RHUMATISME CÉRÉBRAL

La farine aiguë comporte deux variétés, ce sont :

L'excitation ou forme méningitique ;

La dépression ou forme apoplectique.

Dans la forme méningitique, l'explosion du délire est habituellement précédée par un stade précurseur ; le malade éprouve du malaise, de l'angoisse, des terreurs ; la température s'élève, le pouls s'accélère, les douleurs articulaires disparaissent, puis survient une céphalalgie souvent accompagnée d'irritabilité, d'agitation, d'insomnie et quelquefois au contraire de somnolence. Après ces prodromes et quelquefois sans prodromes, on voit brusquement éclater un délire loquace, tantôt calme, tantôt bruyant. Quand le délire est calme, le malade murmure des paroles inintelligibles ; il semble se parler à lui-même comme dans la fièvre typhoïde. Interrogé, il répond, mais d'une manière vague, et ses idées paraissent incohérentes. Il éprouve manifestement des hallucinations de Touïe et soutient une conversation avec des êtres imaginaires.

Quelquefois cette phase est caractérisée par de l'engourdissement et delà stupeur. Quand le délire est violent, on observe une loquacité extrême, souvent accompagnée d'un bégaiement qui ressemble à celui de la paralysie générale. Le malade chante, crie, vocifère et se livre quelquefois à des violences : il tombe à bras raccourcis sur ses voisins, brise tout ce qu'il rencontre et cherche à sauter par la fenêtre. Ce tumulte intellectuel est accompagné de deux phénomènes très curieux : d'abord un tremblement qui simule absolument celui des ivrognes , au point de causer souvent des erreurs de diagnostic ; ensuite, une insensibilité manifeste ; les malades font jouer leurs articulations rhumatisées et ne paraissent éprouver aucune douleur, absolument comme dans le délire nerveux des opérés.

S5S DES POLIES DÎATHÉSÎQEES.

Souvent on observe des mouvements convulsifs généraux et partiels, quelquefois même de la chorée.

En même temps le pouls s'affaisse, devient petit, misérable, fréquent; la peau se couvre d'une sueur abondante àlaquelle succèdent souvent des éruptions diverses. La température est très élevée, mais avec une différence marquée entrela température axillaire et celle que l'on constate dans les cavités de l'économie. Tandis que dans l'aisselle, on constate 39 ou 40 degrés, dans le rectum il peut y avoir 43 ou 44 degrés, et même dans un cas on a constaté 44° 6.

Un état aussi grave ne saurait durer longtemps. La maladie se juge en quelques heures ou en quelques jours : après quelques rémissions suivies d'exacerbation, on voit arriver l'affaissement, la somnolence et le coma, bientôt suivis de mort. Cependant la guérison est possible, ainsi que le passage à l'état chronique : ce dernier point nous intéresse tout spécialement.

Dans la forme apoplectique (apoplexie rhumatismale de Stoll), les choses se passent d'une façon quelque peu différente. Je n'aurai point ici à vous faire une longue description, car le drame est bien court. A la suite de quelques prodromes (céphalalgie, vertige, délire) ou quelquefois sans prodromes, le malade tombe dans un coma profond, le pouls s'affaisse,la température s'élève, etla mort survient dans un très court espace de temps, quelquefois une heure ou deux.

Tels sont, messieurs, les accidents aigus du rhumatisme cérébral. Je ne m'arrêterai pas à décrire les lésions anatomiques qui leur correspondent et qui sont aujourd'hui bien connues; mais cette préface m'a paru indispensable à l'étude de l'état chronique, ou folie rhumatismale, car le rhumatisme cérébral est un, et les divers types qu'on s'est efforcé de décrire ne sont que de simples variétés.

Messieurs, la folie rhumatismale a été signalée pour la première fois par Leuret, en 1845, dans une brochure consacrée au traitement moral de la folie (1). Il en donne une observation fort précise : mais c'est surtout à mon ami et collègue M. Mesnet et à Griesinger que revient le mérite d'avoir créé cette maladie. Depuis lors, un grand nombre d'auteurs ont enrichi la science de leurs observations à cet égard. Nous citerons Morel, Fleming, Fraser, Simson, Simon et Maréchal (1876).

La folie rhumatismale est donc une espèce morbide nettement reconnue; mais est-elle fréquente? Évidemment non, car dans toute ma pratique je n'en ai vu que quatre exemples . Simon prétend qu'on la rencontre une fois sur 400 aliénés et une fois sur 100 rhumatisants. Ces chiffres sont -visiblement exagérés, et la statistique n'a certainement rien à faire ici.

Mais ce qui est bien plus intéressant, c'est de constater le caractère acerbe des rhumatisants, même à l'état normal. Un aliéniste distingué, que nous avons eu récemment la douleur de perdre, Faure, a publié il y a quelques années un intéressant travail sur cette question. Il fait observer, avec raison, que chez la plupart des vieux rhumatisants il existe une tendance à voiries choses en noir, à tout prendre par les mauvais côtés et à manifester dans bien des circonstances une véritable lypémanie. Parmi les exemples qu'il en rapporte, je n'en veux retenir qu'un seul. Un homme parvenu à une position distinguée apprend qu'il vient d'être nommé officier de la Légion d'honneur. Il court

(l) Des indications à suivre dans le traitement moral de la foh'e, Mémoire lu à l'Académie royale de médecine, le 2 décembre 184^, PariS; 1846, p. 10.

560 DES FOLIES DIATBÉSIQUES.

tout joyeux chez sa mère qui rougit en apprenant la nouvelle, et s'écrie : « Il y ajuste aujourd'hui trente-trois ans et sept jours que votre père est mort ! » En faisant appel aux souvenirs les plus douloureux de la vie de famille, dans une circonstance oîi tout semblait la convier à la joie, elle donnait une preuve manifeste de l'influence que le rhumatisme chronique, dont elle était depuis longtemps affligée, avait exercée sur son esprit (1).

Nous allons aborder maintenant la description de la maladie. Lorsqu'on entreprend l'étude d'une forme spéciale d'aliénation mentale, trois questions se présentent et doivent logiquement se présenter à l'esprit. Il s'agit de savoir :

r Si le délire présente un type spécial ;

2° Si la marche, la durée et les terminaisons de la maladie offrent des caractères particuliers qui lui assurent une place à part dans le cadre psychologique;

3° Entin, s'il existe un certain rapport entre les symptômes observés pendant la vie et les lésions constatées après la mort.

A ces trois questions, messieurs, je crois pouvoir répondre par l'affirmative, du moins dans les limites que la prudence nous engage à ne point franchir. Je ne prétends pas, à coup sûr, vous offrir le tableau d'une affection aussi nettement caractérisée que la paralysie générale, mais j'espère vous prouver qu'en s'en tenant aux grandes lignes, en prenant les choses de haut et en considérant l'ensemble plutôt que les détails, on peut arriver à saisir, dans la folie rhumatismale, une physionomie suffisamment individuelle pour mériter une place à part.

(1) Faure, Influence du rhumatisme sur le caractère {Arch. gén, de médecine, 1871, vi^ série, t. XVilf; p. 306).

DE LA FOL!E RHUMATISMALE. S6l

D'une manière habituelle, la folie rhumatismale débute au déclin des accidents articulaires, quelquefois même lorsque les articulations sont complètement guéries (DeHoux). Tantôt alors le malade éprouve un délire violent, qui se calme bientôt pour faire place à une folie plus douce, tantôt, au contraire, les troubles intellectuels revêtent, dès le principe, la forme qu'ils doivent conserver pendant toute leur évolution.

Quel que soit d'ailleurs le mode de début, le type du délire, dans la folie rhumatismale, n'est point celui de l'excitation, mais bien celui de la dépression.

Presque tous les malades, arrivés à la période d'état, sont lypémaniaques. Celui-ci prétend qu'il est déjà mort, qu'il n'a plus besoin de rien, qu'il est inutile de s'occuper de lui (Delioux). Celui-là, en proie à des terreurs imaginaires, se croit toujours en danger immédiat de mort ; un troisième éprouve des alternatives d'excitation et de dépression, de gaieté et de tristesse sans aucun motif. Un autre, enfin, verse graduellement dans l'apathie, cesse de répondre aux questions qu'on lui adresse, et tombe en état de stupeur complète.

Ainsi, dans presque la totalité des cas, nous constatons la dépression, la mélancolie et l'affaissement. A ces dispositions morbides, se joignent parfois des idées de persécution, tantôt vagues, tantôt plus nettement définies. L'une des malades que j'ai observées croyait qu'on voulait l'empoisonner et refusait les aliments.

Tel est le premier caractère de la folie rhumatismale. On peut saisir, dans cet état grave des facultés intellectuelles, une certaine analogie avec des troubles psychologiques beaucoup moins accentués, qui se rencontrent souvent dans le rhumatisme chronique.

562 DES FOLIES DIATHÉSJQUES.

On peut opposer à ces dispositions morales du rhumatisant celles que l'on rencontre chez le goutteux. Celui-ci est irritable et colérique, mais porté à la gaieté dans ses bons moments, surtout quand l'accès est passé. Il éprouve alors une détente, une sensation de bien-être physique et moral, et ses facultés intellectuelles prennent librem.ent leur essor.

Passons au deuxième caractère. La folie rhumatismale est accompagnée d'hallucinations nombreuses qui portent plus spécialement sur la vue, mais qui peuvent également atteindre l'ouïe, le goût, l'odorat et le sens tactile. La première malade que nous avons observée avait des hallucinations de la vue et de l'ouïe ; elle voyait des personnes qui lui adressaient des paroles outrageantes. La malade de M. Mesnet, qui avait des hallucinations de la vue, se croyait dans un bain de feu. Enfin un sujet, observé par M. Christian, voyait les objets agrandis, son lit lui paraissait être h une telle hauteur au-dessus du parquet qu'il n'osait pas en descendre de peur de tomber.

Ainsi, la folie rhumatismale est accompagnée d'hallucinations très prononcées et, sous ce rapport, elle se distingue nettement de certaines autres formes de délire ; mais on peut se demander si les hallucinations coïncident avec des lésions cardiaques. Nous répondrons qu'il n'en est pas toujours ainsi et qu'on ne saurait poser à cet égard aucune règle absolue.

Le troisième caractère de la folie rhumatismale est un affaiblissement des facultés intellectuelles, toujours sensible et quelquefois permanent. La mémoire est surtout atteinte et les autres facultés peuvent également s'affaiblir; l'un des malades de Griesinger est resté à peu près imbécile, quoique pouvant encore travailler, Watson cite un

cas dans lequel il existait une sorte de folie circulaire ; le malade oscillait entre l'idiotie el la fureur.

Le quatrième caractère de la folie rhumatismale est de s'accompagner de mouvements choréiformes , que nous avons déjà signalés dans le rhumatism^e cérébral aigu. Quelquefois aussi on observe des paralysies plus ou moins limitées (Rosenthal).

Le cinquième caractère est une cachexie souvent profonde qui s'empare des malades et peut les conduire à la mort.

Le sixième caractère est la coexistence fréquente des maladies du cœur ou du péricarde : la corrélation entre ces deux états a été signaléepar Mesnet, FuUer, Watson, Burrows, Griesinger, Dibson et Reynolds. Ce dernier auteur (i ) fournit la statistique suivante : sur 27 cas de rhumatisme articulaire aigu accompagnés de folie, on a trouvé six fois de lapéricardite, vingt et une fois de l'endocardite (six fois sans péricardite) et cinq fois aucune lésion cardiaque. La chorée se trouvait associée à l'endocardite dans six cas.

Sans attacher une importance exagérée à ces chiffres, nous croyons qu'ils suffisent pour montrer que la folie rhumatismale coïncide très souvent avec des lésions du cœur.

Nous arrivons au septième et dernier caractère. On constate dans quelques cas une alternance évidente du délire avec les manifestations articulaires du rhumatisme (Mesnet). C'est une vraie métastase dans le sens des anciens.

Nous avons indiqué les traits distinctifs de la maladie ; nous allons maintenant nous occuper de la seconde question relative à sa marche, sa durée et ses terminaisons,

'(1) Reynolds, System ofMedicine, vol. IV, p. 286.

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Le délire rhumatismal débute aune période très variable de la maladie principale. Le terme le plus court serait le huitième jour ; le terme le plus éloigné, la fin du deuxième mois. On peut en conclure qu'à presque toutes les périodes de son évolution, le rhumatisme peut donner lieu à la vésanie. Le point le plus important à cet égard, ce sont les rapports des manifestations articulaires avec l'apparition du délire. Le plus souvent, quand les troubles psychologiques éclatent, on voit disparaître ou du moins s'attéiuier les phénomènes articulaires. Quelquefois même ils avaient cédé depuis longtemps. Quelquefois cependant les accidents articulaires persistent même pendant le délire, mais c'est là, messieurs, l'exception et non pas la règle.

La folie se montre souvent au cours du rhumatisme subaigu, mais elle est plus fréquente dans les cas oii le rhumatisme présente une grande intensité.

Une fois établie, la folie rhumatismale peut marcher, après une période d'état plus ou moins longue vers la guérison ou la mort. La guérison s'observe dans la majorité des cas (trois fois sur cinq). Lorsqu'elle doit se produire, on assiste à une atténuation progressive du délire. On voit tomber l'agitation, on voit cesser les hallucinations. Enfin la raison reprend graduellement son empire.

La guérison peut être complète et radicale, comme dans le cas de M. Mesnet; mais, dans la plupart des cas, il reste un brouillard, un voile sur l'intelligence, comme à la suite de la fièvre typhoïde.

Lorsque, au contraire, le malade doit mourir, il succombe surtout aux progrès de la cachexie. Quelquefois le sujet tombe dans un coma dont il ne doit jamais sortir.

Entre la guérison et la mort se place un terme intermédiaire, c'est la démence, à laquelle peut aboutir la folie

DE LA VOUE RHUMATISMAL^:. SGo

rhumatismale, comme la plupart des autres vésanies.

La durée de la maladie varie de trois semaines à trois ou quatre mois. Lorsqu'elle se prolonge au-delà de ce terme, c'est presque toujours pour aboutir à la démence. Toutefois le délire peut être interrompu par de courts intervalles de lucidité, comme j'ai eu l'occasion de l'observer.

Enfin, il peut se produire des récidives après une longue période de santé. M. Christian rapporte le cas d'un malade qui fut atteint d'un rhumatisme articulaire aigu. Trois semaines après le début de la maladie, il fut pris d'un violent accès de manie. Le délire disparut après quelques heures, mais pour revenir bientôt. Le malade, après quelques semaines, fut en état de reprendre son travail pendant un certain espace de temps ; mais une nouvelle rechute amena une crise de manie aiguë, dont il ne tarda pas à mourir. J'ai eu l'occasion d'observer une femme, qui, après une première attaque de manie rhumatismale, prosentait tous les ans, vers la même époque, un nouvel accès de folie, sans qu'il fut possible d'incriminer directement le rhumatisme.

Le pronostic de la maladie est relativement favorable. Cependant, il existe à cet égard des divergences très prononcées entre les auteurs. Contentons-nous de savoir que la folie rhumatismale est curable, mais qu'elle expose cependant le malade à de sérieux dangers et qu'elle menace tantôt la raison, tantôt la vie elle-même.

Nous arrivons maintenant à la troisième question que nous nous étions posée. Quelles sont les lésions anatomiques qui correspondent aux symptômes observés ?

S66 DES FOLIES DIATHÊSIQUES.

Nous sommes obligés de reconnaître que dans plusieurs cas on n'a rencontré aucune lésion apparente, et que même, dans les cas oîi des lésions ont été notées, le cerveau est presque toujours sain. Il existe une effusion séreuse dans la cavité arachnoïdienne et dans les ventricules latéraux ; mais on ne trouve presque jamais les lésions congestives qui caractérisent les formes aiguës du rhumatisme cérébral, soit à cause de la moins grande intensité de la maladie, soit plutôt parce que ces lésions éphémères ont eu le temps de se dissiper. Il faut donc le reconnaître, l'anatomie pathologique est ici presque complètement muette, et c'est seulement en rapprochant la folie rhumatismale des autres formes du rhumatisme cérébral que l'on peut pressentir, en quelque sorte, le substratum matériel qui préside à ses manifestations.

Voyons maintenant quelles sont les causes de la maladie. Nous ne séparons point ici la folie rhumatismale des formes plus aiguës que nous avons précédemment décrites.

L'âge et le sexe ne paraissent point exercer ici une influence bien considérable. Cependant le sexe pourrait jouer ici un certain rôle : le rhumatisme cérébral est deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Quant à l'âge, il faut reconnaître que le rhumatisme cérébral sévit surtout de vingt à trente ans. Les limites extrêmes fixées par l'observation sont de quinze et de cinquante-neuf ans.

L'alcoolisme est une prédisposition des plus incontestables ; mais on peut se demander, en pareil cas, si le rhumatisme est vraiment responsable des accidents observés, et s'il ne s'agit point, au contraire, de ces troubles si fréquents chez tous les alcoolisés à l'occasion d'une maladie

aiguë. Il n'est pas douteux que les affections du cœur exercent ici une influence fâcheuse ; mais on peut se demander s'il y a bien réellement un rapport de cause à effet entre la folie et l'affection cardiaque, et si les deux maladies ne procèdent pas simultanément d'un seul fond commun, la diatlièse rhumatismale.

On a souvent incriminé le traitement institué contre le rhumatisme. Le sulfate de quinine jouit à cet égard d'une mauvaise réputation qu'il n'a peut-être pas méritée. Mais il est incontestable que les émissions sanguines constituent sous ce rapport un véritable danger pour les rhumatisants.

Restent enfin les prédispositions individuelles, et nous attribuons ici le premier rang à l'hérédité. Il est incontestable que les fous comptent très souvent des rhumatisants parmi leurs ancêtres, et que réciproquement les rhumatisants qui comptent des aliénés parmi leurs ascendants sont plus exposés que les autres aux accidents cérébraux.

Une intelligence développée, des fatigues excessives et surtout les travaux de l'esprit constituent aussi une prédisposition des plus évidentes, et, sous ce rapport, je rappellerai la mort d'un de nos confrères les plus distingués, le célèbre Aran, qui succomba dans le cours d'un rhumatisme articulaire, à des accidents cérébraux d'une grande intensité.

Enfin, les causes morales, les impressions pénibles et les brusques émotions peuvent déterminer l'explosion de la fohe rhumatismale. J'ai vu cette maladie éclater chez une concierge, qui, pendant le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, avait couru le risque d'être arrêtée et conduite en prison.

Le traitement de la folie rhumatismale ne comporte point

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des indications très actives. On doit user de la plus grande réserve et redouter l'action souvent nocive des médicaments énergiques. On doit entourer le malade du plus grand calme ; on doit chercher à rappeler la fluxion articulaire, et pratiquer avec discrétion des révulsions multipliées à la surface de la peau.

Messieurs, j'espère vous avoir prouvé que la folie rhumatismale mérite incontestablement d'être considérée comme une alFection distincte et d'occuper une place dans le cadre des phrénopathies. Si, cependant, on m'objectait que les caractères qui lui sont propres semblent offrir des contours vagues et peu définis, je répondrai que souvent nos descriptions cliniques en psychologie morbide ressemblent à ces ombres légères dont parle le poète, qu'il ne faut point serrer de trop près dans nos bras, de crainte de les voir s'évanouir devant nos yeux.