qu'une manifestation à un degré infime de ce que nous voyons au suprême degré chez les malades en état de stupeur.

Je m'étais d'abord proposé de réunir ici les indications qui régissent le traitement de la mélancolie et de la stupeur. Mais c'est surtout h cette dernière maladie que devront s'appliquer les considérations qui vont suivre.

Il faut attribuer ici une haute importance au traitement moral ; car, puisque les causes morales ont une influence si profonde sur notre état physique et sur les phénomènes habituels qui se passent dans l'encéphale, il est naturel d'employer ces mômes moyens pour le rétablissement de la santé. L'importance de ce traitement ne saurait être exagérée, môme dans l'état de stupeur. Rappelez-vous d'ailleurs que chez beaucoup de lypémaniaques vos encouragements ont une influence que le malade ressent et s'efforce de dissimuler.

J'ai connu une malade atteinte de mélancolie, qui résistait aux efforts longtemps prolongés de son médecin. Quand celui-ci était parti, elle se mettait à parler de ce qu'il venait de lui dire, mais en ayant soin de recommander aux p'ersonnes qui l'entouraient de ne pas l'avouer au docteur. Il ne faut donc pas toujours mesurer les effets obtenus aux effets apparents ; les stupides eux-mêmes ne sont pas insensibles aux impressions morales, comme on pourrait le croire.

Sous ce rapport, on ne saurait exagérer l'influence salutaire de l'isolement. Chez la plupart des malades, l'entourage a une influence déplorable, et il est souvent la cause déterminante de l'accès. Supprimez cet entourage, et vous aurez déjà réalisé la moitié du traitement. Telle

est la première et la principale atilito delà séquestration dans une maison de santé.

Mais, si l'on s'en tenait à des moyens de cet ordre, on ne remplirait qu'à moitié les indications thérapeutiques ; il faut donc s'attacher aussiaux moyens hygiéniques ; il faut donner à l'individu une nourriture riche en matières protéiques et l'imposer au besoin par l'introduction de la sonde. On donne alors du bouillon, du vin, et mieux encore des peptones ou des œufs sous forme liquide. Ces détails peuvent sembler minutieux, mais ils n'en ont pas moins une réelle importance.

Restent les moyens médicaux proprement dits. Au point de vue pharmaceutique, les médicaments qu'il faut placer en première ligne, ce sont les calmants. En effet, si la stupeur et la mélancolie sont des phénomènes d'arrêt, rien n'est plus important que d'abolir cet obstacle au fonctionnement cérébral ; à cet égard, il est une série de remèdes qui m'ont toujours rendu de très grands services : ce sont les bromures alcalins; je ne parle pas seulement de la mélancolie, mais aussi de la stupeur. Vousavez là entre les mains un excellent moyen, qui ne me paraît pas suffisamment employé par les médecins aliénistes.

Il est un autre calmant de la plus haute importance : ce sont les bains prolongés, dans lesquels on peut laisser les malades pendant plusieurs heures consécutives. Enfin on peut employer les bains sinapisés (1) et les autres moyens de révulsion cutanée. Les moyens narcotiques propre-

(1) J'ai l'habitude, pour administrer les bains sinapisés, d'introduire de 2 à 3 kilogrammes de farine de moutarde dans un grand bain à 28 degrés centigrades. On y laisse le malade de cinq à dix minutes. Il faut avoir soin de garnir les parties génitales, pour éviter une irritation insupportable.

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ment dits, ropîum, la morphine, sont contre-indiqués. Le premier indice de succès que vous obtiendrez, ce sera le retour du sommeil, presque toujours aboli ; quand vous aurez fait dormir les malades, vous les aurez mis sur le chemin de la guérison.

Il faut aussi fortifier les stupides, leur administrer des toniques amers; on leur prescrira le fer dans les cas où l'ancmie semble réclamer ce médicament. Enfin il est souvent ulile de corroborer ce traitement par l'alcool.

L'emploi des purgatifs est souvent indiqué, mais nous n'en abuserons pas comme le faisaient les anciens ; nous ne donnerons pas de purgatifs drastiques, mais on pourra, avec beaucoup de ménagements, employer l'aloèsetles purgatifs de cet ordre.

11 est enfin un dernier point qu'il ne faut jamais perdre de vue, c'est la nécessité de la persévérance, qui e^t plus indispensable en médecine mentale que partout ailleurs.

^^în,, ONZIEME LEÇON