DE LA STUPEUR

Sommaire. — DéfiniLion de la stupeur. — Etat psychologique qui la caractérise. — : Début brusque dans certains cas. — La stupeur succède habituellement à une autre maladie. — Influence de la saignée et des hémorrhagies.

Phénomènes physiques. — Attitude. — Expression de la physionomie. — ■ Rigidité des membres. — Mutisme absolu. — Sitophobie. — Dilatation pupillaire. — Troubles sensoriels. — Anesthésie. — Abolition des réflexes.— Troubles trophiques. — Abaissement de la température. — Etat du pouls. — Sécrétions.

Pliénomènes intellectuels. — Indifférence générale. — Etat psychologique. — Hallucinations terrifiantes, — Engourdissement moral. — Anéantissement de la pensée. — Forme active, forme passive. — Crises d'agitation. — Alternatives d'excitation et de dépression.

Terminaison de la stupeur. — Causes. — Lésions anatomiques. — Physiologie pathologique. — La stupeur est un phénomène d'arrêt. — ■ Traitement de la stupeur.

Messieurs,

Après vous avoir tracé Thstoire des principales formes que peut affecter la mélancolie, il me reste à vous parler d'un état cérébral qui s'y rattache par des liens intimes sans toutefois se confondre absolument avec elle : je veux parler de la stupeur.

Trente-six ans, c'est-à-dire plus d'un tiers de siècle, se sont écoulés depuis la publication du travail si célèbre de M. Baillarger, et cependant il existe encore à cet égard des opinions divergentes.

Pinel confondait la stupeur avec l'idiotie ; Esquirol en fait une forme delà démence. C'est là un résultat bien naturel de la tendance aux classifications psychologiques. Les aliénés en état de stupeur semblent en effet rester étrangers à toutes les opérations de l'intelligence. De là vient la confusion. Aux aliénistes de cette époque, il semblait naturel de réunir en un seul groupe tous les cas dans lesquels les facultés intellectuelles paraissaient abolies.

C'est pourtant par le côté psychologique qu'a commencé la réaction; c'est en étudiant l'état psychologique des malades dès le début de la stupeur que M. Baillarger a démontré en 1843 que, sous ce masque de plomb, se cachait un délire des plus violents, une oppression intellectuelle des plus tyranniques. Transporté dans un monde imaginaire, le malade, en proie à des hallucinations terrifiantes, subit l'influence de toutes les impressions qui l'entourent ; il entend des voix menaçantes, des visions horribles viennent l'assiéger. Il tombe alors dans un état qui a la plus grande analogie avec le rêve. La stupeur ne serait donc, d'après M. Baillarger, que le plus haut degré de la mélancoMe. C'est ici que se manifestent les opinions contraires.

Personne ne saurait aujourd'hui contester l'exactitude des faits observés par M. Baillarger; mais la stupeur est un état qui peut se produire dans des conditions fort différentes et souvent étrangères à la mélancolie. De là cette tendance de plusieurs aliénistes à l'étudier à titre de maladie indépendante. L'un des médecins les plus distingués de cet asile, M. Dagonet, a créé le mot de stupémanie pour désigner l'ensemble des symptômes de cette affection. Nous serons peut-être plus près de la vérité en acceptant la définition de M, Foville. « La stupeur, dit cet

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auteur, est un accident qui peut se produire dans toutes les variétés de la lypémanie.»

Je me propose d'abord de vous tracer le tableau clinique de la maladie, nous serons après cela plus à même d'étudier sa nature et d'en fixer les caractères.

Comme dans toutes les formes de maladies mentales, nous nous trouvons ici en présence de deux grands ordres de symptômes. Il y a dans la stupeur des phénomènes physiques et des phénomènes iatellectuels.

C'est surtout dans cette maladie que les phénomènes physiques atteignent une telle importance, qu'on peut les considérer comme le caractère primordial de la maladie. Mais d'abord il convient de considérer comment se développe la stupeur, comment se manifestent ses divers troubles selon les états morbides oii elle se produit.

D'abord la stupeur est une condition morbide qui peut se produire subitement, d'une manière imprévue. Rien n'est plus facile que d'en citer des exemples. Une jeune fille est violée, elle tombe en état de stupeur et va rester dans cet état pendant plusieurs mois. Une femme récemment accouchée monte en diligence avec son nourrisson ; elle part de chez elle un vendredi, malgré les exhortations et les prédictions fâcheuses de ses voisins. La voiture verse, cette femme est prise d'une terreur épouvantable ; elle se figure que son enfant est mort. Quand on la relève elle est en état de stupeur et ehe va rester dans cet état pendant un temps considérable.

Un jeune soldat, qui sans doute n'était pas de la race des héros, est transporté presque malgré lui sur un champ de bataille; là, effrayé par le bruit de l'artillerie, par les balles qu'il entend siffler à ses oreilles, par les morts qu'il

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voit couchés h ses côtés, il tombe en état de stupeur et y reste pendant une période prolongée.

Voilà donc des exemples dans lesquels notre maladie se produit brusquement, sans aucun état intermédiaire; mais je dois faire ici une remarque tirée de l'excellente étude de M. Étoc-Demazy et qui me parafe empreinte d'un véritable esprit clinique. Lorsque ces phénomènes se produisent, dit cet auteur, lorsqu'on voit un individu tomber dans la stupeur à la suite d'un choc moral violent, il faut presque toujours supposer qu'il s'agit d'un cerveau déjà affaibli. Gomme prédispositions à cette maladie, nous citerons certaines névroses, l'hystérie, l'épilepsie, les maladies aiguës et en particulier la lièvre typhoïde. Enfin une cause qui paraît avoir une très grande importance, c'est l'état puerpéral, sur lequel les auteurs ont beaucoup insisté.

J'ai commencé par vous signaler les faits exceptionnels, je vais maintenant vous indiquer la marche la plus ordinaire. La stupeur se montre rarement sans prodromes, comme dans les cas dont je viens de vous parler ; d'une manière habituelle elle succède à une autre maladie, quelquefois à une affection organique, et souvent à de grandes hémorrhagies. C'est pourquoi, dans l'ancien temps, la stupeur était plus fréquente qu'elle ne l'est aujourd'hui, à cause de cette déplorable habitude que l'on avait de saigner les malades agités, habitude dont Pinel a débarrassé la médecine mentale. La fièvre typhoïde, l'état puerpéral, les affections parasitaires peuvent toutes donner naissance à la stupeur ; mais c'est plus particulièrement dans les maladies intehectuelles qu'on la voit se manifester, surtout dans la manie aiguë et plus fréquemment encore dans la mélancolie. Dans ce dernier cas on voit les individus, après les premières périodes, s'affaisser graduellement et arriver à

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présenter le spectacle d'une masse à peu près inerte. Mais laissons de côté les origines de la maladie pour l'envisager au moment où elle est dans sa période d'état.

Supposons-nous en présence d'un aliéné soit dans un asile, soit dans une famille où nous avons été appelé et voyons quels sont les divers phénomènes offerts par ce malade. Ce qui frappe tout d'abord l'observateur attentif, c'est l'attitude, c'est l'expression de la physionomie. Les stupides ne se ressemblent pas tous ; leur physionom.ie offre des traits communs, mais dont le groupement est différent suivant les individus. Les uns ont les traits contractés, les yeux baissés vers la terre ou constamment fixés vers un point toujours le même. Chez les autres, au contraire, la physionomie est inerte, les traits sont flasques, le regard est atone, ils regardent sans voir; la bouche est ouverte et parfois elle laisse écouler la salive. C'est là sans doute ce qui a fait comparer par Esquirol ces malades à des déments. C'est un fait général que tous les sujets de cette espèce ont l'air plus vieux que leur âge. Mais un point plus remarquable encore que l'expression de la figure et qui constitue à coup sûr une partie très importante de la physionomie, c'est l'attitude du sujet. Souvent ils ont les bras pendants, ils restent immobiles, ils demeurent des journées entières dans la môme attitude, tantôt debout, tantôt assis, tantôt accroupis. D'autres fois, et c'est là l'un des caractères les plus frappants de la maladie, on les voit conserver pendant un temps indéfini des attitudes dans lesquelles un homme bien portant ne saurait se maintenir; par exemple, ils restent debout, les genoux fléchis, et cela pendant un temps tellement prolongé, que des ankyloses ont pu se produire dans cette position. Ce phénomène a été signalé par Leidesdorffetpar quelques autres auteurs, et il

faut vraiment que des aliénistes aussi recommandables aient affirmé le fait pour que l'on en admette la possibilité.

D'autres malades présentent un délire plus actif et, quoiqu'ils ne parlent pas, leurs gestes, leur physionomie ont une éloquence suffisante pour faire comprendre quelles idées terrifiantes s'agitent en eux ; ils se cramponnent à une table, à un banc, à un arbre et si on veut les en détacher il faut employer la force, et une force quelquefois très considérable. Mais ce phénomène, qui pourrait être attribué à l'état moral de l'individu, est parfois dû à des troubles physiques et matériels.

En effet, le sujet est souvent incapable de quitter la position qu'il a prise. Les membres sont dans un état de demiflexion, avec raideur, et pour les redresser faut alors un effort très considérable. Les malades ne se laissent pas diriger comme les cataleptiques. Il y a cependant d'autres types qui se rapprochent davantage de la catalepsie; on ne rencontre jamais, il est vrai, chez les stupides cette flexibilité qui a été signalée dans la vraie catalepsie, mais chez quelques-uns on voit les membres conserver la position qu'on leur donne.

Il est enfin un phénomène commun aux divers malades atteints de stupeur, c'est encore un trouble du mouvement, bien que dans certains cas on puisse le rattacher à des phénomènes d'ordre moral. Le stupide est un individu dont il est impossible d'arracher une parole et c'est en vain qu'on essaye de les faire sortir de leur silence, soit en les interpeUant, soit en les provoquant, soit même en les frappant ; on les voit souvent alors rougir vivement et paraître manifestement irrités, mais sans dire un mot, sans faire un mouvement.

Un phénomène du même genre se passe chez d'autres individus auxquels on adresse la parole en cherchant à exciter leurs sentiments; leurs yeux laissent écouler d'abondantes larmes, mais la manifestation extérieure de leurs passions internes ne se produit pas au dehors par la parole. Chez d'autres sujets, il en est de même lorsque le médecin emploie la sonde œsophagienne pour les empêcher de mourir de faim. Une voix impérieuse leur commande de ne pas manger; si, malgré eux, on les force à désobéira cette voix intérieure, leurs larmes seules viennent protester contre cette violence faite à leurs sentiments.

Ces malades s'abandonnent aux besoins naturels sans aucune espèce de précaution; il faut chez beaucoup d'entre eux la plus grande surveillance pour éviter les inconvénients d'ordre physique qui résulteraient de cette malpro= prêté excessive.

Reste enfin l'alimentation. Nous nous trouvons ici encore en présence de deux ordres de fous : les uns acceptent les aliments qu'on leur offre sans qu'ils les aient recherchés, soit qu'ils n'aient pas le sentiment de la faim, soit que, ayant faim, ils dédaignent de faire les efforts nécessaires pour la satisfaction de leur appétit; les autres luttent avec énergie et ce n'est que par la force que l'on arrive à triompher de leur résistance. Dans la plupart des cas, cette sitophobie est due à des hallucinations. Une malade, citée par M. Etoc-Demazy, se figurait qu'on voulait lui faire manger de la chair d'enfant ; elle disait retrouver dans ses aliments la chair d'enfants qu'elle avait connus. Chez une jeune femme en état de stupeur, la répulsion qu'elle éprouvait pour les aliments tenait à ce qu'elle croyait voir des serpents dans tout ce qu'on lui offrait. Chez d'autres, il y a une situation de l'esprit qui les force à refuser toute

nourriture. Ils se croient indignes de vivre, ils sont damnés, ils veulent mourir.

A côté de ces troubles divers, j'en signalerai un qui se rattache d'une manière intime aux fonctions cérébrales : je veux parler de la dilatation des pupilles. La plupart des stupides ont les pupilles dilatées, cependant quelques-uns ont les pupilles inégales. L'atrésie pupillaire est considérée comme un signe de mauvais augure.

Si la motilité est compromise, la sensibilité, chez les stupides, ne l'est pas à un moindre degré. Dans presque tous les cas, elle présente des troubles d'une intensité variable; il est certain que chez beaucoup d'entre eux la sensibilité est réellement abolie «ou dans une sorte de sommeil. Toutes les excitations que l'on peut porter sur les divers sens ne déterminent aucune réaction apparente. Beaucoup de ces malades restent exposés au froid dans un état de nudité complète; d'autres sont tellement indifférents, qu'on les voit se brûler contre un poêle comme des épileptiques. Il est évident que l'observateur peut se poser une question : s'agit-il d'un trouble psychique ou bien sommes-nous en présence d'une véritable obtusion de la sensibilité? A cet égard il est un moyen certain d'obtenir une réponse. 11 est une manifestation physique sur laquelle les malades ne conservent aucun empire, ce sont les actes réflexes; or, l'un des réflexes les mieux connus, et les plus faciles à déterminer, c'est la contraction des pupilles en présence de la lumière. Or, il est des stupides chez lesquels les pupilles dilatées demeurent immobiles devant la plus vive lumière, preuve évidente qu'ils ne voient pas ou, tout au moins, que leur sensibilité visuelle est émoussée. Il en est d'autres chez lesquels on peut exciter la luette, le voile du palais, le pharynx, sans provoquer

aucun phénomène réflexe; ces organes sont paralysés comme à la suite d'une angine diphthéritique.

Enfin il est un point qui a été surtout mis en lumière par Claude Bernard: je veux parler de l'influence manifeste qu'exercent les sensations douloureuses sur la circulation artérielle. Cette modification se traduit par le sphygmographe et par le cardiographe chez tous les animaux mis en expérience. Or, chez certains stupides l'état du pouls n'éprouve plus aucune modification lorsqu'on provoque les sensations qui devraient être les plus intenses.

Il me paraît donc nettement établi que chez beaucoup de stupides la sensibilité est au moins très notablement affaiblie ; mais il est également vrai que chez quelques individus elle est conservée. Certains malades, quand on les excite, expriment par les contractions de leur physionomie une douleur vive et cependant ils ne changent pas d'attitude. Il est donc évident que la sensibilité subsiste, mais que le pouvoir de se déplacer leur manque complètement.

La motilité, la sensibilité sont troublées chez les stupides ; comment pourraient-ils échapper à ces modifications profondes qui dans toutes les affections nerveuses se manifestent du côté des fonctions organiques? Aussi voit-on chez les stupides un état particulier, qui constitue pour ainsi dire un terrain commun sur lequel tous ces malades se donnent rendez-vous.

La peau présente chez les stupides à un degré plus élevé que chez beaucoup d'autres malades ce hâle, cette tejnte bistre qui paraît se rattacher à une pigmentation due à une hématose incomplète ; ils sont, en outre, très sujets à des affections cutanées diverses, et plus spécialement aux accidents gangreneux. Un caractère important qui leur appartient, au moins dans une certaine mesure, c'est l'abaisse-

ment des fonctions de calorifîcation.Il ne s'agit pas de cette cyanose incomplète, de ce refroidissement que nous avons déjà rencontrés chez les mélancoliques; il s'agit d'un véritable abaissement de la température centrale, abaissement qui peut aller jusqu'à 2 degrés au-dessous de la normale ; en effet, un thermomètre placé dans le rectum marque quelquefois 35%S au lieu de 37°, S. Cette défervescence est bien plus marquée lorsqu'il existe un abaissement de la température extérieure ; les malades en état de stupeur semblent présenter souvent des variations de température en rapport avec celles du milieu ambiant. Ils perdent en quelque sorte et jusqu'à un certain point la qualité d'animaux à sang chaud pour se rapprocher des animaux à sang froid. Bien entendu, ces variations ne peuvent pas dépasser la limite de quelques degrés.

Le pouls présente des caractères variables ; il est tantôt accéléré, tantôt retardé, mais il est toujours fort et habituellement régulier.

Parmi les fonctions qui subissent des interruptions momentanées, la digestion elle-même paraît suspendue dans beaucoup de cas. On a vu des individus alimentés par la sonde œsophagienne rendre leurs aliments deux jours après sans la moindre modiûcation. Nous savons que dans les laboratoires de physiologie on voit s'arrêter la digestion à la suite de certaines lésions du système nerveux.

Il est probable que chez les aliénés en état de stupeur, il se produit aussi une sorte de paralysie au moins fonctionnelle du pneumogastrique.

Il y a presque toujours chez ces malades une constipation des plus opiniâtres. D'ailleurs d'une manière générale, les sécrétions sont amoindries ; la peau est sèche, rugueuse, il n'y a pas de trace de sueur. Gepen-

dant il est quelques exceptions à cette règle et même M. Dagonet a signalé chez un certain nombre de ces malades l'existence du ptyalisme qui les rapproche des indi- \idus en état de démence. Mais c'est là un phénomène fâcheux qui indique le passage d'une condition morbide à une autre condition plus mauvaise encore.

Au milieu de cet ensemble de phénomènes physiques qui accompagnent la stupeur, on voit quelquefois les conditions matérielles delà vie s'améliorer; le sujet reprend des couleurs, les sécrétions augmentent, les digestions deviennent meilleures, la nutrition ne languit plus, l'embonpoint revient, et c'est là un phénomène d'autant plus surprenant qu'il n'est accompagné d'aucune modification de l'état intellectuel : l'individu reste stupide ; cependant c'est l'un des indices les plus significatifs en faveur d'un rétablissement prochain.

Vous trouverez peut-être, messieurs, que j'ai longuement insisté sur les phénomènes physiques de cette maladie. Il le fallait cependant pour donner leur signification aux phénomènes psychiques que nous allons maintenant étudier.

Ce qui frappe tout d'abord chez les malades en état de stupeur, c'est leur indifférence au moins relative aux objets extérieurs, au monde qui les entoure. Un homme habitué à une vie active, prenant une part considérable aux fonctions sociales, devient tout à coup indifférent, il ne s'occupe plus de ses labeurs ; bientôt ce phénomène augmente d'intensité, il reste immobile pendant plusieurs jours, refuse de répondre ; enfin il tombe dans la stupeur la plus complète, tout lui est indifférent.

Souvent il se passe alors un phénomène qui peut servir de thermomètre intellectuel : je veux parler de la perte du

sentiDient de la pudeur ; quand on le voit disparaître, c'est un signe évident de l'obnubilation des facultés de l'esprit et de leur déchéance. Quand ce sentiment reparaît, c'est un signe très favorable et qui annonce presque toujours une guérison prochaine. J'ai connu un Anglais chez lequel ce symptôme se montra d'une façon très nette. Cet homme ne voulait pas consentir à se dépouiller de ses vêtements pour se laisser mettre au bain. Un jour il se laissa déshabiller sans résistance, et c'est alors qu'il commença réellement à tomber en état de stupeur. Bientôt il refusa de nouveau de se laisser découvrir ; c'est que la crise touchait à sa fin.

Ce qui est plus frappant encore, c'est que le stupide paraît indifférent aux. dangers qui peuvent le menacer ; rien ne semble l'émouvoir ; on peut lui appliquer le mot d'Horace : Impavidum ferlent riiinœ. Il verrait un incendie dévorer sa demeure, il ne chercherait pas la porte pour s'enfuir.

Nous savons, par les malades autrefois atteints de stupeur qui sont revenus à l'état normal, qu'il ne s'agit pas ici d'une impossibilité physique, mais d'une véritable indifférence morale. Ils habitent, pour ainsi dire, une cité imprenable contre laquelle viennent se briser les bruits de l'extérieur et au dedans de laquelle se joue quelquefois un drame épouvantable. Pénétrons donc à l'intérieur de cette inteUigence et cherchons à voir ce qui s'y passe.

M. Baillarger l'a prouvé^ il se produit chez plusieurs stupides une sorte de rêve accompagné d'hallucinations terrifiantes ou bizarres. On peut prendre pour type la première observation de son mémoire. Un jeune homme, soigné à l'asile de Charenton, revint à la santé après une longue période de stupeur, et c'est alors qu'il fit lui-même ces confessions si remarquables que M. Baillarger a rapportées.

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Il se croyait en enfer ; Gharenton était le lieu de supplice, il croyait entendre les clameurs de ses parents que l'on torturait d'une manière impitoyable; chaque baignoire lui semblait un instrument de torture ; il croyait voir le sang couler constamment des piqûres qu'on lui avait faites.

Une autre malade, une femme, dont parle M. Baillarger, se croyait transportée dans le pays des neiges, elle vivait dans un verger exotique oii des sentiers couverts de neige se déroulaient indéfiniment sous ses yeux. Une autre se figurait être constamment entourée de serpents.

Il est inutile de pousser plus loin cette analyse ; nous le savons maintenant, les malades vivent dans un monde imaginaire et ce monde se peuple d'images menaçantes, de visions effroyables, et voilà pourquoi, lorsqu'on cherche à vaincre leur résistance, on éprouve des difficultés souvent insurmontables.

D'autres stupides se trouvent dans une sorte d'impuissance qui les empêche de manifester leurs moindres volontés. Comme le disait une malade, j'ai en moi une force qui me dompte et qui me contraint de rester à ma place sans pouvoir la quitter. Il se passe là ce qui arrive souvent dans les cauchemars lorsque, voulant fuir devant une vision menaçante, on est invinciblement retenu et dans l'impossibilité de faire aucun mouvement.

Mais ce n'est pas tout ; malgré l'opinion contraire de quelques auteurs à cet égard, il existe une autre forme de mélancolie stupide, dans laquelle la pensée n'existe plus et se plonge dans cet anéantissement complet dont les bouddhistes ont fait le bonheur suprême. Je vous ai montré un malade qui nous a raconté que pendant toute la durée de sa maladie il ne pensait à rien.

Il est donc certain, d'après l'observation des faits, qu'il existe deux formes dans la mélancolie stupide : une forme active et une forme passive; mais, je le répète encore une fois, il existe, entre ces deux états psychiques si différents, un lien commun qui les réunit ; c'est l'état physique dont nous avons donné la description plus haut.

Au milieu de cet affaissement, on voit quelquefois survenir brusquement l'agitation. Un stupide qui paraît une masse inerte va tout à coup se précipiter sur son gardien avec l'intention de l'assommer ; un autre se jette subitement sur sa belle-mère dans le but de l'étrangler. Une stupide, se trouvant dans un asile au milieu d'autres malades, s'élance sur une de ses voisines et veut l'étouffer. Elle avait cru voir un loup.

Enfin, sans parler de ces accès dont il est important de se défier, il faut se rappeler que souvent les stupides sortent de leur torpeur pour commettre des tentatives de suicide ; et le moyen dont ils se servent le plus communément, c'est le rasoir.

Il est d'autres phénomènes d'agitation qui se produisent quelquefois d'une façon brusque sans revêtir aucun caractère agressif. Un individu était resté stupide pendant plusieurs mois ; tout à coup il se lève, prend brusquement sa course et se met à courir autour du jardin pendant plusieurs heures. Le soir, il était retombé de nouveau dans sa stupeur.

On voit par là comment, chez beaucoup de malades, la stupeur peut succéder à une excitation et se voir remplacée par elle ; c'est là un fait analogue à ce qu'on appelle la folie circulaire.

Quelles que soient d'ailleurs son origine et ses idées délirantes, la stupeur est une maladie chronique qui se termine ordinairement par la guérison ; mais c'est surtout