CHAPITRE III

SYPHILIÜES ULCÉREUSES.

A. — Nosographie.

lies syphilides ulcéreuses marquent le troisième temps de révolution de la vérole secondaire, et appartiennent tà la deuxième des grandes classes de syphilides que nous avons admises.

Nous pourrions, comme nous l’avons fait pour les syphilides résolutives, les diviser en éruptions précoces et éruptions tardives. Mais la syphilide ulcéreuse précoce, rare d’ailleurs, ne s’observe que dans la syphilis maligne.

On entend par syphilide ulcéreuse, un ulcère de la peau ou des membranes muqueuses précédé d’un bouton sec ou humide. Cet ulcère laisse, après la guérison, des cicatrices indélébiles dont nous tracerons plus bas les caractères. En

SVI'HILIDES UECEKEL'SES.

sorte que la- syphiliile ulcéreuse présente dans son évolution trois phases successives, bouton, ulcère et cicatrice. Les boutons se développent tantôt dans la partie n)oyenne de la peau, tantôt dans sa partie profonde.

Ceux qui naissent dans la partie moyenne de la peau sont secs ou humides -, dans le premier cas, ce sont des tubercules violacés; dans le second, de petites bulles de rupia, ou des pustules d’ecthyma, ou des pustules confluentes d’impétigo.

Ceux qui viennent de la partie profonde se constituent des tumeurs arrondies, d’abord mobiles sous la peau avec laquelle elles contractent plus tard des adhérences; décrits par les auteurs sous le nom de tubercules sous-cutanés, ils doivent être considérés comme de véritables tumeurs gommeuses du tégument externe.

Cette première période est généralement très courte, et le bouton initial se transforme rapidement en ulcère. Le tubercule, en effet, vient à peine de paraître que déjà son sommet s’enflamme et est envahi par l’ulcération; la pustule initiale, soit ecthymatique, soitimpétigineuse, s’est àpeine'développée que déjà le liquide purulent qu’elle renferme s’est fait jour au dehors et a donné naissance à des croûtes qui recouvrent des parties ulcérées.

L’ulcère, une fois formé, sécrète un pus jaune verdâtre très épais qui se concrète facilement et produit des croûtes plus ou moins étendues, caractérisées par leur couleur noire, leur aspect bombé au centre, et l’enchâssement de leurs bords. Souvent imbriquées, ces croûtes peuvent prendre une disposition nummulaire, ou s’étendre sous forme de bandes sur de très larges surfaces ; lorsqu’on vient à exercer une pression sur elles, on voit suinter le pus entre leurs bords et ceux de l’ulcère.

Entouré d’une auréole violacée, l’ulcère qu’elles recouvrent.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

dont réteiidoe et la profondeur sont variables, est remarquable par son fond grisâtre ou gris jaunâtre, et par ses bords nettement découpés.

Lorsqu’on vient à provoquer la chute des croûtes, celles-ci se reforment avec une grande rapidité, à cause de la facilité avec laquelle le pus se concrète.

C’est là un caractère important à signaler, car dans un cas douleu.x il peut déceler la nature syphilitique d’une ulcération.

A l’ulcère succède une cicatrice profonde, déprimée, régulière ou sillonnée par des brides nombreuses. D’abord violacée, elle devient ensuite brunâtre, puis blanche, et présente quelquefois des arborisations vasculaires. La décoloration de la cicatrice commence par le centre et s’étend graduellement du centre à la circonférence.

B. — Séméiotique.'

1® Diagnostic. — C’est avec le cancer et les manifestations ulcéreuses de la scrofule, que les sypbilides ulcéreuses peuvent être confondues. Pour arriver au diagnostic, on devra tenir compte des caractères objectifs des affections, des antécédents du malade et des phénomènes concomitants. Nous insisterons d’ailleurs sur cette partie importante de la séméiotique dans les paragraphes suivants, dans lesquels nous tracerons l’histoire de chacune des formes de la syphilide ulcéreuse.

2® Pronostic. — Le pronostic de la syphilide ulcéreuse est plus sérieux que celui des sypbilides dont nous avons parlé précédemment. D’abord elle décèle une atteinte plus profonde portée à la constitution par la diathèse syphilitique. Puis, comme afièction locale, elle est plus grave,. et peut amener la mort non-seulement par suite de la débilitation générale qu’elle détermine, mais encore par les accidents inllamma-

188 SYPHlLiDES ULCÉREUSES.

toires ou gangréneux dont il n’est pas rare de la voir se com-

pli(]uer.

C’est à tort qu’on a voulu attribuer ce caractère de malignité de certaines syphilides ulcéreuses à la mauvaise constitution du malade; elle ne reconnaît pas d’autre cause que le génie môme de la maladie.

^■ous distinguerons trois formes de syphilides ulcéreuses ;

1“ La syphilide puro-vésiculeuse ;

2“ La syphilide tuherculo-ulcéreuse ;

3“ La syphilide gommeuse.

§ 1. — Première forme. — Syphilide puro-vésiculeuse.

A. — Nosographie.

Sous le nom de syphilide puro-vésiculeuse, nous décrirons quatre affections de la nomenclature de Willan : le pemphigiis 7ieo~natorum, le rupia, l’ecthyma profond, et l’impétigo confluent.

1" Pemphigus, — Le pemphigus syphilitique, syphilide pustulante pemphigoïde d’Alibert, pourrait survenir, suivant cet auteur, chez les adultes d’un tempérament irritable, et chez les nouveau-nés. Niée par Krauss, admise ensuite par MM. Paul Dubois, Depaul et Cazenave, la nature syphilitique du pemphigus des nouveau-nés a été mise en doute par 31. Basse reau.

Je partage complètement les doutes de M. Bassereau, et ce n’est pas seulement la syphilide bulleuse des nouveau-nés, mais encore celle des adultes, dont je conteste l’existence. En effet, les seuls signes objectifs du pemphigus syphilitique qu’on ait donnés, sont le siège de l’affection à la paume des mains et à la plante des pieds, la rupture des bulles suivie de l’ulcération du derme, la couleur de l’auréole qui entoure les bulles. Or, ces caractères se rencontrent dans le pem-

rUPtO-VÉSICULEUSE.

piligus arthritique, ainsi que j’ai eu souvent l’occasion de le constater; lors môme qu’avec l’éruption bulleuse coexisteraient d’autres éruptions manifestement vénériennes, ce n’est pas une raison suflisante pour admettre qu’elle est syphilitique.

2“ Riipia et ecthyma profond. — Comme il est difficile de savoir si l’affection a débuté par une seule vésico-pustule, ou par un groupe de ces éléments éruptifs, nous décrirons dans un même paragraphe le rupia et l’ecthyma profond.

La vésico-pustule, qui caractérise au début la variété dont nous nous occupons, ne tarde pas à se rompre ; le pus qu’elle contient se concrète et forme une croûte épaisse, humide et verdâtre, qui plus tard devient sèche et brune. Bientôt apparaît autour d’elle un soulèvement épidermique dont la rupture donne naissance à une autre croûte concentrique à la première ; celle-ci est bientôt entourée d’une troisième, et ainsi de suite, de sorte qu’au bout d’un certain temps les croûtes de rupia sont imbriquées, et présentent la forme d’un cône dont le sommet est constitué par la croûte qui a paru la première.

Elles sont enchâssées dans les bords d’un ulcère sousjacent dont le fond est grisâtre et les bords taillés à pic. Lorsque celui-ci tend à la guérison, les croûtes qui le recouvrent deviennent sèches, et elles finissent par tomber laissant à nu une surface d’un rouge sombre ou violacé qui prend ensuite une teinte jaune cuivré, présente une abondante exfoliation épidermique â sa surface et disparaît pour faire place à une cicatrice arrondie, d’un blanc mat et déprimée.

Il est important de noter que la sypbilide puro-vésiculeuse porte souvent une atteinte profonde à la constitution des malades, et que ceux-ci sont alors dans un état cachectique très avancé, (ju’on observait plus fréquemment dans la grande

SVPHILIDES ULCÉREUSES.

épidémie du xv® et du xvi® siècle que maintenant, état bien propre à frapper les gens du monde et même les médecins peu habitués à fréquenter l’hôpital Saint-Louis.

3® Syphilide ulcéreuse débutant par de l'impétigo confluent. — La syphilide ulcéreuse ne débute pas toujours par des pustules de rupia ou d’ecthyma profond ; elle commence quelquefois par des groupes d’impétigo conlluent.

Dans ce dernier cas, on voit paraître d’abord une tache rouge sur laquelle se développent de petites pustules, dont la rupture est suivie de croûtes épaisses, verdâtres, présentant tous les caractères sui’ lesquels nous avons insisté précédemment, et reposant sur un ulcère dont l’évolution est celle de l’ulcère qui appartient à la variété que nous venons de décrire.

B. — Séméiotique.

1“ Diagnostic. — Après ce que nous avons dit du pempbigus syphilitique, et du peu de valeur des signes objectifs qu’on lui a assignés, nous n’avons rien cà ajouter quant au diagnostic.

Le rupia scrofuleux a été souvent confondu avec le rupia syphilitique. Pour éviter l’erreur, on devra tenir compte de la couleur de l’auréole qui entoure les croûtes et les ulcères ; cette dernière est d’un rouge sombre cuivré dans la syphilide puro-vésiculeuse, et d’un rouge pâle dans le rupia scrofuleux. L’ulcère dans cette dernière affection est fongueux, présente des bords décollés, tandis que dans le rupia syphilitique il a des bords coupés nettement et un fond grisâtre.

Enfin les cicatrices sont tout à fait différentes dans les deux affections : celles du rupia scrofuleux sont saillantes, d’un blanc rosé, souvent comme kéloidiennes; celles du rupia syphilitique sont au contraire arrondies, déprimées et d’un blanc mat.

TUBEnCULO-ULCÉREUSE.

2“ Pronostic. — Après ceUo description, il est inutile de faire remarquer la gravité de la sypliilide puro-ulcéreuse.

§ II. — Deuxième forme. — Siyphiiide tubercnIo-nlcéreu«e.

A. — Nosographie.

Cette forme comprend deux variétés : la syphilide tuberculocrustacée ulcéreuse, et la tuberculo-crustacée serpigineuse.

Première variété. — Syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse. — La syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse est caractérisée par des tubercules qui s’ulcèrent promptement, détruisent les parties molles, et souvent n’épargnent pas les os sous-jacents.

Bien que dans un certain nombre de cas on l’observe sur le tronc et les membres, elle est plus fréquente à la face où elle attaque principalement les lèvres et les ailes du nez.

Elle débute par des tubercules indolents dont la disposition circulaire devient un signe très important dans le diagnostic de l’alfection. Ces tubercules s’enflamment bientôt, et présentent à leur sommet des points purulents qui se réunissent pour former une croûte unique.

Cette croûte, verdâtre, très épaisse, rugueuse, recouvre une ulcération dont les bords arrondis, taillés en emportepièce, sont durs et violacés ou d’un rouge sombre, et dont le fond, inégal et grisâtre, est baigné par un pus très épais qui forme çà et là à sa surface des masses concrètes.

Si, par un moyen quelconque, on provoque la chute de cette croûte, une autre se reforme aussitôt, et l’ulcération, faisant toujours des progrès en profondeur, peut amener d’importantes destructions, celles des ailes du nez, de la voûte palatine, par exemple, qui sont les plus fréquentes.

D’une durée généralement fort longue, celte affection s’étend par le développement de nouveaux tubercules, qui sont

192 SYPHILIDES ULCÉREUSES,

suivis de nouvelles croùles, et qui presque toujours, groupés circulairemenl, donnent au contour des parties malades une disposition arrondie dont nous avons plus haut signalé l’importance au point de vue du diagnostic.

Lorsque sous l’influence d’un traitement rationnel, lasyphilide tuberculo-ulcéreuse est enrayée dans sa marclîe, et que la tendance vers la guérison se manifeste, Fulcère perd peu à peu l’aspect qui le caractérise : son fond devient rouge granuleu.x, ses bords s’afl’aissent ; il prend l’apparence d’une plaie simple, et les croûtes verdâtres, épaisses, humides, dont il était couvert d’abord, sont remplacées par des croûtes plus sèches, qui tombent bientôt elles-mêmes pour ne plus se reproduire.

Enfin cet ulcère est remplacé par une cicatrice qui, d’abord d’un rouge sombre ou cuivré, puis brunâtre, devient blanche et déprimée ; quelquefois elle est parcourue par des arborisations vasculaires et par des brides. Il n’est pas rare de rencontrer, au milieu des larges plaques cicatricielles consécutives à révolution de la syphilide tuberculo-ulcéreuse, des points plus déprimés et d’un blanc plus mat, qui correspondent à autant d’éléments tuberculeux dans la période initiale.

Deuxième variété. — Syphilide tiibercido-crustacée serpigineuse. • — La syphilide serpigineuse, dont on trouve une excellente description dans le livre de M. Rayer, se définit par sa marche. En effet, les ulcérations qu’elle détermine, consécutives comme dans la forme précédente, à des poussées tuberculeuses, s’étendent d’un côté pendant qu’elles se cicatrisent de l’autre, et labourent ainsi des régions très étendues, affectant tantôt la forme d’une bande circulaire ou spirale, tantôt celle d’une lettre de l’alphabet, d’un E, d’un T ou d’un V.

La syphilide serpigineuse a pour siège de prédilcclion le

TÜBERCULO-ULCÉUKUSE.

pourtour des articulations, le dos, les épaules et la face, où pourtant la scrofulide maligne crustacée ulcéreuse est beaucoup plus fréquente. Elle débute généralement par un groupe de gros tubercules violacés ou d’un rouge livide; ces tubercules donnent naissance à un ulcère profond, grisâtre, dont les bords violacés sont durs et taillés à pic, et qui se cicatrise en totalité ou en partie. Bientôt de nouveaux éléments éruptifs apparaissent du côté où il n’y a pas encore de cicatrice, ou, si celle-ci est complète, du côté où les derniers tubercules se sont développés.

S’avançant ainsi par une de ses extrémités, l’ulcération trace un véritable sillon qui enlace toute une région, ou la circonférence d’un membre. Ce sillon est recouvert de croûtes épaisses d’un brun verdâtre, interrompues çà et là par des surfaces ulcérées baignées de pus, par des cicatrices profondes, et par des portions de peau qui ont échappé â la destruction.

Mais ce n’est pas toujours ainsi que progresse la sypbilide serpigineuse : au lieu de s’étendre par une de ses extrémités, l’ulcère s’avance par un de ses bords, tandis que l’autre se cicatrise. La durée de cette affection est toujours très longue, et lorsque la guérison s’opère, le fond des ulcères s’élève, devient granuleux et sécrète un pus moins abondant et moins consistant; ses bords, durs et taillés à pic, s’affaissent, et enfin la cicatrice se forme.

Généralement inégale, sillonnée de brides inodulaires, cette cicatrice est le plus souvent déprimée par places; elle présente d’abord une couleur rouge sombre qui devient brunâtre, et enfin blanc mat lorsqu’elle est ancienne.

B. — Séméiotique.

1“ Diagnostic. — La sypbiüdc tuberculo-ulcércnse peut

19Ü SYPHILIDES ULCÉREUSES.

être confondue avec la scrofulide maligne crustacée ulcéreuse,

et avec certaines formes du cancer.

La couleur des éléments éruptifs, qui sont violacés ou présentent une teinte rouge cuivré; l’aspect grisâtre des ulcérations, la forme circulaire de leurs bords qui sont taillés à pic, les caractères particuliers du pus qui est très consistant et forme des croûtes d’un brun verdâtre épaisses et rugueuses ; l’aspect particulier des cicatrices blanc mat déprimées, brunâtres à leur pourtour, constituent autant de signes dont l’ensemble permettra de distinguer facilement la sypbilide ulcéreuse de la scrofulide crustacée ulcéreuse.

Plus souvent qu’on ne pense, la sypbilide tuberculo-ulcéreuse a été prise pour un cancer. C’est surtout à la face que des cbirurgiens ont enlevé de prétendus cancroïdes dont l’iüdure de potassium aurait promptement fait justice. Une telle erreur sera facilement évitée si on examine avec attention les caractères des ulcérations, leur forme, l’aspect des cicatrices, etc.

Quant à la sypbilide serpigineuse, elle doit être distinguée du cbancre pbagédénique et de la scrofulide maligne à forme serpigineuse. Mais le cbancre pbagédénique a généralement pour point de départ un bubon ulcéré de l’aine, ou un ulcère des parties génitales. Il sécrète un pus inoculable, moins consistant que celui de la sypbilide serpigineuse. Aussi n’estil pas, comme l’ulcère qui appartient à cette affection, recouvert de ces croûtes épaisses d’un brun verdâtre dont nous avons parlé plus liant. De plus, il ne présente jamais aucun élément tuberculeux, et, quelle que soit son étendue, il n’est jamais interrompu par des portions de peau saine, comme l’ulcère de la sypbilide serpigineuse. La scrofulide serpigineuse, se distingue de la sypbilide serpigineuse par ses bords violacés et décollés, par l’état fongueux de la surface ulcérée,