AFFECTIONS PRODUITES PAR L'ACARUS SCABIEI

Ces affections sont connues sous les noms de scabies, psore, gale....

On doit considérer la gale comme une affection de la peau, contagieuse, produite \>SLvYacarus scabiei, caractérisée par une éruption spécifique (l'éminence acarienne et le sillon), et par des éruptions inflammatoires symptomatiques qui varient suivant l'âge de la maladie, l'âge du sujet contaminé, et les prédispositions individuelles.

Dans l'étude de cette affection, nous suivrons le même ordre que dans l'étude des teignes.

Nosographie. — On peut distinguer trois périodes dans la marche de la gale : la première période, ou période d'incubation, correspond à la période de germination des végétaux parasites; la deuxième est la période d'état; la troisième comprend les divers phénomènes qui se manifestent après la mort des acares ; les éruptions cutanées disparaissent graduellement, les démangeaisons s'éteignent, et tout revient promptement à l'état normal.

Période d'incubation. — Sa durée varie entre des limites peu rapprochées : tantôt c'est au bout de deux ou trois jours que le parasite manifeste sa présence par les phénomènes dont nous allons parler tout à l'heure ; tantôt ce n'est qu'après un mois ou six semaines.

On dit généralement que tout est silencieux pendant cette période ; c'est une erreur. Presque toujours des démangeaisons plus ou moins vives se font sentir sur les parties du corps qu'occupent les parasites, et il n'est pas rare d'observer eu

même temps quelques éruptions fugaces mal déterminées, telles que des traînées érythémateuses —

Période d'état. — Elle est essentiellement caractérisée par l'apparition de l'animal parasite à la surface de la peau, de même que, dans les affections cutanées produites par les végétaux parasites, la deuxième période était toujours caractérisée par l'apparition extérieure du cryptogame.

Quatre ordres de symptômes méritent de fixer l'attention, ce sont : 1° les symptômes fournis par les parasites euxmêmes (ici, les aca.res) ; 2° les symptômes fournis par les modifications que les parasites impriment directement à la peau et à ses annexes (ici, les sillons); 3° les éruptions symptomatiques; h° enfin les phénomènes sympathiques (troubles de l'innervation cutanée).

Acarus. — L'acarus mâle, découvert en 1852 par M. Lanquetin, alors élève à l'hôpital Saint-Louis, est assez difficile à trouver, et ne joue d'ailleurs qu'un rôle tout à fait secondaire; c'est un animal doué d'une certaine vivacité; il est sans cesse en mouvement, et parcourt en liberté toute la surface du corps; c'est surtout sous les croûtes qu'il faut le chercher pour le découvrir.

La femelle seule a de l'importance au point de vue du diagnostic 5 elle est logée dans l'épaisseur de l'épiderme où elle occupe un siège précis ; elle se trouve toujours à l'extrémité d'un sillon, où on la dislingue sous la forme d'un petit point blanc, brillant. On peut la mettre à découvert et la prendre à l'extrémité d'une épingle ou d'une aiguille, et souvent on peut apercevoir les mouvements qu'elle exécute.

Quant à la nymphe, nous nous bornerons à signaler son existence.

Sillons. — Le sillon constitue toutes les altérations que le parasite imprime directement à la peau. C'est un des sym-

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ptômes les plus importants de la gale, et quand il est bien tranché, il peut suffire à lui seul pour poser un diagnostic. Aussi nous voyez-vous, à la consultation, occupés à chaque instant de son existence chez les sujets qui présentent des éruptions de nature suspecte.

L'acarus logé dans la peau n'y demeure pas toujours à l'état de repos, il chemine dans l'épaisseur de l'épiderme où il se creuse une sorte de terrier ; tantôt la couche épidermique superficielle est intacte dans toute l'étendue de la voûte ; d'autres fois, elle est détruite en différents points. Toujours est-il que l'on voit se former des petites traînées grisâtres semblables à de très légères égratignures que produirait la pointe d'une épingle, d'une longueur variable, tantôt droites et tantôt courbes, qui, examinées à la loupe, paraissent formées par la réunion d'un très grand nombre de points noirs; ces derniers ne seraient, -dit-on, -autre chose que les fèces de l'animal.

Les apparences de ces terriers épidermiques sont bien différentes suivant leur âge, la finesse de la peau et les habitudes de propreté des malades; ce sont quelquefois des lignes blanches très peu apparentes.

Les sillons offrent deux extrémités: l'une (c'est l'orifice d'entrée) répond au point, où l'acarus a pénétré dans la peau, et l'autre, au point où le parasite est arrivé, dans sa marche plus ou moins lente; non loin de là est le point blanc nacré qui n'est autre chose que l'animal lui-même.

Le nombre des sillons est extrêmement variable: chez tel sujet on en voit beaucoup, tandis que chez tel autre il faut chercher longtemps pour en trouver un seul ; ces variations ne sont nullement en rapport avec l'abondance des phénomènes éruptifs, mais bien plutôt avec certaines conditions de terrain qui favorisent le développement des acares. Je

crois vous avoir déjà parlé d'un malade que j'ai eu l'occasion d'observer, et donl les mains étaient couvertes de sillons, tandis qu'en aucun point on ne trouvait d'éruptions inflammatoires : dans ces cas, qui d'ailleurs sont extrêmement rares, les sujets sont atteints de la gale sans avoir la psore. La multiplicité de l'éruption psorique survient sous l'influence d'une prédisposition spéciale.

Mais, s'il n'y a pas de relation entre les sillons et l'abondance des éruptions symptomatiques, il est cependant impossible de nier toute connexion entre les formes éruptives et le nombre des sillons ; car il est d'observation que ces derniers sont rares dans la gale pustuleuse, et, au contraire, nombreux dans la gale papuleuse.

Y a-t-il, comme on le dit, des rapports constants entre les sillons et les éléments inflammatoires symptomatiques, et, s'il y en a, quels sont ces rapports ?

On lit dans quelques auteurs que, des deux extrémités du sillon, l'une correspond toujours à une vésicule, et l'autre à l'éminence acarienne ; cependant, si cette disposition est la règle générale, cette dernière souffre un certain nombre d'exceptions. Assez souvent la vésicule avoisine l'acarus à tel point qu'il est impossible d'extraire celuici sans rompre celle-là ; ou bien la vésicule est située sur le trajet du sillon qui paraît la traverser ; quelquefois enfin, ce dernier, en forme de cercle plus ou moins complet, circonscrit la vésicule.

Eruptions symptomatiques. — L'acarus, avons-nous dit tout à l'heure, joue dans la peau le rôle d'un corps étranger et produit, comme les champignons des teignes, diverses éruptions inflammatoires. Mais, tandis que les parasites végétaux sont fixes dans leur siège, l'acarus est souvent en mouvement,et fouille, pour ainsi dire, tousles élémentsdela peauj

il exerce donc Une action plus irritante que les cryptogames, et il n'est pas étonnant qu'il produise successivement ou simultanément des éruptions inflammatoires multiples, vésiculeuses, papuleuses, pustuleuses....

Presque toujours ce sont des vésicules qui paraissent les premières, ou plutôt des papulo-vésicules qui ont pour siège de prédilection les intervalles des doigts et leur face interne. Nous ne reviendrons pas sur les rapports de ces vésicules avec les sillons.

Plus tard, quelques pustules se montrent, pustules d'impétigo, ou plus souvent pustules d'eclhyma, parfois accompagnées de furoncles et de ganglites sympathiques.

Phénomènes sympathiques. — Le prurit, qui déjà existait à la première période, devient intense à la seconde ; c'est alors un des symptômes les plus pénibles pour les malades, auxquels il ne laisse pas un instant de repos. Pendant la nuit surtout les démangeaisons se font vivement sentir, et le sommeil est impossible ; peut-être cette exacerbalion si marquée du prurit pendant la nuit a-t-elle quelque rapport avec les habitudes de l'acarus qui est à ce moment en pleine activité, tandis que pendant le jour il garde le repos, logé à l'extrémité du terrier qu'il s'est creusé. — N'oublions pas cependant que d'autres circonstances, notamment la chaleur du lit, doivent exercer quelque influence dans la production de ce phénomène, qui est observé dans presque toutes les affections cutanées accompagnées de prurit.

Les malades ne cessent de se gratter et souvent se déchirent la peau avec les ongles ; on voit alors, au milieu des diverses éruptions symptomatiques de la gale, de longues traînées noirâtres produites par du sang desséché. Outre ces lésions mécaniques immédiates, il résulte d'un pareil grat-

lage une irritation plus ou moins vive de la peau ; el des éruptions diverses peuvent se montrer, se confondant avec celles que produit le parasite.

Ainsi, les éruptions cutanées inflammatoires que l'on observe chez les galeux peuvent être dues à deux causes : d'abord à la présence du parasite, et puis à une action [sûrement mécanique (grattage)'. Aussi observe-t-on, dans cette affection parasitaire, des alternatives d'amélioration el d'aggravation 5 — si le malade, au lieu de se labourer la peau avec les ongles, prend des bains émollients. certaines éruptions doivent disparaître, mais il en reste toujours quelquesunes produites et entretenues par le parasite.

La maladie peut durer ainsi des mois, des années, et il est même probable qu'elle ne disparaîtrait jamais, si on ne l'attaquait pas par des moyens convenables. Cependant la guérison spontanée n'est pas impossible, et l'on voit se manifester alors les phénomènes qui appartiennent a la troisième période.

Période de déclin. — Les animaux parasites meurent et disparaissent clans les divers points qu'ils occupaient à la surface du corps ; cette mort est tantôt spontanée (ce qui est au moins extrêmement rare), tantôt et presque toujours consécutive à l'emploi des insecticides.

Quoi qu'il en soit d'ailleurs, les éruptions s'éteignent graduellement et finissent par disparaître; 1'épiderme se détacbe au niveau des sillons, et il ne reste bientôt pas la plus légère trace de ces derniers. — Quant aux démangeaisons, elles persistent quelquefois très longtemps après la disparition complète des autres symptômes ; mais elles sont beaucoup moins vives qu'à la période d'état de la maladie et diminuent de jour en jour.

Les complications de la gale sont les mêmes que celles des teignes. Ce sont, tantôt des affections parasitaires de nature végétale, tantôt des éruptions arlifîcielles (presque toujours produites par des traitements intempestifs), tantôt enfin, et plus souvent, des éruptions constitutionnelles (dartreuses, scrofuleuses, etc.).

La gale présente quelques différences dans sa forme et dans son siège.

Variétés de forme. — Baleman distinguait quatre variétés : la gale papuli forme, la gale lymphatique , la gale pustuleuse et la gale cachectique. La plupart des auteurs- modernes ont adopté cette division, en supprimant toutefois la variété lymphatique.

On admet généralement que, dans la gale papuliforme, il y a beaucoup d'animaux parasites, et par suite un grand nombre de sillons; dans la gale vésiculeuse ou pustuleuse, il y aurait, au contraire., très peu d'acares et de sillon?.

La forme cachectique de Bateman "répond sans doute à ces cas dans lesquels, par suite de grattages ou de traitements irrationnels, il existe des éruptions confluenles et tenaces (gales invétérées) ; souvent aussi ces éruptions dépendent d'une complication darlreuse. scrofuleuse, etc., éveillée parla présence du parasite (gales compliquées); il y a alors un mélange obscur de plusieurs éléments éruptifs.

Variétés de siège. — L'affection est tantôt générale et tantôt partielle.

La gale générale est la plus commune ; elle débute presque toujours par les mains et les poignets, et de là s'étend aux autres parties du corps. Le malade éprouve des démangeaisons, et bientôt, aux commissures des doigts, à leur face interne, paraissent des vésicules de forme conique, papuleuses à la base, transparentes au sommet, des papules pseudo-

vésiculeuses, des vésicules perlées, en nombre variable; ordinairement elles ne s'ouvrent pas, et la sérosité qu'elles renferment se résorbe. En même temps les sillons se forment et deviennent distincts sur les doigts, dans les commissures, aux poignets (surtout à la face antérieure).

Mais l'acarus ne demeure pas longtemps localisé aux mains, qui peuvent le transporter sur tous les points de la surface du corps, mais plus particulièrement aux parties sexuelles chez l'homme, à cause du contact immédiat si souvent répété et occasionné par les besoins de l'émission de l'urine. Aussi la gale de la verge est-elle extrêmement commuue, et M. Piogey, dans un excellent Mémoire publié en 1850, avance que, huit fois sur dix, chez les hommes galeux, on trouve des acares en cette région. Les caractères sont un peu différents de ceux qui appartiennent à la gale des mains et des poignets ; les vésicules perlées sont remplacées par de grosses papules qui deviennent quelquefois purulentes au sommet, et sur lesquelles on voit ordinairement une petite traînée obscure; à l'extrémité de ce sillon existe le point blanc caractéristique, l'éminence acarienne.

Dans certaines circonstances, la gale n'existe qu'à la verge ; c'est une gale partielle qui, à beaucoup d'égards, peut être rapprochée de la gale localisée aux seins de la femme. La théorie Piogey est-elle en défaut en pareil cas ? — Non assurément. — Les animaux parasites ont été portés sur ces diverses parties, non plus par le malade lui-même, mais par une main étrangère. — Comment M. Devergie n'a-t-il pas pensé à ce mode de contagion si facile ta comprendre, avant d'admettre la génération spontanée des animaux parasites ?

Le début de la gale par les fesses, le ventre, se conçoit tout aussi aisément ; sur les fesses, l'acarus produit des éruptions

pustuleuses plus ou moins confluenl.es, souvent même des furoncles.

Etiologie. — Les causes sont prédisposantes ou efficientes.

Les premières n'ont qu'une très médiocre importance.

Le sexe, le tempérament, la constitution..., n'ont aucune influence sur le développement du parasite,, mais seulement sur les éruptions que le parasite produit. Ainsi, les enfants ont en général des gales pustuleuses, de même que les sujets lymphatiques ; les galeux robustes, sanguins, ont plutôt des éruptions papuleuses ou furonculaires.

Les professions, les conditions sociales, méritent également d'être mentionnées ; celte affection parasitaire est plus rare dans la classe aisée qu^ dans la classe pauvre, où les soins de propreté sont si souvent négligés.

Vacants est la cause déterminante de la gale. Si les parasites mâles sont seuls, ils peuvent produire quelque irritation sur les parties qu'ils occupent, mais leur nombre ne pouvant augmenter, il n'y a point de véritable psore ; et c'est pourquoi j'ai du avancer que l'acarus mâle ne jouait qu'un rôle secondaire. Et ce que je dis là des mâles peut s'appliquer également aux nymphes et aux femelles non fécondées. — Mais un seul acarus femelle fécondé suffit parfaitement pour produire la maladie telle que nous venons de la décrire. Les parasites se multiplient avec le temps et peuvent être portés sur les différentes parties de la surface tégumentaire.

La contagion s'opère par le cor tact médiat ou immédiat, beaucoup plus souvent que par le contact médiat. Presque toujours on prend la gale en couchant dans un lit qu'a occupé un galeux. Des rapports directs ou indirects, le soir ou pendant la nuit, avec des personnes affectées de psore, méritent

aussi une mention spéciale- car il ne faut jamais oublier les habitudes nocturnes de Facarus.

Diagnostic. — Pour établir le diagnostic de la gale, il suffit de constater la présence de l'acarus ou une de ces altérations spéciales (sillons) qu'il imprime à la peau.

Dans la plupart des cas, on ne s'occupe pas du parasite lui-même, et l'on se borne à la recherche des sillons qui se trouvent habituellement à la face interne. des doigts, dans les commissures, à la partie antérieure du poignet ou à la paume de la main. Mais quelquefois les éruptions symptomatiques sont elles-mêmes très suffisantes, et il est presque inutile de chercher les sillons. D'autres fois ces derniers sont difficiles à découvrir, et cependant les formes éruptives qu'on observe rendent très probable l'existence des animaux parasites.

Il faut donc porter un jugement en l'absence des signes pathognomoniques (acarus et sillons), et voici les caractères qui méritent le plus de fixer l'attention :

La diversité des éruptions qui couvrent les mains, les poignets, les bras, les pieds, ou la partie inférieure des jambes.

L'existence à la face interne des doigts de papulo-vésicules coniques, peu nombreuses, ou, sur la verge, de grosses papules rouges.

L'abondance des phénomènes éruptifs dans certaines régions, telles que l'aisselle, où le parasite établit si volontiers son siège.

Les démangeaisons très vives, surtout pendant la nuit, etc.

Quand donc chez un malade on ne peut trouver ni sillons, ni acares, on ne doit pas pour cela laisser le diagnostic en suspens, si des papules, des vésicules, des pustules d'ecthyma, quelquefois même des furoncles ou des bulles de pemphigus

se montrent à la fois, répandus sur les mains ou sur les avantbras ; si l'on trouve sur la verge les papules dont nous avons parlé : toutes éruptions accompagnées d'un prurit plus ou moins intense.

Je n'établirai pas, comme l'ont fait presque tous les auteurs, le diagnostic différentiel entre l'eczéma, le prurigo, le lichen, d'une part, et la gale de l'autre ; car les éruptions lichénoïdes. eczémateuses...., peuvent être symptomatiques de la psore comme elles le sont souvent de la scrofule, de la dartre, etc.; quelquefois aussi ce sont des éruptions artificielles, différentes des affections parasitaires ou constitutionnelles, dont nous venons de parler.

Ainsi, comprenez bien ma pensée, la difficulté du diagnostic ne consiste pas à distinguer une papule d'une vésicule ou d'une papulo-vésicule, mais à reconnaître si les papules, les vésicules, les pustules, dépendent de la présence de l'acarus dans la peau, 0:1 si elles ne doivent pas plutôt être rattachées h quelque cause externe, ou, plus souvent, à l'une des grandes causes générales : scrofule, dartre, arthrilis, etc.

On donne le nom de pseudo-gaie à un certain nombre d'affections qui n'ont d'autre caractère commun que de ressembler plus Ou moins à la véritable psore ; assez souvent ces affections sont produites par les parasites de certains animaux, tels que le chat, etc.

La gale partielle est plus difficile à distinguer que la gale générale ou commune ; on croit souvent (principalement aux fesses) à l'existence de simples furoncles, et d'autres fois à une syphilide papuleuse....

Mais, nel'oubliezpas,dansle douteil faut toujours prescrire la friction insecticide ; car les inconvénients de cette dernière ne sont rien en comparaison du bien qu'elle peut produire.

Pronostic. — Il est sans aucune gravité ; la maladie ne résiste jamais à l'emploi des parasiticides et disparait graduellement.

Traitement. — Trois indications principales dominent la thérapeutique de la gale :

Il faut d'abord détruire les parasites qui produisent la maladie.*

En second lieu, combattre les éruptions symptomatiques.

Enfin, modifier, s'il est nécessaire, la constitution des galeux.

Il me suffit d'avoir signalé ces deux dernières indications ; je veux seulement insister sur la première, qui est la plus importante, et qu'on doit, par conséquent, faire passer avant les autres. Il est rare qu'il y ait contre-indication à la friction immédiate ; i! faudrait que la peau fût bien enflammée, pour qu'on fût obligé de mettre d'abord en usage les émollients ou les antiphlogistiques.

Aujourd'hui on ne rencontre plus de médecins, à part quelques rêveurs, qui aient la prétention de guérir la gale par l'emploi des moyens internes. Les parasites, qu'il faut détruire, ne sont plus le produit d'une viciation des humeurs; — ils occupent la surface de la peau, par conséquent les moyens externes peuvent seuls les atteindre. Une condition doit être remplie pour arriver sûrement au but qu'on se propose : il faut (dans la gale comme dans la teigne) que le parasite soit partout en contact avec les parasiticides ; c'est une condition indispensable que j'ai le premier nettement établie en 1850, époque à laquelle j'étais chargé, dans cet hôpital, du traitement de la gale. De là résultait la nécessité de la friction générale.

On nous objecte que, longtemps avant nous, cette dernière

avait été préconisée, notamment par Helmerich et Burdin, son élève ; cela est vrai, mais dans quel but? — Était-ce pour remplir l'indication que nous avons formulée ? — Nullement, car Burdin lui-même nous dit que la friction générale est préférable, parce qu'elle permet l'absorption plus rapide et plus complète de cette pommade (il en fallait employer quatre onces) qui doit corriger les humeurs.

Si donc la friction générale avait été conseillée, elle n'avait point été assise sur des bases solides. Aussi M. Cazenave, chargé avant nous du traitement des galeux, se bornait-il (imitant en cela la pratique d'Hebra de Vienne) à la friction partielle des mains et des pieds. D'autres, comme M. Rayer, étendaient la friction à toutes les parties malades, et quelquefois ils obtenaient une complète guérison ; mais, plus souvent, quelques acares étaient respectés sur des régions saines en apparence, et la maladie se reproduisait au bout de quelques jours, ou plutôt ne disparaissait jamais.

Il faut donc frictionner toute la surface du corps pour détruire tous les parasites qui l'occupent ; la tête seule est épargnée, car l'acarus ne s'y montre jamais.

On prend 100 à 125 grammes de pommade d'Helmerich, et pendant 20 à 25 minutes on frotte rudement toutes les parties, celles surtout qui sont le siège de prédilection des animaux parasites, comme les mains, les pieds, les aisselles, le périnée et les environs de l'anus, le creux poplité. On fait ainsi deux frictions à six heures de distance ; le malade prend un bain le lendemain ou le surlendemain, et tout est fini.

J'avais ainsi réduit h deux ou trois jours la durée du séjour des galeux dans nos salles, et, en cela, rendu un véritable service à l'administration de l'Assistance publique. M. Hardy, qui est venu après moi, a fait mieux encore, et au-

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jourd'hui, vous le savez, le traitement de la gale est réduit à une heure, et les malades ne sont plus admis à l'hôpital.

Au lieu de deux frictions avec la pommade, M. Hardy n'en fait qu'une, ou plutôt, dans la première, la pommade est remplacée par le savon noir (c'est une préparation que je crois inutile); entre les deux frictions, qui ne sont séparées que par un intervalle de trois quarts d'heure, les malades prennent un bain.

Enfin, pour empêcher les récidives, les linges, les vêtements du malade doivent être mis à l'étuve ou soumis à des fumigations sulfureuses ; les animaux parasites sont ainsi détruits partout.