ULCÈRES

On entend par ulcère une solution de continuité de la peau ou d'une membrane muqueuse entretenue par une cause interne ou une cause externe.

De là une première division, applicable du reste à toutes les affections cutanées.

Les ulcères peuvent encore être divisés en :

1° Excoriations, qui résultent de la rupture des boutons humides et déterminées souvent par les grattages ;

2° Fissures, qui sont des ulcères étroits et superficiels ;

3° Ulcérations, solutions de continuité superficielles, généralement arrondies, et dont les muqueuses sont le siège de prédilection ;

/i° Ulcères proprement dits, caractérisés par une perte de substance plus grande que dans les formes précédentes.

§ I. — Causes des ulcères.

Il est difficile de dire quelle est la cause prochaine des ulcères. Hunier admettait qu'ils étaient du^une inflamma-

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mation particulière à laquelle il donnait le nom d'inflammation ulcéreuse, mais cette opinion ne peut être admise, car on voit des produits morbides, comme le cancer, présenter avant de s'ulcérer un ramollissement qui ne s'accompagne d'aucun caractère inflammatoire.

D'autres auteurs ont considéré l'ulcère comme une forme particulière de la gangrène à laquelle ils ont donné le nom de gangrène parcellaire. -

§ II. — Diagnostic.

Le diagnostic des ulcères ne présente de difficultés que lorsqu'ils sont profondément situés : mais alors, au moyen de divers instruments qui corrigent la disposition naturelle des parties, on peut les découvrir avec facilité. C'est ainsi que le spéculum, en écartant les parois vaginales, permet de distinguer ceux qui siègent sur le col utérin, que l'abaisse-langue permet de voir ceux qui sont placés dans la partie la plus reculée du pharynx.

§ III. — Modifications, valeur séméiotique.

L'ulcère est un phénomène consécutif, et lorsqu'on l'observe, le diagnostic de l'élément primitif est déjà établi ; aussi a-t-il une valeur séméiotique moindre que celle du bouton.

a. Valeur diagnostique . — 1° Siège. — Le siège des ulcérés est un caractère très important au point de vue du diagnostic. Ainsi, à la présence d'une exulcération située derrière l'oreille, on reconnaît l'affection eczémateuse si fréquente dans cette région ; les ulcères de la région cervicale éveillent de suite l'idée de scrofule, et ceux des parties génitales l'idée de syphilis.

Il ne faut cependant pas attacher trop d'importance au

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siège des ulcères, car on s'exposerait â commettre souvent des erreurs de diagnostic. C'est ainsi que journellement on confond les chancres avec les ulcérations herpétiques du gland.

2° Forme. — La forme est souvent caractéristique et suffit pour diagnostiquer la diathèse qui entretient les ulcères. Sont-ils larges, sinueux, à bords violacés, décollés? leur nature scrofuleuse ne saurait être douteuse un instant. Sontils arrondis, à bords (aillés à pic, entourés d'une auréole cuivrée? on est certain qu'ils dépendent delà syphilis.

3° Nombre, étendue, profondeur. — C'est par le nombre, l'étendue et la profondeur qu'on distingue les ulcérations herpétiques des ulcérations chanereuses. Ces dernières, en effet, sont caractérisées par des ulcères grisâtres, à bords taillés à pic, et l'herpès par des exulcérations très superficielles, généralement groupées et précédées chacune par une vésicule. C'est sur le gland et le col utérin que l'on confond tous les jours l'herpès avec les ulcérations cliancreuses.

h° Couleur. — Les ulcères sont grisâtres dans la syphilis; dans le scorbut, ils sont saignants et d'un rouge vineux ; dans la scrofule, ils ont une teinte violacée et sont le plus souvent fongueux.

5° Produits exhalés. — Les produits exhalés par les surfaces ulcérées constituent souventdes caractères séméiotiques dont l'importance est très grande. Ainsi, les squames grisâtres et gris jaunâtre appartiennent à l'eczéma et au pemphigus, et les croûtes d'un jaune d'ambre à l'impétigo.

Les ulcères syphilitiques sécrètent un liquide épais, jaune verdàtre; les ulcères scrofuleux, un pus séreux, mal lié et tenant en suspension des particules caséeuses.

6° Nature. — Les ulcères peuvent être entretenus par une cause toute locale, et leur étude appartient alors à la chirurgie. Aussi ne nous en occuperons-nous pas ici.

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Mais le plus souvent ils sont dus à une cause interne, et nous devons les distinguer en excoriations, ulcérations et ulcères. La dartre ne produit jamais que des excoriations, c'est là un caractère important par lequel elle se distingue delà syphilis. Les ulcérations sur les membranes muqueuses peuvent être consécutives aux affections catarrhales de ces membranes, ou bien se développer dans le cours des maladies constitutionnelles, la scrofule et la syphilis; souvent sur les muqueuses on retrouve aussi de véritables ulcères.

Je n'entrerai pas dans les détails de la description des caractères spéciaux tirés de la forme, de la marche, etc., des ulcères, caractères qui varient suivant la maladie dont ils dépendent; ce sciait sortir du domaine de la séméiotique et empiéter sur le terrain de la pathologie spéciale.

Mais avant de terminer, je ne puis m'empêcher de faire remarquer combien était impropre le nom de dartre rongeante donné par Alibert, M.Gibert et d'autres dermatologisles, à des affections qui ne sont jamais que scrofuleuscs et syphilitiques.

h. Valeur pronostique . — Les ulcères constituent toujours une affection plus ou moins grave. Ils peuvent être incurables; quand ils disparaissent, ce n'est jamais sans laisser une destruction des tissus qu'ils ont envahis; enfin, ils peuvent amener la mort par les accidents consécutifs à la destruction des tissus ou par l'abondance des produits qu'ils exhalent

Leur gravité est subordonnée à leur valeur diagnostique. Ainsi, un ulcère syphilitique est toujours plus facile à guérir qu'un ulcère scrofuleux, dartreuxou cancéreux.

J° Siège. — Siégent-ilsprès d'organes importants, de conduits excréteurs dont ils peuvent par leur progrès amener la destruction ? On comprend facilement que leur pronostic doit être considéré comme infiniment plus grave que s'ils siégeaient sur le tronc: ainsi, une ulcération de la cornée

ULCÈRES. 105 peut perforer cette membrane et faire perdre la vue ; une ulcération de l'intestin peut déterminer une péritonite suraiguë rapidement mortelle.

"2n Etendue, nombre. — S'ils sont étendus, nombreux, leur guérison est plus difficile à obtenir, et, d'ailleurs, la suppuration qui s'établit à leur surface peut, par son abondance, épuiser le malade et amener une terminaison fatale.

3° Profondeur. — Lorsque les ulcères sont profonds, leur gravité dépend non-seulement de leur longue durée, de la difficulté de leur guérison et de l'affaiblissement général qu'ils produisent, mais encore de la possibilité delà dénudation des os, des vaisseaux et des nerfs, ou de la destruction d'un organe important.

lxa Forme. — Les ulcères à forme arrondie, serpigineux, qui appartiennent à une syphilide ulcéreuse, sont généralement d'une cicatrisation longue et difficile.

5° Produits exhalés. — Quand une surface ulcérée sécrète un pus jaune verdàtre, bien lié, louable en un mot, pour me servir d'une expression consacrée, on doit espérer une prompte guérison ; mais le pronostic devient fàcbeux quand elle exbale un liquide séreux, ieboreux et fétide.

6° Évolution, transformation. — L'évolution d'un ulcère et ses transformations doivent être prises en considération lorsqu'on veut établir le pronostic.

Quand les bourgeons ebarnus sont d'un beau rouge, quand le fond de la plaie se rapproebe de jour en jour de la surface et secrète un pus louable, sans aucun doute, il y a tendance à la guérison.

Lorsqu'au contraire les bourgeons charnus sont mollasses, violacés, lorsque la plaie a un aspect grisâtre et qu'elle exhale un pus snnieux, il est évident que l'ulcère ne subit pas l'évolution qui doit amener sa cicatrisation.

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c. Valeur thérapeutique. — Les ulcères peuvent être curables ou incurables. Dans le second cas, on s'en tient à des soins de propreté et à des pansements méthodiques.

Mais, dans le premier, doit-on toujours chercher à obtenir la cicatrisation ?

Sans partager les opinions des anciens qui regardaient les ulcères comme des émonctoires par lesquels s'éliminait la matière morbiiique, je pense que lorsqu'ils existent depuis longtemps et sont devenus une véritable fonction, on ne doit pas les supprimer sans prendre quelques précautions : il faut donner des purgatifs à l'intérieur ou établir un exutoire. Il est inutile de dire qu'il n'y aura aucun danger à guérir un ulcère, si l'on peut directement attaquer le principe du mal, et combattre la diathèsequi l'entretient.

Mais si un grand nombre d'ulcères peuvent être guéris sans aucun inconvénient, en prenant les précautions que j'ai indiquées précédemment, il en est qu'on doit respecter. Ainsi si l'on vient à tarir la sécrétion d'une surface ulcérée chez un phthisique, les accidents du côté de la poitrine deviennent beaucoup plus graves; il en est de même des excoriations dartreuses chez les malades affectés de catarrhe bronchique; la disparition du suintement des dartres excoriées est suivie d'une exaspération des symptômes pulmonaires.

Chercher à obtenir la cicatrisation, telle est l'indication générale qui domine toute la thérapeutique des ulcères. Or, pour arriver à ce résultat, il y a deux sortes de moyens : les moyens locaux ou topiques, et les moyens internes.

Moyens locaux et topiques. — Ces moyens sont nombreux et variés, et dépendent des indications particulières que présente l'ulcère. Ainsi, il faudra cautériser avec le nitrate d'argent si la plaie est trop bourgeonnante, et si les bourgeons

CICATRICES. 107 sont mollasses et ont un mauvais aspect, il faudra inciser les clapiers, enlever les portions de peau décollée et privée de vaisseaux, et par conséquent incapable de se cicatriser. C'est dans le traitement des ulcères scrofuleux, si souvent compliqués de décollements, qu'il faut mettre en pratique ce précepte avec le plus grand soin, sous peine de les voir s'éterniser et résistera toutes les médications tant internes qu'externes.

Moyens internes. — Les moyens internes sont destinés à combattre l'influence diathésique qui entretient les ulcères : ce sont le mercure etl'iodure de potassium pour la syphilis, l'huile de foie morue pour la scrofule, l'arsenic pour la dartre, etc.

Tous les caractères que peuvent présenter les ulcères fournissent des indications thérapeutiques spéciales : sont-ils inflammatoires? on doit leur opposer les antiphlogistiques ; sont-ils gangreneux? c'est parles antiseptiques, lotions chlorurées, etc., etc., qu'il faut les attaquer-, sont-ils hémorrhagiques? on doit essayer de les modifier par les applications astringentes.