I. Sensations et mouvements, Paris

plus généralisées. La colonne motrice médullaire elle-même est émue, et tout le corps participe au spasme général (Fig. 180). On « se tient les eûtes », on « se tord ». Voilà le « Rire homérique » , rire épique des dieux de l'Olympe, à la vue de Vulcain le boiteux voulant supplanter Ganymède.

Si maintenant nous passons en revue les phénomènes qui caractérisent le Pleurer, nous les verrons se succéder dans un ordre analogue. Cette fois, c'est — au début — un abaissement des coins des lèvres, sous l'action de quelques muscles mentonniers, la houppe du menton, le triangulaire des lèvres, qui, en se contractant, produisent sur la région sousbuccale ces ondulations significatives

Fig. 180. — Moelle allongée vue par sa face postérieure et montrant par transparence la situation approximative des noyaux moteurs bulbaires.

G P. Glande pinéale. — G Hab. Ganglion de l'Habenula. — CG. Corps genouillés. — Q P. Tubercules quadrijumeaux postérieurs. — R R. Ruban de Reil. — V V. Valvule de Vieussens. — P c s. Pédoncules cérébelleux supérieurs! — P c i, Pédoncules cérébelleux inférieurs. — Ul. Noyaux de la troisième paire. — IV p.. V. p., VI p., VII ]>.. IX p., X p., XI p., XII p. Noyaux bulbaires des nerfs pathétique, trijumeau, moteur oculaire externe, facial, pneumo-gastrique, glosso-pharyngîen, spinal et hypoglosse.

qui précèdent chez

les enfants l'explosion des larmes. L'excitation se propage aux muscles de la glotte, puis au diaphragme; enfui le sanglot éclate. secouant le corps convulsivement comme pour le rire.

J'ai réservé pour la fin les larmes mêmes. Or l'afflux des larmes est sous la dépendance d'un nerf moteur. Il se fait avec une abondance et une soudaineté qu'un nerf vaso-sécrétoire seul peul déterminer: telle la corde du tympan pour le llux salivaire.La sécrétion

lacrymale se produit dans des conditions absolument identiques à celles de la sécrétion salivaire dans les expériences mémorables de Cl. Bernard et de Vulpian. Nous savons très bien que la corde du tympan est assimilable à un nerf moteur par ses origines, ses rapports, sa distribution, sa fonction. C'est un filet du facial, comme la branche de l'ophtalmique qui se rend à la grande glande lacrymale.

De même la rougeur du visage est un phénomène de vaso-dilatation primitive et non pas le résultat d'une congestion passive, comme celle qu'on voit dans un commencement d'asphyxie. Ainsi tous ces effets sont sous la dépendance de la même colonne grise motrice.

IV. — Essayons maintenant de localiser les centres qui président à leur production (Fig. 181).

Sur une coupe, je représente la couche optique (Th) avec le segment postérieur de la capsule (CI); au-dessous, la commissure postérieure et les tubercules quadrijumeaux; au-dessous encore se trouve l'aqueduc de Sylvius entouré de sa substance grise.

Je vous ai parlé dans une de mes dernières leçons des noyaux du moteur oculaire commun étages dans cette région1; ils font partie de la même colonne grise motrice que nous retrouvons plus bas, constituant les origines du facial d'abord, du pneumo-gastrique, du glosso-pharyngien, et, en descendant du spinal, dont quelques filets inférieurs ont une origine médullaire. Plus bas encore, dans la moelle, sont les origines du phrénique, que nous verrons intervenir pour secouer le thorax au moment du grand Rire et du grand Sanglot.

Avec ces seules données anatomiques, on peut déjà envisager le processus du Rire, depuis le simple sourire, légère contraction faciale, jusqu'au Rire éclatant, identique à un vrai spasme. Le processus physiologique suit invariablement le même trajet, ayant toujours une direction descendante, depuis la petite diagonale du plancher rhomboïdal jusqu'à la colonne grise cervicale. Et le stimulus de ces noyaux bulbo-médullaires ne s'arrête pas là, puisqu'on peut avoir un spasme généralisé, une véritable convulsion, le « fou Rire », le Rire « épileptique ». J'ajoute enfin que

]. Voy. la dix-septième leçon.

la colonne grise motrice, mise en jeu dans le rire et le pleurer moteur, ne commence qu'au noyau de la cinquième paire, jamais

Fig. 181. — Figure schématique représentant : en bas la région protubérantielle avec les noyaux moteurs vus par transparence; en haut et à gauche la région opto-striée sectionnée horizontalement.

NC. Noyau caudé (tète). — ThA Faisceau antérieur du Thalamus. — AR Faisceau d'Arnold.

— Put. Putamen. — GLM Globus medialis. — GLP Globus pallidus. — CI Capsule interne. — CL. Avant-mur. — Th. Thalamus. — NCC Noyau caudé (queue). — VL Ventricules latéraux.

— VCS Veine du corps strié. — F G Faisceau géniculé. — VM Commissure grise. — PP Pédoncules de la glande pinéale. — GP Glande pinéale. — Hab. Ganglion de l'Uabenula. — QA, Tubercules quadrijumeaux antérieurs.— Q P. Tubercules quadrijumeaux postérieurs.— VV Valvule de Vieussens. — PCS Pédoncules cérébelleux supérieurs. — PGM Pédoncules cérébelleux moyens. — PCI Pédoncules cérébelleux inférieurs. — B. Bulbe. — III p. Noyaux du moteur oculaire commun. — IV p. Noyaux du pathétique. — V. p. Noyau du trijumeau. — VI p. Noyaux du moteur oculaire externe. — Vil p. Noyaux du facial — X p. Noyaux du pneumogastrique. — IX p. Noyaux du glosso-pharyngien. —XI p. Noyaux du spinal. — Les noyaux moteurs de l'œil situés au-dessus de l'orifice inférieur de l'aqueduc de Sylvius ne prennent part ni au Pleurer ni au Rire spasmvdiques.

plus haut. Au-dessus, en effet, cette colonne motrice répond aux origines des muscles intrinsèques et extrinsèques de l'œil, et, hormis des cas exceptionnels, on ne voit pas participer les noyaux

gris de l'aqueduc à l'ébranlement des masses ganglionnaires, dans l'expression d'un sentiment.

Les noyaux du pathétique lui-même ne remplissent aucun rôle dans cette excitation. La quatrième paire a usurpé son nom : elle n'a jamais rien ajouté au pathétique d'une physionomie.

Avant de nous demander quelles sont les communications qui relient aux centres corticaux les noyaux bulbaires, tâchons de voir les rapports de ces noyaux avec l'expression elle-même.

On a cherché, depuis longtemps, à déterminer le lieu où s'entrecroisent les faisceaux pyramidaux des noyaux de l'expression. Et comme les mouvements de la face, dans l'expression, sont bilatéraux — au moins quand il s'agit du Rire et du Pleurer francs — il faut admettre que la décussation. complète ou incomplète, est parfaitement symétrique, de l'hémisphère d'un côté à la moitié opposée de la protubérance. Les notions anatomiques dont il s'agit, encore peu connues, sont encore à l'étude. Pourtant de récentes expériences de M. Muratoff ont montré que Ventre-croisement du faisceau pyramidal de la face (facial supérieur et inférieur, abstraction faite de la musculature de l'œil) a lieu juste au-dessous des tubercules quadrijumeaux, c'est-à-dire au-dessous de la région ijui n'est jamais intéressée dans les phénomènes réflexes du Rire et du Pleurer.

Reste à savoir si le facial possède des filets et des noyaux différents pour le Rire et le Pleurer? — Non, selon toute vraisemblance, les mêmes filets nerveux et les mêmes noyaux servent à ces deux expressions contraires, mais, suivant les cas, ils suscitent des combinaisons motrices différentes. On peut dire, d'une façon générale, que le Rire est un acte musculaire plutôt dû à la contraction des releveurs, et le Pleurer à celle des abaisseurs.

Si nous considérons ces actes musculaires du Rire et du Pleurer dans leur ensemble, nous pourrons faire une remarque analogue pour les autres nerfs qui y prennent part. Les noyaux du pneumogastrique et du spinal, ceux de la colonne cervicale, innervent tics muscles inspirateurs et des muscles expirateurs. Ce sont les premiers qui sont animés dans le sanglot et les seconds dans le Rire: car, qu'il s'agisse du Rire aux éclats ou des sanglots bruyants, nsont des muscles respirateurs qui interviennent. En résumé, les noyaux de la colonne grise motrice animent toujours leurs musc le-

tributaires; mais nos sentiments ne se traduisent pas par tics excitations de tel ou tel noyau bulbaire pris en masse : il semble qu'ils fassent un choix parmi les cellules de chaque noyau.

Si des sentiments moins simples que la joie ou la peine nous émeuvent, plusieurs de ces groupes de cellules peuvent vibrer ensemble; si un sentiment revêt une intensité extrême, les groupes prochains ne peuvent rester inertes, et les muscles du visage qui servent au rire franc, au pleurer sincère, combinent leur action de manière à produire des effets complexes. On rit aux larmes, on pleure de joie : c'est le « Baxpuôsv yzkdaaLsa, » d'Androinaque.

Mme de Sévigné, sans rien nous apprendre, nous dit, dans un joli langage : « Ce n'est pas toujours de tristesse qu'on pleure; il entre bien des sentiments dans la composition des larmes ». — Traduisons platement en style anatomique : Il entre bien des associations de cellules nucléaires dans l'extériorisation motrice des sentiments. Ajoutons aussi que, tout comme les grandes secousses émotives, certains états morbides donnent à la physionomie une double expression de tristesse et de joie.

Ainsi le phénomène bulbaire n'est pas toujours simple; l'activité des noyaux n'est pas toujours uniformément localisée. La raison en est que la moelle allongée n'agit pas comme centre purement réflexe, — l'excitation bulbaire directe n'a pour effet qu'une contraction réflexe, sans manifestation expressive connue, comme le montrent quelques expériences décisives, — mais qu'elle obéit à des commandements venus de plus haut, de la substance corticale. Ces ordres, qui vont produire des actions psycho-réflexes, sont transmis, cela n'est pas douteux, par la couche optique.

Les connexions de la couche optique avec les noyaux bulbaires sont telles, que, pour chaque expression (simple ou complexe), il existe un centre de commandement. De ce centre partent les incitations destinées aux noyaux bulbaires et elles relèvent ellesmêmes d'un ébranlement psychique.

Admettons pour un instant une lésion exclusivement irritative, localisée dans le bulbe seul et non plus haut. Vous ne constaterez qu'un spasme grimaçant, participant à la fois du Rire et du Pleurer. Tous les groupes cellulaires agissent à la fois, car la couche optique n'intervient pas pour faire sou choix.

Retrouverait-on un phénomène analogue dans Acs cas patholo-

AoH SUR LE RIRE ET LE PLEURER SPASMOMQUES.

giques? — Sans nul doute, et je vous ai déjà fait entrevoir la chose dans une autre occasion, à propos de la Sclérose latérale amyotrophiqne.

Vous vous rappelez ce Rire niais et pleurard si caractéristique, qu'on observe dans la Maladie de Charcot. 11 est dû à une excitation de tons les noyaux bulbaires de la physionomie.

Ce n'est ni le Rire ni le Pleurer francs, mais un mélange de l'un et de l'autre (Fig. 182).

Sur cette ligure, si exactement reproduite par Pierrot, vous ne sauriez décider si le sujet rit ou pleure, d'autant que la malade en question, atteinte de Sclérose latérale amyotrophique, avait une sécrétion lacrymale incessante.

ig. 182.— Malade atteinte de

Sclérose latérale amyotrophique. Elle a des larmes dans les yeux, et l'on ne sait si elle rit ou si elle pleure.

(Reproduction d'un croquis de M. le professeur Pierret.)

De ce que les phénomènes complexes du Rire et du Pleurer sont la conséquence d'une intervention de l'écorcc hémisphérique, il ne faut pas conclure qu'ils sont toujours et exclusivement d'origine corticale. En effet, le Rire et le Pleurer sont souvent de nature purement réflexes, c'est-à-dire qu'ils se produisent dans des circonstances où l'hémisphère cérébral est absolument neutre.

Le chatouillement, par exemple, provoque le Rire le plus franc, — un Rire, cependant, sur lequel le cerveau n'exerce aucune action inhibitoire.

Il y a encore bien d'autres modes d'activité systématique des noyaux bulbaires, qui sont, comme le Rire et le Pleurer, tantôt d'ordre psychique, tantôt d'ordre réflexe.

Le bâillement est un de ces actes à mécanisme préétabli, auquel participent les muscles innervés par la septième paire, la dixième, la onzième, la douzième et toute une série de paires cervicales. Tantôt il est réflexe, tantôt psychique : on baille d'ennui, comme on baille par besoin de sommeil.

Les bâillements spa&modiques s'observent aussi avec une certaine fréquence chez les hémiplégiques. Ce n'est pas seulement un symptôme surajouté aux éléments spasmodiquesdel'Épilepsie(Féré)1ou

I. Xouvclfe Iconographie de la Salpê trière, 1888, tome I, p. 103.

de l'Hystérie (Charcoti. Gilles de la Tourette, Guinon etlluet)2; il semble bien relever lui-même de lésions organiques.

Mais je n'y insiste pas pour le présent : je me borne à vous le signaler comme un syndrome, comme une action systématique complexe, dont la fréquence et l'intensité sont exagérées (comme celles du Rire et du Pleurer, chez les hémiplégiques dont je vous parlais au commencement de cette leçon), et dont le mécanisme peut être soit purement réflexe, soit psycho-réflexe.

Y. — Revenons au Rire.

Il est à peu près démontré qu'il a son centre de coordination dans le thalamus : c'est là que le chatouillement a son centre de réflexion : mais le Rire ainsi provoqué n'a pas de rapports avec le Rire pathologique que nous étudions.

Je vais vous présenter une malade que vous avez déjà vue. C'est une hémiplégique ; mais son hémiplégie n'est pas corticale : elle est due à une lésion des noyaux centraux, et elle a entraîné le faciès caractéristique qualifié de pseudo-bulbaire.

En la regardant marcher, vous constatez que son hémiplégie siège à gauche; sa démarche est très franchement spasmodique. Interrogez-la, elle vous répondra avec la plus grande difficulté, remuant péniblement la langue, laissant s'écouler sa salive. Cette paralysie pseudo-bulbaire est la conséquence d'une lésion qui a interrompu, au-dessus de la décussation des pyramides, les fibres qui vont d'un côté à l'autre de l'hémisphère, pour produire les mouvements bilatéraux de la face.

Le résultat du déficit ischémique a été une paralysie faciale bilatérale. Cette paralysie n'est pas complète cependant : la malade peut articuler encore un peu ; mais son langage est des plus difficiles à comprendre.

Vous en savez assez de son histoire pour que nous étudiions ensemble le syndrome bulbaire si spécial qu'elle présente au plus haut degré.

Cette femme a pour voisines de salle des hystériques, qui sont loin d'être aussi raisonnables qu'elle. L'autre jour, l'une d'elles

I. Leçons du mardi, 1885-89 (pass.), et Clinique des maladies du système nerveux. tome I, p. 429.

.. Nouvelle Iconographie de la Salpélrière, 1891, n° 3.

nous a donné, pendant la visite, le spectacle d'une belle crise de délire d'action. Elle avait des attitudes fantasques, des gestes prétentieux et comiques; elle taisait des révérences, saluant comme à la messe avec un sérieux imperturbable.

Notre malade, très habituée aux scènes de ce genre, ne put cependant à un moment donné s'empêcher de rire. Et, une l'ois qu'elle eût commencé, vous vous rappelez ce qui advint : l'explo-

Fig. 1S"). lSi el L85. — Malade atteint de Paralysie pseudo-bulbaire.

A. Etat ordinaire : masque complètement immobile. — D. roiuinenceincnt du Rire. — C, explosion de Rire spasmodique.

sion de sa gaieté apparente remplit la salle de ses éclats, et elle devint, en dépit de ses efforts, plus bruyante que l'hystérique ellemême.

Cette variété du Rire est absolument identique à celle de la première malade que je vous montrais tout à l'heure : l'hémiplégie qui est, ici encore, la cause de l'hilarité spasmodique est également le t'ait d'une lésion des noyaux centraux. Mais l'anastomose de l'écorce et du thalamus est respectée.

La réaction expressive de la stimulation corticale, c'est le rire aujourd'hui: hier c'étaient des larmes: la malade s'ennuyait, et elle s'était mise à pleurer d'un pleurer inextinguible.

L'homme que voici maintenant est un hémiplégique dont la face, comme vous le voyez, est absolument impassible (Fig. 185).

Il marche encore un peu, mais à petits pas. Ce n'est point sur son hémiplégie, d'ailleurs, que je veux attirer votre attention.

Remarquez seulement ce masque immobile, cette physionomie sur laquelle ne se traduit aucun des sentiments qu'il éprouve. Seuls, 1rs muscles des globes oculaires fonctionnent bien: les mouvements de déglutition sont très gênés et la parole est presque impossible.

Son intelligence cependant est intacte, et il se rend compte de la venue de ses crises avec appréhension le plus souvent, el parfois même avec un réel chagrin. Mais c'est un rieur, un rieur à grands accès (Fig. 183, 184. 185). Le seul mot de « Rire », prononcé devant lui, le fait éclater, et il est incapable de se maîtriser. Il rit « à étouffer », sans métaphore.

Il se sent toujours menacé de ces crises, il les redoute et évite toutes les circonstances qui peuvent les provoquer, car, une fois qu'il a commencé, il lui faut subir le « fou Rire » jusqu'à complet épuisement. C'est comme une attaque d'épilepsie, qui fatalement parcourt le cycle de ses manifestations convulsives et que rien ne peut enrayer, dès que l'aura s'est fait sentir.

Entin voici une jeune femme atteinte de Sclérose en plaques à forme hémiplégique : le tableau symptomatique de la maladie est complet. L'état spasmodique remonte à trois ou quatre ans. Contrairement à ce que vous venez de voir chez les malades précédents, celle-ci n'a pas d'immobilité de la face: au contraire, elle grimace en parlant, tortillant les lèvres avec des mines prétentieuses. Ses noyaux bulbaires ne sont donc pas paralysés. Cependant elle est sujette aux mêmes crises. La première fois que nous l'avons examinée, elle remplissait la salle d'un Rire que rien ne pouvait arrêter.

Peut être savez-vous que lesRires convulsifs ont été signalés déjà depuis longtemps dans la Sclérose en plaques. Ils se sont manifestés pour la première fois chez cette femme dans des conditions particulièrement intéressantes, dont je désire vous faire part.

C'est en 1887 que l'affection s'est déclarée — il y a donc sept ans. Cette femme, à la suite d'un bain de mer, eut des crampes, des frissons, des tremblements. Elle se coucha très mal à l'aise. Le lendemain, à son réveil, toute la moitié gauche du corps était paralysée : il s'agissait d'une véritable hémiplégie cérébrale, puisque le facial inférieur était pris. Le même jour, la malade perdit connaissance el ne revint à elle que le surlendemain. Elle resta six

semaines sons pouvoir parler: déjà elle était sujette à des accès de Rire irrésistible. Soignée par M. Joft'roy pour une hémiplégie simple, elle guérit presque complètement, mais très lentement. Rien encore ne pouvait taire soupçonner qu'une Sclérose en plaques avait été la cause de cet ictus. Aujourd'hui la Sclérose en plaques est confirmée et l'hémiplégie a disparu.

Vous n'ignorez pas, messieurs, que la Sclérose en plaques est souvent marquée, à son début, par des attaques successives d'hémiplégie transitoire. Notre malade avait donc deux raisons au lieu

Fig. 186.— Figure très schématique représentant les faisceaux du segment antérieur de la capsule se continuant (interrompus ou non) dans la portion la plus interne de l'étage inférieur du pédoncule.

IN. Insula. — LFP. Capsule extrême. — CL. Avant-mur. — CE. Capsule externe. — GLP. Globus pallidus. — Put. Putamen. — FP. Faisceau pyramidal (capsule interne). — Th. Thalamus. — RFSi. Fibres thalamiques du Stratum sagittale externum- — N C. Noyau caudé tète) — NC. Noyau caudé (queue). — ThA. Faisceau antérieur du Thalamus. — AR Faisceau d'Arnold. — Fit. Faisceau géniculé. — CO. .Noyau interne de la couche optique. — FPs. Faisceau psychique du pédoncule. — F l'y. Faisceau pyramidal du pédoncule. — 1' V. l'ont de Varole.

d'une de présenter ce symptôme spasmodique par excellence : le Rire inextinguible.

C'est donc dans la Sclérose en plaques qu'il acquiert son maximum. « Oppenheim Ta vu être ;issez intense et assez prolongé pour déterminer la cyanose de la lace et inspirer des craintes d'asphyxie1.»

VI. — Ainsi, d'une part, nous voyons le rire éclater spasmodiquementehez les sujetsdout la face est immobile, et. d'autre part,