QUATORZIÈME LEÇON

I. Dékixitiox. Historique. — Arthropalhies du Tabès. — Variétés des lésions. — Brusquerie du début. — Absence des douleurs. — Arthropathies dans la Syringomyélie, dans la Lèpre, dans la Maladie de Morvan.

II. Étude climoue. — Distension de la région articulaire. — Hypothèse de la transsudation synoviale. — Hypothèse de Théraorrhagie. — Lésions osseuses.

III. Pathogéxie. — Dénutrition du tissu osseux. — Pied iabétiqiie. — Fréquence des Artlu'opathies dans le Jahes sensiLif

lY. Tahes moteur et Tabès sensitif. — E.xemples chniques de Tabès moteur 'pur et de Tabès sensitif pur.

V. Types d'Arthropathies tabétiques. — Infiltration pseudo-éléphantiasique. — Déformation angulaii'e du genou. — E.xemples cliniques.

\I. Hypertrophies tabétiques et atrophies tabétiques. — Troubles trophiques et vasomoteurs. — Ecchymoses et purpura.

VU. Les Arthropathies n'existent pas exclusivement dans le Tabès sensitif pur. — Arthropathies dans la Syringomyélie à forme douloureuse. — Dissociation thermo-analgésique dans les régions articulaires des Arthropathies syringomyéliques. — Arthi'opathies dans la Paralysie générale. — Elles appartiennent aux cas de périencéphalites compliquées de sclérose des cordons postérieurs ^

Messieurs,

Plusieurs cas (ï Arthropathies cTorigine nerveuse actuellement réunis dans le service, m'engagent à vous parler de Y influence immédiate des altérations de la sensibilité en général sur les troubles de la nutrition des tissus.

Je vais passer sous vos yeux un certain nombre de Tabé-

tiques don quelques-uns vous sont déjà connus. Sans entrer dans les détails de leur histoire (vous les trouverez relatés soigneusement dans un mémoire de MM. Souques et J.-B. Charcot)% je me con-

1. Leçon du 4 mai 1894, résumée par M. le D"' Henry Meige, dans la Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, n° 4, 1S94.

2. J.-B. CiiARcoT et Souques. Trois cas d'arthropathie tabétique. Nouv. Iconographie de la Salpélricre, 1894, n°4

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tenterai d'insister sur plusieurs symptômes, très propres à faire ressortir la corrélation dont il s'agit.

I. — Les Arthropathies du Tabès, qui surviennent le plus ordinairement, mais non toujours, dans la maladie confirmée, sont, vous le savez, constituées par des lésions aussi variées et aussi considérables qu'il est possible de les concevoir. Vous en lirez une description parfaite dans les leçons de mon collègue P. Marie sur les Maladies de la moelle épinière. Laissez-moi seulement vous rappeler sommairement les faits essentiels.

Imaginez des hydarthroses énormes, des atrophies ou des hypertrophies tendineuses, ligamenteuses, cartilagineuses, osseuses, atteignant les plus extraordinaires proportions, des dislocations articulaires qui semblent incompatibles avec la fonction du membre intéressé, et vous aurez seulement alors une idée des Arthropathies tabétiques; toutefois, avec une particularité capitale : F absence complète de phénomènes douloureux, dans l'immense majorité des cas.

Tout est relatif, en effet, et je ne prétends pas qu'il n'existe dans le Tabès que des Arthropathies indolores. Il est clair qu'un genou dont la circonférence mesure chez l'homme sain 55 centimètres en moyenne et chez un malade 60 à 80 centimètres, n'est pas sans présenter quelque réaction douloureuse. Mais alors les douleurs sont indépendantes de la lésion articulaire. Elles sont la conséquence de la distension excessive des parties molles, et c'est pour cela qu'elles apparaissent dans les Arthropathies à développement rapide. En tout cas, le tabétique voit son épaule se déformer, ou son genou se disloquer de la manière la plus invraisemblable, sans que rien à l'avance ait pu lui faire pressentir qu'une affection quelconque se préparait dans ses jointures.

Le plus souvent, laccident se produit tout d'un coup : c'est généralement le matin, en se réveillant, que le malade en constate la gravité apparente et soudaine.

Le mal est fait; la lésion est acquise et définitive.

Voilà ce qu'il importe de retenir; et l'on a lieu de s'étonner qu'un phénomène aussi surprenant n'ait pas attiré l'attention des cliniciens avant Charcot.

C'est à Charcot en effet que revient encore l'honneur d'avoir fait cette importante découverte clinique. Sa première description de

ÏArthropathie tahétique remonte à 1868. L'année suivante, Bail, son élève, en recueillait et publiait des exemples nombreux.

Ce fut un événement scientiiique.

On vivait à cette époque sur le fonds commun de Vataxie locomotrice progressive. La. description de Duchenne (de Boulogne) n'était pas bien ancienne : elle faisait article de foi. A peine commençait-on à croire qu'il ne s'agissait pas d'une simple névrose.

D'abord on contesta l'authenticité môme des cas signalés par Charcot.

Les Anglais cependant, et à leur tète J. Paget, aussi compétent que personne en matière d'affections osseuses et articulaires, acceptèrent ses conclusions. Paget ne fit que quelques réserves relatives à l'interprétation des phénomènes pathogéniques : je vais y revenir.

Volkmann, non moins expert, consentait à reconnaître dans ces Arthropathies quelque chose d'assez spécial : il semblait frappé de leur polymorphisme. Mais il supposait que les mouvements violents des Ataxiques (rapportés par Duchenne (de Boulogne), à la perte du sens musculaire), étaient la raison d'être de ces traumatismes spontanés. Au genou, par exemple, la dislocation de la jointure pouvait résulter de la contraction brusque et désordonnée du groupe musculaire antérieur, lorsqu'il distend à l'excès les ligaments postérieurs ou les ligaments croisés de l'articulation.

Il n'est pas contestable qu'un effort, môme léger, entraine souvent chez les Ataxiques des désordres qui ne se produiraient pas dans une articulation saine.

Mais la part qui revient aux influences extérieures est faible; la lésion articulaire préexistante l'emporte sur les causes occasionnelles.

Ces faits et ces discussions n'ont plus pour vous, Messieurs, l'intérêt qu'ils avaient pour ceux de la génération précédente. C'était en effet la révélation inattendue de tout un nouveau groupe de troubles nutritifs, jusqu'alors inconnus en neuropathologie.

Les médecins et les chirurgiens ne pouvaient se résoudre à avouer qu'une lésion aussi grossière leur avait totalement échappé. D'ailleurs les anatomistes pouvaient aussi bien faire leur mea ciilpa, car si l'Arthropathie tahétique est monstrueuse sur le vivant, les pièces anatomiques sont plus surprenantes encore.

Comme on avait peine à se pardonner la méconnaissance d'un

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phénomène si éclatant, comme il fallait trouver une explication à cet oubli, quelques-uns, et non des moins autorisés, supposèrent que si l'Arthropathie tabétique n'avait jamais été décrite, c'est qu'elle était peut-être une affection nouvelle. Ainsi, avant Charcot, elle n'aurait pas existé! on ne décrit que ce qui peut se voir, etc....

Sans doute. Messieurs, dans certains cas, cette thèse est soutenable. Mais ce n'est pas dans le cas du Tabès.

Si vous tentiez l'exégèse des cas de Tabès observés avant Duchenne, vous n'y réussiriez probablement pas. Toutes les impotences fonctionnelles non traumatiques étaient confondues sous la rubrique par trop compréhensive de paraplégie. Ce qui est bien plus remarquable, c'est que les chirurgiens d'autrefois, habitués au diagnostic des maladies articulaires, aient laissé passer la variété d' « arthrite » qui nous intéresse, sans qu'il soit possible d'en retrouver dans leurs écrits une description même rudimentaire.

D'autre part, ne soyez pas surpris que les médecins aient fait le silence le plus complet sur les Arthropathies tabétiques. Les lacunes de ce genre abondent en neuropathologie. Petit à petit elles se comblent, et chaque jour nous voyons rattacher à une lésion des centres nerveux des troubles multiples, qui semblent n'avoir avec celle-ci aucun rapport

Les exemples récents de ce que j'avance vous sont connus, ils sont déjà classiques : la Syringomyélie, la Lèpre, la Maladie de Morvan, considérées d'abord comme absolument distinctes les unes des autres, tendent à se grouper aujourd'hui, et vous savez le parti que la nosographie a pu tirer de ce rapprochement. Ces maladies-là, elles aussi, sont de celles qui donnent lieu à des troubles trophiques parmi lesquels les Arthropathies figurent en première ligne. Le temps a eu raison de toutes les hésitations, et personne, à l'heure actuelle, ne voudrait contester l'authenticité des altérations articulaires dans les affections chroniques de la moelle épinière.