CHAPITRE PREMIER

D0CriU5ES DERMATOLOGIQUES.

Messieurs, Depuis dix ans bientôt que je professe dans cet hôpilnl la pathologie de ia peau, j'ai cru devoir chaque année consacrer tna première leçon à des g<^nérahlés. Je sais hien que l'on aime peu les idées générales, et que l'esprit s'élève diflicilemiiot et avec eiTort au-dessus des fails parliculiers qui frappent les sens, pour reoionler à la connaissance des lois qui les dominent; mais de graves motifs ne m'ont pas permis de ni"arréler devant cette considération. C'est un cours sur les affections cutanées que vous venez entendre;

BUIS. AFFECT. ot«B., 2* pnrl. I

or, je ne puis vous engager dans cette étude, déjà fort ardue par elle-même, sans fil conducteur pour guider vos pas. Je dois vous dire, en premier lieu, quels seront le plan de ce cours, son but, son étendue, ses limites. Je dois aussi, pour éviter toute équivoque, préciser la signification de certains mots qui reviendront fréquemment dans mon discours. Enfin, quelques-uns d'entre vous auraient peut-être grand'peine à me suivre, si je ne prenais soin d'abord de les initier à mes doctrines médicales.

Mous avons, dans l'espace de six années, complété Texposé dogmatique des aflections si nombreuses comprises dans notre classification : ainsi se trouvait constitué dans son ensemble, et sur les bases que nous lui avons données, notre enseignement dermatologique. Mais nous n*avons pas cru que là dût se terminer notre tâche. Il ne suffisait pas, en effet, d'avoir fondé une nouvelle doctrine en pathologie cutanée, il fallait encore prouver que cette doctrine était bien réellement supérieure aux autres par ses principes et par les conséquences pratiques qui en découlent. Nous devions donc aborder sans crainte, et sur un terrain commun, Vcxamen critique des diverses opinions qui ont cours dans la science, et par leur étude comparative, vous mettre en état de les juger vous-mêmes en connaissance de cause.

C'est ce travail de critique que j'ai commencé dans mes leçons de l'année dernière, et que je me propose de continuer cette année avec vous.

Avant tout, permettez-moi de vous donner une définition claire et précise de notre sujet. Qu'est-ce que la dermatologie?

La dermatologie ou pathologie cutanée est cette branche

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de la médecine qui a pour objet l'étude des affections de la peau.

La dermatologie (de ètptia^ la peau, et Xoyoç, discours) est ^ 'étude de la peau à l'état normal aussi bien qu'à l'état anomal. On peut l'envisager chez l'homme et chez les animaux ; il y a donc une dermatologie humaine et une dermatologie comparée.

La dermatologie comparée est une science dont on pos* sède i peine les premiers éléments; nous lui avons fait quelques emprunts dans l'occasion, et notamment quand il s'est agi d'affections communes aux animaux et i l'homme, telles que la morve et le farcin, certaines éruptions parasitaires, etc.

Ce sont les affections de la peau humaine qui vont nous occuper d^une manière exclusive. Or, il me parait utile, en abordant cette étude, de vous dire quelques mots de l'anatomie normale et des limites naturelles de l'organe que nous allons considérer sous les points de vue si divers que lui imprime la maladie.

La peau est cette membrane à la fois sensible et résistante qui s'étend à la manière d^un voile sur toute la surface du corps. Elle se compose de deux couches superposées : Tune profonde, le derme ou chorion; Tautre superficielle, l'épiderme ou cuticule.

Le derme est la partie essentielle et véritablement vivante du tégument. Formé de fibres entrelacées dans tous les sens, il sert de substratum i tous les autres éléments de Tenveloppe cutanée. Seul, il reçoit les vaisseaux et des nerfs, et c'est également dans ses mailles que sont logées les glandes sébacées et sudoripares, et les follicules pileux. Sa face

h PKeSlIKRË LEÇON.

externe cslliérissce d'innombrables papilles; sa face interne présente une disposition aréolairo et se confond, sans ligne de démarcation bien trancbée, avec le tissu cellulaire souscutané.

L'épiderme, ou couche superGcielle, se moule sur la sur- ^ face extérieure du derme, dont lui-môme n'est qu'un pro-

duit d'exhalation. Il se décompose en deux lames : Tune profonde, ou corps muqueux, molle, humide, et dans laquelle réside le pigmentum ou matière colorante; Tautre dure, sèche et dépourvue de tous les attributs ordinaires de l'organisation. Ces deux lames se prolongent, en se modifiant et s*amincissant, dans tous les conduits et culs-de-sac glandulaires, et dans les follicules pileux, en sorte qu'il n'existe sur aucun point de solution de continuité véritable. Les ongles et les poils ne sont eux-mêmes que des dépendances ou des prolongements, sous une aulre forme, de ces deux lames épidermiques.

Tels sont les éléments principaux qui entrent dans la constitution de la membrane cutanée. Ce n'est point ici le lieu de les décrire avec détails ] mais pour vous faire comprendre toute l'absolue nécessité de leur étude, il me suffira de vous dire qu il n'est pas un seul de ces éléments qui no puisse ôlre atteint, dans les maladies, d'une manière prinn*tive ou secondaire.

La peau se continue avec les muqueuses au niveau des orifices naturels, mais le passage de l'un à l'autre tégument se fait de telle façon qu on ne saurait préciser où l'un s'arrête et où l'autre commence. Cette particularité nous explique comment certaines affections peuvent ùtre communes aux muqueuses et à la peau. Aussi pensons-nous

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qu'il convient de diviser le système muqueux en deux partics, au double point de vue de Tanatomie et de la pathologie.

Une première division comprendra toutes les muqueuses qui avoisinent les orifices naturels. Là, en elTet, le système muqueux semble retenir presque tous les caractères anatomiques qui appartiennent à la peau; son épithélium diffère h peine de Tépiderme par son épaisseur, par la forme et la disposition de ses cellules-, le chorion muqueux lui-même se rapproche autant que possible du derme cutané par sa structure, sa densité, sa résistance, et j'ajouterai, par son exquise sensibilité. Ces caractères vont ensuite s*affaiblissant peu à peu, à mesure qu'on s'éloigne des orifices, pour disparaître à peu près complètement dans la profondeur des organes.

Il est (railleurs un fait qui démontre jusqu'à l'évidence l'analogie que je cherche à établir entre la peau et les muqueuses extérieures. Lorsqu'une muqueuse se trouve accidentellement placée dans les mêmes conditions que la peau, elle ne larde pas à prendre tous les attributs de cette membrane; et par contre, la peau emprunte à son tour l'aspect et les caractères des muqueuses, dès qu'elle cesse d'être soumise aux influences qui agissent habituellement sur elle. Il a donc suffi de changer certaines conditions extérieures pour effacer, dans ces deux membranes, les différences qui les distinguent.

L'analogie qui existe, à l'état normal, entre les deux systèmes tégumentaires, dans les points où ils confinent, se manifeste également dans leurs déviations pathologiques. En effet, les muqueuses extérieures peuvent être le siège d'un grand nombre d'affections comprises dans les cadres

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de la pathologie cutanée; on y retrouve l'herpès, Teczémai le pemphîguSf le tubercule du lupus et celui de la lèpre, le psoriasis, les plaques syphilitiques, les taches pourprées, les productions de la diphthérie, les pustules de la variole, les éruptions morbilleuse et scarlatineuse, etc., etc., et toutes ces affections s'y présentent avec des traits assez nettement accusés pour qu'il soit impossible de les méconnaître un seul instant.

J'arrive à notre deuxième division du système muqueux, à sa partie viscérale ou profonde. Ici, tout se modifie, tout se transforme, l'épithélium, le chorion, les glandes, etc., pour s*adapter à de nouvelles et importantes fonctions, et s'il reste encore quelques lointaines analogies, elles ne sont plus appréciables que pour l'œil exercé de Fanatomiste. En même temps disparaît toute similitude pathologique entre les muqueuses et la peau, car deux membranes aussi différentes par leur organisation ne sauraient être le siège des mêmes désordres, et encore moins les traduire d'une manière identique.

Je sais bien que certains auteurs, séduits sans doute par l'analogie si remarquable qui relie les muqueuses extérieures à la peau, et l'étendant aux muqueuses profondes, n'ont pas craint d'admettre un eczéma des bronches, un pemphigus de la surface gastro-intestinale. Mais cette manière de voir n'est qu'une pure hypothèse que les recherches sur le cadavre ne sont jamais venues confirmer. Elle ne repose, en réalité, que sur certains faits dont on a méconnu la véritable signification. C'est ainsi, par exemple, qu'on a cru pouvoir eipliquer quelques formes d'asthme par une production de vésicules dans les bronches, lorsque les accès de dyspnée se

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trouvaient en rapport de coïncidence ou d'alternance avec un eczéma généralisé de la peau; de même encore, les troubles digestifs qui accompagnent si fréquemment le pempbigus chronique ont été attribués à une lésion buUeuse de l'estomac ou des intestins. Assurément, je suis loin de contester l'espèce de solidarité morbide qui existe parfois entre la peau et les muqueuses viscérales ; mais est-il nécessaire d'en conclure à l'identité des lésions? Un raisonne* ment semblable entraînerait à de singulières conséquences en patbologie. Quant à nous, laissant de côté les hypothèses pour nous en tenir à l'observation pure des phénomènes, nous ne voyons dans ces faits que des manifestations d'un même principe morbide se traduisant à la fois sur des points différents de l'organisme.

Ces quelques préliminaires étant posés, j'aborde sans autre transition la partie doctrinale de notre sujet.

Nous admettons quatre grandes divisions en pathologie générale : l"" les causes ; 2^ les maladies ; S"» les lésions ; 4* les symptômes.

De ces quatre divisions, les deux premières ne sauraient appartenir à la pathologie cutanée. En effet, la maladie étant un état de l'organisme, et non point un état des parties du corps, il ne peut y avoir de maladies de la peau. D'un autre côté, l'étiologie repose tout entière sur la connaissance des unités morbides ; rechercher les causes, c'est remonter à la source des phénomènes ; d'od il résulte qu'il ne peut exister d'étiologie proprement dite en dermatologie.

La pathologie cutanée n'est, à vrai dire, qu'une étude de lésions et de symptômes. Elle a donc sa sémiotique et son anatomie pathologique, mais tout ce qui n'est pas

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symptôme ou lésion est en dehors de son véritable domaine. , Ces divisions, messieurs, ne sont pas admises par les autres dermatologistes, et la raison en est facile à comprendre. Partisans déclarés des doctrines organiciennes, comment auraient- ils consenti à des idées qui sont en opposition complète avec les principes mêmes de Torganicisme? Pour eux, lésion, symptôme, affection, maladie, tout se confond suivant le hasard des systèmes ou les besoins du moment. D'une question de nosologie, ils font une question d'étiologie \ les effets sont pris pour les causes ; le lien des états morbiûques est brisé, méconnu, et Ton arrive ainsi, d'erreur en erreur, jusqu'à supprimer la notion même de l'unité pathologique.

Mais qu'ont-ils fait de la maladie, ou plutôt, qu'ont-ils mis en sa place? N'apercevant rien au delà des faits contingents fournis par Tobservation directe, ils Font matérialisée dans un symptôme, dans une lésion, dans une altération des liquides ou des solides, chacun selon sa manière de voir. La syphilis elle-même, dont personne aujourd'hui n'ose contester l'unicité et, si je puis ainsi dire, la personnalité morbide, la syphilis n*a point échappé à la règle commune : elle est pour eux tout entière contenue dans la goutte de pus recueillie à la surface de l'ulcère spécifique!

Du reste, quoique partis d'un même principe, les auteurs sont bien loin de s^entendre dans les déductions qu^ils en ont tirées, et l'histoire de leurs divergences constitue l'un des meilleurs arguments à leur opposer.

M. Gibert s*est attaché surtout à bien décrire la lésion willanique, le symptôme cutané tel qu'il se présente à l'observation. Rejetant sur un second plan les questions

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de cause et de nature intime, il a pris pour base de son enseignement la considération des formes cliniques^ qui, dit-il» frappent les sens, sont faciles à saisir et mènent à un diagnostic assuré.

M. Devergie pense que la généralité des maladies de la peau ne sont que des étals morbides tout à fait identiques avec ceux des autres tissus, c'est-à-dire, ayant mêmes causes, même origine, môme marche, mômes terminaisons, et pour forme ordinaire, Télément inflammatoire. Aussi le voyonsnous ranger parmi les inflammations le porrigo decalvans (teigne pelade), bien qu*on ne trouve aux diverses périodes de cette aflection ni rougeur, ni tuméfaction, ni douleur, tandis qu'elle oflre au contraire des surfaces plus ou moins déprimées, décolorées et parfaitement indolentes. M. Devergie se trouve ainsi naturellement conduit a instituer contre la pelade un traitement antiphlogistique.

Fidèle à la tradition de Willan, M. Cazenave considère les affections de la peau comme des entités morbides, et place son critérium dans la recherche du siège anatomique de la lésion élémentaire. Cette notion résume, à ses yeux, toute la science dermatologique; c'est elle seule qui peut conduire à une classification précise et durable; c'est d'elle aussi qu'il fait découler toutes les indications pronostiques et thérapeutiques. Vaine et singulière prétention d'une médecine soi-disant positive ! Quand vous aurez appris, par exemple, que le sycosis a son siège spécial dans le follicule pileux, en connaitrez-vous mieux pour cela sa nature, sa marche, son pronostic, les moyens à employer pour le combattre? Qui ne voit enfin Timpuissance radicale d'une semblable doctrine !

Les mêmes reproches peuvent être adressés à M. Chausit, qui a complètement adopté les opinions de M. Cazenate.

M. Rochard est allé plus loin encore dans la recherche de la lésion anatomique. Il a placé le siège de toutes les affections cutanées dans la cellule de Virchow, et ne reconnaît ainsi qu'un seul élément organique affecté, la cellule, qu'une seule maladie, l'inflammation, et qu'un seul traitement, l'administration de Tiodo-chlorure de mercure. C'est la folie de Torganicisme élevée à sa plus haute puissance!

Gomme on le voit, les divers enseignements que je viens de passer en revue sont tous sortis de l'école de Willan. De quelque côté que l'on se tourne, on ne trouve que l'affection. La forme de la lésion, son siège anatomique, sa modalité palbogénique ont tour à tour été pris pour caractère fondamental ; mais jamais on ne cherche à remonter à la nature, jamais on ne s'élève jusqu'à la notion de Tunité morbide ; ou plutôt, n'apercevant rien au delà du symptôme, les auteurs s'arrêtent satisfaits, et le décorent du nom de maladie.

A Texemple d'Alibert, son maître, M. Hardy voulut réagir à son tour contre celte fâcheuse tendance en fondant sa classification sur la nature et la cause des affections cutanées. Malheureusement, il ne sut pas se dégager des liens de l'organicisme, et le grand principe entrevu par lui ne devait plus dès lors servir qu'à l'égarer. Considérant les affections de la peau comme des maladies et non comme des symptômes, il s'est efforcé, pour expliquer ce qu'elles ont de commun, d'en rapporter l'origine à des diathèses, c^ est-à-dire à des altérations des liquides et des solides. La dartre» telle que l'entend M. Hardy, n'est qu'un terme vague et dénué de signification précise : c'est en revenir

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tout simplement aux anciennes idées sur les vices et les virus. Pour caractériser une maladie, il faut un ensemble de phénomènes et de lésions s'enchatnant dans un ordre déterminé, de manière à reproduire un type constant et invariable : la syphilis, la scrofule, la fièvre typhoïde, la variole, etc., vous en offrent des exemples. Or, la dia thèse dartreuse de M. Hardy est complètement dépourvue de c^ caractère fondamental de toute unité morbide.

n y a plus : Fauteur dont je parle ne semble pas se faire une idée bien nette de la différence qui existe entre l'étal physiologique et l'état pathologique, et nous le voyons à chaque instant commettre sur ce point d'étranges confusions. C'est là surtout qu'apparaît dans tout son jour le défaut de sa doctrine. La dartre ne pouvait suffire à expliquer les variations nombreuses que présente, suivant les cas, une même affection cutanée générique; il fallait aussi et surtout se rendre compte de l'influence décisive appor^ tée par ces variations dans le choix des modificateurs thérapeutiques. Cette grave difficulté n'arrêta pas M. Hardy, et comme une erreur amène toujours d'autres erreurs à sa suite, il crut trouver la raison de ces différences dans la diversité des tempéraments et des constitutions. Voici donc une affe'^H.on dartreuse, l'eczéma par exemple, qui par le seul fait du tempérament, va changer complètement d'aspect et d'allure ; qui, chez l'un, cédera à l'iode et à l'huile de foie de morue, chez un autre à l'arsenic, chez un troisième aux préparations alcalines, ailleurs enfin à quelques topiques insignifiants. Que devient, en pareil cas, la diathèse dartreuse? Quel est son rôle, puisque tout semble se passer en dehors d'elle? Et, d'une autre part, quel est cet autre élé-

ment physiologico-morbide dont le rôle est si important, et je dirai même le seul important?

Ne voyez-vous pas que cet autre élément n'est que la malailie, que M. Hardy confond avec le tempérament? Qu'importe qu'un malade soit lymphatique, bilieux ou sanguin? Pour expliquer de pareilles modiGcations imprimées a l'aflection générique, il me faut une cause plus puissante et plus réelle, et je la trouve dans les unités pathologiques que nous appelons scrofule^ arthritis^ herpétisme^ etc.

Ce qu'il faut chercher avant tout, comme le disait tout récemment M. Pidoux dans une brochure lue à la Société d'hydrologie, c'est rattacher les branches au tronc, les aiïeclions aux maladies qui les produisent. Tel est le but que nous nous sommes prqposé en conservant, comme base de nos divisions, et comme l'objet le plus élevé de notre étude, la maladie telle que nous l'enseignent les doctrines médicales traditionnelles.

A ce propos, et puisque l'occasion s'en présente, qu'il me soit permis de faire un mot de réponse à M. Pidoux qui, dans la brochure précitée, nous reproche d^avoir admis des unités pathologiques inaltérables. Notre collègue s'eflbrce d'établir l'existence de maladies hybrides, c'est-à-dire résultant de la fusion de plusieurs essences morbides entre elles. La dartre, par exemple, ne serait pour lui qu'une sorte de combinaison de la scrofule et de l'arthritis.

Cette doctrine de la fusion des maladies n'est pas d'ail* leurs de création nouvelle, et vous savez tous ce qu'entendait M. Ricord par l'expression, devenue presque célèbre, de scrofulate de vérole.

Il y a longtemps, messieurs, que mon opinion est faite

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sur ce point de doctrine. Les maladies $ont des unités fixes, inaltérables, et sur un même individu, et dans les générations successives. Elles peuvent coexister parfois et marcher côte à côte, chacune avec ses phénomènes particuliers; elles peuvent môme jusqu'à un certain point, je l'admets, réagir les unes sur les autres, mais jamais jusqu'à se fusionner pour donner naissance à des états pathologiques hybrides.

Eh! que deviendrait la pathologie, je le demande, s'il existait entre les maladies de pareilles affinités? Les essences morbides ne seraient-elles pas de nos jours transformées et défigurées par l'hybridation au point de devenir méconnaissables? Et cependant, les descriptions que nous ont laissées les anciens servent encore de guide et de modèle à nos modernes observateurs. La lèpre vous offre de ce fait un bien remarquable exemple, puisque nous la retrouvons aujourd'hui, après tant de siècles écoulés, telle que nous Tout décrite Moïse et Arétée. Quelle preuve éclatante en faveur de l'immutabilité des essences morbides!

Le même raisonnement peut s'appliquer à la dartre. S'il était vrai que cette maladie fût un produit de combinaison de l'arthrîtis et de la scrofule, comme le prétend M. Pidoux, elle constituerait par cola môme une sorte de mulet incapable de se reproduire sans dégénération de son espèce, en admettant môme qu'il pût se reproduire. Or, nous la voyons, au contraire, se transmettre de génération en génération, et toujours identique avec elle-môme.

Concluons, messieurs, que la théorie des maladies hybrides se trouve en opposition avec le raisonnement, rhistoire et les données de l'observation la plus vulgaire.

En résumé, si nous voulons caractériser par un seul mot,

ià PREMIÈRE LEÇON.

dans une sorte de tableau synoptique, les diverses doctrines professées à Thôpital Saint-Louis, nous dirons :

Pour M. Gibert, la forme clinique ;

Pour M. Devergie, le mode patbogénique ;

Pour M. Cazenave, le siège anatomique;

Pour M. Hardy» les causes, la nature, les lésions;

Pour nous, la maladie.