I. Passim

Excusez- moi. Messieurs, en passant, de l'emploi <le cet adjectif « pottique ». Je dis pottique, comme on dit brightique ou addisonien. Ce sont néologismes utiles, courts, pratiques. Je les ai entendu

vivemenl critiquer. Comme ils ne me choquent nullement, je continuerai de m'en servir. D'ailleurs, le mot a été déjà employé heureusement par M. Chipault, et il est d'un usage courant en Angleterre.

En dehors de ces cas d'Ollivier, où l'évolution symptomatique était en quelque sorte intervertie, Bouvier et Leudel en signalaient d'autres en très grand nombre, où la guérison était survenue spontanément. Que devient donc la gravité dont je vous parlais tout à l'heure? Existe-t-elle, oui ou non?

Avant de trancher la question, laissez-moi encore vous citer Charcot, car c'est lui qui a le plus fréquemment et le plus fortement insisté sur la curabilité de ces accidents « graves ». « Il est notoire dans cet hospice, dit-il, que la paraplégie par Mal de Pott guérit souvent, le plus souvent peut-être, dans les conditions où nous l'observons, alors même que les symptômes qui ne permettent pas de douter de l'existence d'une myélite invétérée, se sont manifestés de la manière la plus évidente et datent déjà de loin1. »

Charcot fait ici allusion à certains cas de paraplégie dont la durée se chiffrait par des années, et dont on était en droit de désespérer. Chez deux sujets adultes en particulier, la sensibilité et la molilité avaient été complètement perdues; la sensibilité était revenue ensuite la première, mais l'impotence fonctionnelle avait persisté /tendant huit nus ; enfin, elle avait disparu à son tour, et la restitutio <vl integrum avait été complète.

11. — Il y a là, Messieurs, une contradiction incompréhension à première vue. Comment expliquer que les troubles delà sensibilité guérissent d'abord, tandis que ceux de la molilité persistent pendant un aussi long temps?

A ceci on a répondu que, dans le Mal de Pott, les lésions doivent former autour de la moelle une sorte de virole comprimant surtout les conducteurs de la molilité, lesquels sont situés à la périphérie, tandis que les conducteurs de la sensibilité occupent les parties

I. Charcot. Leçons sur les Maladies du Système Nerveux, 5 édît. lome II, p. 92.

centrales. Les voies sensilives (dont le trajet est aussi plus court, et qui gagnent immédiatement la région centrale de la moelle) étant mieux protégées puisqu'elles sont plus profondes, subiraient une compression moindre. Il existerait ainsi une sorte de myélite circulaire marginale respectant les parties grises et ne touchant guère qu'aux parties blanches.

Nous sommes loin, vous le voyez, de la répartition et du trajet des libres de la sensibilité — tels qu'ils nous sont connus aujourd'hui dont je compte vous entretenir prochainement. L'explication est donc mauvaise; et néanmoins elle ne l'est pas encore tant en soi que par l'insuffisance des renseignements analomopalhologiques recueillis à l'autopsie. Ce n'est pas que les autopsies de Mal de Pott soient rares. Mais il fallait, comme l'a fait Charcot, discerner les lésions osseuses et les lésions méningitiques. attribuer aux unes et aux autres leur rôle dans la pathogénie des altérations spinales secondaires, et reconnaître que si la paralysie du mouvement l'emporte en durée et en intensité sur la paralysie de la sensibilité, c'est que la tuberculose du rachis affecte primitivement le corps des vertèbres, c'est-à-dire une partie du squelette qui a des rapports étroits — dans le Mal de Pott — avec les racines antérieures motrices.

La cause directe des paraplégies n'est pas la gibbosité osseuse, ("est l'infiltration tuberculeuse, quelquefois caséeuse ou caséolibreuse de la face interne de la dure-mère. Si, comme l'avait observé Cruveilhier, de grandes déformations rachidiennes n'entraînent pas forcément la paraplégie, c'est que la pachyméningite tuberculeuse n'est pas une conséquence obligée de la tuberculose vertébrale, et si, comme l'avait reconnu Ollivier (d'Angers), la paraplégie peut précéder la coudure du rachis, c'est que la pachyméningite peut comprimer la moelle épinière avant que le corps vertébral ne s'effondre; enfin, si la paraplégie est curable, c'est parce que la résorption de l'exsudat tuberculeux appliqué à la surface de la moelle rend la voie libre au courant nerveux. L'axe spinal ne se comporte pas autrement qu'un nerf enserré dans une ligature : le courant s'arrête au moment de la striction, il passe dès qu'on la supprime.

La question s'éclaircit; mais toutes les difficultés ne sont pas levées.

Les paraplégies, surtout lorsqu'elles ont duré plusieurs années, ne sont pas toujours curables; et elles ne peuvent pas l'être, quand ce n'est plus une simple compression avec congestion inflammatoire qui les produit, mais bien une myélite scléreuse, interstitielle et parenchymateuse à la fois, c'est-à-dire une lésion réputée irréparable.

Parmi les [observations relatives à des cas de ce genre, il en est une qui a fait date : elle a été recueillie par Michaud, il y a quelque trente ans; vous la trouverez reproduite dans divers ouvrages. A la suite d'une paraplégie qui avait duré plusieurs années, et dont la guérison était survenue spontanément, un malade, atteint de Mal de Pott, fut emporté par une affection intercurrente; on lit l'examen de la moelle épinière, et voici ce que Charcot écrivit à ce sujet :

« La moelle avait toutes les apparences de la sclérose la plus

avancée V ne tenir compte que des renseignements fournis par

l'examen macroscopique, elle était le siège de lésions tellement profondes, qu'elle paraissait littéralement s'interrompre sur un point de sou trajet par un cordon d 'aspect scléreux, où l'on aurait pu croire que toute trace de tubes nerveux avait disparu. »

Cette constatation semble assurément incompatible. avec l'évolution favorable de la paralysie. Et cependant. Messieurs, il est bien vraisemblable que l'observation de Michaud ne concerne pas un l'ait unique en son genre. Qui sait si la plupart des paralysies pottiques ne sont pas la conséquence d'un processus, sinon identique, du moins analogue, et si, dans les formes curables où nous faisons jouer un rôle principal à la compression, il n'existe pas un certain degré de cette transformation « scléreuse » explicitement signalée par Charcot?

La contradiction, je me hâte de le dire, n'était qu'apparente, car le microscope révélait la présence, dans la virole scléreuse, d'un assez grand nombre de tubes à myéline qui avaient dû permettre le rétablissement de la fonction. La figure annexée à cette description est très démonstrative. Si la moelle est déformée et réduite de volume, on y voit cependant encore des conducteurs nerveux de tout calibre et en notable abondance, lire!', il fallait admettre ou bien une« reproduction de toutes pièces, ou bien une réapparition des cylindres de myéline autour des axes dénudés ». Aucune de ces solutions n'était satisfaisante, et Charcot hésitait à se prononcer,

ir.7

soit pour l'une, soit pour l'autre. « Voilà, disait-i! avec une prudente réserve, un problème que je ne suis pas à même de résoudre pour le moment, et que je me borne à offrir à vos méditations. » Charcot avait évidemment pressenti que, faute de preuves matérielles, aucune interprétation ne pouvait être définitive.

III. — Nous sommes peut-être mieux, en mesure aujourd'hui de concevoir le mécanisme de ces guérisons inespérées, et j'espère vous en donner la preuve. Prenons l'observation de Michaud, la plus importante et la première en date, comme le prototype des cas du même genre, et examinons-la dans son ensemble.

Le phénomène clinique capital, c'est l'existence d'une paralysie d'assez longue durée, avec une anesthésie transitoire, guérissant spontanément l'une et l'autre, mais à des intervalles différents. Quant au fait anatomique, il semble consister en une myélite destructive, supprimant pour un temps la continuité des conducteurs nerveux. Pour expliquer la guérison, on invoque la ré(jrn<:i'a(i<>)i des lubes.

Messieurs, je crois qu'il y a dans cette interprétation une sorte de pétition de principe. En effet, la conclusion repose sur le fait de l'existence d'une myélite destructive. Mais la myélite existait-elle réellement?... et surtout était-elle véritablement destructive ?

Sans doute, si l'on s'en tient à la description de Charcot, toutes les apparences annonçaient une grave lésion du névraxe, attendu que « la surface de section du tronçon de moelle rétréci atteignait à peine, en

diamètre, le tiers de la surface d'une Fi&- 37. — Coupe de la moelle dans mu ,, , • i > - i i cas de Mal di' l'oit lombaire an nimoelle normale considérée dans le veau de |a compression ; hétéromême point... et que la substance topie de la substance grise ;disloca- .... , , tioneto sclérose » ? des faisceaux grise n était plus représentée, eu ce blancs (Casde Charco) ,., Hfchaud).

point, que par une des cornes de

substance grise, où l'on ne retrouvait qu'un petit nombre de cellules intactes. » (Fig. ~>7 .)

On peut, je crois, comprendre la diminution de calibre d'une

PARAPLEGIES DU MAL DE l'iiTT,

manière plus satisfaisante et, en tout cas, beaucoup plus conforme à un certain nombre de faits observés avec grand soin depuis quel* tpics années. A l'heure actuelle, nous pouvons supposer que la myélite ne jour ici qu'un rôle tout à fait secondaire et que les lésions observées sont produites par Yélongation de la moelle et par une sorte de dislocation de ses cléments.

Les cylindraxes n'ont pns été détruits, les cellules n'ont pas disparu; leurs connexions intimes ne sont pas rompues; seuls, leurs rapports réciproques ont été modifiés

Sur ce point, Messieurs, je crois qu'il ne sera pas inutile d'entrer dans quelques détails.

Il n'y a pas bien longtemps qu'on s'occupe activement des Bétérotopies et de la régénération de la substance nerveuse, soit spinale, soit cérébrale. Les hétérotopies consistent en des déplacements qui peuvent survenir entre les différentes parties constitutives des centres ou des conducteurs. Ces déplacements n'ont rien de commun avec les malformations congénitales, je tiens à vous le dire dès à présent. On les observe, soit dans les traumatismes brusques, soit dans les désorganisations lentes, dans les simples œdèmes des méninges (les processus inflammatoires par exemple), la tuberculose solitaire de la moelle. — une véritable rareté, — la Syringoinyélie, la Sclérose en plaques, la Syphilis, etc. J'en voyais encore récemment un exemple très remarquable à

l'autopsie d'un sujet atteint de Myélite aiguë.

La maladie n'avait duré que quinze jouis et cependant la substance grise était déjà complètement disloquée : les cornes du coté gauche étaient séparées de la commissure: elles n'avaient plus de forme. Sur certaines coupes même, dans une région il est vrai très limitée, on ne distinguait plus rien du profil de la substance ganglionnaire:;! peine voyait-on, de-ci, delà, dans des cordons blancs de forme quelconque, des amas de matière grise (Fig. 58), mais il eût été impossible dédire, après

Fig. 38. — Hétérotopie de la susbtance grise dans un cas de Myélite aiguë.

examen à un faible grossissement, quelle corne grise, quelle partie de la commissure on avait sous les yeux. A ce niveau, la moelle, dans son ensemble, était extraordinairement mince. Les lames du tissu vasenlo-eonjonelif, malgré l'amincissement total, étaient infiltrées d'œdème. La figure que je vous présente vous rend compte de cette disposition tout à fait insolite, mieux (pie n'importe quelle description. An-dessns et au-dessous du segment médullaire aminci, l'aspect de la substance grise et des cordons redevenait insensiblement normal.

Ces faits, depuis qu'on les étudie de pins près, semblent tellement fréquents, qu'on pourrait se demander si les hétérotopies des centres spinaux ne seraient pas des malformations congénitales, prédisposant à certaines affections accidentelles dans les régions où on les rencontre. Celte manière de voir peut après tout se défendre et elle a eu ses partisans, Pick et Krontbal, entre autres, dont l'autorité est presque un argument. Elle est, en outre, assez séduisante, en ce sens qu'elle trouve un semblant de justification dans d'autres faits empruntés à l'anatomie pathologique générale. — Laissez-moi vous en citer un seul, pris au hasard :

Vous savez que les gros anévrysmes artériels se développent de préférence sur le trajet des artères anomales. Une disjonction préexistante des parties constitutives de la moelle dans un organisme qui, forcément, s'est mal développé, peut devenir un lieu ou une occasion de moindre résistance, favorable à tout processus morbide. Peut-être même les petites artères, anomales elles-mêmes, qui apportent le sang à des régions désorganisées d'avance, sontelles, dans la moelle, — comme les grosses artères thoraciqucs dans le médiastin, — plus particulièrement prédisposées aux lésions inflammatoires, aux thromboses, etc. Ne cherchons pas plus loin et tenons nous au fait matériel.

IV. — Voilà, Messieurs, des considérations qui ne me semblaient pas inutiles. La question en effet se présentant sous une face nouvelle, je désirais vous faire apprécier tout le parti qu'on peut tirer des dernières indications de l'anatomie pathologique, pour expliquer des cas déjà anciens et qui n'avaient pas trouvé jusqu à ce jour une solution plausible, comme le cas pesté célèbre de Michaud et Charcot. Sans doute, il existe des hétérotopies <-<>ii<it;nil<ilcs de la

Fig. 39. — Élongation de la moelle dans un eus de compression, A. diamètre normal; B, diamètre aminci au niveau de la compression. — Hétérolopie de la substance grise avec disparition de la configuration normale des faisceaux blancs au niveau du point le plus aminci

I il) MAL DE POTT.

substance grise et des cordons blancs de la moelle ; il est même à supposer que ces hétérotopies sont capables de créer une certaine prédisposition à telle on telle affection locale et accidentelle.

.Mais il y a aussi toute une catégorie à* hétérotopies, non pas primitives et congénitales, mais acquises, et celles-là sont secondaires à des lésions fortuites, limitées, inflammatoires ou traumatiquesle plus souvent.

Tout récemment, Hellich (de Prague)1, à qui nous devons un travail des plus documentés sur les bélérotopies spinales, s'appliquait à prouver que ces dislocations du tissu nerveux résultent d'un glissement des parties les unes sur les autres, à la faveur d'un œdème préalable. L'œdème est lui-même la conséquence d'un trouble circulatoire, tel qu'une stase veineuse ou une hypérémie que la pachyméningite explique amplement. Lorsque surviennent un traumatisme, une distension ou une flexion excessives, — à plus forte raison une coudure brusque du rachis,

- les tissus infiltrés perdent leurs rapports de contiguïté immédiate : et ainsi a lieu l'hélérotopie. Les tubes nerveux ne

I. Hellich, Mémoires de V Académie tchèque des Sciences, 18u">, n" 25.

sont pas pour coin divisés dans leur continuité. Tiraillés, mais non arrachés, ils gardent des connexions suffisantes avec les éléments cellulaires pour que le trouble fonctionnel ne soit pas irréparable.

Ordinairement la moelle, dans son ensemble, subit une certaine élongalion. Fixée plus haut, fixée plus bas par des adhérences pachyméningi tiques, elle cède sur un segment intermédiaire, et la dislocation est approximativement proportionnelle à l'amincissement du segment étiré. C'est d'ailleurs sur les coupes transversales des régions amincies que les hétérotopies sont le plus prononcées (Fig. 39).

L'œdème n'est pas un l'ait hypothétique ; on le voit, on le touche dans les opérations pratiquées sur le rachis, et M. Chipault a plusieurs fois remarqué qu'il distend comme un bourrelet la portion de la moelle située au-dessous du tronçon distendu.

En voilà déjà bien assez. Messieurs, pour expliquer celte diminution de calibre de la moelle, autrefois prise pour une rétraction scléreuse.

Que faut-il penser maintenant de la réduction de la substance grise et de la disparition des tubes sur certaines coupes? — La réduction et Féparpillement de la substance grise sont le résultat de l'élongation : tout est disjoint en apparence, mais les mailles du réseau, quoique n'ayant plus leur forme, gardent leurs anastomoses et très peu d'entre elles sont rompues1. Quant à la disparition des tubes, je vous ai dit qu'elle n'était pas complète; il en reste (et même en assez grand nombre), qui n'ont pas perdu leurs gaines de myéline ; et il en reste d'autres encore, beaucoup sans aucun doute — tous peut-être — qui, malgré la perte de leur gaine, n'ont presque rien perdu de leur vitalité. Ceux-là sont difficiles à reconnaître dans la masse uniformément colorée de la moelle, puisque c'est à la gaine myélinique que nous distinguons les conducteurs nerveux sur les coupes; mais nous savons aujour-

1. Quelques auteurs ont prétendu que les hétérotopies de la substance grise résultaient d'un tiraillement brutal de la moelle, artificiellement produit par des manœuvres d'autopsie maladroites. Cette opinion, soutenue par II. Toolb. est fondre sur des faits dont Hellich a tenu compte avec juste raison. Dans un travail moins récent. Ira van (jieson avait prouvé par îles expériences ingénieuses «pion pouvait déterminera volonté des hétérotopies de la substance grise [A study of Ike Artefacts of l/ir nervous System. New-York. 18'J'2,. Mais ces expériences n'infirment pas la réalité des bétérolopies spontanées : elles démontrent que la substance grise peut glisser eu se déformant,

ns se déchirer, dans le manchon de substance blanche qui l'entoure. L'œdème de la

d'hui que la disparition de la gaine n'entraîne pas nécessairement la mort du cylindre-axe. Celui-ci, une fois dépouillé de son enve-

Fig. W. H, 42 et i~>. — Hétérotopies de la substance grise dans un ras de Tabès (d'après Angelo Rulïini).

loppe, se divise en autant de cylindres secondaires qu'il renfermait de filaments nerveux primitifs. Dans cet état, il ne cesse pas de vivre; il est seulement perdu pour la fonction. Comme tous les éléments à l'état embryonnaire, il n'a qu'une activité trophique, dont le développe ni est la fonction chez le fœtus, dont la réparation est le l)iil chez L'adulte, l'eu à peu, très lentement, chaque lilament axile s'entoure dune gaine myélinique d'abord très mince,

moelle, dans beaucoup d'états pathologiques, est favorable à ce glissement et à cette déformation. Les recherches dira van Gieson n'en sont pas moins très instructives : elles nous signalent une grave erreur à éviter. Après les constatations de Krontbal. de Cocchi, de Feist.de Turner, Rossi, Schiefferdecker, Hellieh. Angelo liuflini. il n'est plus douteux que l'hétérotopie soit presque toujours la conséquence d'un processus morbide el non d'une brutalité opératoire. On l'observe dans toutes les variétés de la myélite aiguë ou chronique et même dans le tabès, comme l'a t'ait voir Ruffini. .l'emprunte au mémoire de cel histologiste des figures Fig. W. il. i2 el 43 . où il est impossible de soupçonner les effets d'une action mécanique violente Sujn-a uncaso di elerotopia di sostanza grigia nel midollo spinale di un tabetica, in Beitràge :. Anat. a. z. ail. l'aili.. Bd 16, Mit 1. 1894 .

puis de plus ou plus épaisse; et au fur et à mesure qu'il est mieux protégé, le nouveau conducteur récupère les propriétés de l'ancien. C'est un travail qui ne se fait pas en un jour; il faut des semaines et des mois pour qu'il se parachève ; de là, la longueur de la convalescence.

La supposition que les cylindres sont simplement comprimés n'est pas toujours conforme à la réalité des faits. Bien certainement une interruption complète et définitive dans leur continuité s'observe quelquefois; il faut qu'il en soit ainsi puisqu'il y a des cas incurables. Mais, alors même que le courant serait irrémédiablement rompu, nous ne sommes pas en droit de décider qu'il ne pourra pas se rétablir. Le bout central des nerfs sectionnés a des ressources de vitalité presque inépuisables, tant que les cellules originelles ne sont pas compromises. On conçoit de cette façon la possibilité de ces guérisons tardives, qui ne surviennent qu'après des années et dont on désespérait.

Telle est, Messieurs, l'explication qui doit être donnée aujourd'hui de la prétendue myélite scléreuse du Mal de Pott, — sclércuse en apparence seulement, puisqu'elle n'est pas destructive au même titre que les myélites scléreuses ou dégénératives proprement dites. — S'il y avait parité entre les premières et les secondes, nous nous trouverions en présence d'une de ces impossibilités matérielles qui ruinent les notions les plus élémentaires de la physiologie. Lorsqu'on est acculé à un pareil obstacle, c'est que l'observation pèche par omission. A l'heure où je vous parle, la lacune est comblée.

V. — La pachyméningite est donc le point de départ et la raison d'être des phénomènes de compression. Mais il y a dans l'étendue et dans l'évolution de la pachyméningite elle-même certaines particularités sur lesquelles je crois encore utile de revenir.

Le plus souvent, vous disais-je, elle est externe; c'est-à-dire que l'infiltration caséeuse reste appliquée à la face externe de la duremère : l'arachnoïde et la pie-mère sont saines.

Rien n'est plus surprenant que cette intégrité absolue des deux méninges profondes, dans certains cas où une production tuberculeuse, végétant à l'intérieur du canal rachidien, étrangle en quelque sorte la moelle épinière. Ces cas sont les plus fréquents, et ils sont bien de nature à nous faire comprendre les œdèmes dont je vous

parlais tout à l'heure. Non seulement les doux méninges molles sont intactes, mais encore la moelle elle-même (Fig. 44). El comme

Fig. M. — Coupe transversale d'une moelle épiniére (région cervicale), dans un cas de pachyméningite tuberculeuse externe d'après une préparation obligeamment communiquée par H. Marinesco . — T. masse luberculeuse développée à la lace antérieure de la dure-mère (DM . — La cavité arachnoïdienne traversée par les racines antérieures liA) et postérieures (RP) est absolument saine.

celle-ci, simplement comprimée, n'a pas encore subi de transformation dégénérative, il s'ensuit que les alternatives de disparition et de réapparition des fonctions sensitivo-motrices sont subordonnées aux variations des phénomènes congestifs dont la dure-mère est le siège.

Ici. Messieurs, je n'ai qu'à faire appel à des souvenirs toujours présents. L'histoire de la phthisie vulgaire abonde en épisodes identiques. Dans la tuberculose chronique dite congestive, après des périodes d'accalmie dont la durée est indéterminée, on peut voir survenir à 1 improviste des fluxions aiguës et des œdèmes pulmonaires qui se traduisent par une dyspnée alarmante et de la lièvre; puis, peu à peu, les accidents généraux et locaux s'atténuent et disparaissent. Que s'est-il passé? — Au pourtour d'une masse caséeusc, une forte poussée inflammatoire, accompagnée d'infiltration parenchymateuse el pleurale, avait diminué le champ respiratoire. Avec la résorption de l'exsudal. tous les symptômes se sonl apaisés.

Tel est aussi le cas de ces adénites scrofuleuses torpides dont la tuméfaction parfois soudaine provoque l'angine laryngée œdémateuse, Vesquinancie des vieux auteurs, et qui., après une phase aiguë, le plus souvent éphémère, ne laissent à leur place qu'un petit groupe de ganglions indurés.

Je n'insiste pas sur ces rapprochements incontestablement légitimes. Vous devinez bien que, si la réparation est beaucoup plus lente à se faire dans les poussées congcstives pachyméningitiques, c'est que la moelle n'est pas un organe tolérant.

D'ailleurs, l'influence de la pachyméningite seule sur l'apparition des paraplégies pottiques est prouvée par un certain nombre de cas bien connus des chirurgiens. Il n'est pas rare, surtout dans les hôpitaux d'enfants, de voir une paraplégie sensitivo-motrice coïncider avec des accès de fièvre dont la courbe thermique annonce une suppuration. Un délai de quelques jours suffit pour qu'on assiste à la formation d'un abcès, parfois à peine plus gros qu'un furoncle, pointant sur les côtés d'une apophyse vertébrale. Une incision fait cesser du même coup la fièvre et la paralysie. M. Chipault a rassemblé plusieurs exemples de cette complication du Mal de Pott ; ils sont tous pleinement démonstratifs de l'état d'intégrité de la moelle.

De tout ce qui précède, allez-vous, Messieurs, conclure que la moelle épinière ne soit jamais gravement lésée, ou qu'elle n'ait jamais à supporter que des effets de compression? — Assurément non.

La pachyméningite, d'abord externe, peut devenir interne; et alors, forcément, l'arachnoïde et la pie-mère adhèrent à la moelle. Les tractus vasculo-conjonctifs qui, à l'état normal, partent de la pie-mère pour s'imaginer dans la substance nerveuse, s'infiltrent et s'enflamment : une telle lésion ne peut s'appeler autrement que pachyméningo-my élite.

Pour le coup, la Myélite tranxversc est imminente, avec ses graves conséquences de dégénérations ascendante et descendante, les unes et les autres indélébiles. L'obstruction des artérioles inlramédullaires provoque la formation de petits ramollissements ischémiques, mentionnés puni- la première fois, je crois, par Tripier. C'est aussi dans ces cas que l'œdème acquiert les plus grandes proportions.

BUISS.UD, LKÇO.NS. 1<>

Il me faut. ;'i ce propos, vous dire que les lésions veineuses sont infiniment plus importantes que les lésions artérielles.

D'une façon générale, les oblitérations d'artères nous expliquent l'œdème bien inoins aisément que les oblitérations de veines. Les recherches toutes récentes que mes internes MM. Lamy, Tollemer, Paul Londe ont faites à ce sujet, sont absolument probantes; et si les phlébites, avec leurs thromboses, remportent sur les artérites oblitérantes, il n'est pus difficile d'interpréter l'infiltration du parenchyme spinal, qui marque le premier degré de la myélite transverse; ce mécanisme n'exclut pas d'ailleurs une influence analogue attribuée par Kahler à la compression des lymphatiques. Peut-être aussi la compression à distance du canal épendymaire joue-t-elle un rôle accessoire et analogue.

VI. — Puisque je vous parle incidemment des formes (/raves des paralysies pottiques, je ne dois pas me borner à vous signaler la Myélite transverse. Il faut avoir toujours présente à l'esprit l'éventualité menaçante dune section véritable de l'axe, qui résulte des effondrements lents ou rapides. Dans les fractures spontanées du rachis, la coudure à angle aigu entraine le plus souvent des déchirures du tissu nerveux. Charcot, Lannelongue, Chipault, Myers et tant d'autres ont insisté sur le fâcheux pronostic des paraplégies dans les cas de ce genre. Mais la cyphose, retenez-le bien. n'entraîne pas nécessairement des altérations indélébiles. Même la coudure brusque, à angle aigu, alors qu'elle produit instantanément un ensemble de symptômes où nous croyons reconnaître une hémisection de la moelle, comporte encore des chances de guérison. Si. dans la majorité des cas. le Syndrome de Brown- Séquard est incurable après un effondrement subit, on le voit peu à peu disparaître après un effondrement lent. Brown-Séquard luimême en a cité un exemple mémorable : une paraplégie complète s'était installée en cinquante heures à la suite d'une coudure progressive. Le sujet fut immobilisé dans une gouttière et la paraplégie disparut.

Un dernier facteur de gravité, dont je n'ai vraiment pas à vous parler, est la tuberculose de la moelle elle-même. On a supposé que le Mal de Pott pouvait en être l'origine, le point de départ le plus rapproché, et que les paraplégies étaient ainsi la conséquence directe d'une myélite tuberculeuse. Il est indéniable, Messieurs.

que la tuberculose spinale existe; il n'est pas moins certain qu'elle peut déterminer des paraplégies. Mais ce qui est plus certain encore, c'est qu'elle est d'une rareté extrême, et Schmaus, an congrès de Wiesbaden, en 1890, a réduit son rôle à sa juste valeur. En général, la myélite tuberculeuse, soit spontanée, suit consécutive à un Mal de Pott, affecte tous les caractères dune myélite aiguë. Pour ces deux raisons elle sort de notre programme.

Je me résume : Les paraplégies passagères ou durables du Mal de Pott sont le fait d'une compression de la moelle épinière, compliquée d'une infiltration œdémateuse susceptible de se résorber.

Y1I. — Puisque le pronostic de ces paraplégies est étroitement subordonné aux conditions anatomiques, — ou pour mieux dire, mécaniques, — qui les commandent, demandons-nous à présent si leur Pathogénîe peut être sûrement établie.

Vous soupçonnez bien, Messieurs, que la situation n'est jamais aussi simple en réalité qu'elle le parait dans les exposés didactiques. Aussi bien ai-je à vous avertir dès maintenant que les pbénomènes paralytiques ne sont pas, ainsi qu'on l'admettait à l'origine, sous la dépendance exclusive de la compression spinale. J'ai l'assurance — fondée sur plusieurs constatations d'autopsie — que la compression spinale devra être invoquée bien plus rarement que les compressions radiculaires pour donner l'explication non seulement de la paraplégie pottique, mais de l'évolution et de la curabilité de cette paraplégie.

Mous nous sommes d'abord conformé par tradition à l'hypothèse qui attribue les complications paralytiques du Mal de Poil soit à une myélite transverse, soit à une pacliyméningïte spinale. La question me semblant jugée à cet égard, je ne vous parlerai plus désormais que des lésions radiculaires.

Il est de toute évidence qu'une pachyméningite externe — vous savez que celle-là est incomparablement la plus fréquente — peut produire des paralysies aussi bien qu'elle produit une myélite de voisinage. Vous admettrez même que. vu la fréquence et l'intensité des altérations osscusesau voisinage des trous de conjugaison, lis névrites radiculaires sont [dus immédiatement efficaces que l'œdème intra-rachidien.

lis PARAPLEGIES DU MAL DE I'OTT.

Or il est un élément de diagnostic que j'ai passé jusqu'à présent sous silence : la douleur.

Sachez donc que la douleur ue fait presque jamais défaut dans les paraplégies du Mal de Poil, au moins pendant les premiers jours de leur installation. Depuis près do trente ans, les auteurs ont cru pouvoir établir le diagnostic différentiel des lésions spinales et des lésions radiculaires sur l'absence ou la présence des douleurs pseudo-névralgiques. Il est parfaitement vrai que les maladies essentiellement médullaires ne sont guère douloureuses; au contraire, celles qui entraînent la participation des racines postérieures sont douloureuses à un degré quelconque. Ainsi, lorsque je prétends que les paraplégies pottiques sont d'origine radiculaire dans l'immense majorité des cas, je vous laisse deviner facilement le mécanisme de la douleur. En outre, vous concevez sans peine que. si les douleurs font défaut, la localisation de la pachyméningite dans la région antérieure durachis peut épargner absolument les racines postérieures. Mais vous comprendrez aussi dès à présent combien l'intervention chirurgicale est en pareil cas difficile, sinon dangereuse. Autant il est simple de supprimer une masse caséeuse qui ne comprime que la moelle, autant il est malaisé et téméraire de chercher à libérer des racines rachidiennes encastrées dans une production tuberculeuse au niveau des trousdeconjugaison.

YI1I. — Les quelques malades que je vais vous présenter me tiendront lieu d'arguments, à l'appui de ce que j'avance.

A. — Le premier cas est un exemple absolument typique de Paehyméningile cervicale radiculaire.

Il s'agit d'une enfant de onze ans, chez laquelle la faiblesse paralytique s'est développée insensiblement. Ses parents, qui ne lui ont peut-être pas donné les soins nécessaires, ont laissé cette paraplégie cervicale s'installer sans lui attribuer une grande importance, sans être en mesure de nous donner aujourd'hui le moindre renseignement sur la date approximative de son apparition. Nous apprenons seulement qu'au mois d'avril dernier, — il y a bientôt un an, — la petite fille a éprouvé des accidents fébriles très graves rapportés à une méningite; donc, c'est environ depuis cette date que son cou aurait pris une attitude vicieuse et que ses membres supérieurs se seraient paralysés.

La façon de tenir la tête, la raideur de la nuque, la démarche compassée vous font du premier coup reconnaître un Mal sousoccipital. Les parents appellent cela « un torticolis » ; mais vous savez qu'un torticolis qui dure depuis plus d'un an chez une enfant délicate ne peut guère être autre chose qu'un Mal de Pott. Vous en avez la certitude lorsque ce torticolis se complique d'une paralysie bilatérale et symétrique du membre supérieur.

Qui dit torticolis dit affection douloureuse. ?sotrc petite malade soull'ie en effet, non pas de la nuque, non plus que de l'épaule, ni du bras, ni d'une région quelconque où elle puisse localiser sa douleur. Elle souiîre, vaguement et profondément, du cou, des épaules et des bras, et sa douleur n'est ni provoquée ni exagérée par les mouvements. Voilà bien le trait caractéristique des douleurs pseudo-névralgiques , autrement dit des douleurs radiculaires.

D'autre part, vous constatez que toute la région cervicale, toute la région scapulaire, le bras, l'avant-bras, la main, sont atrophiés en masse. C'est à peine si enfant peut élever ses deux membres jusqu'à lhorizontale. L'atrophie n'est pas très prononcée; on ne peut lui imputer une pareille incapacité fonctionnelle.

Enfin, écoutez le bruit très particulier que cette petite fil le fait en pleurant : c'est un bruit de spasme laryngé, que vous entendez quelquefois dans les cas de compressions radiculaires cervicales. La présence des centres respiratoires étages dans toute la moitié supérieure de la colonne cervicale nous en fait deviner le mécanisme.

Les membres inférieurs sont sains à tous égards.

Une légère exagération des réflexes rotuliens nous permel simplement de croire à une compression superficielle de la moelle, mais rien de plus. Tous les processus irritatifs intra-rachidiens ont la même conséquence, et, si l'exagération des réflexes rotuliens peut, dans la pratique, passer à bon droit, et quoi qu'en ait dit, pour une fonction morbide du cordon latéral, elle ne signifie pas que ce cordon soit dégénéré.

Je me garderais bien d'appeler ici la chirurgie a mon secours. L'immobilisation et le traitement général suffiront, j'en ai la conviction, pour enrayer le mal. 11 n'est pas jusqu'à l'atrophie musculaire dont je n'espère la guérison.

Deux autres cas légitiment ce pronostic.

150 PARAPLEGIES f)l MAL DE POTT.

Voici une autre enfant qui s'est présentée au mois de novembre dernier à la consultation. Chez elle encore, le Mal de Pott a débuté par un torticolis peu douloureux, suivi à bref délai d'une paralysie presque complote, avec atropine musculaire très prononcée de la totalité du membre supérieur gauche. On avait aussi noté dès cette époque des secousses fibrillaires et des douleurs : les racines postérieures comme les antérieures semblent donc avoir été comprimées.

Cette enfant a été soumise à un traitement médical et on l'a immobilisée. Aujourd'hui, elle semble complètement guérie; vous auriez grand'peine à retrouver dans son bras gauche des traces de la paralysie. L'atrophie elle-même n'est presque plus appréciable.

Je ne prétends pas que la pachyméningite ait disparu pour toujours, mais les phénomènes de compression spinale se sont considérablement atténués; quoique les muscles du cou présentent encore un certain degré de contracture et que les réflexes rotuliens restent un peu exagérés, ces accidents vont, selon toute probabilité, disparaître peu à peu à leur tour.

Dans ce cas, comme dans le précédent, la lésion pachyméningitique s'est vraisemblablement localisée au voisinage des trous de conjugaison, comprimant surtout les racines antérieures, et plus légèrement les postérieures.

I ne histoire encore bien plus éloquente est la suivante, — éloquente par les faits : — vous allez en juger.

Dn homme de trente ans, commerçant, sobre, non syphilitique, mais de constitution assez frêle, vint me consulter à l'Hôpital Saint-Antoine au printemps dernier. Il se plaignait de douleurs intolérables, permanentes, profondes, dans la moitié droite du cou, dans l'épaule droite et dans tout le membre supérieur droit.

Depuis quelques semaines, il s'était aperçu que le bras droit avait maigri, qu'il ne pouvait plus s'en servir, et il lui semblait que les douleur- n'étaient pas la seule cause de son incapacité fonctionnelle, puisque celle-ci persistait pendant les courtes rémissions du mal. En réalité, cet homme n'avait autre chose qu'une atrophie musculaire scapulo-humérale par compression radiculaire. Ici, à l'inverse des cas précédents, l'atrophie était des plus prononcées. Le malade fut photographié, et vous pouvez apprécier l'asymétrie des deux épaules (Fig. iô).

Les pupilles étaient égales ; le visage ne présentait pas de rougeur plus marquée à droite qu'à gauche, rougeur qu'on voit fréquemment dans les paralysies radiculaires

Mais une particularité tout à fait inattendue m'intriguait assez fort pour m'engager à demander à mon collègue M. Pierre Marie, de me donner son avis. Le malade avait une paralysie atrophique de la moitié droite de la langue et du voile du palais, accompagnée d'un trismus apparent : je veux: dire par là qu'il lui était impossible d'écarter les mâchoires du côté droit. Nous ne constations absolument rien d'anormal dans la nutrition ni dans les fonctions des muscles du côté gauche.

Lue paeln méningite cervicale supérieure et inférieure était la seule lésion capable de produire l'atrophie scapulo-humérale totale. Or, pour expliquer l'hémiatrophie de la langue et du voile du palais, il fallait supposer que l'infiltration tuberculeuse remontait jusqu'à la région bulbaire et que les racines de l'hypoglosse étaient sérieusement touchées. L'impossibilité d écarter la mâchoire pouvait être le fait d'une paralysie des muscles abaisseurs innervés par le plexus cervical. Tous voyez qu'en somme la lésion de ce mal sons-occipital occupait la région la plus élevée où elle pût se produire. Elle atteignait l'os occipital lui-même, puisque nous avions affaire à une névrite radiculaire de l'hypoglosse.

Sans affirmer qu'il s'agit d'une pachyméningile tuberculeuse. nous faisions, M. Marie et moi, des réserves sur la possibilité d'une production d'autre nature, un syphilome, par exemple, ou une tumeur maligne.

Mais ce qu'il y avait de plus fâcheux dans celle situation, c'est

Fig.45. — Atrophie de la totalité du membre supérieur droit, dans un cas dePacAyméningite tuberculeuse sous-occipitale.

que depuis plusieurs jours le malade était sujet à des crises d'oppression angoissante, avec spasme glottique, ou tout au moins de dvspnée laryngée. Le pneumo-gaslrique semblait donc intéressé drs son origine, ou même encore plus haut que l'émergence des nerfs laryngés: le phrénique pouvait être également en cause; bref, malgré l'absence de tout phénomène cardiaque, nous avions toutes les raisons de craindre des complications graves à courte échéance.

Par acquit de conscience, le traitement spécifique fut prescrit et régulièrement appliqué pendant six semaines, mais sans résultat.

Le malade revint me trouver, désespéré, réclamant à grands ciis une opération quelconque qui le soulageât de ses intolérables douleurs. Je l'adressai alors à mon excellent maître et ami M. Monod, en le priant de me dire si l'ouverture du canal rachidien, dans la région du trou occipital, lui paraissait réalisable. Étant donné qu'il fallait dégager les racines de l'hypoglosse et le troue du pneumo-gastrique, on ne pouvait guère s'abstenir de réséquer un segment de l'atlas, chose à peu près impossible.

Tel était l'avis de M. Monod, qui, pour me convaincre, m'adressa à M. Farabeuf. « Réséquez de l'axis tant que vous voudrez, me [•(''pondit M. Farabeuf, mais de l'atlas, rien! »

De jour en jour, le malade venait nous adresser des supplications plus instantes. Nous lui fîmes entendre qu'un nouveau traitement médical préalable devait être suivi avant l'opération : l'huile de foie de morue à haute dose et repos absolu.

bien nous en prit. Deux mois après, la guérison était complète.

Je ne soutiendrais pas que ce malheureux doit au traitement une guérison inespérée. La résolution spontanée des processus congestifs dans les pachyméningites tuberculeuses est souvent l'œuvre de la Bonne Nature. .Mais, nous nous félicitons, nous tous qui avons vu le malade, qui avons assisté à ses crises et redouté les accidents suprêmes, de n'avoir pas cédé à ses instances et « risqué le tout pour le tout ».

I!. — Jusqu'à présent. Messieurs, je ne vous ai parlé que de paraplégies cervicales. 11 me serait beaucoup plus facile de vous présenter des cas de guérison de paraplégie des membres inférieurs, c'est-à-dire des cas bien moins graves, bien plus vulgaires et bien plus généralement connus. Je vous ferai donc voir sim-

PRONOSTIC ET TRAITEMENT CHIRURGICAL. lôô

plement deux malades, un enfant et un adulte, chez lesquels la paralysie a encore rétrocédé spontanément.

L'enfant, âgé de huit ans, a un Mal de Pott dorsal. On distingue,

en y regardant de près et surtout en palpant avec soin, nue petite gibbosité dont les parents ne se sont jamais aperçus.

Ce petit garçon nous a été adressé comme atteint de Myopathie primitive du type inférieur. En effet, lorsqu'il est entré dans le service, il marchait bien, mais ne pouvait pas courir ; il était fortement cambré, et son attitude rappelait, de loin il est vrai, celle de la Paralysie pseudo-hypcrtrophique. La similitude était d'autant plus grande que l'enfant, lorsqu'il était couché, avait besoin, pour se relever, de grimper le long de ses jambes (c'est l'expression consacrée). Le membre inférieur droit, plus impotent que le gauche, était atrophié en masse, et nous trouvions le réflexe patellaire du même côté notablement exagéré.

Ici encore, c'est le repos pur et simple qui a opéré la guérison. Il n'a pas fallu six mois pour que les masses musculaires reprissent leurs fonctions et leurs dimensions normales. L'enfant marche, court et saute comme s'il n'avait jamais rien eu. La gibbosité seule persiste, mais vous ne sauriez dire laquelle des deux jambes a été malade.

Voici maintenant un cas relativement plus sérieux.

L'homme que vous avez sous les yeux, âgé de trente ans, est atteint d'une coudure vertébrale dont le développement s'est fait avec une lenteur extrême. Cependant, bien avant qu'il ne s'aperçût du commencement de la gibbosité, il avait éprouvé une certaine difficulté à marcher; & il tenait mal ses jambes » et il ne pouvait pas courir. Cela dura plusieurs mois, et puis il n'en fut plus question.

A quelque temps de là, il se fractura la jambe gauche: on lui appliqua un appareil inamovible et, naturellement, il garda le lit. Le décubitus dorsal lui était très pénible; il ressentait des douleurs lombaires insupportables et qu'on ne s'expliquait pas.

Lorsque le temps de la formation du cal fut accompli, on voulut le faire lever : il ne le pouvait pas : ses deux jambes étaient raides et douloureuses. Tant qu'il était conclu'', il les remuait encore, mais sans amplitude et sans énergie.

Col état ne s'améliora point : les douleurs persistèrent, la faiblesse augmenta et, en quelques mois, la paraplégie fut complète. Alors, la courbure vertébrale apparut et ne fit que s'exagérer par la suite.

Aujourd'hui le malade ne quitte plus le lit; ses membres inférieurs sont complètement inertes et atrophiés en masse; il garde l'attitude d'extension; le réflexe rotulien est exagéré, et la trépidation spinale provoquée est presque inépuisable.

La persistance des douleurs, qui surviennent par crises et qui se sont étendues aux membres inférieurs, leur caractère pseudonévralgique, leur concordance d'apparition avec les phénomènes amyotrophiques, me font encore admettre l'existence d'une lésion radiculaire.

J'ajoute que dans ce cas, comme dans tous les précédents, [absence d'anesthésie laisse à supposer que la moelle n'est pas profondément touchée.

Mais ce qui, plus encore, nous autoriserait à affirmer une altération au moins irritative des racines, c'est une rétraction tendineuse des muscles fléchisseurs du pied, qui a insensiblement produit nu pied bot.

Cela, Messieurs, me semble péremptoire. Dans l'hypothèse que la guérison de la lésion radiculaire pût se réaliser, la formation de ces rétractions tendineuses mettrait un sérieux obstacle au retour des fonctions musculaires.

Je ferais encore volontiers quelques réserves au sujet de deux autres symptômes, dont l'interprétation pathogénique n'est pas absolument éclaircie : d'abord, une intolérance vésicale, qui peut faire supposer l'extension de la pachyméningite jusqu'aux centres, ou mieux, jusqu'aux racines des nerfs des réservoirs; et, en second lieu, la formation dune escharre sur la signification pronostique de laquelle je reviendrai dans un instant. Apprenez seulement que deux fois déjà cet homme a eu des escharres sacrées qui ont complètement guéri.

Quant aux troubles urinaires, ils n'ont pas, malgré la circonspection que réclament toujours de pareils cas, la fâcheuse signification pronostique qu'on leur attribue en général; leur gravité est subordonnée à des complications que vous devinez et qui ne regardent en rien la moelle. Ils ont, quelle (pie soit leur durée, la môme tendance spontanée à la guérison.

l\. — Si j'ai tant insisté. Messieurs, sur la bénignité relative des paraplégies potliqnes, c'est qu'il me reste maintenant à justifier l'intervention opératoire dont je vous parlais au début de cette leçon, et qui doit vous sembler si peu conforme avec tout ce que je viens de vous dire.

C'est, non pas à contre-cœur, mais simplement contraint et forcé, que j'en ai appelé à la chirurgie. Profondément convaincu que les paralysies pottiques guérissent presque toujours, comme l'enseignait Charcot, je ne pouvais pas cependant oublier le danger que l'ait courir à un paraplégique, quel qu'il soit, cette complication suprêmement grave, également décrite par Charcot : le decubitus acutiis.

Voici l'histoire en très peu de mots :

Un jeune homme de vingt-deux ans, sujet à des fourmillements dans les membres inférieurs et, depuis quelques semaines, faible sur ses jambes, fut atteint subitement, il y a vingt jours, d'une paraplégie spasmodique. bilatérale, complète, avec une perte absolue de la sensibilité, depuis les orteils jusqu'au-dessus de V ombilic. Le fait que cette paraplégie était spasmodique éliminait immédiatement l'hypothèse d'une lésion destructive de la moelle, telle qu'une hématomyélie, ou un ramollissement ischémique. Nous n'avions pas non plus à supposer l'existence d'une dégénération latérale, puisque les phénomènes avaient débuté véritablement du jour au lendemain, dans l'espace dune nuit. Seule, une compression brusque intra-rachidienne peut déterminer un état spasmodique semblable.

Ce jeune homme n'avait pas de Mal de Pott, du moins pas de gibbosité appréciable, mais il était tuberculeux. Admettre qu'une caverne tuberculeuse d'un corps vertébral s'était ouverte dans la cavité rachidienne n'avait rien que de très rationnel. Bien plus, le diagnostic régional pouvait être déterminé avec une grande précision, vu que. d'une part, la vessie et le rectum étaient paralysés, et que. d'autre part, la ligne d'anesthésie sus-ombilicale, surmontée d'une zone d'hyperesthésie, nous fournissait un repérage certain pour la limitation supérieure de la compression spinale.

La conviction que nous nous étions faite sur la nature de la lésion et son siège nous engageait à tenter la suppression radicale du mal par l'ouverture du canal rachidien et un procédé d'exérèse que j'abandc ais au libre choix du chirurgien.

Malgré tout. Messieurs, permettez-moi de le répéter, je n'aurais

pas pris cette décision, en raison de tout ce que je viens de vous exposer, si une complication d'une gravité superlative ne nous avait pas forcé la main.

En inoins de trois jours une large escharre s'était formée à la région fessière, entourée d'un œdème cyanique remontant jusqu'au-dessus de la base du sacrum. La rapidité de l'envahissement, l'aspect phlegmoneux des parties infiltrées, la couleur violacée des grosses bulles qui avaient été le point de départ de Pescharre, enfin un mouvement fébrile accompagné de frissons, tout caractérisait ce trouble trophique qui ne pardonne pas : le decubitus aigu. 11 v a loin de là aux écorchures sacro-trochantériennes qui apparaissent si fréquemment à la suite du séjour prolonge au lit. Le pronostic de ces dernières ne nous cause jamais tant d'alarmes. Même dans les maladies des centres nerveux, on les voit spontanément guérir. C'est simple affaire de temps et de propreté. Il n'en va pas de môme du decubitus aigu, puisqu'il est presque infailliblement mortel.

11 n'y avait pas un jour à perdre. M. Ghipault voulut bien pratiquer la lamnectomie : les lames des 9e, 10e et 11' vertèbres dorsales ayant été réséquées, et la moelle ayant été écartée avec toutes les précautions voulues, on découvrit à la face postérieure des corps vertébraux, en dehors el en avant de la dure-mère, une masse caséeuse, grosse comme nue noix et ramollie à son centre. Cette tumeur tuberculeuse fut enlevée complètement; puis, les parties osseuses une fois ruginées et cautérisées, on pansa à l'iodoforme et le malade fut suspendu dans une gouttière de Bonnet. Voilà deux jours que l'opération a eu lieu; l'état général est aussi satisfaisant que possible et j'espère que tout ira bien. Je peux même vous dire que déjà l'escharre a bien meilleur aspect: l'œdème a disparu et nous avons presque la certitude que le (huilier immédiat est conjuré.

S'il ne devait résulter que cela de l'opération, nous pourrions déjà nous en féliciter, notre rôle étant de prolonger la « courte vie » de nos patients, ne fût-ce que de quelques jours. 11 faut toujours courir au plus presse.

X. — Ce que je voudrais vous dire encore une fois avant de terminer, c'est que Y intervention chirurgicale, en règle absolument générale, ne convient qu'aux cas où l'urgence immédiate se fait

sentir. Sauf les complications qui compromettent l'existence, 1rs accidents paralytiques du Mal de Pott s'accommodent des atermoiements.

Ne vous laissez pas séduire, Messieurs, par des succès encore trop rares. Les guérisons post-opératoires sont si lentes qu'on peul se demander si le chirurgien a toujours le droit de s'en faire honneur. La réparation des désordres anatomiques et le retour des fonctions exigent le plus souvent de longs mois; et cela n'est pas exclusivement le propre des opérations tentées contre les accidents méningitiques de la tuberculose vertébrale. Je pourrais vous en dire tout autant des trépanations, des résections, des lamnectomies impérieusement indiquées dans les cas de grand traumatisme du rachis.

Nous avons vu, ces derniers jours, M. Picclus et moi, dans le service de notre distingue confrère M. Horsley, un nombre respectable de malades guéris par l'une quelconque de ces opérations. Chez presque tous la convalescence avait été si lente que je me demandais si la grande habileté du chirurgien de Londres avait pu l'avancer seulement d'une semaine.

Mais je n'ai pas le droit de vous parler des opérations motivées par des accidents d'une gravité imminente : je n'ai à apprécier que celles où des complications d'ordre purement médical sont en cause.

Vous connaissez. Messieurs, mon opinion de médecin. Je viens de vous la dire et je vous l'abandonne, sans chercher à vous l'imposer : Je reste convaincu que la chirurgie de la moelle épinière est pleine de promesses, comme l'enfer est pavé de bonnes intentions.

Cela dit, je fais exception pour quelques interventions dont la nécessité simpose.

Ainsi, dans un cas tout à fait analogue au nôtre, Lane a enlevé les laines des 9e, 10e et 11e vertèbres dorsales et excisé un paquet de fongosités sus-jacentes à la dure-mère : deux jours après l'opération, le sujet recouvrait l'usage de sa jambe gauche et au bout d'un mois la paraplégie avait disparu. Je pourrais également vous renvoyer à une observation identique d'Abbe et à plusieurs autres rassemblées par Mac-Even, Wyth, Ménard. Mais ici encore il me serait beaucoup plus facile de vous signaler, non seulement les insuccès, mais ;mssi les aggravations.

Cliosc triste à dire, les succès ne sont que trop souvent temporaires. Chez trois malades de Kraske la paralysie récidiva en moins de trois mois. Wright a vu l'anesthésie s'étendre et la motilité disparaître peu à peu. Les résultats de Roux, Picqué, Zavaleta, Delorme, ne sont pas plus encourageants.

Écoutez d'ailleurs ce que vous enseignent les ouvrages classiques les plus récents; leurs conclusions s'accordent, à bien peu près, avec les nôtres : « A ces trépanations, disent MM. Forgue et Reclus, nous n'acceptons qu'une indication : une compression de la moelle, aiguë, menaçante, avec des symptômes respiratoires pressants ou des troubles vésico-rectaux rebelles, dont le repos et l'horizontalité n'enrayent point les progrès. »

Dans ce qui a trait aux troubles vésico-rectaux rebelles, je n'aperçois pas clairement leurs rapports avec la compression aiguë de la moelle. Ils me paraissent presque toujours relativement bénins, et vous pourriez voir dans notre service un malade paralytique chez lequel ils ont guéri complètement et spontanément après une durée de deux ans. Quant au reste, j'y souscris sans réserve: j'ajouterai seulement aux indications opératoires, mentionnées par Forgue et Reclus, le decubitus aigu, dont la terminaison naturelle esl la mort1.

1. La malade, après un séjour de six mois dans le service, a succombé aux progrès île la cachexie escharotique. Les lésions de pachy méningite s'étaient étendues jusqu'à la partie supérieure de la région dorsale sans exercer de nouvelle compression. Celle pacliyméningite était purement extérieure. Plusieurs corps vertébraux étaient atteints de carie profonde.

Au moment où nous mettons sous pressé, le Congrès de Chirurgie dan- sa session d'octobre 1894 entend la lecture d'un rapport de M. Kirinisson sur la chirurgie du rachis. Les conclusions de ce rapport sont, saut indications 1res spéciales, défavorables à l'intervention en général.