B. — TRAITEMENT CURATIF
Lorsqu’il est déclaré, d’innombrables méthodes ont été préconisées qui tendent par des voies ouvertes ou fermées à drainer ou à ponctionner l’abcès. Toutes les méthodes ont donné de magnifiques résultats, mais aussi des insuccès. Les statistiques s’accordent à établir qu’ actuellement 70 à 75 % des abcès mènent à la mort. Dans le Service Neuro-Chirurgical du D’ Vincent, un grand nombre de ces méthodes ont été essayées sans plus de succès.
Les insuccès, trop fréquents à notre sens, de ces méthodes nous ont conduit à rechercher une ligne de conduite générale dont les résultats, bien que portant encore sur un nombre restreint de cas, sont des plus encourageants.
Sur sept cas d’abcès du cerveau traités par le D1 Vincent, ou par le Dr David, ou par le D* Puech, selon ces règles générales, pas un seul des cas n’a été suivi de mort par l’infection. Nous avons cependant deux morts tardives à déplorer sur sept cas : les deux malades en question ont été opérés trop tardivement, l’un dans le coma, l’autre très âgé, avec un très mauvais état général. Ils n’ont pu récupérer, malgré l’extirpation d’un seul bloc de l’abcès.
L’un de nous, avec Chavany, a insisté déjà sur le fait que l’extirpation d’un seul bloc ne saurait être une méthode générale. Voici comment, dans l’état actuel des connaissances, les indications et contre-indications se posent.
a) Phase d’encéphalite suppurée.
Les indications formelles à ce stade sont les suivantes :
1° Traiter le point de départ selon les règles en cours.
2° Lutter contre l’œdème : médicalement, par les solutions hypertoniques ou le sulfate de magnésie intraveineux; chirurgicalement, par une trépanation décompressive ou mieux par
Fig. 16. — Ablation d’un abcès rolandique droit profond, après incision de la corticalité (P. Puech). a) Le volet, b) L’ablation d’un seul bloc de l’abcès; un écarteur le maintient avec prudence; la pince électro-coagulante coagule en tissu cérébral sain et non sur la coque.
un grand volet décompressif fait au niveau du siège présumé de la lésion. Nous mettons ici en garde contre les orifices de trépanation trop étroits, qui ne décompriment rien. Aussi le Dr Vincent préfère-t-il le grand volet décompressif à la simple trépanation décompressive. La possibilité d’une ponction ventriculaire du côté opposé à la lésion peut être envisagée.
3° Associer une thérapeutique anti-infectieuse médicale adjuvante.
Fig. 17 g. — Abcès rolandique droit. Photographie de la pièce opératoire du cas représenté à la fi g. 16. L’abcès (35 gr.) tel qu’il a été enlevé d’un seul bloc.
Fig. 17 b. — L’abcès rolandique
après l’intervention.
sectionné
La contre-indication formelle est celle-ci. Il est inutile et dangereux d’essayer d’aborder chirurgicalement l’encéphalite — et ceci est vrai de la simple ponction.
b) Phase d’abcès collecté.
Il faut évacuer le pus. Les différentes méthodes en cours peuvent être appliquées. Notre maître Clovis Vincent préfère les ponctions répétées qui, faites au trocart mousse, donnent une indication sur la nature de la paroi de l’abcès. C’est la technique que préconise Dandy, en adjoignant une trépanation décompressive du côté de l’abcès afin de parer à l’augmentation de l’hypertension intracrânienne, et en même temps d’avoir une indication directe sur l’utilité d’une nouvelle ponction. Elle paraît d’autre part la plus apte à permettre dans un deuxième temps, si cela est nécessaire, l’ablation d’une seule pièce.
c) Phase d’abcès encapsulé.
Il faut l’extirper. Les schémas (fig. 16) et photographies (fîg. 17) ci-contre représentent l’ablation de l’un des deux premiers cas français d’abcès encapsulés guéris par cette technique.
Conclusion.
Tels sont, dans leurs grandes lignes, les éléments du diagnostic des abcès du cerveau et les indications thérapeutiques générales qui nous paraissent actuellement devoir être conseillées.
Elles sont susceptibles d’améliorer le pronostic, actuellement encore trop sombre, des abcès du cerveau.
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