ÉNUMÉRATION ET DESCRIPTION DES ESPÈCES D'ÉRYTHÉME

1° École de Willan. — Bateman a admis six espèces d'érythème : Yerythemafugax, Yerythemalœve, Yerythema marginatum, Yerythema papulatum, Yerythema tuberculatum et Y ' erythema nodosum.

1° Verythema fugax est une variété que tous les dermatologistes qui ont écrit depuis Bateman ont acceptée; il est caractérisé par l'existence de taches rouges, apparaissant successivement sur divers points de la surface du corps et n'ayant qu'une durée éphémère. C'est à la suite des diarrhées bilieuses ou dans le cours des pyrexies et des maladies chroniques, telles que la dyspepsie, l'hystérie, l'hémicranie, qu'on l'observe.

2° Verythema lœve ou érythème lisse, apparaît dans le cours des hydropisies à la surface des parties œdématiées; il est caractérisé par une coloration de la peau luisante, uniforme et toujours un peu moins accusée que celle des autres érythèmes. Assez souvent apparaissent à sa surface des vésicules et même des phlyctènes remplies d'une séro-

hS DEUXIÈME LEÇON.

site sanieuse au-dessous de laquelle on trouve des taches gangreneuses des téguments. L'érythème lisse constitue une affection de cause externe, due à la distension des téguments et doit être rapproché du prurigo iclérique et deYerythema varicosum. Bateman prétend l'avoir observé chez des femmes à l'époque de leurs règles et chez des personnes affectées d'un embarras intestinal.

3° Erythema marginatum. — Cette variété est caractérisée par l'existence de taches circulaires offrant une coloration d'un rouge foncé, quelquefois même une teinte vineuse dont les bords relevés sont nettement séparés des parties environnantes. Ces taches sont sous la dépendance de quelque dérangement interne et leur développement doit cire regardé comme nuisible.

k° Erythema papulalum. — Celle variété ne diffère de la précédente que par les saillies papuleuses dont sont parsemées les surfaces érylhémateuses; si les saillies sont plus volumineuses, acquièrent les dimensions d'un tubercule, on a alors sous les yeux la cinquième variété de Bateman, l1 'erythema tuberculatum. Le plus souvent, d'ailleurs, existent simultanément, à la surface "clés taches, des papules cl des tubercules, aussi avons-nous cru devoir créer une nouvelle espèce d'érylhème, que nous avons désignée sous le nom d'érylhème papulo-luberculeux, qui est caractérisée par une rougeur érythématcuse, des papules et des tubercules, et qui appartient par sa nature à l'ai tbrilis ; nous en donnerons plus loin la description. Bateman dit que dans les trois cas ù'ertjt/iema tuberculatum qui s'offrirent à l'observation de Willan, le traitement ne put empêcher la lièvre hectique !

DES ESPÈCES D'ÉRYTHÈME. 49

Verythema nodosum, dit Bateman, paraît n'attaquer que les femmes, et se manifeste à la partie antérieure des jambes. Les laxatifs, les acides minéraux et au décours de l'affection, les toniques, tels sont les agents que l'on doit administrer.

Bateman n'a pas admis l'intertrigo au nombre des variétésde l'érythème, mais du moins a-t-il terminé l'histoire de cette affection en annonçant que Willan, dans le chapitre de l'érythème, avait fait mention de l'intertrigo dû au contact de deux parties voisines, à l'action d'un liquide acrimonieux, etc.

Ainsi, l'auteur anglais a considéré l'érythème comme une maladie et non comme une affection symptomatique d'une maladie ; n'a reconnu que des variétés d'érythème et non des espèces; n'a pas établi la distinction capitale de . l'érythème de cause externe et de l'érythème de cause interne ; n'a pas recherché si telle variété pouvait être observée dans des circonstances différentes, pouvait constituer tantôt un éry thème artificiel ou parasitaire, et tantôt unérythème symptomatique d'une maladie constitutionnelle, et a été naturellement conduit à conseiller un traitement identique pour une affection qui reconnaît des origines diverses.

Tous les dermalologistes qui ont accepté la classification et les doctrines de Willan ont, à son exemple, décrit les six variétés qu'il avait admises, sans se préoccuper davantage de leur nature, de leur pathogénie, et ne se sont distingués de l'auteur anglais que par l'admission de trois variétés nouvelles : l'érythème centrifuge dont l'histoire a été tracée pour la première fois par la plume de Biett,

l'érythème acrodynique et l'érythème pellagreux.

Bazin, .1

' Ouvrez les traités de pathologie cutanée de MM. Gibert et Cazenave, et vous constalerez vous-mêmes que ces auteurs ont écrit dans le chapitre consacré à l'étiologie, que «l'érythème pouvait être symptomatique et lié à un dérangement viscéral, à une phlegmasie interne, à une fièvre, etc. , ou idiopathique, ou enfin le résultat du contact d'un agent irritant» (Gibert), rattachant ainsi un symptôme à un symptôme (dérangement viscéral), mais non à une maladie, telle que la scrofule, L'arthritis, etc., suivant en un mol la même ligne de conduite que Willan et Baleman.

D'ailleurs remarquez à quelles erreurs conduit la confusion du genre et de l'espèce , de la maladie, de l'affection, de la lésion et du symptôme. Dans la définition de l'érythème que donne M. Gibert, on lit ces mots : « L'érythème est un exanthème non contagieux. » Et plus loin, dans le paragraphe consacré cà l'étiologie, on apprend que cette affection exanthématique est due au contact d'un agent irritant; comme si le caractère essentiel des affections exanthématiques n'était pas de constituer des affections de cause interne ! Notre collègue eût-il donné cette définition, s'il avait établi la distinction fondamentale de l'érythème de cause externe et de l'érythème de cause interne? Au reste, nous avons démontré que l'érythème de cause interne ne constitue pas un exanthème, mais uniquement un pseudoexanthème.

L'érythème centrifuge, l'érythème acrodynique et l'érythème pellagreux, telles sont, avons-nous dit, les variétés qu'ont décrites MM. Gibert et Cazenave, en outre des six vaiiétés de Willan et Bateman. L'érythème centrifuge de Biett serait caractérisé par l'existence de taches rouges,

DES ESPÈCES d'ÉRYTIIÈME. 61

congestives, dont la partie centrale marcherait vers la guérison, tandis que le bourrelet circonférentiel s'étendrait et envahirait les parties saines environnantes, et à la place desquelles on constaterait tanlôt la conservation de l'état normal des téguments et tanlôt un tissu cicatriciel.

Mais d'où vient cette différence de terminaison d'une même affection? C'est une question que n'ont pu résoudre ni Biett, ni ses élèves. Pour nous, au contraire, la solution du problème est des plus faciles. L'érythème centrifuge ne laisse-t-il à sa suite aucune cicatrice, il reconnaît pour cause l'existence d'un parasite ; est-il au contraire suivi de la présence d'un tissu cicatriciel, il constitue une affection scrofuleuse que nous avons désignée sous le nom de lupus érythémateux. M. Gibert a sans doute entrevu les rapports de cause à effet qui existent entre la scrofule et l'érythème centrifuge, puisqu'il a rapproché cette affection de Vimpetigo rodens et a proposé de la désigner sous le nom iïerijthema rodens; mais il n'est pas allé plus loin, bien mieux, il a regardé cette variété comme une nuance de Yerythema lœve à cause de l'aspect lisse et luisant de la peau qu'elle présente, donnant ainsi une nouvelle preuve de l'égarement dans lequel tombent les hommes qui ne considèrent que l'élément primitif, les formes extérieures des affections, sans chercher à remonter à la nature, à la cause de l'affection.

Quant aux érylhèmcs acrodynique et pellagreux , ce sont deux variétés dont nous admettons l'existence, mais auxquelles nous reconnaissons pour cause la présence d'un parasite végétal dans les aliments dont on fait usage.

Tandis que les dermatologistes précédents décrivirent

successivement toutes les variétés d'érythèmc, sans établir aucune division, M. Rayer a admis deux classes d'érythèmes : les érylhèmes aigus et les érythèmes chroniques.

Lcsvariétésd'érylhème aigu sont : Yerythema iniertrigo, Yerythema papulatum , Yerythema tuberculatum , Yerytliema nodosum, Yerythema marginatum) Yerythema circinatum, Yerythema fugax.

Les variétés d'érythème chronique sont : l'érythème dû à l'action d'une substance irritante ; l'érythème dû aux efforts répétés que fait l'enfant pour opérer la succion chez les femmes qui nourrissent pour la première fois; l'érythème vulgairement désigné sous le nom de taches de feu, qui coïncide quelquefois avec la couperose ou lui succède et est caractérisé par une teinte rouge de la peau qui pâlit sous le doigt et par de légères arborisations vasculaires sur les pommettes ou sur les ailes du nez ; l'érythème acrodynique.

Cette division est mauvaise parce qu'un même érythème peut s'offrir à l'observation à l'état aigu et à l'état chronique, et doit dès lors occuper les deux classes. En outre, M. Rayer place l'intertrigo parmi les érylhèmes aigus et l'érythème par succion dans la classe des érylhèmes chroniques, mais l'intertrigo présente ordinairement une durée plus longue que l'érythème par succion du sein. Celte dernière variété ne saurait en effet subsister longtemps parce qu'elle est en général accompagnée de crevasses qui déterminent des douleurs si violentes que les mères sont obligées de cesser l'allaitement; or, vous savez que l'effet disparaît ordinairement avec la cause. Enfin l'érythème vulgairement appelé taches de feu et caractérisé par l'exis-

DES liSrÈGES d'érytiième. 53 tence d'arborisations. vasculaires, ne constitue pas un érythème, mais n'est autre que l'affection désignée sous le nom de couperose.

M. Devergie a admis des érylhèmes symptomatiques et des érythèmes idiopathiques. — Mais un érythème, pour être symptomatique, doit constituer la manifestation cutanée d'une maladie à laquelle il peut être rattaché par les liens de cause à effet. — Voyons donc si les érythèmes symptomatiques de M. Devergie sont réellement les effets d'une maladie ! D'après cet auteur, l'érythème est symptomatique d'un état inflammatoire général de l'économie, d'un état anémique, de la syphilis et d'une cause mal connue. Eh bien! est-il permis d'avancer qu'un état inflammatoire général de l'économie, un état anémique, une cause mal connue, constituent des maladies, et ne vous semble-t-il pas vrai que notre honorable collègue s'est payé de mots?

Il n'existe parmi les causes que M. Devergie a assignées à l'érythème qu'une seule maladie, la syphilis, et par malheur l'érythème syphilitique est une création de l'esprit, et n'a jamais été observé ! La roséole seule reconnaît pour origine la maladie vénérienne.

Les érythèmes idiopathiques sont Yerythema solare, les érythèmes par piqûre (a punctura), par brûlure, succion, par le contact d'une fluide irritant, de la sueur, des urines. Mais croyez-vous que ces érythèmes ne soient pas symptomatiques au même titre que les érythèmes lisse etparatrime, que M. Devergie regarde comme symptomatiques d'un é.lat anémique, et qui ne sont que des érythèmes de cause externe, dus, l'un à la distension des tégumenls,raulre à la près-

sion? Cette division des érylhèmcs est donc radicalement mauvaise et doit être rejetée. J'ajouterai enfin que M. Devergie a méconnu la nature parasitaire des érylhèmcs circiné et pellagreux, la nature scrofuleuse de l'érythème excentrique de Biett, et a eu tort d'avancer que l'engelure était un érythème de cause mal connue. Il est unanimement admis aujourd'hui que l'érylhème pernio passager reconnaît pour seule origine l'influence du froid, et qu'il faut au. contraire admettre l'existence d'une maladie constitutionnelle, de la scrofule, pour expliquer la ténacité des engelures et leur persistance après la cessation de l'hiver.

Ainsi, aucun des willanisles n'a établi l'importante division de l'érythème en érythème de cause externe et érythème de cause interne ; aucun n'a admis des espèces d'érythème, mais tous au contraire ont décrit des variétés d'éry thème uniquement fondées sur la considération de la forme, de l'aspect extérieur, ou de la marche, ou de la durée ; enfin aucun n'a institué un traitement basé sur la nature de l'affection.

2° licole d'Alibert. — Alibert a admis sept espèces d'érythème : l'érythème spontané, l'érythème acrodynique, l'érythème pellagreux, l'intertrigo, l'érythème paratrime, l'érythème pernio et l'érylhème par adustion ou premier degré de la brûlure.

L'érythème spontané comprend trois des variétés admises par Bateman : les érylhèmes papuleux, tuberculeux, noueux, et une variété nouvelle : l'érylhème dit mamellé, parce qu'il est caractérisé par une rougeur el un soulèvement de la peau assez considérable pour simuler l'aspect

DES ESPÈCES D'ÉRYTHÈME. 55

des mamelles : n'ayant jamais observé cetle variété, je ne puis que vous la signaler.

L'érythème spontané est ainsi appelé parce qu'il apparaît sans qu'on puisse le rattacher à une cause appréciable, sensible, tandis que les érylhèmes intertrigo, paralrime, reconnaissent une cause extérieure. Cette division nous démontre donc qu'Alibert s'efforçait de s'appuyer sur l'étiologie pour établir les espèces d'un genre, comme il s'était basé sur la cause première pour établir sa classification. Malheureusement ses efforts sont restés stériles et cette division n'est rien moins que naturelle à nos yeux ; en outre que la distinction de l'érythème en érythème de cause externe et érythème de cause interne n'est pas nettement posée, l'intertrigo, l'engelure sont des érythèmes qui peuvent dépendre d'une cause interne ou d'une cause externe, et qui devraient par conséquent être aussi bien placés parmi les variétés d'érythème spontané que parmi les variétés d'érythème de cause externe; enfin avancer qu'un érythème est spontané, n'est pas nous donner beaucoup d'indices sur sa nature, n'est pas nous indiquer son origine arthritique, scrofuleuse, etc.

M. Hardy a. rangé dans trois catégories les variétés de l'érythème.

La première comprend les érythèmes purement locaux ;

La deuxième, les érylhèmes disséminés à la surface du corps, accompagnés de phénomènes généraux et simulant une fièvre éruptive ;

La troisième, les érythèmes secondaires qui surviennent comme complications d'une autre maladie.

Les érylhèmes de cause locale sont l'érythème simple qui reconnaît pour cause l'action d'agents irritants à la surface du corps, l'érythème vésico -pustuleux et l'interlrigo. Mais que signifient les mots érythème de cause locale? Ne savez-vous pas que l'érythème étant une affection, toutes les causes qui le produiront, agiront localement, détermineront une modification pathologique en un point du corps?

N'est-il pas vrai que les érythèmes lisse et paralrime sont tout aussi bien des érythèmes de cause locale que les érythèmes simples? Ce ne sont pas des érythèmes de cause locale qu'il faut admettre, mais des érythèmes de cause externe. D'ailleurs qu'est-ce qu'un érythème caractérisé par l'apparition de petites vésicules ou de petites pustules sur une surface rouge, qu'un érythème vésico-pustuleux en un mot? Est-ce là un érythème?

M. Hardy définit l'érythème une affection caractérisée par des taches congestives, se terminant ou non par desquamation, et quelques lignes plus loin il donne la description d'une espèce qui toujours et invariablement est caractérisée par des vésicules. Cependant la définition du genre devrait entraîner celle de l'espèce ; d'où vient donc que, chemin faisant, cet auteur oublie les prémisses et tire une fausse conclusion? La raison en est simple. Notre collègue ayant professé que l'eczéma était toujours dartreux, ne pouvait sans inconséquence admettre un eczéma artificiel, et comme il ne pouvait nier cependant que les frictions mercurielles ne déterminassent une éruption vésiculeuse à la surface de la peau, il a du chercher un fauxfuyant, créer un érythème vésiculo-pustuleux, être hybride et de nécessité !

DES ESPÈCES d'ÉRÏTHÈME. 57

L'intertrigo, enfin, est tantôt un érythème de cause externe et tantôt un érythème arthritique , constitutionnel.

2° Les érythèmes accompagnés de phénomènes généraux sont, d'après M. Hardy, les érythèmes papuleux, noueux, scarla Uniforme, mamelonné, copahique. Cette classe estelle plus naturelle que la précédente ? Nullement, puisque l' érythème noueux est la seule espèce qui soit invariablement précédée de phénomènes généraux. Mais, en outre, devons-nous admettre toutes ces espèces, existe-t-il un érythème scarlatiniforme ? M. Hardy assigne à cette variété les caractères suivants :

L' érythème scarlatiniforme ,• dit-il , apparaît après un jour ou deux de malaise, quelquefois tout d'un coup sur diverses parties du corps, sous la forme d'une rougeur pointillée qui s'accompagne d'une légère cuisson et de démangeaisons. Ce piqueté s'étend et gagne le cou, la face; sa coloration devient rouge ; en même temps le mouvement fébrile tombe s'il avait existé; au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, l'éruption pâlit et une très légère desquamation commence. On voit, ajoute l'auteur, combien cette éruption ressemble à la scarlatine.

Cette description ne s'applique pas, selon nous, à un érythème, mais plutôt aune roséole.

Enfin la troisième catégorie d'érythèmes de M. Hardy comprend les érythèmes secondaires ou symptomatiques qui surviennent comme complication ou conséquence d'une autre maladie. Ces érythèmes sont : l'érythème lisse, l' érythème paratrime et l'érythème pernio.

Mais l'engelure ne constitue pas une complication ou

une conséquence d'une maladie quand elle reconnaît pour cause l'impression du froid, et si elle est scrofuleuse, elle n'est pas secondaire, mais l'effet direct d'une maladie, de la scrofule, comme les érythèmes noueux et papulo-tuberculeux sont les effets de l'arthiitis. Enfin les érythèmes lisse et paratrime ne sont pas des complications ou des conséquences d'une maladie, mais le résultat d'un état morbide symptomatique, tel que la distension de la peau par de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire ou le décubilus prolongé.

Ainsi, les divisions de M. Hardy ne sont pas plus acceptables que celles d'Alibert, son maître : quelques-unes des variétés que ce dermatologiste décrit ne sauraient être admises (érythème scarlatiniforme , vésiculo-pustuleux), et enfin il en est dont on désirerait trouver la description (érythèmes acrodynique, pellagreux, parasitaire).

Joseph Frank a admis six variétés d'érythème : un érythème de naissance, un érythème en gouttes rosées, l'érythème des engelures, l'érythème solaire, l'érythème par pression, et l'érythème des nouveau-nés.

La première espèce serait caractérisée par une tache congénitale, tantôt large, tantôt allongée, de la couleur du feu ou du vin rouge, et occupant la face, le cou, les épaules ou la marge de l'anus; souvent, aussi, elle s'élève au-dessus du niveau de la peau et a quelque ressemblance avec une framboise, une cerise ou bien une araignée.

Il est évident que c'est un nœvus que Joseph Frank a décrit sous le nom d'érythème de naissance.

La deuxième variété, ou érythème en gouttes rosées, ne doit pas davantage être considérée comme un érythème ;

DES ESPÈCES D'ÉRYTHÈME. 59

elle correspond à notre acné rosea et à notre couperose. Frank dit en effet : « L'érythème en gouttes rosées est une tache qui ne s'accompagne ni de prurit ni de douleur, et ne s'étend pas ; elle est rouge foncé, presque livide, brillante, et on la rencontre surtout sur le nez et les joues, quelquefois sur le front; souvent elle est hérissée de papules saillantes, petites, d'un rouge foncé et couvertes d'écaillés à leur sommet. »

Je n'ai aucune particularité à signaler relativement à l'érythème des engelures et à l'érythème solaire. Quant à l'érythème par frottement , il correspond à l'intertrigo, puisqu'il survient, dit J. Frank, entre les plis de la peau chez les enfants et les personnes grasses.

L'érythème œdémateux n'est autre que l'érythème lisse; enfin l'érythème des nouveau-nés est une espèce qui, d'après Joseph Frank, n'aurait pas été décrite avant lui, surviendrait vers le quatrième ou sixième mois après la naissance, débuterait au pourtour de l'anus et de là s'étendrait aux parties génitales et aux fesses, durerait un mois et quelquefois plus, reviendrait d'une manière périodique , ne déterminerait aucun dérangement dans la santé des enfants robustes, tandis qu'il serait accompagné, chez les enfants faibles, de diarrhée, de dépérissement et enfin suivi de mort.

Il est probable que Joseph Frank a voulu parler de l'érythème qui survient consécutivement à l'entérite.

Quoi qu'il en soit, il n'en est pas moins vrai que le médécin de Vienne a omis un assez grand nombre de variétés et rangé, parmi les espèces d'érythème, des variétés qui ne doivent rien moins que porter ce nom.

M. Gintrac a admis des érythèmes aigus et des érythèmes chroniques.

Les érythèmes aigus peuvent être diffus ou circonscrits.

L'érythème aigu diffus est le résultat : De l'action directe d'une substance irritante; De l'inoculation ;

D'une pression continue (érythème paratrime) ; Du contact mutuel de deux surfaces cutanées; De la distension des parties {erythema lœvé) ; ' D'une perturbation subite dans la circulation d'une

partie du corps (erythema fugax de Willan) ; D'une perturbation du système nerveux ; Des modifications produites dans l'économie par l'état

puerpéral.

Cet érythème diffus, dit M. Gintrac, n'est dans la plupart des circonstances que je viens d'cnumérer , qu'un état morbide accessoire et passager; aussi ne réclame-t-il que des moyens très simples.

L'érythème aigu circonscrit se distingue, selon le médecin de Bordeaux, par le relief qu'il produit, lequel est plus ou moins saillant, tantôt dans le centre, tantôt sur le bord ou sur l'un des côtés de la saillie constitutive de l'exanthème. De ces différences déforme résultent les érythèmes noueux, marginé, circiné et papuleux.

Enfin l'érythème chronique constitue une manifestation cutanée de la dartre, ou de la scrofule, ou d'une dialhèse monogénésique (pellagre et acrodynie).

Pour M. Gintrac, en effet, l'érythème chronique pourrait se développer sous l'influence de la diathèse herpétique.

DES ESPÈCES d'ÉRYTIIÈME. 01

J'ai rencontré, dit-il, chez des femmes dont la peau était délicate, de larges taches rouges sur le visage, le cou, le thorax, qui coïncidaient avec un eczéma ou qui l'avaient précédé.

L'érythème excentrique de Biett et l'intertrigo constitueraient aussi des manifestations herpétiques.

Enfin chez les enfants scrofuleux, écrit M. Gintrac, apparaît souvent :

1° Une rougeur blafarde, livide avec gonflement, sur le lobe du nez, la lèvre supérieure ou aux oreilles; 2° Des engelures;

3° De l'intertrigo derrière les oreilles;

li" Une rougeur érythémateuse autour des tumeurs glanduleuses abcédées ;

5° De l'érythème induré offrant une certaine analogie avec l'érvthème noueux.

Telles sont les divisions de l'érythème, telles sont les espèces (l'érythème admises par M. Gintrac. Mais nous avons déjà dit que la division de l'érythème en érythème aigu et érythème chronique n'était pas admissible, parce qu'une même espèce pouvait s'offrir à l'observateur à l'état aigu et à l'état chronique, et devait dès lors occuper les deux classes (érythème pernio, circiné, inlertrigo...).

D'ailleurs les érythèmes paratrime, intertrigo, lœve que M. Gintrac range parmi les érythèmes aigus diffus, revêtent souvent une marche chronique; il en est de même do l'érythème circiné que M. Gintrac place parmi les érythèmes aigus circonscrits et qui se perpétue pendant un long espace de temps quand il est symptomatique de l'existence d'un parasite ; enfin l'érythème ne constitue pas une

manifestation herpétique : l'érythème excentrique est une affection scrofuleuse ou parasitaire, et l'intertrigo une affection arthritique ou de cause externe..., etc.

Du moins devons-nous reconnaître que M. Gintrac avait entrevu la vérité en essayant de rattacher l'érythème à des maladies constitutionnelles, à la dartre et à la scrofule.

En résumé, les divisions de l'érythème proposées par les aliberlistes ne sont pas plus naturelles que celles des willanistes, et les variétés de cette affection que ces médecins ont admises ne sont pas en réalité réunies les unes à côté des autres, d'après les liens de causalité qu'elles présentent. Les alibertistes conçurent sans doute l'idée d'un groupement naturel, d'un groupement basé sur les causes de l'affection, mais ne purent la mettre à exécution.

Quelle est donc alors la division de l'érythème que l'on doit admettre, quelles sont donc les espèces que l'on doit reconnaître? C'est par l'exposition de cette division et la description de ces espèces que nous terminerons cette leçon.

Nous admettons un érythème de cause externe et un érythème de cause interne.

L'érythème de cause externe est déterminé par une cause mécanique ou physique (action immédiate), ou au contraire est provoqué (action non immédiate).

Le calorique, le froid, la pression lente, sont les causes physiques et mécaniques qui déterminent l'érythème de cause externe dû à une action immédiate (coup de soleil, brûlure, engelure, érythème paratrime).

L'application de substances irritantes, à la surface de la peau, l'existence de parasites végétaux (trichophyton), l'in-

DES ESPÈCES d'ÉRYTHÈMË. 63

gestion de certaines substances alimentaires déterminent un érythème provoqué directement (érythème dû à l'application de substances irritantes, érythème trichophytique), ou indirectement (érythème pellagreux, érythème ergotique, érythème acrodynique).

L' érythème de cause interne est symptomatique d'une maladie fébrile (erythema fugax des fièvres, de l'état puerpéral), ou d'une maladie constitutionnelle. L'arthrilis et la scrofule sont les deux seules maladies constitutionnellesqui donnent naissance à l'érythème ; cette affection est-elle arthritique, tantôt elle constitue un pseudo- exanthème , tantôt, au contraire, elle revêt la forme chronique.

Les variétés d'érylhème pseudo-exanthématique de nature arthritique sont : 1 érythème marginé, l'érythème papuleux, l'érythème noueux... Les variétés d'érythème, comprises parmi les arthrilides sèches sont : l'érythème papulo-tuberculeux, et l'érythème intertrigo.

Enfin les variétés d'érythème scrofuleux sont : l'érythème

pernio ou l'engelure et l'érythème induré. Nous ne pouvons donner la description complète de

toutes ces variétés, mais du moins tracerons-nous à grands traits leur histoire.

1° Erythème de cause externe. — L'érythème de cause externe dû à l'action d'un agent mécanique ou physique, ou directement provoqué par le contact d'une substance irritante n'offrant aucun caractère autre que ceux que nous avons donnés en décrivant l'érythème d'une manière générale, ne mérite pas qu'on lui consacre un chapitre spécial; mais il n'en est pas de même des érythèmes pellagreux et acrodynique, c'est-à-dire des érythèmes causés

par l'ingestion tic substances alimentaires ; ces variétés offrent quelques caractères spéciaux que nous allons indiquer.

Ér y thème pellagreux. — L'érylhème pellagreux occupé de préférence la face dorsale des mains et des doigts, la région antérieure de l'articulation tibio-larsienne, la partie antérieure du cou et quelquefois enfin la face. Cet ordre de fréquence de l'érythème pellagreux serait en rapport avec l'exposition des parties à la lumière solaire. La teinte de l'érythème est rosée, quelquefois'blafarde ou couleur chocolat, mais rarement accompagnée de tuméfaction des téguments. Tantôt cette affection occupe immédiatement une large surface, tantôt elle débute sous la forme de plaques circonscrites qui se réunissent après un laps de temps plus ou moins long. Elle est en général, accompagnée d'une sensation de chaleur, de brûlure ou de cuisson qui. devient extrêmement vive, quand les parties malades sont exposées aux rayons du soleil.

L'érythème pellagreux apparaît communément au printemps, augmente d'intensité pendant l'été, s'efface pendant l'automne et. disparaît avec l'hiver.

Èrythème acrodynique. — L'érythème est l'affection cutanée que l'on a observée le plus fréquemment dans le cours de l'acrodynie. La paume des mains, la plante des pieds, les articulations phalangiennes étaient les parties du corps où on l'observait le plus fréquemment ; il était ordinairement accompagné de tuméfaction des téguments et précédé de phénomènes gastriques.

2° Êrythèmes de cause interne. — Les érythèmes de cause interne auxquels nous consacrerons quelquesligncs,

DES ESPÈCES d'ÉRYTIIÈME. 65

sont: l'érythème oirciné et marginé, l'érythème papuleux, l'érythème noueux, l'érythème intertrigo, l'érythème papulo-tuberculeux, l'érythème pernio et l'érythème induré.

Erythema circinatum et marginatum. — Cette variété est caractérisée par des taches rouges, violacées ou vineuses, nettement circonscrites par des bords qui tantôt sont relevés au-dessus des parties environnantes (érylhème marginé), et tantôt ne forment aucune saillie (érythème circiné). Tous les dermatologïstes ont admis ces deux variétés, mais tous en ontméconnu la nature. Nous avons démontré que l'érythème marginé constitue une manifestation arthritique, tandis que l'érythème circiné est une affection parasitaire ou arthritique. Comme les affections arthritiques en effet il apparaît sur les parties découvertes : le dos des mains et des avant-bras, le nez, les joues, les lèvres et les paupières; est caractérisé par une congestion intense du derme qui donne quelquefois lieu à des hémorrhagies intradermiques; occasionne despicolements et des cuissons, et enfin apparaît chez des personnes offrant tous les attributs du tempérament arthritique. D'autre part il constitue la première période de la teigne tonsurante.

Quels sont donc les caractères à l'aide desquels nous reconnaîtrons sa nature? Le siège nous sera-t-il de quelque utilité? En aucune façon, puisque c'est le dos de la main, la face, les parties découvertes qu'il occupe clans les deux cas.

La forme nous servira-t-elle davantage? Nullement, puisque Yerylliema circinatum est également symplomatique de l'arthrilis et de la teigne.

Mais seul l'érythème arthritique sera précédé ouaccom-

66 DIÎUXlÈMI'. LEÇON.

pagné de bronchite , de laryngite , d'ecchymose sous-conjonctivale.

Dans l'érythème circiné arthritique, l'éruption apparaît simultanément sur les mains et la face, tandis que dans l'érythème parasitaire les divers groupes ne s'observent que successivement, la germination du végétal nécessitant un certain temps.

L'existence de groupes de vésicules qui ne tardent pas à se transformer en pustules au centre de la plaque érythémateuse constitue, quand il existe, un caractère important qui n'appartient qu'à l'érythème parasitaire. D'ailleurs, dans le doute, on rechercherait à l'aide du microscope les sporeset lessporules, oul'on attendrait que l'évolution du végétal se fit et que les caractères de l'affection fussent mieux dessinés.

Les plaques muqueuses de la peau caractérisées par des saillies rouges, arrondies, et dont les bords sont nettement circonscrits pourraient, au premier abord, être confondues avec l'érythème circiné ou marginé; mais si l'on considère que les plaques muqueuses sont indolores, offrent une coloration rosée et une étendue peu considérable, sont recouvertes d'une croule jaune transparente, quelquefois déprimée en godet et entourée par un bourrelet circonférentiel dans lequel elle paraît enchâssée, enfin sont disséminées sur toutes les parties de la peau et coexistent avec des plaques muqueuses des parties génitales et anales, tandis que l'érythème circiné est douloureux à la pression, présente une coloration foncée, n'occupe pas tirs surfaces étendues, mais reste limité aux parties découvertes du corps, on évitera facilement l'erreur.

DES ËSB&GES Jl'EriYTHKMi:. <>/

Erythema papiilatum et erythema tiiberculatum. Ces deux variétés ne diffèrent de l'érythème marginé que par les saillies papuleuses et tuberculeuses dont la surface malade est parsemée. Le plus souvent existent à la fois des papules et des tubercules disséminés sur la rougeur des téguments; c'est à cette variété caractérisée à la fois par l'existence de papules et de tubercules que j'ai donné le nom d'érythème papulo-tuberculeux.

Éryihème papulo-tuberculeux. — L'érythème papulotuberculeux est une affection chronique, exclusivement arthritique. Son début est généralement brusque, et le seul phénomène que l'on constate avant l'apparition de la rougeur des téguments consiste dans l'existence de picotements , à la surface des parties qui doivent être le siège de l'érythème. La rougeur érylhémateuse possède une teinte foncée, quelquefois même la congestion cutanée est si considérable qu'elle donne naissance k des hémorrhagies intradermiques. Cette rougeur n'occupe pas toute l'étendue des parties malades, mais se présente sous la forme de petites plaques nettement circonscrites et offrant des bords plus ou moins festonnés. Des indurations, arrondies et comme tuberculeuses occupent le centre ou les bords de ces plaques et autour d'elles existent des taches dépassant rarement la largeur d'une pièce de cinquante centimes et saillantes en forme de papules. Ces papules et. ces tubercules ne tardent pas à disparaître et sont remplacés par une teinte rouge ou ecchymo tique.

11 est facile de voir par cette description succincte que l'érythème papulo-tuberculeux est caractérisé par la réunion de plusieurs éléments éruptifs el qu'il répond aux

variétés des auteurs : érythème simple, érythème papuleux,

érythème tuberculeux.

Érythème noueux. — L'érythème noueux est la sixième espèce admise par Bateman ; considérée par quelques dermatologistes comme une phlegmasie, celte affection constitue un pseudo-exanthème arthritique. Longtemps avant la publication de nos travaux on avait entrevu les relations qui existent entre le rhumatisme et l'érythème noueux; M. Bouillaud avait cité plusieurs observations démontrant la coexistence de cette affection avec le rhumatisme; M. Rayer avait signalé (chez les rhumatisants) un érythème papuleux dont la description ne saurait laisser de doute sur son identité avec Yerythema nodosum; le professeur Schœnlein avait décrit sous le nom de péliose rhumatismale une affection prétendue nouvelle, dont MM. Maximin Legrand et Frédéric Duriau ont démontré les analogies avec l'érythème noueux rhumatismal, et depuis la publication de nos leçons sur l'arthritis, M. Trousseau a professé à l'Hôlel-Dieu que l'existence des douleurs articulaires qui accompagnent ou précèdent l'érythème noueux, indiquent sa nature rhumatismale; mais personne n'avait songé avant nous à faire de l'érythème noueux une affection essentiellement et exclusivement arthritique et surtout à la rapprocher d'autres affections, tels que l'urticaire, le pityriasis aigu disséminé.

L'érythème noueux , ainsi d'ailleurs que les variétés pseudo-exanlhômatiques de l'érythème, est précédé pendant plusieurs jours par un malaise général, de l'anorexie, de la céphalalgie, un mouvement fébrile plus ou moins intense, des picotements sur les parties qui doivent être le siège

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de l'affection, et souvent aussi des douleurs dans les articulations et la continuité des membres qui persistent quelquefois après l'apparition de l'érythème.

Alors se dessinent sur les membres et particulièrement sur la partie antérieure des jambes" et le pourtour des genoux, sièges habituels de cette affection, des taches rouges, douloureuses à la pression, plus ou moins régulièrement ovales, dont le plus grand diamètre, parallèle à l'axe des membres, varie de quelques millimètres à à ou 5 centimètres, offrant à leur centre une saillie du volume d'un pois, d'une noisette et même d'une petite noix, et qui donne au doigt que l'on promène des parties saines sur les parties malades, la sensation d'une véritable nodosité enchâssée dans le tissu cellulaire sous-cutané. La coloration des surfaces malades passe successivement du rouge au rouge foncé, violacé, et bientôt fait place à une teinte ecchymolique bleuâtre et verdàtre, indice de l'infiltration sanguine qui s'est produite dans le tissu cellulaire souscutané. À ce moment, enfin, existe souvent une fluctuation obscure due au ramollissement de la tumeur érythémaleuse, mais jamais on observe de suppuration ou d'ulcération.

Plus fréquente chez l'homme que chez la femme, cette affection se développe principalement chez les individus doués d'un tempérament sanguin, et sous l'influence du froid humide, de fatigues, d'écarts de régime, d'excès alcooliques..., coexiste souvent avec le rhumatisme, ainsi que le démontrent les observations de MM . Bouillaud, Rayer Schœnlein et les nôtres, et enfin détermine une augmentation de la fibrine du sang.

Il est facile de reconnaître d'après les caractères que nous avons énumérés plus haut, l'élément primitif qui est une tache sanguine et le genre de l'affection qui est un érythème..., mais l'érythème induré des scrofuleux, l'urticaire, l'érythème produit par les piqûres de punaises pourraient être confondues aVec l'érythème noueux.

Devant indiquer plus loin les caractères différentiels de l'érythème induré, nous ne les énumérerons pas ici ; nous ne ferons aussi que mentionner les indurations scorbutiques, variqueuses et l'anthrax dont on ne pourraméconnaître l'existence si l'on examine le malade avec un peu d'attention.

L'urticaire se présente tantôt sous la forme de papules rouges et saillantes au-dessus des parties environnantes, tantôt est caractérisée par des tubérosités plus ou moins volumineuses, résistantes au doigt qui les presse, offrant une coloration d'un rouge foncé et donnant quelquefois naissance à des hémorrhagies interstitielles. Dans les deux cas cette affection pourrait être au premier abord confondue avec l'érythème noueux. Mais dans la première variété, les plaques ortiées, rosées à la périphérie, sont décolorées au centre, n'existent à la surface des téguments que pendant un certain temps de la journée, et enfin déterminent un prurit intense, tandis que l'érythème noueux est permanent, présente une coloration foncée, puis bleuâtre et jaunâtre, une induration centrale enchâssée dans le tissu cellulaire, est douloureux à la pression, et n'occasionne que de faibles démangeaisons. Dans l'urticaire tubéreuse, la saillie est superficielle, on n'observe pas les teintes ecchymotiques de l'érythème noueux, l'apparition de l'éru-

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plion est intermittente, et l'affection offre une marche Chronique, persiste pendant plusieurs années, à l'inverse de l'érythèmé noueux dont la durée ne dépasse pas six semaines.

L'érythèmé produit par les piqûres des punaises se présente sous la forme de saillies oblongues et rosées, tandis que l'érythèmé noueux est caractérisé par une coloration violacée. L'éruption est disséminée sur toute la surface du corps dans le premier cas, tandis que l'érythèmé noueux n'occupe que les membres.

Seules, les taches produites par les punaises présentent à leur centre les stigmates de la piqûre, sont superficielles et ne donnent pas au doigt qui les presse la sensation d'une induration s'enfonçant dans le tissu cellulaire ; enfin les commémoratifs viendront surtout jeter une lumière importante sur le diagnostic.

lntertrigo. — L'intertrigo est déterminé par le contact de deux parties contiguës et entre lesquelles la sueur séjourne, et par suite s'altère et acquiert des propriétés irritantes ; il est caractérisé par une rougeur plus ou moins intense sur laquelle se développe souvent une. éruption papuleuse et furonculaire, et qui s'étend en largeur par un bourrelet analogue à celui de l'herpès circiné. Pour tous les dermatologistes, l'intertrigo constitue seulement une éruption artificielle qui disparaît ordinairement par quelques soins de propreté; pour nous, il constitue une éruption artificielle ou arthritique. Si le sujet n'est pas placé sous l'influence de l'arthritisme, une transpiration abondante après des marches forcées pendant les grandes chaleurs pourra déterminer, chez une personne grasse

principalement, une rougeur érythémateuge dans les régions où les surfaces culanées sont adossées, c'est-à-dire aux aisselles, à la partie postérieure de l'oreille , à l'union de la partie inférieure des seins et de la peau de la poitrine, au pli de l'aine, à l'union de la cuisse et du scrotum... mais cette rougeur ne dépassera jamais les surfaces contiguës, occasionnera seulement des démangeaisons, tandis que ces mêmes causes survenant chez un individu arthritique, pourront éveiller la maladie constitutionnelle qui imprimera alors des caractères spéciaux à l'affection cutanée. Dans ce cas en effet, la rougeur sera plus intense, l'inflammation se propageant aux follicules pileux et aux aréoles dermiques, des pustules, des tubercules et des furoncles apparaîtront à la surface malade, la rougeur dépassera les limites des parties en contact, et gagnera les téguments voisins en s'étendant par un bourrelet circonférentiel semblable à celui de l'herpès circiné, occasionnera des picotements et des élancements, et enfin déterminera la gêne des mouvements des parties voisines, voire même la surexcitation des organes génitaux chez la femme, s'il envahit la vulve et le vagin, et consécutivement l'amaigrissement, le trouble des fonctions digestives, et quelquefois des désordres de l'intelligence.

Ces caractères joints à la connaissance des antécédents, de la constitution du malade suffisent pour différencier l'intertrigo simple de l'intertrigo arthritique ; mais celte affection pourrait encore être confondue avec l'herpès circiné parasitaire que l'on observe souvent à la partie interne des cuisses, siège habituel de l'intertrigo arthritique et qui offre aussi à sa surface des éruptions furonculaires :

DES ESPÈCES D'ÉRYTHÈME.

cependant, en considérant que la teigne tonsuranlc a surtout son siège principal àla face, et que l'on constate l'existence de cercles d'herpès circiné au cou, à la figure, et aux mains en même temps qu'à la partie interne des cuisses, que les poils de la région malade sont altérés, tortillés, cassés et engainés par le duvet blanc champignonneux, dans la teigne tonsurante; que le microscope enfin démontre d'une manière évidente dans ce cas l'existence du trichophyton , on arrive à conclure que le diagnostic est le plus souvent facile.

Les érythèmes circiné , margïné , papulo-tuberculeux, noueux et intertrigo sont des affections arthritiques ou de cause externe ; les érythèmes pernio et induré, au contraire, constituent le dernier, une affection exclusivement scrofuleuse, l'engelure une affection scrofuleuse ou de cause externe. -

Éry thème pernio. — L'engelure est caractérisée par une rougeur luisante des extrémités des doigts et des pieds, accompagnée de tuméfaction et se terminant par résolution ou ulcération. Si cet érylhème survenu sous l'influence du froid, disparaît avec la cause, il est essentiellement artificiel. Si, au contraire, il persiste pendant tout l'hiver, se prolonge même jusqu'à l'été, on doit le considérer comme une manifestation scrofuleuse.

Ery thème induré. — Enfin l'érylhème induré des scrofuleux est caractérisé par de larges plaques dont la coloration est la même sur tous les points, l'induration souscutanée sensiblement égale et qui ne donne naissance à aucune douleur quand on les presse entre les doigts, tandis que l'éry thème noueux, affection avec laquelle on pourrait

la confondre, présente successivement toutes les nuances de l'ecchymose, et est douloureux à la pression, etc.

Enfin, l'érythème noueux ne persiste pas au delà de dixhuit à vingt jours, tandis que l'érythème induré se perpétue pendant des mois.

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Messieurs,

La signification du mot herpès a toujours été entourée, depuis les temps les plus reculés jusqu'à nos jours, d'un vague que n'ont pu contribuer à dissiper entièrement ni les travaux de Willan, ni même nos recherches sur les affections parasitaires. Quelles divergences ne constatons-nous pas, en effet, sur ce point, soit entre les divers médecins contemporains, soit entre les dermatologistes qui, depuis Hippocrate, ont laissé dans la science la trace de leur passage !

M. Hardy, dans les premières pages du paragraphe qu'il a consacré à la trichophytie, passe en revue les diverses maladies qui ont reçu le nom d'herpès, et s'efforce de démontrer qu'il est difficile d'établir un rapprochement entre elles :

« L'herpès simple, dit-il, qui est le type de la maladie, n'existe pas, et n'est qu'une abstraction.

» Le zona est une maladie spéciale qui a ses caractères propres, savoir : la coexistence d'une éruption et d'une névralgie ; la présence des vésicules n'est donc pas suffisante pour en faire un herpès; il est mieux pour simplifier

la question de donner à celle maladie le nom seul de zona

el de la ranger parmi les maladies accidentelles.

» V harpes phlyctenodes n'est autre chose qu'un zona des membres.

» L'herpès prœputialis ou des grandes lèvres est d'une cure souvent fort difficile et présente une tendance extrême à la récidive ; aussi pensons-nous que dans la plupart des cas il reconnaît une origine darlreuse, que ce n'est qu'un eczéma, et que la seule différence du siège donne à cet eczéma les caractères particuliers qu'il présente.

» Dans l'herpès circiné, les vésicules sont très rares, n'apparaissent qu'exceptionnellement et doivent être supposées dans la plupart des cas ; d'où il résulte clairement, ajoute notre collègue, que le mot herpès s'applique dans la science à des affections qui n'ont aucun rapport entre elles; qu'on doit cesser de désigner sous ce nom un genre particulier, que cette expression doit être rayée, en un mot, du vocabulaire dermatologique, d Singulière prétention sur laquelle nous reviendrons bientôt.

M. Devergie a défini l'herpès, une maladie vésiculeuse de sa nature, qui s'étend en surface par sa circonférence, au moyen d'un cercle ou bourrelet morbide, soit que le centre se guérisse, soit qu'il continue à rester malade. Mais cette définition est mauvaise, parce qu'elle conduit à rapprocher des affections qui, dans la classification de Willan, sont très éloignées les unes des autres, à confondre avec l'herpès presque tous les genres dermatologiques, à admettre des herpès psoriasiforme, lupiforme, affections que l'on doit considérer comme des psoriasis, des lupus qui, sans doute, offrent avec l'herpès l'analogie