LES HÉMORRAGIES ANO-RECTALES

Lorsque l’entérorragie solitaire se caractérise par des ‘émissions sanglantes fractionnées et répétées jointes à des besoins impérieux et du ténesme, symptômes qu'explique la réplétion par le sang de l’ampoule rectale, on peut être tenté de suspecter une hémorragie par lésion du tube digestif terminal. Mais c’est l’hémorragie que l’on peut éliminer rapidement par un examen local soigneux.

Si les émissions subites et abondantes de sang rouge sont plus fréquentes au cours du cancer du rectum que l’on a coutume de le penser, elles s’accompagnent d'ordinaire des autres signes fonctionnels de Faffection et sont rapportées aisément à leur cause par le toucher et la rectoscopie. Il en est de même des rectorragies profuses, très piques des exceptionnels angiomes du rectum.

D’autres tumeurs, dont le tableau se résume le plus souvent en des hémorragies, réclament au contraire une exploration très minutieuse. Ainsi les fibromes, les myomes ou les polypes solitaires, ces derniers rares chez l'adulte, échappent souvent au toucher. La rectoscopie elle-même risque de les méconnaître si l’ampoule a été insuffisamment préparée et si l'on n'inspecte pas très attentivement la région des valvules et surtout la concavité sacrée dans la portion sus-anale.

Les problèmes les plus difficiles sont peut-être soulevés par les hémorragies d’origine hémorroïdaire. S'il est de bonne clinique de se méfier, avant d’attribuer à

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d'hypothétiques hémorroïdes une perte de sang qui dépend en réalité d’une lésion sus-jacente, il l'est également d'éviter l'erreur opposée : de ne pas oser incriminer des hémorroïdes, malgré qu'elles soïent évidentes et que l'examen le plus approfondi n'ait pas: trouvé au-dessus d'elles une lésion susceptible d'avoir saigné. Cette erreur est entretenue par la conception que l’on se fait ordinairement de l'hémorragie hémorroïdaire hémorragie de sang rouge, minime, provoquée par la défécation, arrosant les matières sans s'y mélanger, coexistant enfin avec les signes fonctionnels des hémorroïdes dont elle traduit la rupture. Les observations sont au contraire assez fréquentes où T'hémorragie survient sans aucun passé de douleurs et de prolapsus, sans essai de défécation et sous une allure cataclysmique. Le rectoscope seul en permet alors le diagnostic d’origine. Parfois il est relativement aisé : au-dessus d'un anneau de veines dilatées, se voient les lésions décrites par BENSAUDE et ses collaborateurs Cain et Oury, RACHET. Sur quelques centimètres Ia muqueuse est soit irrégulière, œdématisée, sillonnée de fins capillaires et parsemée d'un piqueté hémorragique, soit semée de petites exubérances qui saignent au moindre contact. Il s'agit d’une rectite sus-hémorroïdaire. Mais elle peut manquer et le diagnostic devient très délicat car il est alors exceptionnel que le rectoscope retrouve la classique rupture de varice, le mécanisme de ces hémorragies étant très différent : c'est la muqueuse susjacente qui saigne en large nappe, le sang perlant à son niveau. Il reflue en même temps dans l’ampoule rectale dont il gène l'examen. Un excellent signe est alors, contrastant avec le revêtement sanguin de l'ampoule, l’absence de toute souillure sanglante au niveau de l’anse sigmoïde. |

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LES HÉMORRAGIES DE L'ILÉON ET DU GROS INTESTIN Les hémorragies duodénales et ano-rectales écartées

avec certitude, il demeurerait imprudent de conclure à une entérorragie colique solitaire sans avoir réuni les

éléments qui militent contre les saignements du grêle

ou du colon de signification beaucoup plus grave.

Les cancers du gros intestin, qu'il convient de redouter toujours quel que soit l’âge du malade, ne comptent que très exceptionnellement l'hémorragie comme signe révélateur. Savy et DEcorr ont consacré une étude à ces formes hémorragiques. De leur analyse il ressort que lorsque l’entérorragie abondante semble le premier signe, l’interrogatoire ou l'examen clinique révèlent des symptômes associés restés jusqu'alors méconnus : filets de sang mêlés aux matières, constipation d'installation récente, parfois déjà tumeur ou abcès. C’est, comme le souligne Ruprer, que l’hémorragie est plus fréquente à une période avancée de l’évolution qu’à son début. De plus, l’'hémorragie abondante est toujours rare, comparée aux petites hémorragies répétées. Absolument isolée, elle est exceptionnelle. DESMAREST, dans sa thèse, ne l’a rencontrée que deux fois sur 98 cas. La clef du diagnostic est alors l'exploration radiologique minutieuse du colon qui montre déjà une sténose ou une déformation pariétale effaçant localement les plis de la muqueuse. 3

Ces particularités s'appliquent aussi aux fumeurs bénignes dégénérées. Récemment, R. BENSAUDE, DE GAU- DART D'ALLAINES et MARTIN ont rapporté le cas d’une femme de 64 ans qui, pour tout symptôme, présentait des entérorragies abondantes. Il existait déjà une image lacunaire sur le colon transverse. L'examen histologique révéla une tumeur villeuse dégénérée.

Au cours de la tuberculose intestinale, l'hémorragie

est classiquement admise au titre d’un accident terminal analogue à certaines hémoptysies mortelles de la tuberculose pulmonaire. Néanmoins, elle est rare, car les ulcérations tuberculeuses sont creusées dans un tissu où les thromboses vasculaires s’opposent à tout saignement important. Dans tous les cas, le terrain sur lequel elle se greffe prête peu à confusion.

Mais, tout récemment, Bonaré et Roucy, CADE et Mi- LHAUD, COLBERT (bE CamBo) ont signalé des hémorragies abondantes et solitaires parmi les signes d'alarme de la tuberculose intestinale. Après les avoir rattachées à une ulcération passagère, Bonaré admet actuellement la possibilité de lésions purement congestives qui semblent en effet plus probables. Ce sont des hémorragies cataclysmiques, sans signes prémonitoires ni d'accompagnement. Parfois coexistent quelques symptômes in-° diquant une origine colique, spasme localisé, douleur en un point précis, en particulier sur la région sigmoïdienne. Dans bien des cas, il s’agit d'un accident sans aucune suite fâcheuse. Ailleurs, on voit évoluer une tuberculose ultérieure.

La connaissance de ces faits, leur rattachement à la tuberculose est facilitée par La coexistence de lésions pulmonaires en évolution. Mais il n'est pas sans intérêt d'en souligner les analogies avec le syndrome que nous étudions, analogies qui s’expliquent peut-être par l’idendité du mécanisme. Peut-être même convient-il d'aller plus loin et de détacher ces variétés du chapitre du diagnostic différentiel pour les incorporer au syndrome des colorrhagies solitaires. Certaines de nos observations concernent en effet des tuberculeux pulmonaires. Notons pourtant que Bonaré et Roucy ne paraissent pas avoir retrouvé l’épine locale que trois de ces observations nous offrent sous la forme d’un dolichosigmoïde.

À côté de leurs formes dysentériques, les recto-colites ont des aspects purement hémorragiques qui doivent

être discutés. Ces aspects ont pu être observés au cours des ‘diverses recto-colites infectieuses ou parasitaires connues. Ainsi ANGLADE et RoseNRAUCH, RAGHET ont signalé quelques cas de variétés purement hémorragiques de l’amibiase intestinale. Mais, bien plus souvent, l’'hémorragie domine ou résume la symptomatologie des recto-colites graves dites « cryptogénétiques ». Cliniquement, leur allure est différente de l’hémorragie dramatique, subite et brève, que nous étudions. L'évolution s’en fait par poussées, analogues à celles des ulcères gastro-duodénaux, poussées durant quelques jours et caractérisées par des hémorragies répétées, les unes de sang pur, les autres d’une sérosité sanglante d’aspect

hémolysé. Localement, au contraire, l’état de la mu- queuse prêterait à confusion si les lésions ne débor-

daient largement sur l’ampoule rectale et si surtout leur persistance, leur ténacité, ne signaient la recto-co- . lique.

Enfin, la première manifestation d’un angiome intestinal ou d’un polype solitaire colo-sigmoïdien peut être une grande hémorragie subite de sang rutilant qui rappelle celles que nous étudions.

L’angiome intestinal est exceptionnel. On peut le suspecter s’il existe aussi des angiomes cutanés. BEN- SAUDE, R. GUTMANN ont rapporté des cas semblables. Le siège de ces angiomes cutanés peut être la région ano-périnéale où il ne faut pas les confondre avec des hémorroïdes. Quant aux localisations profondes elles dépassent en général le colon pour réaliser une véritable angiomatose digestive. Le cas de TurFIER concernant un angiome localisé uniquement au sigmoïde paraît en effet isolé. Dans tous les cas l'endoscopie peut seule révéler l’étiologie de l'hémorragie en montrant parfois des angiomes sigmoïdiens. Par la suite, l’hémiorragie récidive et fréquemment entraîne la mort.

C’est aussi la sigmoïdoscopie qui permet de rattacher

à l'existence d’un polype sigmoïdien une hémorragie isolée. Cette tumeur bénigne est d’ailleurs rare chez l'adulte et plus encore sa complication hémorragique. Un seul examen peut ne pas suffire pour le découvrir ; il faut le répéter après avoir soigneusement préparé le mialade. Quant au polype situé plus haut que le sigmoïde, l'examen aux rayons X ne le reconnaît qu'exceptionnellement même si l’on recourt à la méthode de Fiscuer d'insufflation colique après évacuation du lavement. Aussi certains auteurs se sont-ils demandé si nombre d’entérorragies dites « cryptogénétiques » n'étaient pas la traduction d’un polype intestinal impossible à déceler.

Cette méconnaissance possible d’une lésion intestinale hémorragique, qui s'explique par la pauvreté des moyens d'investigation dont nous disposons à l'égard du grêle et du colon, fait aussitôt naître une objection. Sommes-nous sûrs que les affections sigmoïdiennes que nous avons découvertes sont responsables de l’entérorragie solitaire ? N’en avons-nous pas plutôt laissé la vraie cause dans l'ombre? A la première question la concordance d’un tableau clinique toujours le même avec des facteurs sigmoïdiens souvent identiques nous autorise, Croyons-nous, à répondre par l’affirmative. A la deuxième, nous pensons devoir répondre par un non en raison de l’évolution si particulière de notre syndrome : une lésion hémorragique associée aurait fait sa preuve ultérieurement par des entérorragies nouvelles.