PHTHISIE SCROFULEUSE

uns des signes à l'aide desquels on peut établir le diagnostic différentiel de la phthisie essentielle et de celle qui est symptoma tique de la scrofule.

On doit, selon nous, appeler phtliisie pulmonaire une affection du poumon aiguë ou chronique, le plus souvent chronique, se traduisant par la toux, l'expectoration muqueuse et purulente, l'amaigrissement graduel, la consomption, et anatomiquement caractérisée par le dépôt dans le parenchyme du poumon, sur la plèvre ou dans les ganglions bronchiques de productions tuberculeuses ou gommeuses,

Cette affection appartient à trois maladies, qui sont la phthisie essentielle, la scrofule et la syphilis. Il y a certainement une différence entre le tubercule et la gomme, mais cette différence n'existe réellement que dans l'analyse microscopique, et, dans certains cas de phthisie vénérienne très caractérisée, on a trouvé dans le poumon un mélange de gommes et de tubercules tel que l'on a pu se demander si le tubercule ne pourrait pas naître aussi sous l'influence de la diathèse syphilitique.

C'est à Richard Morton que nous devons cette division si importante de la phthisie en phthisie idiopathique et symptomatique.

Mais cet auteur a, suivant nous, trop multiplié le nombre des phthisies symptomatiques. Cette faute tient surtout à ce qu'il n'a donné qu'une définition incomplète du mot phthisie qu'il regarde comme synonyme de consomption. Je rejette la phthisie nerveuse, la phthisie chlorotique, la phthisie arthritique et rhumatismale, que Morton a prise pour l'asthme des goutteux, et l'endocardite des rhumatisants, la phthisie scorbutique, etc.

Ces réserves faites, je dois reconnaître qu'il a tracé de

m LA SCROFULE VISCÉRALE, main do maître le tableau de la phthisie scrofuleuse el même celui de la phthisie vénérienne.

M. Milcent est le seul, parmi les auteurs modernes, qui ait abandonné la doctrine de Laennec pour revenir à celle infiniment plus pratique de l'auteur anglais. Je me suis depuis longtemps rallié à la môme doctrine, que je crois juste en théorie et suffisamment confirmée par les faits.

Symptômes. — La phthisie scrofuleuse survient rarement d'emblée, sans avoir été précédée d'autres affections de la scrofule.

Le plus souvent, elle est précédée d'écrouelles qui sont ou cicatrisées depuis longtemps lorsque se montrent les premiers symptômes de la phthisie, ou qui sont encore en pleine suppuration. D'autres fois les malades n'ont eu, comme premiers accidents de la scrofule, que des gourmes ou des ophthalmies. Mais, dans la plupart des cas, c'est pendant le cours de la scrofule osseuse (tumeurs blanches ou caries) que l'on voit apparaître les premiers signes de l'affection pulmonaire. ,

La phthisie scrofuleuse peut, à l'instar de la phthisie essentielle, être annoncée plus ou moins longtemps à l'avance par des bronchites scrofuleuses répétées ou par des hémorrhagies : L'épistaxis, l'hémoptysie, des règles abondantes, un flux hémorrhoïdal exagéré; mais le plus souvent son début est presque latent, et l'examen attentif de la poitrine peut seul en révéler l'existence. Il n'y a ni fièvre, ni douleur, ni dyspnée bien grande, ni amaigrissement prononcé, ni diminution sensible des forces ; l'appétit est conservé. Cet état de choses peut durer des mois et même des années. Si l'on en croit Morton, le scrofuleux pourrait conserver ainsi dans le poumon, pendant toute la vie, des tubercules à l'état latent :

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Aliqui enim {quoties scilicet tumorcs sunt crudi et inflammaùioni inepti) in phthisicb statu, etsi valetndinario , a pueritia usque ad senectam œtatem degunt, una cura tussi fere continua, noctuma et diurna, œstiva et hyemali, gravitate pectoris, difficiU et aliquatenus etiam aslhmaticà respiratione , sine ulla tamen sensibili febre , a minimo autem percepto frigore (cui etiam prœter cœteros obnoxii sunt) copiose materiam phlegmaticam, velserosam exspuere soient.

Le ramollissement des tubercules pulmonaires, chez les scrofuleux, ne s'annonce en général que par un changement survenu dans les signes physiques. La fièvre hectique, qui marque si bien le début de la deuxième période dans la phthisie essentielle, fait ici complètement défaut. La dyspnée n'est véritablement apparente qu'après un exercice actif. Cependant il y a delà toux et une expectoration purulente abondante, surtout le matin. La sueur pectorale est rare; les malades mangent, et l'embonpoint se conserve. Il est curieux de voir des sujets chez lesquels on constate, par la percussion et l'auscultation, de vastes cavernes dans les régions sous-claviculaires, jouir en apparence de tous les attributs d'une santé parfaite, aller clans le monde, vaquer à leurs occupations habituelles comme s'ils n'étaient pas malades. J'ai donné des soins à un jeune banquier atteint de phthisie scrofuleuse, chez lequel l'existence de. vastes cavernes pulmonaires se conciliait avec un état de santé tel, qu'il a pu diriger lui-même ses affaires, recevoir îe public, donner des signatures, rester à son bureau jusqu'à l'instant de la mort. Chomel, consulté quatre ou cinq ans avant le terme fatal, ne lui accordait que quelques semaines de vie.

Celle aimée même, j'ai conseillé les Eaux-Bonnes à une jeune demoiselle qui offre toules les apparences d'une sanlé flôrissânbè, et qui n'en est pas moins atteinle d'une phthisie scrofuleuse, avec large caverne dans le poumon. La fièvre n'existe pas, il n'y a pas de sueurs nocturnes, pas de diarrhée ; l'appétit est conservé. Quelle différence avec la phlliisie essentielle! A cet âge, on sait combien marche vite cette dernière maladie, escortée par tous les symptômes de l'étisie tuberculeuse.

Cependant, à une période fort avancée du mal, la phthisie scrofuleuse se complique de diarrhée ; il survient de l'inappétence et môme de l'anorexie; les forces sont abattues, une petite fièvre s'allume, les extrémités sont infiltrées, le faciès est pâle, les paupières sub-œdématiées; le pouls est petit et fréquent ; la peau, sèche pendant le jour, se couvre d'une légère moiteur pendant la nuit ; elle prend parfois une teinte jaunâtre, bistre, très remarquable. Le malade ne tarde pas à succomber à la suite d'une agonie fort courte.

Marche, durée, terminaisons, — Comme on le voit, la phthisie scrofuleuse a généralement une marche lente et une durée fort longue. La forme particulière de phthisie dite phthisie aiguë appartient le plus souvent à la maladie diathésique, c'est-à-dire à la phthisie idiopathique de Mortom Toutefois la phthisie scrofuleuse peut aussi affecter cette forme dans- certains cas déterminés. C'est ce qui arrive lorsqu'une affection de peau de nature scrofuleuse a été brusquement et imprudemment supprimée par un traitement inopportun. J'en ai cité un cas bien remarquable, celui d'une jeune fille affectée d'un eczéma scrofuleux qui fut traité par la liqueur de Fowler à doses assez élevées. L'eczéma disparut promplement, mais à peine cette jeune fille était-elle

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guérie de L'affection cutanée, quelle l'ut prise d'une phthisie galopante à laquelle elle a promptement succombé.

Morton avait sans cloute été témoin de faits semblables, lorsqu'il a écrit ces lignes :

Quoties vero ista lubercula magis calida sunt atque inde céleri inflammationi et ideerationi magis obnoxia, scrofulosa ista phthisis est peracuta et paucorum mensium, et a communi phthisi quoad curandi rationem parum differt. Neqne aliud prognosticon in hac, quam in alia phthisi habendumest; quod scilicet varium est secundum gradnm et progression morbi uti antea diximus. Hujusmodi phthisin acutam a scabie scrofulosa suppressa ortam haud raro observavi, veluti prior phthisis magis chronica, invadere solet eos qui tumoribus frigidis glandularum obnoxii fuerint.

La durée de la phthisie scrofuleuse est indéterminée; elle varie de quelques mois à dix ans et plus.

Est-elle susceptible de guérison ? Pour moi, cela ne fait aucun doute. J'ai vu des scrofuleux atteints de tubercules pulmonaires ramollis, et même de cavernes, guérir par l'emploi longtemps prolongé des toniques et de l'huile de foie de morue.

La mort est cependant la terminaison la plus commune de cette affection. Elle a lieu par les progrès de la phthisie, ou accidentellement par l'asphyxie que détermine la compression des bronches, due à des ganglions bronchiques dégénérés, infiltrés de tubercules, ou à des masses tuberculeuses déposées à la surface des divisions bronchiques.

La mort est quelquefois hâtée par une pleurésie cachectique ou par l'ouverture d'un foyer tuberculeux dans l'un, des cavités pleurales.

Caractères de la lésion. — A l'autopsie des sujets qui ont succombé à la phthisie scrofulcuse, on trouve le poumon plus ou moins farci de tubercules. Le plus souvent il existe des cavernes plus ou moins larges et anfractueuses, en partie remplies de matière tuberculeuse -, le tubercule est quelquefois déposé en masses plus ou moins considérables à la face externe et parfois môme à la face interne de la plèvre.

Les ganglions bronchiques, dans bon nombre de cas, surtout chez les enfants, sont rouges, ramollis, hypertrophiés, infiltrés de tubercules ; ils peuvent môme devenir le siège de cavernes que l'on voit, dans quelques cas, communiquer avec les bronches par des ouvertures plus ou moins larges. — Dans la plupart des cas, on rencontre des adhérences des deux plèvres.

En général, il n'existe de tubercules que dans un seul poumon, ce qui peut expliquer jusqu'à un certain point la bénignité des symptômes et la longue durée de la maladie.

Dans les symptômes et la marche de la phthisie scrofuleuse, j'ai signalé quelques caractères qui la distinguent de la phthisie essentielle ; trouve-t-on de même quelques particularités dans les lésions anatomiques?

Ce triple siège topographique de la lésion du parenchyme pulmonaire, des ganglions bronchiques et de la séreuse est en général propre à la phthisie scrofuleuse, mais il n'est pas constant.

Les tubercules sont plus gros, en masses plus compactes, plus crus et moins propres à exciter l'inllammation des milieux ambiants dans la scrofule que dans la phthisie essentielle.

Le tubercule scrofuleux renferme plus de principes gras

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dans sa composition élémentaire, toute proportion gardée, que le tubercule idiopathique.

Mais les caractères les plus importants se tirent de la coexistence des lésions dans les autres appareils.

Dans la pbthisie essentielle, avec le tubercule pulmonaire, on trouve les ulcérations laryngées et tracbéales, la tuberculisation par plaques de l'intestin grêle.

Dans la pbthisie scrofuleuse, ces lésions n'existent pas le plus ordinairement, mais on rencontre communément l'infiltration tuberculeuse des glandes cervicales, la même altération clans les glandes du mésentère, l'anémie jaunâtre de la substance corticale des reins.

D'autres altérations anatomiques paraissent communes aux deux pbtbisies, comme le foie gras, le ramollissement et les ulcérations de la muqueuse du gros intestin.

Il est une lésion que nous rattachons à la phthisie scrofuleuse, parce qu'on l'a vue coexister avec des tubercules pulmonaires, et que, quand elle est isolée, sa symptomatologie se confond avec celle de la phthisie ; je veux parler de l'abcès du poumon. Quelquefois ces collections purulentes, qui offrent tous les caractères des abcès froids profonds, se trouvent situées au milieu du parenchyme pulmonaire; mais le plus souvent ce sont des kystes qui ont leur siège sous la plèvre ou entre les lobes du poumon. J'ai donné des soins à une jeune femme née de parents phthisiques , ayant eu ellemême des écrouelles cervicales dans sou enfance, qui portait dans un endroit du poumon inaccessible à la percussion et à l'auscultation une poche se remplissant de pus et se vidant tous les cinq ou six mois par rupture dans les bronches. Cette femme vécut ainsi plusieurs années, rendant chaque l'ois par le vomissement et l'expectoration au moins

un plein verre de pus, tout à fait pareil au pus du phlegmon ordinaire. Après l'évacuation do la poche, la malade recouvrait une santé en apparence parfaite. Elle mourut tout à coup asphyxiée, rendant un flot de pus par la bouche. Vraisemhlahlement le kyste s'était cette fois fuit jour par une large perforation, et le pus, s'éohappant tout d'un coup en trop grande quantité, avait rempli les bronches et empêché l'air de pénétrer dans les poumons. Malheureusement il m'a été impossible d'en faire l'autopsie.

Causes. — Toutes les causes qui favorisent le développement de la phthisie ordinaire peuvent aussi provoquer celui de la phthisie scrofuleuse ; mais la cause essentielle, nécessaire, c'est la scrofule elle-même, à laquelle se rattache, comme symptôme, la phthisie scrofuleuse.

Cette affection peut survenir à tout âge. Je l'ai plus fréquemment observée chez l'adulte que chez l'enfant ou chez l'adolescent; elle m'a paru plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

La répercussion des exanthèmes doit figurer en première ligne parmi les causes occasionnelles de cette affection.

Séiniotiqiic. — Diagnostic. — La lésion primitive est ici le tubercule, et, dans quelques cas rares, l'abcès du poumon.

Le tubercule se reconnaît par les antécédents, les signes physiques et les signes rationnels de la tuberculisation. Je n'ai pas à m'occuper de ce point particulier du diagnostic, que l'on trouve parfaitement développé dans tous les livres où il est question de la phthisie pulmonaire.

Une autre question importante se rattachant au tubercule est celle du siège. On sait, en effet, que le tubercule scrofuleux peut avoir son siège à la face externe ou interne, de la

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plèvre, dans le lobe supérieur ou inférieur du poumon, dans le médiastin antérieur, dans les ganglions bronchiques qui adhèrent à la trachée, aux bronches, aux vaisseaux pulmonaires, aux nerfs pneumogastriques, etc. Or, il est quelquefois possible, à l'aide de signes particuliers, qui résultent surtout de la compression exercée parles tubercules sur les organes du voisinage, d'arriver à préciser chacun de ces différents sièges. Le lecteur qui voudra connaître l'état actuel de la science sur ce sujet n'aura qu'à consulter l'excellent traité de MM. Hilliet et Barthez sur les maladies des enfants.

Quant cà la vomique proprement dite ou à l'abcès froid du poumon, on ne peut arriver à son diagnostic que par exclusion, et en tenant compte des antécédents scrofuleux du sujet, des maladies antérieures, comme la pleurésie, du mode et de la nature de l'expectoration.

L'affection générique, la phthisie pulmonaire, peut être confondue avec la bronchite et la pleurésie chroniques, le cancer du poumon, les acéphalocystes.

Les signes stéthoscopiques bien étudiés pourront éclairer suffisamment le diagnostic différentiel de la phthisie pulmonaire, de la bronchite et de la pleurésie.

Le cancer et les acéphalocystes du poumon sont des maladies rares, qui diffèrent par la marche, par les signes physiques et par les symptômes rationnels, de la phthisie pulmonaire.

La question qui mérite le plus d'attirer ici toute notre attention est bien certainement celle de la nature de la phthisie.

A quels signes reconnaîtrons-nous ces trois pli Ihisies pulmonaires : diathésique ou essentielle, scrofuleuse ou constitutionnelle, syphilitique ?

Un reconnaît la phthisie diathésique aux signes lires de l'hérédité, de la conforma lion des sujets : poitrine étroite, épaules ailées, col allongé, injection des pommettes, etc.; à l'absence d'antécédents scrofulcux, à la marche relativement rapide de l'affection, à l'amaigrissement, à la fièvre, aux sueurs, tous symptômes qui surviennent plus tôt que dans la phthisie scrofuleuse; à la laryngite, à l'entérite, à la diarrhée prématurée, aux palpitations, etc.

Dans la phthisie scrofuleuse, on arrive au diagnostic par la connaissance des antécédents, par l'examen de la conformation et de la constitution du sujet : poitrine aplatie d'avant en arrière, pâleur et flaccidité des chairs, extrémités froides, etc.; par la marche lente de l'affection, la conservation des forces, de l'appétit, de l'emhonpoint, qui contraste avec les lésions graves que l'on découvre dans le poumon, à l'aide de la percussion et de l'auscultation.

Enfin, dans la phthisie syphilitique, l'affection a été précédée de syphilides; elle est quelquefois accompagnée de nodus, d'exostoses, de gommes cutanées et sous-cutanées, de laryngite syphilitique, de douleurs nocturnes. L'affection a généralement une marche lente, et, comme dans la phthisie scrofuleuse, les graves désordres que l'on constate dans la poitrine forment un contraste frappant avec la bénignité des symptômes. Ajoutons encore que le traitement, par les résultats satisfaisants qu'il donne, vient rétrospectivement éclairer le diagnostic.

Pronostic. — La phthisie scrofuleuse est une affection grave et mortelle dans le plus grand nombre des cas. Toutefois on peut affirmer qu'elle est relativement moins grave que la phthisie essentielle. Elle peut se terminer par la guérison, avec cicatrisation des cavernes pulmonaires. Je suis

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convaincu que le plus grand nombre d'observations rapportées par les auteurs de pbthisie guérie ont (rail, à des phthisies de nature scrofulcuse.

Si la phthisie scrofuleuse affecte une marche rapide, on peut assurer, sans crainte d'erreur, qu'elle se terminera d'une manière fatale.

Lesiéoe et la nature du produit morbide influencent le

pronostic.

Le tubercule des ganglions bronchiques est, toutes choses égales d'ailleurs, moins grave que le tubercule sous-pleural ou in tra- pleural, que le tubercule pulmonaire.

L'abcès froid dans le poumon ou entre les lobes du poumon est une lésion relativement moins grave que l'affection tuberculeuse.

Traitement. — Tant qu'il n'y a pas complication de colite ulcéreuse, l'huile de morue est indiquée et peut amener les plus heureux résultats dans le traitement de la phthisie scrofuleuse. Une diarrhée persistante conlre-indique l'emploi de cet agent thérapeutique.

Les toniques sont en général fort utiles, et peuvent être employés concurremment avec l'huile de morue. Parmi les toniques, on choisira de préférence le quinquina et le fer.

Je donne fréquemment le sirop d'iodure de fer, que j'associe à l'huile de morue. L'expérience m'a démontré qu'il valait mieux, pour la cure de la phthisie, rester dans des doses modérées d'huile de morue (60 à 80 grammes par jour) que d'en augmenter graduellement les doses, comme je le conseille dans le traitement de la scrofule osseuse.

J'ai administré, avec beaucoup d'avantage, la teinture (Yarum triphyllum. Certains malades, qui refusaient obstinément de prendre l'huile de morue, ont été notablement

améliorés par l'usage de Y arum à la dose de 15 à 45 grammes par jour.

On obtient quelquefois de bons effets des balsamiques et notamment des pilules de Morton, que l'on peut donner à la dose de h à 12 ou 1 5 par jour.

C'est particulièrement dans la cure de la phthisie scrofuleuse que l'on est en droit de conseiller les eaux thermales. Enghien et Pierrefonds ne sauraient être préférés qu'cà cause de leur proximité de la capitale, car nous croyons Saint- Honoré et mieux encore Bonne ou Saint-Sauveur plus convenables" pour les malades atteints de phthisie scrofuleuse. Avec l'appareil pulvérisateur de M. le docteur Sales-Girons et celui de M. Mathieu (de la Drôme) on peut, jusqu'à un certain point, se dispenser d'envoyer les malades aux sources thermales , en leur donnant dans le lieu de leur résidence, tous les bains d'eau minérale dont ils peuvent avoir besoin. Assurément on ne remplacera jamais par ces appareils les établissements thermaux : l'eau minérale transportée n'a plus les mêmes propriétés que l'eau prise à la source même ; elle doit agir différemment sous un climat différent. Les distractions, le voyage, l'éloignement des occupations, contribuent d'ailleurs au succès des thermes ; mais il n'est pas donné à tout le monde de pouvoir se rendre aux eaux, et chez les malades qui sont retenus par leurs affaires ou par d'autres motifs, on doit se féliciter d'avoir en sa possession un moyen de leur administrer, à l'extérieur aussi bien qu'cà l'intérieur, les eaux qui leur conviennent.

On a conseillé, dans le traitement de la phthisie en général et de la phthisie scrofuleuse en particulier, des frictions avec une pommade iodurée ou des badigeonnages d'iode sur les parois thoraciques, sur les régions axillaires et sur celles qui