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La maladie pour laquelle l'enfant entre à l'hôpital a débuté il y a une dizaine de jours par de l’anorexie, de la diarrhée et une céphalée assez intense. Puis le petit malade à eu de la fièvre et il garde le lit depuis cinq jours.

A son entrée l'enfant paraît (très émacié, son faciès est vultueux mais l’état typhique est peu prononcé. Contracture de la nuque. La langue est sèche, rouge sur les bords et à la pointe. L'enfant ne se plaint que de céphalalgie. À l'examen, on constate un peu de météorisme abdominal et du gargouillement dans la fosse iliaque droite. La rate est grosse, le foie non augmenté de volume. A l'auscultation : des ràâles de bronchite disséminés dans les deux poumons ; rien aux sommets. Sonorité normale. Selles diarrhéiques très fétides.

Ea tenant compte de la température, qui à l'entrée du malade marque 390,8 et le lendemain matin 390,7, ainsi que du mode de

‘début de la maladie et des signes révélés par l'examen, on porte le diagnostic de fièvre typhoïde. Le séro-diagnostic positif confirme d’ailleurs l existence de la dothiénentérie.

Deux jours après apparaissent sur le thorax et l'abdomen quelques taches rosées. L'état du malade semble s’aggraver malgré la balnéation froide pendant les jours suivants et l’affaiblisscment est extrème, la prostration assez accentuée. On prescrit alors des injections sous-cutanées quotidiennes de sérum artificiel (250 gr.). En même temps on prescrit la spartéine : les bruits du cœur sont faibles, le premier bruit est mou, un peu sourd ; il y a de la tachicardie ; le pouls est à 140.

Le 20 août : abaissement assez brusqne de la température mais état général toujours grave. La diarrhée continue à être {rès profuse et les selles sont très fétides. On continue toujours les bains et le sérum.

À partir du 20 août jusqu’au 29, la température devient irrégulière et décrit des oscillations entre 38° et 400; l'état général ne s'améliore pas.

Le 31 août la température tombe à la normale. Le lendemain elle se maintient aux environs de 37°; le malade parait plus éveillé; il répond facilement aux questions qu'on lui pose.

Du Ier au 13 seplembre l'état général s'améliore beaucoup; à tempéra!ure se maintient près de la normale; la langue prend meilieur aspect et la diarrhée diminue beaucoup. Le malade urine en assez grande quantité et demande à manger. En somme il était considéré comme convalescent et en bonne voie de guérison, malgré l’état d'affaibli-sement encore très marqué. (sérum.)

Mais au quärante-unième jour de la maladie, le 44 septembre, dans l'après-midi, subitement, l'enfant est pris de frissons : la température s'élève brusquement à 39,6. M. Ulmann l’examine à la contre-visite et ne note rien de particulier si ce n'est une vague douleur dans le eûté droit.

Le lendemain matin la température ne marque que 37 mais l’enfant présente un faciès un peu anxieux, Ii se plaint d'une douleur peu violente, il est vrai, dans la fosse iliaque droite. La palpation y est un peu doulourense et fait constater un peu d'empâtement. Il y à un peu de météorisme abdominal. Pas de vomissements mais diarrhée.

Est-ce une rechute ou une appendicite? En attendant que d’autres symptômes vienuent éclairer le diagnostic, on prescrit l'application d’un sachet de glace sur la fosse iliaque droite.

Dans l'après-midi du 15 août, mème élévation brusque de lempérature à 39v,6, accompagnée de sueurs profuses.

Les jours suivanis on constate que les signes constalés au niveau de ja fosse iliaque droile ont disparu, Mais la température continue à décrire de grandes os@l'a'ions ; l'enfant a un faciès terreux,, des sueurs profuses, l'émaciation est extrème, tout en somme dénote un foyer de suppuration. O0 à procède alors à un examen méthodique de tous les organes, examen qui reste absolument négatif. Les poumons, les plèvres, le cœur, sont sains, La rate, grosse, n'est le siège d'aucune douleur à la pereussion. Le foie ne semble pas augmenté de volume et n'est pas douloureux à la percussion. Rien dans les articulations ; pas d’escarre sacrée, pas de suppurations sous-cuianées,

Les jours suivants même résultat négatif à l'examen mais la tempéralure continue à revèlir le caractère de la fièvre hectique:et l'en-

fant présente encore des frissons. L’amaigrissement est très rapide ettrès prononcé, la prostration extrème et le 30 septembre le petit malade meurt dans le collapsus.

Autopsie (pratiquée par M. Ulmann, interne du service).

A l'ouverture de la cavité abdominale on est étonné de trouver le lobe gauche du foie descendant jusqu’à l'ombilic. La palpation de cette tumeur la révèle fluctuante : on l'incise et il s’en écoule une grande quantité de pus un peu séreux, verdâtre, d'odeur peu prononcée.

On recueille à ce moment avec toutes les précautions aseptiques usitées une pelite quantité de ce pus pour le soumettre à l'examen bactériologique. (Voir plus loin.)

Cette grande poche purulente, du volume d’une orange, une fois vidée et lavée, on constate que sa paroi interne est anfractueuse, très irrégulière, présentant par place une structure aréolaire. La paroi antérieure est très mince par endroits. On détache le foie et on constate sur la face inférieure du lobe droit vers le bord antérieur l’existence d'un autre abcès du volume d’une noix et dont l'aspect intérieur est identique à celui de l'autre poche purulente.

Sur la face convexe du foie on constate l'existence de plusieurs petites tumeurs rénitentes qui, à la coupe, laissent écouler un pus identique à celui des deux autres abcès. À la coupe totale du foie, allant transversalement du lobe droit au lobe gauche, on constate que l'organe est bourré de nombreux petits abcès du volume d’une lentille à celui d’une noisette et dont l'aspect rappelle exactement celui des abcès aréolaires d'origine veineuse.

Le péritoine parait sain.

Intestin. — Sur l'iléon : nembreuses ulcérations, des plaques de Peyer en voie de cicatrisation. Il existe des ulcérations sur les deux faces de la valvule iléo-cœcale et sur les follicules clos du cœcum.

L'appendice est gros, adhérent. A l'ouvertur: de cet organe on constate la présence de nombreuses ulcérations assez profondes mais pas de perforation. Ces ulcérations paraissent plus récentes que celles de l'intestin grèle et le tissu avoisinant est induré, épaissi.

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La rate est tuméfiée mais n’est le siège d'aucune lésion. Les autres organes ne présentent rien de particulier à noter.

On n’a pas pensé à examiner la veine porte.

Examen bactériologique du pus (pratiqué par M. Zuber).

A l'examen des lamelles failes avec le pus prélevé dans la poche de l'abcès au moment de l’autopsie et coloré par la solution hydroalcoolique de violet de gentiane et par la méthode de Gram, on n'observe aucune forme microbienne apparente. Les ensemencements de ce pus sont faits sur les milieux habituels, bouillon peptonisé, sérum et gélose inclinée en tube, mais à l’étuve à 37° ces tubes restent stériles ; il n'existe par conséquent pas, dans ce pus, d'espèces microbiennes poussant en présence de l'air (1).

Il était nécessaire de compléter cette étude bactériologique par un ensemencement du pus en milieu permettant le développement d espèces microbiennes strictement anaérobiés. Dans ce but, une gouttelette de pus est ensemencée par dilutions successives (suivaut la méthode décrite par Veillon et Zuber) dans trois tubes de gélose sucrée, en couche profonde.

Ces tubes, mis à l’étuve, montrent après quarante-huit heures le développement, dans le premier tube, de deux colonies blanchàtres, arrondies. Ces colonies, examinées au microscope, sont formées par uu petit bacille. Le réensemencement de ces colonies dans les mêmes tubes d'agar sucré, en profondeur, montre qu'il s’agit d'un bacille strictement anaérobie : le développement de ces colonies s’arrètant nettement à 1 cent. 1/2 de la surface de la gélose.

L'étude complète de ce bacille n’a pu ètre faite. Il est permis toutefois de conclure qu’il existait en très petile quantité dans ce pus, à l'état vivant, un bacille strictement anaérobie et dont l'espèce n’a pu être déterminée.

Réflexions. — L'existence de nombreuses ulcéra-

(:) Un premiér examen bactériologique pratiqué par MM. Boulloche et Ulmann avait donné les mèmes résultats,