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Par sa fréquence et le rôle important qu'il joue dans la pathologie cutanée, l'eczéma constitue une affection qui mérite à tous égards de fixer sérieusement noire attention. Sans doute, nous ne saurions, sans commettre une erreur, prétendre, avec Alibert, que l'eczéma est la dartre le plus communément observée; mais, du moins, nous est-il permis d'avancer que cette affection constitue l'une des manifestations les plus ordinaires de l'herpétisme et de l'arlhritisme tégumentaires; que c'est une des formes morbides sous lesquelles se présente le plus habituellement la scrofule; enfin que c'est l'affection par laquelle se traduit le plus souvent, à la surface de la peau, l'existence de parasites ou l'action d'agents irritants.

Fidèle à l'ordre que nous avons suivi jusqu'ici, nous partagerons l'histoire de l'eczéma en trois parties, dont la première sera consacrée à l'étude du genre, la deuxième à la classification de cette affection, et la troisième à l'exposé et à l'examen critique des espèces et variétés admises par les dermatologïstes.

1° Histoire du genre. — L'eczéma est une affection de la peau caractérisée, à sa période d'état, par l'existence de

de l'eczéma. 139

vésicules petites, acuminées, agglomérées sur une surface plus ou moins étendue, et contenant un liquide séreux et transparent, vésicules qui s'affaissent lorsque le liquide qu'elles contiennent est résorbé, mais qui le plus souvent se rompent après vingt-quatre ou quarante-huit heures d'existence , et auxquelles succèdent l'exhalation et la sécrétion d'un liquide séreux et transparent qui se concrète en lamelles plus ou moins épaisses, et ensuite une simple exfoliation épidermique.

En définissant ainsi l'eczéma, nous le différencions de toutes les affections qui ont avec lui quelque point de contact.

En disant, en effet, que l'eczéma est caractérisé par des vésicules agglomérées, petites et d'une durée éphémère, nous le séparons de l'herpès caractérisé par l'existence de vésicules plus volumineuses et persistant pendant un temps plus long; des sudamina, de la miliaire et de la varicelle, affections qui occupent toute la surface du corps et dont l'élément vésiculeux ne disparaît pas aussi rapidement que celui de l'eczéma; du pemphigus, constitué par des poussées successives de bulles; de l'impétigo enfin, dont les éléments sont groupés, il est vrai, mais pustuleux et non vésiculeux.

Si, au contraire, nous passons en revue les termes des définitions qu'ont données les auteurs qui se sont écartés, sur ce point, des doctrines willanistes, il nous sera facile d'y trouver des lacunes, et, par conséquent, d'en démontrer l'infériorité.

M. Devergie prétend que c'est à tort que la plupart des auteurs définissent l'eczéma une affection vésiculeuse de

l/lO QUATRIÈME ET C1NQU1K.M E LEÇON

la peau caractérisée par une sécrétion plus on moins abondante de sérosité. « Il résulte d'une telle définition, dit-il, que le médecin qui aborde un malade recherche tout d'abord des vésicules comme caractère dominant et certain du diagnostic; mais il ne les trouve pas. Si l'eczéma est une affection vésiculeuse en raison de son élément morbide, le développement des vésicules n'est que momentané et apparaît au début de l'affection pour disparaître en quelques heures. Ce n'est donc que fort rarement que le médecin peut les apercevoir; d'ailleurs ces vésicules sont tellement ténues qu'elles ne peuvent être vues qu'au reflet de la lumière du soleil. Nous préférons définir l'eczéma, ajoute-t-il, une maladie superficielle de la peau caractérisée par les quatre phénomènes suivants : rougeur de la surface malade, démangeaison permanente, sécrétion de sérosité limpide et citrine tachant le linge en gris et l'empesant; enfin état ponctué et rouge de la peau. La réunion de ces quatre caractères a une telle imporlance qu'il est impossible, quand on les a constatés, de confondre l'eczéma avec aucune autre affection de la peau. »

Les raisons de M. Devergie sont plus spécieuses que solides. S'il est vrai que le médecin n'assiste pas toujours à la période vésiculeuse de l'eczéma, et constate seulement l'existence d'un suintement ou de squames à la surface de la peau, il est non moins vrai que le malade y a assisté, et que dès lors le médecin peut en constater l'existence par les yeux de l'esprit en interrogeant ce malade sur les phénomènes primitifs de l'affection.

D'ailleurs ne savez-vous pas qu'une définition, pour être

de l'eczéma.

complète, doit comprendre toute l'évolution de l'affection, et surtout indiquer quelle est la lésion primitive, essentielle, sans s'occuper d'ailleurs si celle lésion est éphémère ou non? Dès lors n'est-il pas évident qu'enlever de la définition de l'eczéma le terme principal, c'est la rendre incomplète?

Mais en admettant même que l'on puisse faire abstraction de la période vésiculeuse dans la définition de l'eczéma, les termes de celle de M. Devergie n'en sont pas pour cela inattaquables et à l'abri de toute critique.

La rougeur n'est pas, en effet, un phénomène constant de l'eczéma, et M. Devergie a eu tort de regarder celte coloration comme la compagne nécessaire de toutes les variétés d'eczéma, et, en particulier, de l'eczéma simple.

Nous avons démontré, d'autre part, que la sécrétion d'un liquide séreux et transparent était temporaire et accidentelle dans l'eczéma arthritique dont la sécheresse constitue un caractère important; qu'il n'existait pas un prurit véritable dans l'eczéma symptomatique de la même maladie constitutionnelle, mais seulement des picotements et des élancements.

Enfin, l'état pointillé de la surface malade serait sans doute un excellent caractère, s'il ne se trouvait souvent masqué par l'existence de croûtes et de squames.

La définition que donne M. Hardy de l'eczéma peut aussi donner lieu à de nombreuses objections. « L'eczéma, dit cet auteur, est une affection caractérisée au début par le développement de vésicules et vésico-pustules petites et agminées, ou par des éraillures épidermiques, donnant lieu à une sécrétion séreuse ou séro-purulente plus ou

IftS QUATRIÈME Et CINQUIÈME LEÇON.

moins abondante, susceptible de se concréter en croûtes et se terminant enfin par une desquamation écailleuse de 1'cpiderme. »

.Mais si nous admettons cette définition, aurons-nous des raisons plausibles pour placer l'eczéma dans l'ordre des vésicules ou préférablement dans celui des pustules? M. Hardy, en professant que l'eczéma est caractérisé tantôt par des Vésicules, tantôt par des pustules, ne nous donne-t-il pas le droit de le considérer tout aussi bien comme une affection pustuleuse que comme une affection vésiculeuse? Sans doute, notre collègue avait en vue l'impétigo, qu'il considère comme une variété d'eczéma lorsqu'il écrivait ces lignes. Mais s'il est vrai que l'eczéma et l'impétigo constituent deux degrés de la dermite; que, dans les eczéma artificiels, on constate tantôt une éruption simplement eczémateuse, tantôt une éruption impétigineuse; que l'eczéma scrofuleux revêt le plus souvent la forme impétigineuse, il est non moins vrai que l'eczéma impéligineux ne débute jamais par une pustule ou une vésicopustule, mais par une vésicule dont la sérosité se trouble rapidement et devient purulente ; que l'impétigo est caractérisé par l'existence d'une pustule et non d'une vésicule ou d'une vésico-pustule ; que l'on ne peut confondre deux affections qui offrent un élément primitif différent; que l'on doit conséquemment considérer l'eczéma et l'impétigo comme deux genres distincts.

M. Hardy ajoute que l'eczéma peut aussi être caractérisé au début par l'existence d'éraillures épidermiques... Mais donner une telle définition, n'est-ce pas intervertir toutes les périodes de l'eczéma, méconnaître son évolution? Non,

de l'eczéma.

l'eczéma fendillé ne constitue pas une variété spéciale; et ne vient pas donner un démenti à la classification anatomique des affections de la peau, ainsi que le prétend M. Hardy, et si notre collègue veut observer attentivement de nouveaux faits, il reconnaîtra que les éraillures ne sont jamais primitives, mais toujours consécutives à l'apparition des vésicules, et qu'elles ne doivent leur existence qu'au siège de l'affection au niveau de plis articulaires.

Symptomatologie. — La description de l'eczéma peut être divisée en trois parties correspondant aux trois périodes successives de celte affection : la période de vésiculation, la période d'exhalation et de la formation de squames, enfin la période de dessiccation.

1° Période de vésiculation. — L'éruption cutanée est en général précédée par un léger malaise, des phénomènes gastriques, un mouvement fébrile peu intense, un sentiment de prurit et de fourmillement au niveau des parties qui doivent être le siège de l'affection, et bientôt par l'apparition d'une rougeur diffuse dont l'existence n'est cependant pas constante. Ces phénomènes prodromiques durent vingt-quatre à quarante-huit heures et sont suivis de l'apparition, à la surface des téguments, d'un grand nombre de vésicules transparentes, agglomérées, et tellement ténues qu'on pourrait plus judicieusement leur donner le nom de granulations vésiculeuses, qu'il faut souvent les examiner de profil pour les apercevoir et qu'elles passenl même quelquefois inaperçues. Ces vésicules sont remplies d'une sérosité transparente et limpide, et tantôt se crèvent après vingt-quatre ou quarante-huit heures d'existence, et

U/l QUATRIÈME ET CINQUIÈME LEÇON.

donnent issue à un liquide irritant, donl le contact détermine, à la surface des téguments, des excoriations et des ulcérations superficielles; tantôt ne se rompent pas, mais se flétrissent et s'affaissent à mesure que le liquide qu'elles contiennent est résorbé, et sont suivies d'un travail rl'exfoliation épidermique. C'est principalement à la plante des pieds et à la paume des mains, régions où l'épiderme est épais et résistant, qu'on observe cette résorption de la sérosité de l'eczéma.

Les phénomènes prodromiques que nous avons énumérés plus haut précèdent principalement l'apparition de l'eczéma rubrum; mais celte variété est un pseudo-exanthème au même litre que le zona et l'herpès phlyeténode; il est donc facile de comprendre leur existence; d'ailleurs ils cessent habituellement dès l'apparition de l'éruption cutanée, à l'exception toutefois du prurit qui persiste pendant toute la durée de l'éruption, et dont l'intensité est variable suivant l'espèce d'eczéma.

2° Période d'exhalation. — Après la rupture des vésicules existe une surface rouge, présentant une foule de petits perluis d'une coloration plus foncée, formés par les orifices des glandes sudoripares et desquels s'écoule une sérosité transparente et plastique qui tache le linge, irrite les parties voisines, ainsi que je viens de le dire, et détermine des exulcérations donnant aussi naissance à un écoulement plus ou moins abondant de liquide. C'est à ce moment où, simultanément avec l'inflammation des follicules sudoripares, existe celle du derme, où cette membrane est le siège d'un grand nombre de petites ulcérations arrondies, superficielles, et dont les bords ne tardent

pas à se réunir de manière a constituer une vaste surface exulcérée; c'est à ce moment où l'exhalation du liquide eczémateux a lieu à la fois par les follicules enflammés et par la surface du derme exulcéré que commence la deuxième période, caractérisée essentiellement par la sécrétion d'un liquide séreux, transparentet plastique. Ce liquide diffère d'ailleurs complètement de la sueur et constitue un produit pathologique : la sueur, en effet, est acide, et le liquide de l'eczéma alcalin; la sueur a une composition chimique bien déterminée aujourd'hui et ne contient ni globules pyoïdes, ni cellules cylindriques, éléments dont on constate la présence dans le liquide eczémateux, enfin la sueur ne tache ni n'empèse les linges, caractère assez tranché pour que M. Devergie ait donné les taches grises des linges en contact avec une surface suintante, comme un signe distinctif du pityriasis sécrétant et de l'eczéma. Nous verrons, du reste, dans l'une des prochaines leçons, si l'on doit admettre un pityriasis sécrétant.

Quoi qu'il en soif, le liquide exhalé se dessèche et se concrète en lamelles molles, d'un blanc grisâtre, bleuâtre ou verdàlre, et se détachant pour être remplacées par d'autres squames de nouvelle formation ; mais à un moment donné la sécrétion séreuse se tarit et parlant cesse la formation de lamelles ; du moins se produit-il une exfoliation épidermique qui constitue le caractère essentiel de la troisième période.

La durée de la deuxième .période est très variable : tantôt en effet l'exhalation du liquide ne se perpétue que pendant quelques semaines ou quelques mois, tantôt au contraire elle persiste durant des années entières. Cepen-

Bazin. m

daiit il advient un moment où la sécrétion diminue de plus en plus et bientôt se tarit, où les squames deviennent aussi sèches que celles du pityriasis, où en un mot la troisième période s'établit déiinitivement.

Troisième période. — Cette période est caractérisée par l'existence de squames minces, foliacées, s'enlevant facilement, mais se reproduisant aussi avec une extrême facilité, et au-dessous desquelles la peau est rouge et luisante. Ces squames diminuent progressivement de largeur et d'épaisseur, au point de ne plus constituer, après un certain temps, que de simples lamelles qui ne tardent pas à disparaître elles-mêmes. Alors n'existe plus au niveau des surfaces malades qu'une coloration d'un rouge plus ou moins foncé dont la teinte s'efface lentement, qu'un état luisant et vernissé des téguments, et l'eczéma eût-il duré dix, quinze, vingt ans, jamais il ne laisse à sa suite un tissu cicatriciel. Si, toutefois, l'eczéma a occupé des membres variqueux, on peut observer une maculature des téguments, une teinte plus ou moins foncée de la peau.

Marche, durée, terminaisons.— L'éruption eczémateuse parcourt successivement les trois degrés de son évolution et présente à l'observateur des vésicules, une surface exhalante et des squames, mais il n'est pas rare de voir les premières périodes de l'éruption réapparaître, quand l'eczéma est cependant parvenu à la période de desquamation, et quand il n'existe plus qu'une surface un peu rouge et couverte de squames. C'est alors que l'on observe comme indice du retour des premières périodes et de l'imminence d'une poussée vésiculeuse, un aspect luisant, vernissé et quelquefois granuleux des téguments.

ce l'eczéma. ih7 Je vous ai dit que la durée de cetle affection était extrêmement variable, et que s'il était donné de la voir se terminer dans l'espace de deux à trois septénaires, il n'était pas rare de la voir se perpétuer pendant un temps très long ; que la guérison n'était ordinairement que temporaire et les récidives très fréquentes.

L'eczéma peut-il se convertir en une autre affection ? Quelques dermatologisles ont fait à cette question une réponse affirmative. Cependant il est rare d'observer ces transformations ; si des auteurs ont avancé avoir vu des eczéma se transformer en lichens ou en pityriasis, c'est qu'ils ont regardé comme des lichen et des pityriasis l'épaississement des téguments consécutifs à l'eczéma ou l'état squameux qui constitue la troisième période de cette affection et présente une si grande ressemblance avec le pityriasis. D'ailleurs cette dernière affection peut parfaitement remplacer l'eczéma. Dans ce cas, la partie vraiment importante de la question consiste dans le diagnostic de l'espèce : il n'y aura en effet aucun avantage à traiter une affection plutôt que l'autre,' si elles sont toutes les deux de la même nature.

Des métastases s'observent fréquemment dans le cours de l'eczéma. Cependant toutes les espèces ne présentent pas cette transmutation de lieu d'une affection. Jamais les eczémas artificiels et arthritiques n'en ont offert d'exemple ; les eczémas scrofuleux dont on méconnaît la nature et pour le traitement desquels on conseille les préparations arsenicales ou autres, pourront sans doute disparaître et être remplacés par une affection grave, telle que la tuberculisation du poumon, tandis que, si l'on avait ordonné le sirop

d'iodurc de fer, aucun accident ne serait survenu ; mais est-ce là une véritable métastase, et ne doit-on pas considérer la luberculisation comme une période plus avancée de la maladie qui a reçu pour ainsi dire un coup de fouet du traitement intempestif mis en usage ?

L'eczéma dartreux seul offre de nombreuses et fréquentes métastases : l'affection cutanée disparaît, mais survient un catarrhe bronchique ou intestinal, une hydropisie d'une des grandes séreuses de l'économie , et phénomène qui dénote bien les relations qui existent entre les hydropisies, les bronchites et l'eczéma, les affections métastatiques disparaissent dès le retour de l'affection cutanée. Pendant un temps plus ou moins long d'ailleurs, il existe une sorte de balancement entre l'affection cutanée et les affections viscérales, mais avec le temps et par les progrès de la maladie, celles-ci finissent par prendre droit de domicile dans l'économie, par coexister avec l'affection cutanée.

Tout eczéma récidive-t-il fatalement? M. Hardy a soutenu celte opinion et a écrit : « Chez les adultes, l'eczéma peut guérir et les récidives peuvent être éloignées, mais celles-ci sont en quelque sorte fatales, et l'individu qui a été une fois atteint d'eczéma restera toujours sous l'influence de la diathèse et sous l'imminence d'une manifestation locale, prête à se réveiller à la moindre occasion. »

Vous voyez, messieurs, clans cette assertion une nouvelle preuve de l'erreur dans laquelle a fait tomber notre collègue la fatale pensée de reconnaître une origine dartreuse à tout eczéma. Si, à notre exemple, M. Hardy avait admis plusieurs espèces d'eczéma : un eczéma artificiel , un

eczéma parasitaire el un eczéma constitutionnel, aurait-il jamais émis une opinion aussi erronée !

Jamais l'eczéma artificiel ne récidive, si le malade est désormais soustrait à l'action des causes qui l'ont engendré; l'eczéma arthritique peut récidiver pendant toute la durée de la période tégumentaire, mais du moment où se manifestent des affections de la troisième période, il disparaît à jamais.

L'eczéma scrofuleux, comme d'ailleurs toutes les formes de la scrofule bénigne est sujet à récidiver pendant le cours de la première période ou même pendant celui des périodes subséquentes, mais les récidives ne sont pas constantes, nécessaires, infaillibles ; aussi le peuple sait-il très bien que les gourmes et les dartres sont séparées par une immense distance, si on les envisage au point de vue de la récidive.

Seules, les affections dartreuses, herpétiques, offrent des récidives fréquentes, je n'oserais dire nécessaires, récidives séparées d'ailleurs par des intervalles de temps variables suivant les conditions extérieures et surtout l'âge du malade ! C'est en effet un triste privilège qui appartient exclusivement aux affections dartreuses que la tendance à réapparaître après avoir été complètement guéries, et à envahir, à chaque nouvelle récidive, des parties plus étendues du corps. Toutes les causes capables de déterminer l'apparition de l'eczéma peuvent aussi être l'origine d'une récidive. Ainsi est-il de l'âge critique, de la grossesse, de la lactation, de l'application à la surface du corps d'agents irritants, du froid, des excès alcooliques, d'une nourriture trop excitante, des émotions morales, etc. Aussi le méde-

cin doit-il conseiller à un malade affecté d'un eczéma dartreux de se soustraire à l'influence de toutes ces causes.

Anatomie pathologique. Des solutions différentes ont été données au problème du siège anatomique de l'eczéma.

Biett l'avait placé dans le réseau vasculaire d'Eichorn, c'est-à-dire dans la couche superficielle du derme.

M. Cazenave, élève de Biett, rejeta l'opinion de son maître, et se fondant sur l'impossibilité d'expliquer avec elle la sécrétion souvent si considérable de l'eczéma, professa que cette affection avait son siège à l'extrémité des conduits sudorifères. « Cette idée est plus rationnelle, a écrit ce dermatologiste, et on peut la regarder comme la sanction pathologique des principaux phénomènes qui constituent l'eczéma; n'explique-t-elle pas la superficialité de l'éruption et la sécrétion séreuse plus ou moins abondante qui l'accompagne, et surtout l'existence de ces petits pertuis qui apparaissent çà et la sur les surfaces enflammées de l'eczéma, et qui ne sont autre chose que les orifices béants des conduits sudorifères mis à nu et excoriés.

» On comprend très bien que l'inflammation gagne le réseau vasculaire et détermine, selon son intensité, tous les phénomènes de congestion, de rougeur, de purulence même qui compliquent si souvent l'eczéma; mais le point de départ, le caractère principal est une phlegmasie de l'appareil sudorifère. s>

Ces raisons n'ont pas satisfait M. Hardy, et ce dermatologiste a prétendu que la théorie de M. Cazenave n'était qu'une pure hypothèse que n'appuyaient ni l'examen microscopique ni l'analyse chimique. « La sécrétion séreuse ou séro-purulente de l'eczéma, qui tache et empèse le

linore, ne ressemble, en effet, nullement à la sueur, dit-il, et les ulcérations ne peuvent être considérées comme étant des ouvertures microscopiques par lesquelles la sueur vient sourdre à la surface de la peau. Il est facile aussi, en suivant l'évolution des phénomènes anatomo-pathologiques de l'eczéma, de voir ces petites ulcérations succéder à la rupture de petites vésicules initiales. Et d'ailleurs, comment expliquer, dans cette hypothèse, l'état squameux de la peau, phénomène qui joue assurément un rôle aussi important que les ulcérations et la sécrétion séreuse? N'est-il pas évident qu'il y a là une sécrétion vicieuse de l'épiderme qui le rend impropre à vivre de sa vie ordinaire, et fait qu'il se détache en écailles plus ou moins larges? Pour nous, si nous avions à nous prononcer sur cette question, nous croirions bien plus logique de placer le siège de la maladie dans la couche profonde de l'épiderme chargée de la sécrétion de la couche superficielle épidermique, et dont l'existence longtemps contestée doit être et est généralement admise aujourd'hui. »

Mais M. Hardy substitue à l'hypothèse de M. Cazenave une hypothèse moins admissible encore, je dirai plus, une hypothèse en contradiction avec les données de la physiologie. Pour ce médecin, l'eczéma siégerait dans la couche profonde de l'épiderme chargée de la sécrétion de la couche superficielle épidermique; mais quel physiologiste a jamais professé que les couches profondes de l'épiderme sécrètent les couches superficielles ? N'est-il pas admis aujourd'hui que de toutes les parties constituantes de la peau le derme est seul doué de la propriété de donner naissance à un produit de sécrétion ? L'épiderme, s'il est doué

de vie, puisque aujourd'hui on accorde; une vitalité à tous les tissus de l'économie, voire môme aux cartilages, l'épiderme reçoit du derme le sang qui le nourrit, comme il en a reçu le liquide dont il est né, mais l'épiderme ne saurait sécréter.

D'ailleurs M. Hardy a tort d'objecter à M. Cazenave que si l'eczéma siégeait dans les conduits sudoripares, la sécrétion devrait être identique avec la sueur, tandis qu'elle est constituée par un liquide séreux et séro-purulent qui tache et empèse le linge ; il oublie, en avançant cette proposition, que les produits pathologiques ne peuvent ressembler aux produits physiologiques, que l'inflammation d'une glande modifie le liquide sécrété.

Quant à moi, je me rallie complètement à l'opinion de M. Cazenave, et j'admets que l'eczéma consiste, au début, dans l'inflammation des orifices des glandes sudoripares, mais que cette inflammation ne reste pas limitée dans ces points, et se propage peu à peu à la surface de la peau, dont elle occupe bientôt le réseau vasculaire superficiel.

Sémiotique. — 1° Diagnostic. — L'eczéma peut être confondu avec trois affections vésiculeuses : l'herpès, la miliaire et la gale. Nous avons déjà indiqué les caractères diagnostiques de l'herpès et de l'eczéma, nous ne les rappellerons pas.

La miliaire diffère de l'eczéma par des vésicules non groupées, une transpiration abondante et des phénomènes généraux plus ou moins graves, caractères que l'on n'observe pas dans l'eczéma et qui sont suffisamment distinctifs.

Cale. — 11 n'est pas rare d'observer des eczéma simples

que des médecins ont considérés comme des affections parasitaires et réciproquement; et cependant quels ne sont pas les dangers d'une telle erreur? En ne détruisant pas l'acarus, ne pourra-t-on pas permettre la contagion de la gale tà tous les membres d'une même famille?

L'existence de l'acarus à la surface de la peau détermine l'apparition de vésicules, d'une éruption eczémateuse. Mais dirons-nous avec M. Hardy, que cet eczéma constitue une dartre, que l'acarus a formé l'épine qui a déterminé l'apparition de la manifestation dartreuse de la peau? A ce compte, que de dartreux ne faudrait-il pas admettre! Nous ne nions pas cependant que, chez certains malades, n'apparaissent des affections dartreuses qui ont été évidemment provoquées par l'existence de la gale; mais nous regardons ces faits comme exceptionnels, et pensons que, le plus souvent, l'éruption vésiculeuse est essentiellement artificielle.

D'ailleurs il existe des caractères à l'aide desquels nous reconnaîtrons si cet eczéma est une manifestation herpélique provoquée par l'acarus, ou est simplement parasitaire.

L'eczéma psorique est diffus, disséminé à la surface de tout le corps; au milieu des vésicules s'observent des pustules d'eclhyma, et si l'on a soin de détruire l'acarus à l'aide d'une pommade insecticide, il suffit ensuite de faire usage de bains cmollients et amidonnés pour faire disparaître l'eczéma; tandis que, si l'acarus a déterminé l'apparition d'une affection dartreuse, en vain fera-t-on usage d'agents parasilicides, l'eczéma résistera jusqu'au moment où l'on conseillera l'emploi des préparations arsenicales.

16/j QUATRIÈME ET CINQUIÈME LEÇON.

Autrefois, on attachait une grande importance aux vésicules de la gale; on s'était efforcé de les décrire avec soin, et c'était d'après les caractères qu'on leur avait assignés que l'on prétendait arriver au diagnostic. Aujourd'hui, au contraire, elles ne constituent plus qu'une circonstance secondaire dans le diagnostic, et nous ne regardons nullement comme caractéristiques la base papuleuse, le sommet acuminé et la transparence de la vésicule.

Le siège des vésicules entre les doigts, sur l'éminence hypothénar, la verge chez l'homme et les seins chez la femme ; leur absence sur le visage, la présence d'un sillon et surtout du point blanc qui le termine, et qui est l'indice de la présence de l'acarus, sont les circonstances diagnostiques principales.

L'eczéma peut être confondu avec l'impétigo. Cependant il existe entre ces deux affections des caractères suffisamment différentiels; tandis, en effet, que l'eczéma débuLe par des vésicules remplies de sérosité transparente, l'impétigo est caractérisé par l'existence de pustules; tandis que le liquide eczémateux se concrète en lamelles minces et foliacées, le liquide de la pustule impéligineuse donne naissance à des croûtes épaisses, jaunâtres ou brunâtres et irrégulièrement disposées. On ne saurait donc confondre ces deux affections.

C'est une chose véritablement bien étrange et extraordinaire, que l'admission par M. Hardy des deux variétés suivantes d'eczéma : l'impétigo sycosiforme et l'impétigo acniforme, variétés que notre collègue nous reproche à tort d'avoir considérées comme des dépendances de l'herpès parasitaire.

de l'eczéma.

Voici d'ailleurs la description qu'il en donne : « L'impétigo sycosiforme siège ordinairement sur la lèvre supérieure, au-dessous de la cloison nasale; on l'observe bien quelquefois aussi sur la lèvre inférieure, mais la première est toujours son lieu de prédilection. 11 est caractérisé par des vésico-pustules qui, se développant dans la barbe, autour .des poils, suivent toute leur évolution, comme dans d'autres régions, se rompent rapidement et forment des croûtes jaunâtres, verdàtres, qui se détachent, tombent et laissent à leur place une surface ulcérée, donnant lieu à une sécrétion séreuse ou séro-purulente. Ce liquide se transforme également en croûtes qui peuvent se succéder un grand nombre de fois avant la guérison complète de la maladie. C'est ce que M. Devergie appelle sycosis impétigineux. Or, cette éruption manque précisément des deux caractères essentiels et fondamentaux du sycosis, savoir : l'inflammation et l'induration du tissu cellulaire sous-cutané, et la chute ou la faible adhérence des poils de la barbe. Il est bien important de ne pas commettre cette confusion, car le traitement est tout à fait différent dans les deux affections.

L'impétigo acniforme, qui n'a pas été décrit, est caractérisé par le développement dans la barbe d'une multitude de petites vésico-pustules isolées, arrondies, d'une durée éphémère, sans base indurée, du volume d'une tête d'épingle; on en voit huit, dix, douze apparaître en même temps dans la partie inférieure du visage, mais toujours discrètes et isolées; elles durent de trois à cinq jours, puis elles se rompent et sont remplacées par des croûtes, et il peut aussi y avoir une succession de vésico-pustules et de

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croûtes qui prolongent l;i maladie des mois et des années; rien n'est plus difficile à guérir que celle affection : je l'ai vue souvent résister à tous les moyens locaux et généraux, même à l'épilalion bien faite et suivie de lotions parasiticides. Ces derniers moyens auraient dû réussir si, comme le veut M. Bazin, celte affection n'était qu'une forme de sycosis dû à la présence du Irichophyton.

On distingue, comme la précédente, cette variété d'eczéma du véritable sycosis par l'absence d'induration du tissu cellulaire sous-culané et par l'adhérence des poils de la barbe. Pour ne rien omettre, ajoutons que, dans les deux cas, l'examen microscopique viendra encore fournir de nouvelles données au diagnostic. »

Telle est la description que donne M. Hardy des variétés d'eczéma dites impétigo aeniforme et impétigo sycosiforme. Mais existent-elles réellement ces deux formes, ou ne sont-elles que les produits nécessaires, le résultat fatal d'une logique rigoureuse? Leur création n'est-elle pas due, en un mot, au refus formel de n'admellre aucune autre forme humide de dartres que l'eczéma, et partant à la nécessité d'établir des formes mixtes pour faire rentrer dans la classe des dartres des affections évidemment constitutionnelles, l'acné, le sycosis par exemple? Pour nous, messieurs, qui n'admettons pas que la seule forme humide de dartres soit l'eczéma, nous ne sommes pas dans le même embarras, et nous considérons l'impétigo sycosiforme comme un sycosis survenu chez un sujet arthritique, soit primitivement, soit consécutivement à une affection parasitaire, mais entretenu, dès lors, par la maladie constitutionnelle dont le parasite a éveillé la manifestation. Ces

réflexions peuvent s'appliquer a l'impétigo acniforme que nous regardons comme une acné arthritique ou scrofuleuse primitive ou consécutive.

Dans les deux cas, l'épilation combinée à l'usage des alcalins et du fer suffira pour faire disparaître tous les accidents.

L'eczéma peut être confondu avec des affections squameuses : le pityriasis et le psoriasis.

Le pityriasis aigu disséminé, ou pityriasis rosé, ne pourrait être confondu avec l'eczéma que par des hommes étrangers à la dermatologie. Cette affection, en effet, ne présente jamais de suintement, quelle que soit l'époque de son évolution' à laquelle on l'envisage ; est caractérisée par des taches d'un rouge vif, à bords sinueux et présentant une exfolialion lamelleuse au début, furfuracéc au déclin; enfin est disséminée à la surface de tout le corps, caractères suffisamment différentiels. Que si d'ailleurs des vésicules se produisaient à la surface, elles seraient accidentelles et occuperaient seulement quelques-unes des nombreuses plaques qui recouvrent tout le corps.

À l'état chronique, l'eczéma nummulaire pourrait être confondu avec le pityriasis alba herpétique; cependant l'eczéma arthritique n'offre pas des plaques aussi nombreuses et aussi multipliées que le pityriasis ; dans cette dernière affection, les squames sont sèches et grisâtres; dans l'eczéma chronique, au contraire, elles sont jaunâtres et souvent un peu humides. Enfin il faudra s'informer de l'existence antérieure ou de l'absence de suintement sur la partie affectée. Néanmoins on ne saurait se dissimuler la difficulté que l'on éprouve quelquefois, à établir le

diagnostic différentiel entre le pityriasis simple elle pseudopityriasis du cuir chevelu.

Psoriasis.— En général, le diagnostic est facile à établir. Cependant il est des psoriasis localisés, à la paume des mains et au cuir chevelu, arthritiques en un mot, <j:ii peuvent d'autant mieux être le sujet de quelques hésitations de la part du praticien, qu'ils sont souvent le siège d'une sécrétion séreuse; mais, tandis que l'eczéma occupe toute la paume de la main, le psoriasis est caractérisé par des plaques arrondies, circonscrites, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine.

Enfin les squames du psoriasis sont adhérentes, blanches, nacrées et argentées. D'ailleurs, le psoriasis nummulaire est caractérisé par l'association des lésions de l'eczéma et du psoriasis, et dès lors il n'y a plus de diagnostic différentiel à faire, la nature seule importe; or, elle est toujours arthritique.

On a confondu l'intertrigo avec l'eczéma ; cependant, si l'on se reporte au début de l'affection, on apprendra qu'elle n'a jamais offert à cette période de vésicules, mais uniquement une rougeur érythémateuse , et s'il existe des ampoules ou des bulles, on pourra reconnaître que leur existence est accidentelle ; d'ailleurs, dans l'intertrigo , il existe des saillies inflammatoires des follicules pileux.

Pronostic. — La question des récidives domine tout le pronostic de l'eczéma; or, nous avons dit que les récidives n'étaient pas nécessaires, infaillibles; le pronostic n'est donc pas aussi grave que quelques auteurs l'ont avancé ; il est, d'ailleurs des caractères tirés du siège de l'affection qui font varier le pronostic. C'est ainsi qu'un eczéma qui

DE l'eczéma. 159 siège près des ouvertures naturelles, qui occupe la muqueuse, est plus difficile à guérir que celui qui siège sur la continuité des membres; c'est ainsi qu'un eczéma du cou est plus rebelle à cause des mouvements de latéralité, qui se produisent en cette région.

La sécheresse, l'état aigu ou chronique pourront aussi influer sur le pronostic, mais uniquement en nous révélant la nature de l'affection.

11 faut aussi tenir compte des causes occasionnelles ou prédisposantes, du tempérament, de la constitution, du régime alimentaire, de l'habitation dans les villes, de la température, de la profession du malade.

Traitement de l'eczéma. — C'est dans cette partie de l'histoire des affections cutanées qu'apparaît dans toute son évidence la supériorité de nos doctrines. Tandis, en effet, que nos collègues marchent sans lumières dans la voie difficile de la- thérapeutique, mettent en usage des médicaments dont l'emploi ne repose sur aucune base rationnelle, nous avons institué des règles certaines, infaillibles, pour le choix à faire de telle méthode de traitement préférablement à telle autre, éclairé d'un jour inconnu jusqu'ici la thérapeutique des affections cutanées.

11 existe deux espèces d'indications thérapeutiques : les unes découlent de l'affection elle-même, les autres de la maladie dont cette affection est la manifestation cutanée.

L'état aigu ou chronique, l'humidité ou la sécheresse de la surface malade, le siège, donnent naissance à des indications tirées de l'affection. Si l'eczéma revêt une forme aiguë, est accompagné d'un cortège de phénomènes inflammatoires, tels que rougeur, chaleur, tuméfaction,

460 . QUATRIÈME ET CINQUIÈME LEÇON, tension..., l'indication qui prime toutes les autres consiste à faire cesser cet état inflammatoire à l'aide d'un traitement antiphlogistique. On emploiera donc la saignée générale, les boissons émollientes, les poudres d'amidon, les bains d'amidon, les purgatifs...

C/est surtout quand la surface eczémateuse est le siège d'un suintement abondant qu'il faut recourir à l'emploi de poudres qui, en se mêlant aux liquides exhalés, forment des croûtes qui s'opposent à la sécrétion subséquente du liquide et constituent, ainsi que je l'ai déjà si souvent répété, le meilleur topique que l'on puisse employer. Aussi faut-il les respecter lorsqu'elles se forment spontanément, et ne jamais les arracher.

Si l'eczéma siège sur les membranes muqueuses, ce n'est plus à des poudres, mais à des liquides, des collutoires, qu'il faut avoir recours.

Lorsque l'eczéma occupe des parties de la peau adossées l'une à l'autre, il faut encore faire usage de poudres, telles que celle d'amidon, mais surtout avoir soin de tenir écartées l'une de l'autre les surfaces opposées.

Les ouvertures naturelles sont-elles enfin affectées, il faudra recommander l'immobilité de la partie malade, parce que les mouvements incessants sont la cause de la permanence de l'affection. L'orifice buccal est-il le siège de l'eczéma, on recommandera la privation de la parole, l'usage d'aliments liquides ou mucilagineux, de substances peu capables, en un mot, de déterminer des mouvements exagérés.

Mais si, après avoir satisfait à toutes ces indications, l'eczéma persiste encore, quelle conduite devrez-vous tenir?

Vous savez tous que c'est aux modificateurs généraux de l'économie, aux médicaments internes que vous devrez avoir recours; mais encore vous faut-il connaître quels sont ceux qui doivent mériter votre préférence. À l'exemple d'Alibert, ferez-vous exclusivement usage du soufre à l'intérieur et du nitrate d'argent, comme topique, ou, comme Biett, ordonnerez-vous l'arsenic sans distinction et quelle que soit d'ailleurs la variété d'eczéma que vous aurez à traiter? Administrerez-vous le Meloe vesicatorius, chez les femmes et les enfants, confiant dans les heureux résultats que M. Devergie dit avoir obtenus de cette médication? Essayerez-vous successivement et tour à tour les divers médicaments qui ont été vantés contre les affections de la peau , en commençant par les plus bénins et finissant par les plus énergiques? ou enfin, réunirez-vous dans une même bouteille, les principaux médicaments qui jouissent delà propriété de guérir les affections cutanées, et proclamerez-vous la vertu infaillible de ce merveilleux et magique liquide, de ce sirop composé dans lequel l'arsenic se marie au mercure, la limaille de fer à l'iode et à l'iodure de potassium, affirmant que la nature bienveillante et médicatrice saura choisir celui de ces médicaments qui doit modifier l'économie et la ramener à son état naturel?

Évidemment tous ces modes de traitement sont irrationnels et pèchent par la base. Un même médicament estil capable de guérir des affections de nature différente? Ne répugne-t-il pas à un médecin sérieux d'administrer à la fois plusieurs médicaments dont quelques-uns ne sont pas inoffensifs, et de laisser à la nature le soin de choisir celui qui convient au cas donné? Agir ainsi n'est-ce pas faire

Bazin. 11

aveu de son ignorance, de l'impossibilité dans laquelle on est de reconnaître la nature de l'affection, et enfin ne se produit-il pas une décomposition chimique dans l'estomac, ne se ibrme-t-il pas des principes nouveaux et différents de ceux que l'on voulait administrer ?

La médication mise en usage par M. Hardy ne mérite pas davantage notre approbation : ce médecin a pris pour base de sa thérapeutique le tempérament et préconise l'huile de foie de morue quand le tempérament lymphatique est très prononcé, les préparations sulfureuses, au contraire, quand il est peu accusé et enfin, les arsenicaux chez les personnes nerveuses. Je dois avant d'aller plus loin vous faire remarquer que cette médication est en désaccord avec les opinions que professe M. Hardy sur l'eczéma : notre collègue ne reconnaissant à cette affection qu'une seule origine, le vice herpétique, aurait dû, ce nous semble, n'admettre qu'une seule classe de médicaments, que des agents thérapeutiques doués de semblables propriétés ! D'où vient donc qu'il a tiré une conclusion en désaccord avec les prémisses? La raison en est simple et facile à saisir : M. Hardy, n'admettant comme causes de l'eczéma ni l'arthritis, ni la scrofule, ni les agents externes, et d'autre part étant doué d'un jugement trop profond pour ne pas être frappé des différences d'aspect que cette affection présente, pour ne pas s'apercevoir qu'il faut mettre en usage des modificateurs différents si l'on veut obtenir des résultats heureux, a dû chercher à concilier cette unicité de cause avec cette multiplicité d'agents thérapeutiques et a eu recours à l'explication suivante : « L'eczéma est toujours dartreux, mais enté sur des terrains différents, il doit natu-

Tellement subir des modifications dans sa forme et son aspect extérieur ; ainsi est-il du froment dont la qualité varie suivant le sol dans lequel il a germé et qui lui fournit les éléments de sa nutrition, tout en restant d'ailleurs invariablement froment ; l'eczéma produit par des substances irritantes est toujours dartreux ; le contact de certains agents ne détermine un eczéma qu'autant qu'il a lieu sur un individu dartreux.

» L'eczéma survenu chez un scrofuleux, une personne douée de la constitution que M. Bazin a appelée arthritique, ces eczémas sont dartreux et ne doivent les modifications qu'ils présentent dans leur aspect qu'à la nature scrofuleuse et arthritique du terrain sur lequel ils ont apparu.

» Nous administrons dans ce cas l'huile de morue, le sirop de fer, les sulfureux, etc., parce qu'il faut changer la nature de ce terrain sur lequel a pris naissance l'eczéma et qui lui a imprimé des modifications évidentes, mais nous n'en considérons pas moins cette affection comme une manifestation dartreuse. >>

Que d'objections ne peut-on pas adresser à une telle doctrine? Sans doute en administrant les antiscrofuleux, on modifie l'économie, on la place dans de meilleures conditions, mais du moins n'est-il pas permis d'avoir la prétention de guérir une affection dartreuse par ce seul traitement. On s'est attaqué à l'un des éléments, on s'en est rendu maître à l'aide de ce traitement, mais il est impossible de guérir avec un modificateur d'un état général de l'économie, un autre état général essentiellement différent , de guérir simultanément avec un même agent deux maladies constitutionnelles. Je ne vois pas, s'il en était ainsi,

lG/j QUATRIÈME ET CINQUIÈME LEÇON.

pourquoi chez un darlreux atteint de scrofule, l'arsenic, en modifiant l'économie, le terrain sur lequel ont apparu des écrouelles par exemple, ne guérirait pas celle dernière affection, puisque l'huile de morue a la propriété de guérir par la même action une affection darlreuse !

Pour nous, messieurs, si le sirop d'iodure de fer et l'huile de morue guérissent l'eczéma, c'est que cette affection est une manifestation de la scrofule. C'est ici le lieu de répéter le vieil aphorisme d'Hippocrate : Naturam morborum curationes ostendunt.

Traitement interne. — 1° Est-il toujours prudent d'entreprendre la cure d'un eczéma scrofuleux, de la gourme des enfants? J'ai répondu à cette question dans mon Traité de la scrofule et j'ai dit : « Posée en d'autres termes, cette question à laquelle il a été diversement répondu, ne saurait embarrasser personne. C'est comme si nous nous demandions, en effet, s'il faut attaquer la scrofule dès son principe, ou s'il vaut mieux attendre que le scrofuleux soit arrivé à une période plus avancée de la maladie pour commencer le traitement. Evidemment le précepte : Principiis obsta est applicable ici, ou il ne le serait jamais en médecine.

» On conçoit que sous le règne des théories humorales on ait pu donner le conseil de respecter les gourmes dans lesquelles on ne voyait que des affections dépuratoires ; il ne saurait en être de même aujourd'hui, pour nous surtout qui voyons dans ces éruptions le début ordinaire d'une maladie constitutionnelle. »

11 faut donc toujours commencer aussitôt que possible le traitement de l'eczéma scrofuleux ; les préparations ferrugineuses et iodées sont celles qui ont obtenu depuis long-

temps noire préférence dans le traitement de la gourme, parce que non-seulement elles la font disparaître rapidement, mais encore éloignent les manifestations ultérieures de la scrofule, et c'est surtout le sirop d'iodure de fer que nous prescrivons ; cette préparation jouit de l'avantage d'être prise facilement par les enfants et de contenir associés l'un à l'autre de l'iode et du fer. Le sirop antiscorbutique qui paraît ne devoir ses propriétés qu'à l'iode qu'il contient, le sirop de raifort iodé de Dorvaut sont aussi administrés avec avantage.

Tous ces sirops se donnent en général à la dose de 15 à 60 grammes.

La solution minérale iodo-phosphatée du docteur Uzac pourra donner aussi d'heureux résultats dans le traitement de l'eczéma scrofuleux.

À l'administration du fer et de l'iode nous joignons en général l'usage de tisanes amères, telles que celles de houblon, de gentiane, de fumeterre, de pensée sauvage, etc.

Enfin, il est utile de faire prendre tous les cinq ou six jours un purgatif, de l'huile de ricin, de la manne, de l'eau de Sedlilz, etc., afin de stimuler ainsi les fonctions gastriques et en même temps de provoquer l'absorption des remèdes internes.

Quant à l'huile de foie de morue, si souvent administrée aux malades affectés d'eczéma scrofuleux, nous en réservons l'emploi pour les affections malignes de la scrofule. Cependant, si l'eczéma résistait à l'iode et au fer, il serait bon d'associer l'huile de morue à ces médicaments.

Nous pouvons résumer ainsi le traitement interne de l'eczéma scrofuleux : on ordonnera de boire chaque jour un

litre de tisane de houblon étlulcorée avec le sirop antiscorbutique ; de prendre chaque jour, matin et soir, une cuillerée à bouche de sirop d'iodure de fer, et tous les quatre ou cinq jours, un verre ou deux d'eau de Sedlitz, le matin à jeun, pendant la période d'exhalation de l'affection.

Eczéma herpétique. — Si l'eczéma reconnaît pour cause le vice herpétique, c'est aux préparations arsenicales qu'il faut avoir recours ; on administrera la liqueur de Fowler, la liqueur de Pearson, les solutions d'acide arsénieux, d'arséniate de soude, d'ammoniaque ou de fer ; c'est à ces trois derniers composés que nous donnons en général la préférence. Cependant nous réservons plus spécialement l'arséniate de fer pour les sujets débilités, anémiques. Nous ordonnons chaque jour deux pilules contenant chacune 5 milligrammes d'arséniate de fer pour 5 centigrammes d'extrait de douce-amère, et nous augmentons progressivement le nombre des pilules jusqu'à ce que l'on soit arrivé à en prendre vingt-cinq à trente (10 à 15 centigrammes d'arséniate de fer par jour).

C'est au contraire sous forme de solution que nous prescrivons l'arséniate d'ammoniaque et nous formulons ainsi la solution :

Eau distillée 300 grammes.

Arséniate d'ammoniaque 5 centigrammes.

On prend matin et soir une cuillerée à bouche de cette solution et on augmente progressivement jusqu'à ce que l'on soit arrivé à la dose de quatre à cinq cuillerées par jour.

Simultanément, le malade boit tous les jours un litre de tisane de saponaire, et prend tous les deux ou trois jour:? un verre ou deux d'eau de Sedlitz.

DE L'ECZÉMA. ,b/

Eczéma arthritique. — Enfin, si l'eczéma est arthritique, on ordonnera au malade de boire de la tisane de saponaire ou de pensée sauvage édulcorée avec le sirop de fumeterre ou d'orme pyramidal ;

De prendre, matin et soir, une heure avant le repas, une cuillerée à soupe du sirop suivant :

Sirop de fumeterre ou rte saponaire... 500 grammes. Bicarbonate de soude 6 à 8 grammes ;

enfin de boire une eau alcaline à ses repas.

Traitement local de l" eczéma.— Deux sortes de topiques peuvent être mis en usage dans le traitement de l'eczéma : les uns trouvent leur application dans toutes les espèces d'eczéma; les autres, au contraire, doivent être exclusivement réservés pour certaines espèces.

Les topiques communs à toutes les espèces d'eczéma sont : les cataplasmes de fécule , les bains et les poudres d'amidon, le liniment oléo-calcaire, l'huile de cade pure ou mitigée, les pommades au calomel, à l'oxyde de zinc, au calomel et au tannin, etc.

Mais il ne faut pas croire que toutes ces pommades peuvent être indistinctemen t employées à toutes les périodes de l'eczéma : les cataplasmes de fécule, les bains et la poudre d'amidon seront prescrits au début de l'affection, tandis que les pommades astringentes trouveront au contraire leur application à la période de déclin ou de desquamation épidermique de l'affection.

Quant aux topiques spécialement réservés pour telle ou telle espèce d'eczéma, ce sont les suivants :

Les bains d'amidon, de Condillac ou de Vichy, à l'hydrofcre, doivent être principalement ordonnés contre l'eczéma

arthritique ; c'est aussi aux personnes affectées de cette espèce d'eczéma que nous ordonnons l'usage de lotions alcalines et de la glycérine. C'est pour avoir indistinctement employé la glycérine dans le traitement de tous les eczémas ou exclusivement dans celui de l'eczéma dartreux ou scrofuleux que des praticiens recommandables ont été conduits à en proscrire l'emploi. Si ces médecins n'avaient employé cet agent médicamenteux que dans le traitement de l'eczéma arthritique, ils en auraient, comme nous, obtenu d'heureux résultats.

Enfin, c'est aussi contre l'eczéma arthritique que nous conseillons la pommade au sulfate de fer :

Sulfate de fer 40 à 50 centigrammes.

Cétine h grammes.

Axongc 30 grammes.

C'est aux malades affectés d'eczéma dartreux que nous prescrivons les bains et les lotions d'arséniate de soude, les lotions de sublimé ou d'acétate de plomb, s'il existe du prurit, et enfin la pommade au calomel avec :

Calomel 2 à 4 grammes.

Axonge 30

Les bains sulfureux au contraire donneront d'heureux résultats lorsqu'on les ordonnera à des malades affectés d'eczéma scrofuleux à leur déclin, tandis que leur emploi sera suivi d'une exaspération considérable de l'affection, si l'eczéma est dartreux ou arthritique.