I. — ACCIDENTS LÉGERS

a) La sialorrhée. — Par sa bénignité cette sialorrhée n’est pas à proprement parler un accident ; elle traduit une irritation des glandes salivaires sous l’action de l’élimination des sels de bismuth, elle peut constituer un sysptôme isolé, signe avant-coureur d’une intolérance médicamenteuse ; elle peut n’être que moyenne, peu abondante, n'attirant pas l'attention du malade, il faut alors interroger son malade

et attirer sur ce point particulier son attention ; à ce stade

la sialorrhée ne présente pas grand danger ; il a été cependant signalé que la déglutition continue de cette hypersécrétion salivaire chargée en sels bismuthiques peut déterminer soit de petits accidents gastriques (dyspepsie hypersthénique) ou bien des accidents intestinaux en particulier sous forme de diarrhée. On peut se demander si certains sujets présentant des signes d'intoxication viscérale bismuthique ne sont pas ceux qui ont présenté au préalable cette sialorrhée UE jusqu'alors méconnue.

A côté de cette forme bénigne, il existe des sialorrhées extrêmement abondantes pouvant se traduire par de quantités très élevées de sécrétion salivaire (Obs. rapportée par MM. Souques et Terris.) En pareil cas, cette sialorrhée est continue diurne et nocturne obligeant le malade à avoir constamment un linge. Un point important est qu’on ne voit jamais chez ces malades apparaître de stomatite véritable et d’une manière très rare un liséré gingival. La gêne et l’entrave que peut déterminer cette hypersalivation dans les occupations du malade sont seules responsables dans la cessation de ce traitement ; il n’y a pas ici de danger de complication plus grave.

Enfin cette sialorrhée peut ne pas rester isolée mais être un sympthôme plus constant à des degrés divers au cours des différentes complications apparaissant dans l’intoxication

bismuthique.

b) Le liseré gingival. — La sialorrhée passant souvent méconnue du malade, le médecin se trouve alors dans l'obligation de rechercher les signes avant-coureurs de l'intolérance au bismuth. Ce liseré gingival est parfois très

précoce. Dans trois cas cités par Azoulay, ce liseré apparut

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24 heures après une injection de 20 cg. de tartrate et iodobismuthate de quinine. En général, l'apparition est plus tardive, elle se fait entre la quatrième et la sixième injection. Beaucoup plus rapide avec les sels solubles beaucoup plus tenace avec les sels insolubles ; ce liseré apparaît avec des caractères qui lui sont propres et qu’il est important de reconnaître pour les dépister précocement. Ce liseré est très fin, d'une coloration gris bleuté ressemblant en moins étendue au liseré de Burton du saturnisme ; il apparaît d’abord au pourtour du rebourd gingival des incisives et canines inférieures et puis gagne les incisives médianes inférieures pour s'étendre ensuite aux canines supérieures. À l’encontre de ce que l'on voit au cours des autres stomatites toxiques les lésions des diverses molaires sont exceptionnelles, ce liseré peut être simple, véritable imprégnation de la muqueuse gingivale, il peut être associé parfois à des accidents de pyorrhée alvéolo-dentaire et comme nous le verrons plus loin son aspect se modifie considérablement.

La localistion autour soit des chicots dentaires soit de dents atteintes de carie du collet est bien moins fréquente que dans les autres formes d'intoxication comme par le

plomb.

c) Gingivite. — Ce terme est d’ailleurs mauvais car nous comprenons sous ce titre un certain nombre de localisations bismuthiques sur la muqueuse buccale. En effet sans qu'il existe de lésions péri-dentaires, on peut voir apparaître en différents points de la muqueuse buccale soit de simples stries légèreemnt bleutées soit de petits amas gris brunâtres de dépôts de bismuth en ordre dispersé ; il faut cependant se

rappeler que certaines parties sont plus facilement atteintes

ME got et c’est là que le médecin devra porter toute son attention : au niveau du sillon gingivo-labial inférieur, sur la face interne et inférieure de la muqueuse jugale, au niveau des premières molaires, à la partie supérieure de cette muqueuse jugale près du repli gingivo-labial supérieur en face des premières prémolaires ou au niveau de l’orifice du canal de Sténon. Sur la langue, on voit parfois sur les bords latéraux de petits dépôts verticaux d'amas bismuthiques correspondant le plus souvent à des dents en mauvais état, mais mieux encore c’est à la face inférieure de la dent de part et d’autre du frein et sur la muqueuse du plancher buccal que l’on doit rechercher les premiers signes d'intoxication

bismuthique (voir notre observation).

Certaines régions de la bouche paraissent être réfractaires à toute imprégnation bismuthique. La voûte palatine, la face dorsale dela langue, les piliers et amygdales, et enfin les parties de la joue correspondant à l’articluation dentaire. Cette gingivite du type de fausse pigmentation ne

s'accompagne souvent d'aucun autre symptôme.

À cette forme nous devons ajouter la gingivite simple, érythémateuse que l’on pourrait faire entrer dans le cadre des stomatites. En réalité il s’agit là de localisations correspondant bien exactement à la gencive et non aux autres portions de la muqueuse buccale. Cette gingivite du type inflammatoire présente une coloration rosée plus marquée que la normale, s'accompagne d’un certain degré de sensibilité qui peut s'étendre jusqu’au collet de la dent et y déterminer de l'agacement dont les malades se plaignent

parfois.

A l'encontre de ce que l’on voit avec les deux autres

a Un

accidents légers de pyorrhée alvéolo-dentaire et de stomatite érythémateuse simple qui sont très souvent douloureux, le liseré gingival et la gingivite avec infiltration métallique sont des accidents que les malades redoutent par dessus tous car elles leur paraissent dévoiler aux yeux des profanes l'existence de leur syphilis. Les stomatologistes ont là un excellent point de repère qu’ils doivent savoir mettre à profit tant pour la prophylaxie que pour les soins à donner. Par contre le médecin devra se prémunir contre ces deux accidents que le malade pourrait ne jamais lui pardonner. Un fait semblable est à signaler même dans la consultation hospitalière où nombre de malades soumis au traitement et présentant de ces lésions afligeantes se refusent à poursuivre

tout traitement spécifique.

d) Pyorrhée alvéolo-dentaire. — Cette complication ne relève pas directement de l’intoxication bismuthique. La pyorrhée préexistait au traitement le plus souvent à l’état latent et ne s’est réveillée que sous l'influence du traitement ; cette complication qui peut devenir grave et surtout chronique ne doit pas être perdue de vue et c’est dans ce sens que le médecin avant d’entreprendre tout traitement devra examiner avec la plus grande attention les diverses articulations dentaires surtout dans la région inter-dentaire. L'’existence d’une pyorrhée, en particulier au niveau des incisives doit toujours faire craindre une recrudescence de ces accidents sous l’action du bismuth. Nous ne décrirons pas l’aspect de cette pyorrhée bien classique mais nous ferons remarquer que si son siège est des plus variables son aggravation sous l'influence du traitement peut être considérable

au niveau des points d'élection du liseré bismuthique. Sous

(EPortes

l'influence du traitement, la pyorrhée restée latente peut se réveiller et si l’on n’a pas eu soin d'examiner au préalable ceux-ci seront disposés à mettre sur le compte du traitement cette pyorrhée qui relève le plus souvent de l’état général du malade. Enfin sur une pyorrhée déjà connue s'étant traduite par des douleurs sourdes, de l’agacement dentaire, de l’ébranlement dentaire, cette pyorrhée peut prendre des allures beaucoup plus graves et aboutir parfois à une forme de gingivite expulsive ; nous verrons que le traitement de cette forme est souvent délicat et qu’il faut faire appel à tout un arsnal thérapeutique pour arriver à faire rétrocéder cette pyorrhée.

e) Stomatite erythémateuse simple. — Cet accident est beaucoup moins fréquent que les précédents : sur 100 cas d'accidents buccaux au cours du traitement bismuthique 70 % comprennent la sialorrhée, le liseré, la gingivite, 23 % certaines formes plus importantes de gingivite et de pyorrhée, et enfin 7% des stomatites. Elle a été même décrite chez des enfants (Carelli). Cette stomatite ne présente aucune particularité propre, c'est une stomatite soit érythémateuse simple soit érythémato-pultacée, apparaissant tantôt d'emblée, tantôt comme complication vers la sixième ou huitième piqûre d'un sel insoluble. En pareil cas, elle est très souvent la conséquence de l'une ou l’autre des formes de gingivite précédemment décrites dont la stomatite serait le témoin d’une intoxication plus grande.

L'ensemble de ces accidents légers très fréquents, peu graves mais dangereux par leur chronicité, est à opposer aux accidents suivants fort heureusement plus rares, à l’encontre

de ce que l’on voit au cours des stomatites mercurielles en particulier,

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Il. — ACCIDENTS GRAVES

Nous signalerons dans ce groupe, sans nous y attarder, les trois types d’accidents qui ont été décrits mais-qui en réalité sont extrêmement rares. Ils ont été observés à la phase d'expérimentation (Balzer) et surtout au début du traitement bismuthique alors que sa posologie n’était pas

neitement déterminée.

a) Pyorrhée et Gingivite expulsive. — Cet accident peut être l’aboutissant soit de la pyorrhée simple précédemment décrite, soit de l'une ou l’autre des deux formes de stomatite que nous allons décrire. Cette pyorrhée avec gingivite expulsive ne présente aucun caractère différent de celles que l’on voit au cours de nombreusés affections déterminant ce mode d’accident (diabète, goutte, etc...). Bien souvent, la pyorrhée est dissimulée sous une couche plus ou moins importante de tartre dentaire sous laquelle il faut aller la dépister. On comprend aisément la pullulation possible des éléments microbiens en particulier du fuseau spirille dans la genèse de cette forme de pyorrpée. Son traitement est long, difficile, semé d'éch ecs fréquents. Nous n’en ferons pas mention au cours du traitement car cette affection relève beaucoup plus du stomatologiste que du médecin seul, dont l'unique rôle est de modifier le terrain et de guérir l’affection étiologique.

b) La stomatite moyenne. — Flle est caractérisée par divers symptômes propres à l’une ou l’autre des deux formes que l’on a pu quelquefois constater ; soit inflammation simple de la muqueuse répondant aux différents points que nous avons précédemment indiqués, soit état értyhémato-

pultacé plus ou moins étendu sans ulcération concommit-

tante. L'une ou l’autre de ces formes s’accompagne toujours d’adénopathie sous maxillaire, sous-mentonnière et souscervicale. Y a-t-il quelques caractères propres à cette stomatite bismuthique ? Nous ne le croyons pas. Cependant Azoulay oppose cette stomatite bismuthique à la stomatite mercurielle par suite de l’absence de deux symptômes : pas de salivation, peu de fétidité. Nous pensons qu'il n’en est rien et que ce n’est là qu’une question de degré. Par ailleurs on retrouve tous les autres symptômes que l’on décrit dans la stomatite mercurielle avec cependant cette particularité que les pseudo-membranes y sont plus fréquentes ; bien entendu, si l’on désirait faire un examen étiologique rétrospectif, on pourrait avoir recours aux diverses recher-

ches du bismuth dans les différentes humeurs.

c) Stomatite grave. — File nous paraît exceptionnelle dans l’intoxiction bismuthique, nous en avons relevé quatre observations dans la littérature, elle paraît être aussi grave que la forme grave de stomatite mercurielle qui avait été décrite autrefois. Son étude a été faite en particulier dans la stomatite bismuthique expérimentale du chien, et de ce

fait ne rentre pas dans le cadre de notre travail.

III. — ACCINENTS BUCCAUX ASSOCIÉS A D’AUTRES ACCIDENTS D'INTOLÉRANCE BISMUTHIQUE

Dans un certain nombre d'observations nous avons pu relever la coexistence, d’ailleurs rare, d'accidents buccaux associés à une des autres complications générales de l’intoxication bismuthique, exanthème (érythème, urticaire, éry-

throdermie, etc..), névrites, néphrites, etc. Existe-t-il une