Voy. Sclianz Beiits. med. TTof/j., 1895, ii° 26, p

2. A'ov. Ravraond, raéningomvélite aiguë avec hématomvélie [Revue neurologique. 1895, n°= 5 et 6.

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ii'eiitraiiie pas de paraplégie limitée des membres iiiterieurs et des réservoirs.

Nous avons mis hors de cause THystérie qui respecte également les sphincters, ne donne presque jamais lieu au clomis du pied et se déclare communément à titre de syndrome fortuit, à la suite d'émotions, de traumatisme psychique, chez des hystériques confirmés.

Enlin, nous avons mis à l'écart l'hypothèse de la Myélite aiguë, attendu que cette maladie implique nécessairement une infection préalable, et qu'elle ne saurait évoluer sans un mouvement fébrile d'une intensité appréciable.

C'est donc Vliématomyélie qui reste la seule et unique lésion à laquelle la paraplégie de notre malade puisse être rapportée. L'épanchement sanguin se faisant en quelques heures et remontant de la région lombaire vers la région dorsale par infiltration, tel est le processus que nous sommes en droit de supposer. L'exsudat sanguin occupe les parties centrales de la moelle, comme dans la plupart des llématomyélies. La brèche vasculaire pai' laquelle s'est opérée l'inondation hémorrhagique, s'est faite, en vertu de la friabilité du système vasculaire imputable à l'alcoolisme, sur le trajet d'une des artères centrales.

Les artères centrales de la substance grise spinale sont enveloppées d'une gaine lymphatique, lâche et large, où le sang peut facilement se frayer un passage. Il n'est pas encore établi que la gaine en question appartienne au système lymphatique. Il est possible qu'elle représente un diverticulum de la grande cavité cérébro-spinale primitive, équivalant, dans la moelle épinière, au ventricule latéral de l'hémisphère cérébral. De quelque façon qu'on envisage cette gaine artérielle, il est certain qu'elle est une voie préexistante toute prête pour l'inhltration. Une hémorrhagie qui s'y fait jour aux environs de la région lombaire, a toutes chances pour s'étendre de bas en haut jusqu'à la région dorsale, sans rencontrer immédiatement la résistance qu'un tissu compact pourrail lui opposer. Déjà, dans une occasion précédente, je vous ai signalé. Messieurs, la pauvreté du réseau artériel aux contins des racines dorsales et des racines lombaires. A ce niveau, la circulation est plus stagnante que partout ailleurs; les congestions passives y sont, de ce fait, plus fréquentes. C'est le lieu d'élection de V Hématomyélie spontanée.

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Vous n'avez pas oublié, d'autre part, que notre malade est atteint d'une lésion aortique qui a pu être le point de départ d'une migration embolique. Or, il est possible que dans cette partie du système artériel spinal, où la circulation est normalement retardée, un petit caillot migrateur ait été le point de départ d'une thrombose envahissante. J'avoue qu'il m'est dit'ticile de me décider entre cette hypothèse et la précédente, mais, si j'invoque les faits acquis, l'IIématomyélie me semble intîniment plus probable. Les ramollissements ischémiques de la moelle sont beaucoup plus rares que les hémorrhagies. La richesse anastomo tique des artères pie-mériennes ne permet pas l'extension d'un thrombus à la totalité du réseau vasculaire dans un segment donné de l'axe médullaire. Pour qu'un ramollissement visible à l'œil nu se forme dans la moelle, il faut que la circulation soit déjà gravement compromise par une inflammation chronique des méninges. Dans ce cas, les douleurs ne sauraient manquer. Yous savez qu'elles ont toujours fait défaut chez notre malade.

YIIL — Le diagnostic étant définitivement établi, sommes-nous en mesure d'émettre un pronostic suffisamment motivé ?

La contracture des deux membres inférieurs accuse un travail de dégénérescence secondaire des deux faisceaux pyramidaux, qui ne rétrocédera certainement pas. Il y a donc lieu de craindre que la paraplégie spasmodique ne soit à peu près irrémédiable. Elle est peu accusée, mais elle l'est déjà assez pour gêner les mouvements de progression.

Nous n'en conclurons pas qu'une plus grande amélioration ne puisse spontanément s'accomplir. Le faisceau pyramidal, simplement irrité, est capable d'entretenir l'état de contracture permanente et môme de l'exagérer. Les troubles de la sensibilité, en dépit de la dissociation syringomyélique constatée hier, s'atténuent de jour en jour. J'espère qu'ils disparaîtront presque entièrement.

On ne saurait en dire autant de la paralysie des sphincters. Celle-ci est sous la dépendance d'une lésion située au niveau le plus inférieur de la moelle, et c'est là, selon toute probabilité, que se trouve le foyer hémorrhagique primitif. La résorption du caillot sera-t-elle complète, et surtout, ne laissera-t-elle rien après elle?...

Si nous avions eu à traiter ce malade dès les premiers jours

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de sa paraplégie, la question thérapeutique eût présenté plus d'intérêt qu'elle n'en comporte aujourd'hui. Nous sommes en présence d'un fait accompli et définitif, d'un reliquat, peut-être déjà cicatriciel, sur lequel nous ne pouvons plus agir.

En dehors de la médication classique qu'il convient de prescrire dans tous les cas d'artérite chronique, je ne vois pas d'intervention médicale ou chirurgicale à tenter. Je suppose également que personne n'eût songé, le premier jour, à risquer une opération. Mais, deux indications étaient à remplir.

D'abord, il fallait immobiliser le malade et, je crois que toujours, en présence de pareils accidents, l'emploi de la gouttière de Bonnet est, comme disent les chirurgiens, le procédé de choix. Il faut, à tout prix, éviter le moindre mouvement, la moindre secousse, en un mot, tout ce qui peut être une occasion d'hémorrhagie nouvelle. Les précautions extrêmes, même les précautions ridicules, dans une situation si grave, valent mieux que les précautions insuffisantes.

La seconde indication est une contre-indication, et elle est formelle.

Vous devrez vous abstenir d:^ conseiller les révulsifs ou les dérivatifs dont l'application est ici plus qu'intempestive : pas de ventouses, pas de vésicatoires, pas même de sinapismes. Dans tous les cas de paraplégie subite, où la sensibilité est totalement abolie, le sinapisme, le plus inoffensif en apparence de tous les révulsifs, peut être le point de départ d'une eschare profonde, incurable, et même mortelle : primo non nocere.