CONCLUSIONS

= Tout d’abord, il ne faut pas exagérer l’importance de ces accidents qui, en réalité, sont très rares et s’il est vrai que quand ils se produisent ils sont généralement graves, ce serait une erreur que de voir pour cette raison une contre-indication à l’emploi du pneumothorax qui est certainement le moyen thérapeutique le plus efficace que nous possédions actuellement pour lutter contre la tuberculose. Mais il peut se faire que certaines personnes très impressionnables soient influencées défavorablement par la vue de l’instrumentation ou soient d’une grande nervosité par crainte d’accidents possibles. Conditions qui, comme nous l’avons vu, peuvent être à l’origine de certains troubles d’ordre émotif,

Il faut alors rassurer le malade, le bien persuader que cette intervention n'offre pas plus de risque qu’une simple piqûre, ceci étant du reste l’exacte vérité, les accidents ne devant pour ainsi dire pas se produire, si ce n’est à titre tout à fait exceptionnel, lorsqu'on prend les précautions élémentaires qui sont de règle lors de l’établissement d’un pneumothorax, c’est-à-dire faire un examen approfondi du malade et en second lieu respecter la technique admise actuellement lors de l’insufflation.

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Technique de l’insufflation.

Nous n’avons pas la prétention de l’exposer ici; on la trouvera décrite dans tous les manuels qui traitent de cette question; nous voulons simplement insister sur quelques points de détail que l’on a quelquefois un peu tendance à à négliger.

1° Lors d’une première Her, il semble qu’il y a avantage à faire une anesthésie locale à la novocaïne, précaution qui semble, du reste, se répandre de plus en plus. Si, pour une raison quelconque, on ne veut pas faire cette anesthésie, on pourra faire une piqûre de morphine ou donner un peu de gardénal, selon la technique décrite dans une de nos observations. Cette précaution semble excellente, et dans toute la littérature nous n’avons trouvé qu'une seule observation d'accidents survenus après que ces précautions eurent été prises.

Cette anesthésie devra se poursuivre lors des premières réinsufflations; dès que le poumon sera bien collabé, quand le pneumothorax sera bien établi, on pourra cesser de les faire, saut chez certains sujets particulièrement nerveux, avec qui on ne prendra j jamais trop de précautions. ï

Signalons encore qu’il y a intérêt à faire absorber au malade une cuillerée à soupe de sirop de codéine du Codex avant l’insufflation, s’il présente des quintes de. toux.

2° L'endroit de la piqûre devra être soigneusement repéré à la radio; au besoin, si l’on passe plusieurs

sujets à la fois, comme c’est le cas bien souvent, à chacun on fera une marque avec un crayon dermographique indiquant le lieu d’insufflation. Cet examen radioscopique a une importance capitale lorsqu'il s’agit d'une première insufflation, mais aussi lors des réinsufflations. Avant chaque insufflation, le malade doit passer systématiquement derrière l’écran et on évitera toute région paraissant suspecte, soit que l’on constare des adhérences pleurales ou que l’on soupeonne une inflammation de la plèvre. A plus forte raison si on est en présence d’un poumon qui se collabe mal, l’insufflation ne devra être faite qu'avec la plus grande prudence. Il faut, en effet, éviter la rupture brusque d’une bride ou d’une adhérence en tissu enflammé.

3° YŸ a4-l un lieu d’élection particulièrement dangereux pour faire la piqûre? Nous ne le pensons pas; on se guidera surtout par l’examen radioscopique.

Nous avons vu que d’après un certain nombre d’observations il semble que l’on ait rencontré davantage d'accidents lorsque la piqûre était faite sur la ligne axillaire, au niveau des 4 et 5° espaces intercostaux. Mais on ne saurait en tirer une ligne de conduite, étant donné qu’un grand nombre d’observations ne mentionnent pas ce détail et que, par conséquent, il est fort difficile d’établir une statistique précise : tout au plus, on pourra éviter cette région lorsque cela sera

possible.

4° Il n’y a rien à dire sur la façon d’enfoncer l’aiguille; on aura bien soin de passer au ras du bord supérieur de la côte et non au hasard dans l’espace inter-

Le GENS

costal; il n’est point besoin d’insister sur la façon de faire l’insufflation, mais il est un point sur lequel il faut s'arrêter, car il est certainement dans 50 à 60 % des cas, si ce n’est plus, à l’origine de toute embolie gazeuse, et est d'autant plus facilement évitable qu’il s’agit ici d’une véritable faute opératoire. C’est de vouloir faire l’insuffiation malgré les contre-indications lues sur le manomètre.

L’aiguille étant enfoncée, mise en communication avec le manomètre, ce dernier va présenter des oscillations qui généralement seront négatives, oscillant entre — 4, — 8, ou — 8, — 12, par exemple. Dans ce cas, rien à craindre, on est dans la plèvre et on peut commencer l’insufflation; au contraire, lorsque. l’on constate des oscillations faiblement négatives, il faut agir avec la plus grande prudence; si l’on est cependant certain d’être dans la plèvre, on pourra commencer l’insufflation, mais par très petites quantités, 5 à 10 cc au maximum et alors, peut-être, après, constatera-t-on de belles oscillations franchement négatives, sinon il vaut mieux s’abstenir, on n’est probablement pas dans la plèvre.

5° Il est d’autres cas où l’on constate une pression manométrique oscillant faiblement autour de 0 ou même légèrement positive : Il y a alors une contreindication formelle à vouloir commencer l’insufflation et c’est pour avoir voulu passer outre que bon nombre d'opérateurs ont eu à déplorer des accidents par embolie gazeuse. Quelquefois, à ce moment, l’opérateur se laisse influencer par le malade qui lui déclare qu’il en est toujours ainsi, et commence l’insufflation: im-

médiatement, des accidents se produisent. On trouverait certainement dans la littérature plus de vingt observations relatant des accidents mortels survenus dans de semblables conditions.

Dans ce cas, il faut retirer progressivement l’aiguille, tout en contrôlant la pression manométrique. Bien seuvent, elle était trop enfoncée et il suffit de la retirer. légèrement pour voir apparaître de belles oscillations; sinon, si les oscillations manométriques sont toujours aussi indécises, 1l vaut mieux retirer franchement l’aiguille et recommencer la piqûre dans un endroit que l’on choisira autant que possible assez éloigné du pré-

cédent.

Si cette deuxième tentative est de nouveau infructueuse, il vaut mieux ne pas insister et remettre l’insufflation à quelques jours; on a remarqué, en effet, que ces excitations, ces traumatismes successifs de la plèvre dans une même séance sont tout à fait à déconseiller, et peuvent être aussi à l’origine de certains accidents par voie réflexe comme semble l’établir l’hypothèse de

Ch. Richet fils.

6° Enfin rappelons la nécessité de l’examen général systématique et approfondi du malade; il faut éviter d’insuffler un sujet susceptible de présenter une taie organique quelconque.

Quant au traitement des accidents eux-mêmes, la plupart du temps il ne sera que d’un faible secours. Dans les cas d’embolie gazeuse, certains auteurs conseillent de tenter une réabsorption de l’air insufflé.

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D’autres sont même allés jusqu’à faire une ponction intracardiaque en vue de retirer le sang émulsionné.

Quoi qu’il en soit, on aura recours aux différentes méthodes héroïques employées dans ces cas, telles que: injection intraveineuse d’ouabaïne, injection intracardiaque d’adrénaline, ou même massage du cœur, soit par voie thoracique, après ouverture d’un volet costal, soit par voie transdiaphragmatique, après laparotomie, méthodes auxquelles on joindra les divers exercices de respiration artificielle.

Vu : Vu ET APPROUYÉ :

Nancy, le 16 avril 1934. Nancy, le 16 avril 1934. Le Président de Thèse, P' le Doyen :

PERRIN. L’Assesseur, R. COLLIN.

Vu ET PERMIS D'IMPRIMER :

Nancy, le 17 avril 1934.

Le Recteur de l’Académie, L. BRUNTZ,

Président du Conseil de l’Université.