PAR

M. GALEZOWSKI

Recueillies et rédigées par M. le BÎIACHET.

Parmi les états coiistitutioQiiols dont je vous signale la nocive iiillasa^e sar Tappareil de la vision, il en est un dont les manifestations peu fréquentes soat presque toujours l'objet de méprises diag-nostiques : je veux parler du rhumatisme oculaire.

Certaines formes de syphilis et de goutte oculaires sont souvent confondues avec le rhumatisme et réciproquement, il faut vous i;arder de ces erreurs qui ont une grande importance au point de vue thérapeutique.

L'étiologie de ces affections oculaires spontanées, dites rhumatismales, est souvent fort obscure soit par elle-même, soit surtout par le fait du malade, qui, prompt à accuser la goutte ou le rhumatisme, se défend très vertement avec une fausse sincérité ou une pseudo-pudeur d'être en plus un syphilitique. Dans la clientèle, en face d'affections oculaires d'origine diathésique douteuse, vous serez tenu parfois à l'oblii^-ation polie d'admettre temporairement et sous réserves le rhumatisme, diathése excuse couvrant de son voile banal et discret les méfiiits d'états consiitulionnels inavoués que le temps vous révélera.

.aalgré lôs cliiïérences infinies qai séparent sui-louL ctiologique mont la syphilis du rhamalisme, il vous sera très dilTicile de distinguer objectivement l'iritis syphilitique de l'iritis rhumatismale, et votre embarras s'accroîtra encore par l'absence dans les antécédents du malade de tout symptôme, de tout signe justiciable nettement dt, Tune ou l'autre de ces deux diathèses.

Il en est de môme des scléritos rhumatismales, goutteuses et même syphilitiques dont le diagnostic diatliésique ne saurait être posé qu'après un examen très minutieux et une observation de quelques jours.

Le rhumatisme articulaire est très rarement précédé, plutôt suivi d'affections rhumatismales oculaires. Ces faits sont rares, mais ils existent, il est bon d'en être prévenu. Le plus souvent, le rhumatisme oculaire apparaît sponlanément et indépendamment de toute manifestation articulaire, dans l'intervalle de deux crises plus ou moins éloignées entre elles. On ne saurait tirer de ce fait une conclusion tendant à nier l'influence diathésique et rapporter cà un autre état constitutionnel inconnu ce qui, chez certains malades, se trouve lié d'une manière indéniable au rhumatisme.

Gomme rhumatisme d'organe, le rhumatisme oculaire se rattache aux formes viscérales et abarticulaires du rhumatisme, et comme la plupart de ces formes restées longtemps dans les limbes de la pathologie, il est peu connu, incomplètement étudié.

Je vais tàcherde vous guider en vous décrivant, l'une après l'autre, les expressions peu variées du rhumatisme que l'observateur rattache à cette origine.

Les expressions constitutionnelles du rhumatisme oculaire sont: 1° L'iritis; 2"* Ln scié ri te.

Consécutivement et secondairement au rhumatisme, on conslalc des accidents tardifs, éloignés, résultant des lésions vasculaires, stigmates de la dialhôse, produisant des embolies ou des thromboses siégeant dans le réseau rétinien, soit sur son Ironc, soit sur ses branches.

Certains faits de cccité monoculaire, survenue subitement chez des rhumalisanls sont ainsi la conséquence des lésions de l'endartèrc conséculives au rhumatisme; la connaissance do ces faits que je vous relaterai avec détails jette une réelle clarté dans les ténèbres amaurotiques, , nébuleuses jadis, que nos moyens actuels d'invesligation sont paWcnus à dissiper.

Aux afieclions mentionnées plus haut, nous ajouterons donc: 3^^ U embolie du réseau rétinien ; 4° Les thromboses rétiniennes.

Ma. descriplion serait incomplète si je ne terminais par un résumé des affections oculaires dans le rhumatisme hlennorragique, affection infectieuse qui, sans rapport aucun avec la dialhése rhumatismale, détermine néanmoins des accidents articulaires graves et des complications oculaires consécutives comme le rhumatisme. Ainsi complétées, mes leçons vous offriront l'ensemble des affections oculaires liées aux états constitutionnels qudidés de rhumatismaux.

Iritis rJuinicilisnirile aitjuë et chronique.

En dehors du traumatisme, l'inilammalion irienne ou Tiritis est toujours une phlegmasie résultant d'une cause générale diathésique, d'un état constitutionnel en évolution, syphilis, rhumatisme, goutte, tubercule et scrofule.

D'une manière générale, l'irilis est, priori, syphilitique: rappelez-vous ce fait d'observation, il en est ainsi huit fois sur dix.

Celte rareté relative de l'iritis en dehors de la syphilis est une arme dont se servent ceux qui ne lui reconnaissent pas d'autre origine, c'est une erreur; il n'y a pas que des iritis syphilitiques, il y a aussi des iritis rhumatismales, et dans l'ordre de fréquence, ces dernières viennent, quoique à une très grande dislance, au second rang. L'important est de savoir les diagnostiquer entre elles soit objectivement, soit étiologiquement, et de ne point les confondre toujours.

Les travaux scientifiques publiés sur le rhunriatisme oculaire et spécialement sur l'iritis ressortissant au rhumatisme sont fort rares. Si vous parcourez les remarquables travaux de Bouillaud, vous n'y trouverez point l'indication de l'iritis rhuiiiatismale; dans deux observations seulement, il y est fait mention de lésions morbides oculaires, surgissant pendant la crise arthritique.

Dans le Dictionnaire de Dechambre, l'article si complet du rhumatisme de Besnier ne relate point le rhumatisme oculaire.

Dans le Dictionnaire de Jaccoud, Homolle, rédacteur de l'article RHUM./nsME, fait une petite place aux affections oculaires, rhumatismales.

De cette rareté, de cette absence du rhumatisme oculaire dans les principaux ouvrages concernant la dialhése rhumatismale, il n'y a point lieu de conclure a priori à la négation et de sii'"M)ser ([ue

les iiillammntions iricnncs rliumalismales n'existent pas; nullement, il V a lieu d'en appeler cà l'observateur clinique, et dans votre pratique, vous verrez ces faits, vous vousrappellerez leur lieu dialhésique.

Feuilletez les recueils périodiques, vous trouverez éparses des observations de rhumatisme articulaire aigu, traversé par une iritis, i^our ma part, je possède dix observations sur ce sujet, observations se rapportant h des rhumatismes pendant lesquels une iritis est venue interrompre pendant 10, 12, 15 jours une crise articulaire, disparaissant à son tour par le fait d'une nouvelle fluxion rhumatismale des jointures.

Dans ces observations, il en est une où le rhumatisme entraîna une péricardile aiguë suivie d'iritis dans un œil et tardivement de décollement de la rétine dans l'autre.

Ces détails suffisent pour établir à ses yeux l'iritis rhumatismale dont je vais vous indiquer les symptômes objectifs et sul)jectifs.

L'irilis rhumatismale peut se présenter à l'état aigu ou a l'elak chronique.

A l'état aigu, c'est une phlegmasie violente, douloureuse, bi'usque,. intense, donnant lieu très rapidement à une injection vive do tous les vaisseaux. Dès son début, elle provoque sympathiquement des douleurs névralgiques périorbitaires dans l'épanouissement des diverses branches delà cinqiiièm? paire dans l'orbite.

L'iris tuméfié, hyperémié, parait épaissi et sa couleur s'est modifiée sous l'influence de l'état con^^estif de son réseau vasculaire. Cette modification dans la couleur normale de l'iris, facile à apprécier quand l'iritis est monoculaire, est un symptôme pathognomoiiique de l'inflammation do Técran dioptrique.

En même temps, la pupille est resserrée fortement, contractée,, punctiforme, myosique. L'œil est photophobe^ et une al)ondante séci'étion lacrymale s'écoule des paupières en donnant lieu rapidement à des érosions dans les angles palpébraux et sur la pauj>ière jiférieure. La vue est nette, distincte tout d'abord, plus tard elle sera un peu troublée.

La nuit, comme dans toutes les affections rhumatismales, les douleurs seront toujours plus vives, plus lancinantes, plus accusées ; au début, les exsudais dans le champ pupillaire sont très rares, ils viendront plus tard, cela tient à ce que dans le rhumatisme, la capsule n'est pas atteinte comme dans la syphilis, il n'y a pas en même temps capsulite.

La congestion de l'iris et en même temps de tout le cercle ciliaire est telle, qu'elle gène la circulation de retour et est la cause du raj)idc développement vasculaire autour de la cornée, suite d'une stase

veineuse s'étcndant en arrière, non seulement clans les vaisseaux eonjonclivaux, mais encore dans les vaisseaux musculaires et paipébraux. Aussi les sujets atteints d'iritis rhumatismale aiguo ont-iis les paupières fortement tuméfiées, œdémateuses.

L'écoulement séreux et non catarrhal qui se déverse eiiabondance entre les paupières vous montre que l'irritation orbitaire prend sa source en dehors de la conjonctive, que Tinflammation ou l'irritation n'est point dans la muqueuse.

En samme, l'iritis rhumatismale aiguë est une inflammation de l'iris idéatique symptomatiquement à l'iritis traumatique; en cela, elle se différencie dès le début de l'iritis syphilitique qui jamais ne s'affirme dès les premiers instants avec ce cortège violent inflammatoire douloureux; l'iritis rhumatismale aiguë est franche, tandis que l'iritis syphilitique est le plus souvent sourde, relativement lente et progressive.

Il y a six mois, je soignais une dame âgée de 38 ans, mère de plusieurs beaux enfants.

Depuis deux jours, ses yeux étaient très douloureux surtout la nuit, rouges, injectés, larmoyants, c'était une iritis aiguë double. Interrogée sur ces antécédents, j'appris qu'elle avait toujours joui d'une parfaite santé ainsi que son mari et ses enfants.

Depuis plus de 15 jours seulement, elle avait des douleurs assez accusées tantôt dans le membre supérieur, tantôt dans les articulations du membre inférieur : en même temps, l'appétit avait disparu et de temps en temps se manifestait une chaleur vive, fébrile avec sueurs abondantes.

Depuis deux jours, les douleurs articulaires avaient totalement disparu, l'anorexie et l'état fébrile s'étaient aggravés, les yeux s'étaient pris.

Les interrogations les plus diverses et répélées à diverses reprises ne permirent point de croire à aucun autre état diathésique que le rhumatisme.

Après un traitement local, énergique, par les sangsues, l'atropine et l'ésérine tour à tour et un traitement général avec le sahcylate de soude, cette dame, après vingt-six jours de traitement, a parfaitement guéri de son iritis double sans adhérence aucune.

Depuis cette époque, les conditions d'existence de cette malade se sont améliorées, son hygiène en a profité et, guérie de son iritis, elle n'a pas encore ressenti de nouveau des douleurs articulaires.

Ici la cause de l'iritis est facile à saisir, indéniable, voilà pourquoi je vous ai cité ce fait qui se reproduira très certainement dan-s votre pratique.

Il e>î; rare que TiriLis rhamatiomale eoïacide aussi avec le rliurnalisme aigu ou subaigu, quelquefois il le précède et alors sou apparition sera pour vous une inilamuiaLion prémonitoire du rhumatisme, le temps viendra conlirmer votre pronostic.

Le plus souvent, cette variété d'iritis survient sans accidents rhumatismaux, concomitants. Interrogés néanmoins, les malades avaient un rhumatisme antérieur ou un état rhumatique de longue date que l'apparition de l'iritis atténue singulièrement quand ils souffrent des yeux, ils ignorent leur rhumatisme. Après une iritis, il en surviendra une autre l'année suivante, une première atteinte prédisposant aux récidives comme dans tous les effets morbides de la diatliése rhumatismale.

Il est des cas, comme je vous l'ai déjà dit, où la première plaie diathésique est constituée par l'iritis et où, après guérison, survient peu après quelques semaines, trois, quatre mois, un rhumatisme articulaire ou musculaire.

Quand on ne peut suivre les maladies assez longtemps, on se trouve très embarrassé quant à la cause générale.

La tendance aux récidives est la conséquence de toute iritis, mais dans aucune variété, ce caractère récidiviste n'est plus affirmé qu'cà la suite dol'iritis rhumatismale; vous pouvez, poursûr,après une première atteinte, annoncer des retours offensifs, de nouvelles iritis se succédant à des intervalles plus ou moins éloignés, vous aurez des iritis à répétition.

L'école allemande, attribuant ces rechutes aux synéchies postérieures, avait proposé de déchirer et de rompre ces adhérences par des tiraillements pratiqués au moyen d'un crochet mousse introduit ,ap^,s une ponction de la cornée.

Les synéchotomies n'ayant pas donné de bons résultats, on est allé jusqu'à conseiller l'iridectomie.

L'observation exacte est venue se mettre cà l'encontre de cette thérapeutique tVii priori, en montrant que l'absence de synéchies, que ri.'idectomie préventive ne mettaient nullement à l'abri des récidives.

Je soigne, en ce moment, M. X..., atteint jadis d'une iritis rhumatismale double; siu^ l'un de ces yeux fut pratiquée une iridectomie préventive. C'est à cet œil précisément que les récidives ont été les plus fréquentes.

Les exsudais d'origine rhumatismale ont une tendance à se résorber c les adhérenc e:; outre l'iris et la capsule disparaissent assez

facileinoiU, ici l'exsudcit est peu plastique, riiivcrso a lieu dans la syphilis.

Le danger de toute irilis est dans Toubli de la thérapeutique rationnelle dès le début de l'aflection; dansées cas, vous pourrez constater des synéchies méconnues, annulaires, prédisposant au glaucome.

Le pronostic del'iritis rhumatismale n'est point grave, à condition d'agir énergiquement dès son apparition.

Le traitement antiphlogistique est ici indiqué nécessaire, et suivant l'âge du sujet, l'intensité de la phlegmasie, vous prescrirez, une ou deux applications de 4,6,8/10 sangsues aux tempes à deux ou trois jours d'intervalle.

En même temps, vous ferez instiller une forte solution d'atropine ^'W- Cette instillation d'une solution chargée d'atropine rompra les adhérences et ajoutera son action antiphlogistique à la dilatation pupillaire.

Sangsues et atropine dés le début, tels sont les éléments principaux de la thérapeutique locale del'iritis, dans quelques cas réfractaire au traitement par leur intensité, vous ferez une paracentèse, ce ne sera qu'après cette dernière que l'amélioration surviendra par suite de la diminution de la tension intra-oculaire.

Vous pouvez ordonner contre les douleurs névralgiques irradiées dans les rameaux ophtalmiques de la cinquième paire des pommades, axonge ou vaseline 10 grammes, extrait de belladone 2, 3, 4 grammes, ou chlorhydrate de morphine iO, 15 centigrammes.

Au traitement local, vous joindrez le traitement général, non seulement pour hâter la guérison mais encore pour prévenir les récidives, soit le sulfate de quinine ou mieux le salicylate de soude.

Les conditions hygiéniques de l'existence du malade devront être Lobjel de votre examen.

L'irilis rhumatismale chronique n'offre que des caractères vagues peu précis. Très souvent, elle est prise pour une conjonctivite, cette erreur est fréquente non seulement pour l'iritis chronique, mais encore pour l'iritis aiguë.

Le malîJid^* atteint d'une iritis chronique a ses yeux légèrement injectés, s^j&sisibles à la lumière, un peu larmoyants, très peu douloureux.

Cet état et cet aspect de l'œil sont fréquents chez les gens âgés, je vous conseille de vous méfier toujours de ces affections en apparence de conjonctivite persistantes chroniques.

Au lieu d'examiner simplement l'œil, usez d'une loupe, moyen d'examen rue je vous recommande sans cesse, pratiquez l'éclai-

— forage obli(jue. Cet exnnien fail avec soin vous aura mis à même d'observer l** que les sécrélions de l'œil ne sont pas muqueuses, catarrliales ; que des adhérences plus ou moins nombreuses existent entre Firis et la capsule.

Ajoutez une goutte d'atropine et la pupille irréguliére, dilatée, festonnée, contractée sur &es points d'attache, vous montrera l'étendue et l'importance des synéchies, le degré d'altération de la capsule antérieure.

L'iris n'a pas changé d'aspect, sa coloration est normale et sans l'examen que je viens de vous indiquer, vous ne pourriez objectivement affirmer votre diagnostic.

Telle est objectivement à grands traits l'Iritis chronique rhumatismale, iritis des gens âgés,, affection éminemment rebelle à tous nos traitements.

Pendant sa durée, l'irilis chronique est entrecoupée de poussées aiguës, de crises subaiguës, chaque crise pourra durer six semaines, deux mois, présenter du mieux, du plus mal, rentrer souvent inconnue, ou bien avoir Tapparence d'une iritis aiguë.

Ces iritis chroniques sont surtout dangereuses, parce que, peu douloureuses, elles préoccupent médiocrement les malades et engendrent à la sourdine des exsudats et des synéchies.

Les synéchies et la chronicité avec l'absence de douleur caractérisent cette affection. Peu à peu, les exsudats s'ajoutent aux exsudats, les synéchies croissent en étendue et iinalement on a une synéchie totale complète, une ankylose irienne et consécutivement la menace d'un glaucome : celle dernière et redoutable affection de l'œil résulte fréquemment de l'iritis chronique.

Dans l'écran oculaire, la pupille n'a point uniquement pour but de restreindre le faisceau lumineux, elle est aussi et surtout un détroit faisant communiquer entre elles les chambres antérieures et postérieures et les li([uides qu'elles contiennent. Derrière l'iris, entre lui et la capsule, au niveau de ses insertions existent les procès ciliaires, organes glandulaires sécrétant l'humeur aqueuse, destinée à faciliter les glissements de l'iris et à nourrir par endosmose le cristallin et la cornée, synovie et bol alimentaire du segment antérieur de l'œil.

Si la pupille vient cà s'obstruer, si le détroit ne fonctionne j)lus, non seulement les rayons visuels sont arrêtés, mais encore les échanges endosmotiques entre Thumeur aqueuse, le cristallin et la cornée sont modifiés soit par l'altération dans les qualités de l'humeur sécrétée, soit par son accumulation et sa pression e^•centriauc derrière l'iris^

entre V'.rh et le cri'slalltin, agissant comme tous les pro luits glaiitlu- 1 aires non évacués sur l'organe sécréteur.

Le liquide ainsi accumulé bomba en avant l'iris, diminue la cliambre antérieure en arrière et irrite et comprime le cercle ciliaire et détermine en arrière un état congestif' de lachoroïieet finalement le glaucome. Ainsi donc, si les synécliies de l'irilis chronique sont nombreuses ou étendues, surtout si e'ies sont annulaires centrales, il vous faudra nécessairement intervenir par l'iridectomie, et rétablir le plus tôt i)Ossible le délroit obstrué, metli'j en c Mumunication les deux chambres entre elles ; en agissant ainsi, vous sauverez la fonction oculaire et l'œil lui-même.

L'irilis rhumatismale chroni(|ue peut se montrer chronique d'emblée ou succéder à une iritis aiguë.

l^e pronostic dépend uniquement de sa marche et de sa forme. Dans les formes graves, l'iritis suraiguë peut nécessiter une paracc^ntèse,, même une irideclomie, je vous conseille peu celle dernière opération que vous ne ferez toujours que tardivement et dont les réstiltals sont souvent fâcheux en pleine iritis.

Dans, l'iritis chroni([ue, au contraire, n'ayez crainte pour intervenir, niais rappelez-vous que parfois les adhérences sont très résistantes et qu'en tentant de les rompre, vous pouvez ouvrir la capsule et produire une cataracte.

Dans ces opérations, il faut être surtout prudent, avisé, et sobre de tiraillements.

Dans les cas où l'exsudat est annulaire, réoistant, on a proposé l'arrachement de l'iris par son bord périphérique. N'écoutez point ce conseil, mieux vaut saisir l'iris par son plein et créer entre la pupille obslruée et le bord adhérent une large pupille artificielle.

Plutôt que de lutter contre les faits accomplis, mieux vaut prévenir leur apparition; et leurs conséquences par un traitement général.

Après toute iritis, vous ferez bien de toujours prévenir les malades de la possibilité des rechutes, des récidives et vous leur recommanderez de se présenter de temps en temps à votre examen.

Pendant les premiers jours du traitement d'une iritis chronique, vous prescrirez une ou deux gouttes de la solution d'atropine iÎt' 17' puis, au fur et à mesure de la disparition des accidents, les instillations deviendront plus rares pour ne plus être faites qu'une fois tous les deux jours, toutes les semaines, tous les mois. En agissant ainsi et longtemps, vous préviendrez les récidives.

Pour écliapper aux accidents d'intoxication par l'atropine, surveillez son emploi, rappelez-vous toujours qu'il est des malades

qui ne tolèrent pas l'atropine et dont l'œil rjagit vivement contre raclion de cet alcaloïde. Diminuez les doses ou bien rem.[)lacez l'atropine par Tésérine ou la pilocarpine ou la duboîsine. Chez les sujets présentant une prédisposition au glaucome, n'instillez jamais de l'atropine, c'est une règ'le en pareil cas que je tiens eà fixer d'une manière formelle, absolue, dans votre esprit.

L'atropine aggrave les accidents glaucomateux et hâte l'apparition du glaucome.

Dans toutes les iritis suivies d'une exhalation intra-oculaire abondante, en un mot et mieux dans toutes les iritis séreuses, l'atropine, rappelez-vous le, j'insiste à dessein, l'atropina^ ne fait qu'accroitre les accidents.

Employez alors, si vous le voulez, l'ésérine ou mieux les antiphlogistiques ; il est même un terme moyen, employez de faibles doses d'atropine alternant avec l'ésérine et étudiez l'action de ces médicaments sur votre malade.

L'iritis chronique n'est pas toujours rhumatismale pas plus que l'iritis aiguë, elle peut être, elle est surtout et souvent syphilitique, et se rapportera la syphilis acquise ou héréditaire.

Les malades peuvent ignorer leur syphilis et leur négation se parer des formes de la conviction; de plus, ils peuvent aftirmer très nettement le rhumatisme.

En face d'une iritis chronique à étiologie douteuse, croyez à mon affirmation empirique résultant comme telle de l'fîxpérience ; à l'observation clinique, instituez, quand môme, le traitement spécifique, il vous donnera quelquefois d'excellents résultats.

De lu scléritG rhumatismale.

L'inflammation, l'hyperémie partielle ou disséminée de l'enveloppe fibreuse de rœil, prend le nom de sclérite. Comme l'iritis, la sciérite résulte exclusivement d'une cause générale, et elle est en dehors de tout traumatisme, l'expression manifeste d'un état constitutionnel. C'est au rhumatisme et tà la goutte que se rapportent presque exclusivement les sclérites; j"ai relaté quel([ues observations de sclérite syphilitique, elles sont très vraies mais rares.

Dans mes leçons sur les affections goutteuses, j'appelais votre attention sur les variétés localisées polaires ou bien disséminées de la sclérite, sur les complications fréquentes, habituelles des sclérites contenues ou postérieures, je n'y reviendrais point.

Au début d'une sclérite, le diagnostic différentiel local des variétés rhumatismales et goutteuses est le plus souvent impossible ; et pour

donner à la tamcfîiclion de la sclérotique un qualificatif diathésique, vous devrez interroger le sujet, connaître ses antécédents , sinon vous ferez des réserves, et suivant sa durée, son mode d'évolution, sa terminaison, la sclérite vous dira quelle est sa véritable origine.

Il existe deux variétés de sclérites rhumatismales : Tune aiguë passagère, franchement rhumatismale, sujette à récidives fréquentes; l'autre sourde, persistante, tendant à la chronicité et très susceptible d'être confondue avec une sclérite goutteuse.

11 est en plus des cas intermédiaires très embarrassants, vous avez constaté le fait ces jours derniers à la clinique.

C'était une jeune (ille de2G ans, présentant une sclérite antérieure droite ou plutôt une kérato-sclérite. Le globe oculaire était légèrement vascularisé et sur un de ses points au niveau de l'insertion du droit externe, les vaisseaux plus volumineux, plus nombreux aboutissaient à une légère intumescence, surmontée d'une pseudo- vésicule, on eût dit volontiers une phlyclène bulbaire; plusieurs d'entre vous s'y sont, du reste, trompés, parce qu'ils avaient examiné sans une loupe.

Cette jeune fdle n'a pu nous renseigner sur ses antécédents héréditaires : elle ignorait les douleurs rhumatismales, les névralgies rebelles, les affections cutanées de toutes sortes. Cependant sa sclérite était déjà vieille de six mois et cette longue durée nous faisait hésiter cà bon droit pour lui appliquer l'épithète de rhumatismale. Sur quoi se fonder pour la qualifier cependant de goutteuse ?

Un nouveau détail d'expérience clinique obscurcissait encore ce diagnostic; les sclérites analogues à celle de cette jeune fille ont pour origine la syphilis, mais quand elles relèvent de cette dernière cause, elles ne sont jamais simples et se compliquent toujours d'iritis, d'une iritis rebelle à nos moyens thérapeutiques.

Chez notre malade, il n'était point possible, surtout en raison de Tàge et par suite de manque de renseignements, de supposer la goutte héréditaire ; de plus, l'absence d'iritis malgré six mois de durée faisait rejeter la syphilis ; aussi, malgré de fortes présomptions, malgré sa durée, nous avons donné, sous réserves, cà cette sclérite, l'épithctc (ie rhumatismale.

Les sclérites ne reconnaissent en effet que ces trois origines, et quand vous vous trouverez en face de cette affection, qu'elle sera tenace, persistante en dépit d'une médication générale, songez cà la syphilis, instituez le traitement spécifique, et la thérapeutique aidant, vous pourrez formuler sûrement le diagnostic étiologique, resté obscur antérieurement. L'inflammation de la sclérotique avec

exsudation dans la capsule de Tenon conslil'ie la sclérite : la plupart du temps, l'hyperémie sclérotiale est aulérieure et siège au niveau des insertions des muscles droits, et principalement au niveau des droits internes et externes.

Gomme toutes les fluxions rhumatismales, la sclérite due à celte cause présentera comme principal caraclère d'être spontanée à début brusque, passagère, siijclte aux récidives et sans tendance à la suppura-tion. Les tissus ne seront pas altérés dans leur structure, si la sclérite ne dégénère point en affection cln'oni(jue et de très longue durée.

Il n'en e^t point de môme dans la sclérite goutteuse. Pendant sa longue durée, la fluxion goutteuse dépose par exosmose dans les espaces interfibrillaires de l;i fibreuse oculaire des cristallisations uratiques qui, lors({u'eHes se résorbent, laissent la sclérotique amincie, colorée par un reflet noirâtre venant de la clioraide aperçue par transparence.

Après la sclérite rhumatismale, la scléirotiquc reprend son aspect ordinaire et sa texture normale.

La sclérite se développe :

1'' Au })ôle antérieur ;

Au pôle postérieur ; 3" Dans l'équaieur de l'œil ;

4« Elle peut être disséminée quand elle se manifeste au pôle anlérieur, elle envahit dans le rhumatisme la cornée et donne lieu à la longue à une kéralo-sclérite.

La sclérite des régions équatoriales ou polaires postérieures entraine souvent des lésions secondaires dans la choroïde, des atrophies choroïdiennes.

Dans la goutte, les complications sont fréquentes, elles sont la règle dans la syphilis.

Si parfois il vous est impossible, comme dans le cas que je vous ai cité, d'affirmer très nettement le diagnostic diathésique d'une sclérite aiguë ou chronique, il nen sera jamais de même lorsqu'il s'agira d'une variété de sclérite, de la sclérite aiguë rhumatismale dite périodique. Cette sclérite est surtout une affection récidivante à l'excès à évolution rapide, passagère, mais de très courte durée. Je vais vous la décrire en vous rappelant l'observation suivante.

Elle concerne un jeune étudiant en médecine, que vous avez vu à la clinique : ce jeune homme venait de Lille où il avait reçu l'année précédente les soins de mon savant ami le D' Guignât.

Ge jeune homme, âgé de 21 ans, se trouvait pris tous les mois de-

puis deux ans, d'un malaise général suivi d'une douleur dans les deux yeux. Tous les mois, presque à jour fixe, il avait un malaise fébrile avec dyspepsie. En même temps, les deux yeux devenaient lourds, légèrement douloureux, larmoyants, vascularisés et une légère tuméfaction se produisait sur le segment antérieur, près d'une des insertions droites externes ou internes.

L'état de malaise général durait deux à trois jours, la sclérile 4 à 6 jours, puis tout disparaissait jusqu'au mois suivant.

Il en était ainsi régulièrement depuis deux ans, c'était une véritable menstrue rhumatismale dont je ne saurais vous faire apprécier la durée probable.

Après un traitement au salicylate de soude, cet étudiant, ne me voyant pas plus habile à le guérir que M. Guiguet, n'a plus reparu a la clinique.

Telle est, en général, l'évolution curieuse caractéristique de cette sclérite périodique, passagère, toujours franchement rhumatismale. Dans sa manière d'être, elle n'est pas cependant toujours aussi simple que dans l'observation que je viens de vous faire connaître; la douleur locale peut être plus vive, la fluxion disséminée, et produire un épanchement abondant dans la capsule de Tenon, donnant lieu à une tuméfaction étendue, à un chémosis séreux avec douleurs péri-orbitaires.

Quelles que soient vos craintes en face de ces cas rares, spontanés, de sclérite grave, votre étonnement égalera vos inquiétudes en voyant tous ces symptômes, en apparence fâcheuse, disparaître et cesser complètement après 4, 6, 8 jours de durée.

J'ai vu chez des rhumatisants la sclérite périodique et passagère survenir tous les mois pendant un an ou deux et même davantage, tandis que chez d'autres, les récidives étaient moins fréquentes, plus éloignées, trois, quatre fois par an.

La courte durée l'éloigné totalement de la goutte, son caractère passager périodique en fait absolument une affection rhumatismale.

Pour bien vous faire apprécier de nouveau les caractères différentiels des sclérites goutteuse et rhumatismale, je vous prierai d'examiner un homme qui s'est présenté aujourd'hui à la clinique.

C'est un sujet de 32 ans, très vigoureux au teint coloré, au visage hàlé, c'est un charretier qui conduit journellement dans Paris un gros équipage de charrette.

Depuis plus d'un an, ses deux yeux sont rouges, fortement vascularisés, légèrement larmoyants, il se plaint en même temps de douleurs dans les deux orbites et d'une certaine gène dans les mouvements oculaires.

(Juclqucs-uns d'entre vuus, que j'ai interrogés, ont cru tout cF abord à une conjonctivite double ; mais, constatant dans l'hyperémie de la conjonctive toute absence de catarrhe, ils ont cherché et ils ont Uni, en apercevant la muqueuse soulevée et plissée par la pression du doigt sur le globe, par affirmer un épanchemcnt dans la capsule de Tenon, puis par diagnostiquer une sclérite double disséminée.

En interrogeant cet homme, il nous a appris qu'il était fds de père et mère goutteux; que l'année passée, il avait eu lui-môme un long et violent accès de goutte aux deux pieds. A peine était-il en convalescence que les deux yeux se sont successivement pris, devenus rouges, douloureux, larmoyants.

De temps en temps, la gène est plus vive, la douleur plus accusée, le larmoiement plus abondant; il n'y a })as encore de complication dans la cornée, il n'en existe pas dans l'intérieur de l'œil.

La vision générale est bonne, et tous les jours, il peut conduire ses chevaux.

Cet homme a une sclérite goutteuse, elle est de longue durée par elle-même et non par le fait du manque de soins ; chez un goutteux plus soigneux que ce charretier, il en serait de même.

Il y a lieu cependant de mettre en cause la déplorable hygiène de ce malade, que le métier fatigant devait mettre à l'abri de la goutte, mais que des habitudes alcooliques invétérées livrent comme une proie aux diathèses héréditaires.

Cette suffusion intra-capsulaire soulevant la conjonctive que je vous ai signalée comme existant dans toute sclérite, vous la constaterez surtout, ainsi que je vous l'ai répété, au niveau des insertions musculaires droites. Chez certains sujets aux fibres molles, lâches, les scléritcs présentent une disposition au chémosis ; vous vous garderez de les confondre avec une iritis violente ou avec une dacryo-adénite.

La sclérite périodique passagère est fort rare, j'en ai observé 15 cas environ ; la sclérite ordinaire est plus fréquente : à ma clinique, elle se constate une fois sur cinq cents malades.

Quel traitement devez-vous instituer? Localement, vous ferez de l'expectation ; comme traitement général, vous prescrirez le salicylate de soude et un régime approprié.

Vous pourrez ordonner des purgatifs et des révulsifs légers autour des tempes. Rarement je prescris l'atropine pour ne pas aggraver la gêne des malades; c'est la pilocarpine en instillation qui convient le mieux.

Embolies et thromboses oculaires.

Les affections rhumatismales oculaires profondes se rapportent à des lésions fonctionnelles subites, secondaires, consécutives à des lési )ns vasculaires primitives, développées in situ ou succédant à une affection cardiaque.

Le premier effet de ces altérations vasculaires, c'est une ischémie totale ou partielle de l'arbre artériel rétinien entraînant immédiatement l'abolition de la faculté visuelle. Cette ischémie et la cécité subite qu elle produit sont toujours le fait d'embolies ou de thromboses.

La thrombose résulte d une endartérite localisée dans l'artère centrale de la rétine, comme Tembolie d'une endocardite; dégénérescences vasculaires constitutionnelles dépendant parfois' de Ta goutte de l'alcoolisme, de la syphilis, etc., mais le plus souvent du rhumatisme.

C'est par suite de la fréquence de ces lésions do 1 endartère dans le rhumatisme que nous décrivons les affections profondes do l'œil consécutives à la thrombose et à l'embolie parmi les affections diathésiques, rhumatismales.

Les embohes de l'artère centrale de la rétine ou de ses divisions ne sont pas très fréquentes. Sur 10,000 malades qui, tous les ans viennent à ma clinique, j ai lieu d'observer 4, 5, 6, 7 fuis une embolie avec cécité plus ou moins complète.

^ De Grœffe est le premier ophtalmologiste qui ait décrit cette affection caractérisée éminemment par des troubles visuels, subits instantanés avec perte de la vision.

Dès le début, ces faits étaient des curiosités pathologiques; o-ràce à nos moyens plus perfectionnés d'observation, leur diagnostic est aujourd'hui à la perlée de tous les médecins.

Dans l'embolie, l'oblitôralion vasculaire se produit de diverses manières, et donne lieu à des symptômes variés. Parfois le coao'ulum s'arrête dans l'artère pendant son trajet dans le nerf optique, loin de la papille avant la division du vaisseau ; le plus souvent, c'est à I bifurcation que l'embolie s'implante. ' ^

Le sang n'arrive plus cà la rétine, la fonction de celte membrane cesse tout aussitôt, et le malade est atteint subitement de cécité mono culaire définitive.

Parfois l'embolie, traversant l'artère centrale, s'enfonce dans l'arbre rétmien, pénètre dans les subdivisions et obstrue l'une d'elles h un bifurcation de second, do troisième ou de quatrième ordre. ^ ' "^^^

La rétine n'est plus iscliémiée que dans une de ses portions, et l'amblyopie est en rapport avec l'étendue de la rétine privée de ses éléments de nutrition.

On peut donc admettre dans les désordres fonctionnels consécutifs à une embolie de l'artère centrale ou de ses subdivisions des catégories diverses en rapport avec l'importance du vaisseau obturé.

L'observation des lésions fonctionnelles du début de l'embolie ne saurait indiquer l'étendue définitive de la lésion vasculaire et fonctionnelle.

En effet, dès la formation de l'embolie, peu importe son siège dans l'artère centrale ou dans ses ramifications, la cécité complète, monoculaire, est la règle.

L'arrêt subit de l'embolie, la diminution instantanée de ia pression vasculaire dans une partie de la rétine, semblent produire une commotion des éléments nerveux de la membrane, dont la conséquence est l'abolition de leurs fondions, la cécité. Il se produit dans le système nerveux de Tœil, comme dans l'encéphale tà la suite des grands traumatismes, un choc, avec sédération des éléments nerveux, temporaire ou définitive.

Peu à peu, après deux ou trois jours au plus, ces éléments auront récupéré leur pouvoir fonctionnel, et la vision, si elle doit se rétablir, reviendra non totale, mais partielle, sa diminution indiquera l'importance du vaisseau oblitéré.

A en juger par la cécité subite des premiers moments, fischémie serait totale; il en est rarement ainsi, les embolies des subdivisions étant de beaucoup plus fréquentes que celles du tronc de l'artère.

Toutes les fois que sans cause connue ou sans traumatismes, sans antécédents étiologiques évidents, il surviendra subitement une cécité monoculaire, crcyez à une embolie. Malgré les dénégations du malade, auscultez le cœur, tàtez le pouls ; s'il n'y a point d'altération dans les bruits, vous en trouverez dans le rythme, et le cœur vous révélera que son endocarde a subi une dégénérescence consécutive à une intoxication rhumatismale ou autre.

Quels sont les symptômes objectifs à l'opthalmoscope ?

Dès les premiers jours d'une embolie grave, la papille optique apparaît blanchâtre, gonflée et recouverte d'une suffusion, d'une infiltration laiteuse, diffuse, on dirait une névrite avec laquelle vous éviterez de la confondre. La macula est infiltrée dans toute son étendue, la suffusion qui la cause est encore plus accusée, elle laisse voir néanmoins au centre de la macula une petite tache d'un rouge vif, on dirait une petite hémorragie centrale.

Tout autour de la mncnla, los veines apparaissent gonflées, tortueuses, témoignant ainsi d'une stase circulatoire.

Cette stase sera générale dans l'embolie totale, partielle dans l'embolie partielle.

Par opposition aux veines volumineuses, vous verrez les arlères pâles, fines, légèrement rosées et sans doubles contours; c'est à peine si vous pourrez reconnaître leurs subdivisions à l'origine.

Au début, dès les premières vingt-quatre heures, si vous examinez l'œil, vous pourrez voir des amas globuleux osciller dans les veines; ces amas avancent lentement, par petites poussées, la vis c) te.r(jo a cessé de fonctionner, elle ne se rétablira que lentement et par des voies indirectes. Çà et là, vous constaterez en même temps des taches hémorragiques disséminées, suite de ruptures de capillaires veineux.

Ces mêmes symptômes, mais avec moins d'intensité, vous pourrez les retrouver dans une embohe partielle.

Vous verrez autour de la macula les signes que je vous ai décrits et en plus, un exsudât s'étendant sur le trajet d'un vaisseau; c'est ce vaisseau qui est !e siège de l'embolie.

La vision n'est pas complètement perdue dans l'embolie, son retour sera en rapport avec la facilité de retour de la circulation ; elle ne cesse jamais complètement, même dans Tembolie de l'artère centrale. Au bout de 8 à 10 jours, le sujet verra par le côté externe une lumière, le phosphène externe est conservé.

Ce fait ne peut s'expliquer que par le retour du sang dans cette portion de la rétine par les capillaires du nerf optique , capillaires émanant des vaisseaux de la gaine du nerf.

Neuf fois sur dix, l'exploration du champ visuel externe donne un résultat positif; avec le temps, une partie du champ visuel central se rétablira, il sera toujours restreint, tandis que le champ visuel périphérique ne reviendra jamais, les fonctions de Vora serrata se trouvant abolies à jamais.

Lorsque la maladie aura duré cinq à six mois, un an, il se produira de nouvelles modifications. L'inhllration centrale et les exsudais péri-maculaires auront disparu, il restera une atrophie des vaisseaux artériels obturés. La papille sera blanche soit dans toute son étendue si l'embolie est centrale, soit partiellement si l'embolie est partielle. Cette atrophie se distingue de celle de l'ataxieen ce qu'elle n'est point d'un blanc mat, nacré, dense, mais bien parce quelle est transparente, diaphane.

A la suite d'une embolie, Tacuilé visuelle est toujours ou diminuée

ou perdue, le champ visuel atteint en partie ou en totalité. Le traitement de ces affections oculaires n'existe point.

En face d'une altération subite de la vision, imposez le repos de l'organe, examinez votre malade de temps en temps, et prescrivez un traitement général antidiathésique.

Il est des amblyopies temporaires par ischémie rétinienne qui, chez des sujets non cardiaques, surviennent spontanément, subitement, dontlasymptomatologie est identique au début à celle de Tembolie de l'artère centrale de la rétine : ces amblyopies sont la conséquence de thromboses rétiniennes.

Les thromboses oculaires ne sont pas rares. Les phlébites, suite de thromboses, se voient assez fréquemment chez les cachectiques. Bouillaud a relaté des faits de thromboses chez les rhumatisants, soit dans la période aiguë, soit dans la convalescence ; ces accidents se constatent aussi dans la fièvre typhoïde et chez les scorbutiques, etc.

Lancereaux, dans son atlas, a dessiné des thromboses artérielles cérébrales syphditiques. L'artérite thrombosique peut reconnaître pour cause le rhumatisme, la goutte, la syphilis, etc. De même qu'il produit des embolies à la suite des dégénérescences de l'endocarde, le rhumatisme engendre aussi des artérites génératrices de thromboses pouvant se manifester dans les vaisseaux délicats de la choroïde et de la rétine. Ces thromboses sont moins graves que les embolies.

Le plus souvent, ces thromboses sont partielles, i&olées, à effet très circonscrit ; elles ne produisent que des altérations fonctionnelles partielles, souvent passagères, atteignant uniquement lechamp visuel qu elles restreignent.

Ces thromboses se développent chez les rhumatisants, soit spontanément, soit sous l'influence d'un accident fortuit : une chute, un coup, etc. Ils sont suivis tout aussitôt des phénomènes du début de l'embolie.

Vous pouvez voir le fait suivant : un homme a perdu un œil depuis son enfance, l'autre œil ne laisse rien à désirer. Cet homme est atteint d'un rhumatisme articulaire aigu, suivi plus tard des douleurs erratiques du rhumatisme chronique plus ou moins accusé.

Quelques années plus tard, la vue est abolie tout d'un coup : la papille est nuageuse, et le long de certains vaisseaux se voient des suffusions. Il n'y a rien dans les urines. Vous diagnostiquerez, comme je le fis dans une circonstance analogue, une thrombose rétinienne, suite d'ophtalmie sympathique. Je dusénucléer l'œil malade depuis son enfance.

Ces infiUralions, ces suffusions 1g long des vaisse:\iix, cet élat nuageux de la papille, cette suffusioii submaculaire caractérislique de l'embolie ou de la thrombose disparurent peu à peu, et à un examen ultérieur, un vaisseau fut aperçu blanc, atrophié. C'était bien une thrombose survenue sympa ihiquemenl chez un rhumatisant.

Il y a un an, je soignais une jeune fille de il ans, née de parents goutteux, très sujette aux migraines périodiques.

A l'âge de cinq à six ans, cette enfant eut un rhumatisme articulaire très violent, elle a eu depuis des accès de migraine ophtalmique avec cécité temporaire, tantôt dans un œil, tantôt dans l'autre.

11 y a 18 mois, elle fut prise d'un accès de migraine ophtalmique intense ; le lendemain, la vision ne revint pas.

J'examinai quelque temps après cette jeune fille, le champ visuel était rétréci d'un quart, il existait une tlirombose des vaisseaux rétiniens. Examinée au point de vue de sa constitution par Gueneau de Mussy, Charcot, Renaud, cette enfant n'avait rien au cœur, son système vasculaire paraissait intact. Ces antécédents étaient le rhumatisme articulaire et la migraine périodique; le rhumatisme avait prédisposé à la thrombose.

Deux garçons, l'un de onze, l'autre de seize ans, jouaient ensemble, l'un projette sur un œil de son frère un gros ballon en caoutchouc. Le choc produisit une commotion oculaire, la vision fut abolie dans cet œil.

C'était encore ici une thrombose oculaire, suite de la pression déterminée par le choc. Le rhumatisme, ici encore, était en cause, l'enfant avait été atteint antérieurement d'un rhumatisme.

Comme je vous l'ai dit, dans tous les cas, on ne saurait invoquer exclusivement le rhumatisme; mais, comme ces amblyopies subites par thromboses résultent d'une dégénérescence vasculaire, j'ai cru devoir surtout les décrire après les affections ayant pour origine le centre vasculaire, le cœur.

Un choc, une contusion oculaire ne sont point absolument, nécessairement les causes efficientes de la thrombose rétin.enne.

Je tiens à appuyer mes affirmations de faits indéniables, voici le suivant :

J'ai soigné avec M. Peter une Anglaise âgée de 18 ans. Deux ans auparavant, cette demoiselle fut atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu; depuis elle était bien portante. Tout d'un coup, la vision de l'œil droit est abolie par ischémie de l'artère centrale de la rétine.

Etait-ce une embolie, ou bien une thrombose? Cette dernière opinion me parut bonne. L'examen du cœur, fuit de la munière la plus

attentive par le professeur Peter, ne fournit aucun renseignement. Quelque temps après la cécité de l'œil droit, les douleurs errati([ues rhumatismales reparurent.

Jo soigne en ce moment avec M. le professeur Potain une jeune femme rhumatisante. Elle a perdu inslantanément la vision de ranl gauche. Elle n'a rien au cœur, ce n'est point une embolie, mais bien encore une thrombose rhumatismale.

L'endartérite obture lentement la lumière du vaisseau, au point de déterminer par la lenteur do la circulation un coagulum flbrineux. Telle est l'explication de ces faits graves en raison de la lésion fonctionnelle.

Au point de vue du pronostic, les tlu^omboses présentent moins de gravité que les embolies, parce qu'elles n'atteignent le plus souvent que d("S vaisseaux de troisième ou quatrième ordre, et fort rarement des vaisseaux importants.

La thrombose est accidentelle et toujours monoculaire, elle n'atteint jamais les deux yeux à la fois et simultanément.

Contre ces lésions, vous emploierez en première ligne le repos de l'organe, les dérivatifs autour de l'orbite, l'iodure de potassium.

Ces amblyopies disparaissent seules le plus souvent ; ce qu'il faut chercher à prévenir, ce sont les rechutes; pour cela, agir sur la constitution du sujet, imposer un régime, suppiimer les alcools, prescrire les eaux minérales de la Bourboule, de Plombières, de Lamalou.

En général, je puis vous dire que ces accidents n'arrivent à la même personne qu'une seule fois; ils n'ont pas une marche progressive.

Du rhuiuntisino blcnnorrijgiqiw.

V.ïi dehors do la diatlièse rhimiatismale, sans autre lieu commiiui qu'une apparence symptomatique presque identique, il existe un ensemble mor])ide que je pourrais qualifier à la rigueur de constitutionnel, un pseudo-rhumatisme que développe la contagion et dont je tiens tà vous entretenir pour terminer ces leçons sur les lésions oculaires dérivant du rhumatisme bleunorragi(|ue et des. affections oculaires sous sa dépendance.

On voit des blennorragies, heureusement rares, que Ton pourrait à bon droit dénommer constitutionnelles en raison des complications diverses, presque toujours les mêmes, qu'elles entraînent. Ces complications, peu importe en ce moment leur siège habituel, sont reliées cà l'écoulement virulent de l'urèthre, avec lequel elles

sont en connexion inlime ; elles apparaissent avec la blennorragie et récidivent avec elle.

L'observation clinique leur donne uniquement celte cause, et leur étiologie se rapporte d'une manière absolue aux phénomènes d'intoxication générale produits par le pus blennorragique septique.

La pathogénie inlime de ces faits est encore obscure, cependant on ne peut affirmer qu'ils ne sont plus, ainsi qu'on le supposait naguère pour les expliquer, le fait d'une métastase ou d'une coïncidence morbide fortuite ou d'un stimulus localisé faisant surgir une diathèse latente, mais qu'ils résultent plutôt d'une intoxication spéciale du sang dont l'origine, microbienne ou autre, reste encore à découvrir. Elles ne sont point, du reste, un fâcheux privilège du sexe fort, chez lequel on les constate le plus souvent, on les a signalés chez les femmes, et le catarrhe virulent de Turèthre peut même les engendrer, par contagion oculaire, chez un sujet indemmo de blennorragie.

Des faits authentiques publiés prouvent que la blennorragie uré- Ihrale n'était point l'unique cause du rhumatisme blennorragique. Je puis en ajouter un nouveau :

J'ai eu l'occasion de soigner un enfant de 11 ans, atteint d'une opthalmic purulente compliquée de rhumatisme grave. Piecherchant les causes de cette affection, je finis par apprendre que cet enfant couchait avec son frère, âgé de 16 ans. L'examen de ce dernier me permit de constater chez lui une blennorragie aigué qu'il dissimulait avec le plus grand soin.

L'aîné avait ainsi contagionné son frère.

M. le D"" Poncet a publié, dans les Archives d'ophtnlmolocfWy 1881, le fait d'une ophtalmie purulente, blennorragique thérapeutique, inoculée deux fois chez un malade atteint de pannus granuleux, qui fut suivie, les deux fois, d'un rhumatisme blennorragique.

Quand vous voudrez tenter la cure du trachoma par l'inoculation blennorragique, traitement que je ne vous conseillerais jamais, vous vous rappellerez ce fait d'observation qui porte avec lui son enseignement clinique.

La blennorragie possède donc, chez certains sujets, le triste privilège d'engendrer un pseudo-rhumastime différent dans sa marche, dans quelques-uns de ses principaux symptômes, et surtout dans son étiologie du rhumatisme articulaire. On a soutenu que ce rhumatisme blennorragique se constatait surtout chez les rhumatisants ; il n'en est rien : la plupart des sujets que j'ai observé et ceux que d'autres observateurs ont traités, n'étaient point des rhumatisants.

Les localisations du rhumatisme blennorragique sont multiples :

il se porle de préférence sur les séreuses articulaires ou tendineuses, sur les muscles, sur les nerfs, et enfin sur l'œil.

Toutes les conjonctivites muco-purulentes qui se développent chez les blennorragiques ne sont point des ophtalmies purulentes bicnnorragiques; loin de là, cette dernière est même assez rare. Vous aurez roccasioa de traiter chez ces malades des conjonctivites catarrhales intenses, binoculaires dès le début, dont l'évolution en deux ou trois septénaires s'accomplit sans que la conjonctive bulbaire et la cornée soient atteintes. Ces conjonctivites, contre les uelles on ne saurait invoquer dans quelques cas bien étudiés une contagion, font partie, d'après Perrin, du cortège du rhumatisme et apparaissent en même temps que des symptômes plus ou moins accusés de douleurs articulaires ou musculaires. Ces conjonctivites ne sont pas, pour moi, rhumatismales, mais de simples conjonctivites catarrhales.

La complication la plus ordinaire du rhumatisme blennorragique c'est l'iritis.

L'irilis, dans le rhumatisme ordinaire, est beaucoup moins fréquente que dans Is rhumatisme btennorragique , et quand vous constaterez une iritis chez un blennorragique, croyez à une iritis rhumatismale blennorragique due à l'intoxication.

Cette iritis blennorragique est ici spéciale. ?dackenzie l'a décrite, Ricord l'a signalé parmi les accidents consécutifs au catarrhe uréthral et au rhumatisme ; Fournier en a publié des observations, il déclare l'avoir rencontré plus fréquemment que l'ophtalmie blennorragique dans la proportion de 1 à 15.

Cette iritis peut se développer chez certains sujets prédisposés peut-être à cotte affection ou bien elle dépend uniquement de l'infection blennorragique. Cette intoxication n'existe point chez tous les malades, il y a là un inconnu que la nature du pus n'a point révélé et, malgré que le nombre des blennorragiques soit considérable, les sujets chez lesquels l'arthrite blennorragique et les iritis surviennent sont très peu nombreux.

L'iritis blennorragique a des signes particuliers, elle débute avec une vive inflammation, elle est de nature plasiique et donne lieu rapidement à des exsudais, à des flocons blanchâtres tombant dans la chambre antérieure où ils s'accumulent. Il est des iritis où ces exsudais ne se forment pas.

Les synéchies ne sont pas aussi constantes que dans le rhumatisme ordinaire ni aussi résistantes, elles cé ient à la dilatation par l'atropine. Les larmes sont peu abondantes.

L'iritis blennorragique est presque toujours accompagnée de rougeurs scléroticales au niveau des culs-de-sac; ces rougeurs se

rapportent à une légère syndesmite, à une parlicipation de la capsule de Tenon, à Tiritis.

L'observation suivante du plus grand intérêt fixera mieux vos idées sur l'influence du rhumatisme blsnnorragique sur l'œil, que toute description.

M. X... est un homme de lettres, âgé de 36 ans, très actif et jouissant d'une robuste santé.

Dans ses antécédents héréditaires, il n'y a rien de particulier, le rhumatisme et la goutte sont inconnus dans sa famille; quant à luimême, il nie très formellement toute syphilis et tà ce sujet ses dénégations sont à accepter.

Dans son enfance, M. X... a eu une fièvre typhoïde sans complications. A l'âge de 21 ans, il contracte une blennorragie suivie, dix à douze jours après, d'une conjonctivite double intense; et le quinzième jour de la blennorragie, cinq jours environ après la conjonctivite, éclate un rhumatisme articulaire aigu généralisé.

La blennorragie, traitée par les moyens ordinaires, suit son cours habituel et guérit après trois mois de durée, de copahu et d'injections.

La conjonctivite double cède elle-même assez rapidement, au bout de vingt jours à peu près, à l'emploi de collyres au sulfate de zinc. Quant au rhumatisme, il disparut après un an de traitement et après avoir envahi successivement toutes les articulations des membres.

Dans Tannée qui suivit, après guérison assurée depuis plusieurs mois, survint une iritis aiguë monoculaire gauche que je fus appelé à soigner et qui guérit sans synéchies.

Dix années s'écoulèrent depuis, pendant lesquelles M. X... fit vaillamment son métier de soldat à l'armée de la Loire, supportant très bien toutes les intempéries du terrible hiver de l'invasion, ni le froid, ni les fatigues ni les privations n'occasionnèrent la plus légère douleur.

En 1818, il y a quatre ans, M. X... contracta une deuxième blennorragie suivie, au bout de dix jours, d'une iritis subaiguë et de rhumatisme articulaire généralisé. L'iritis et le rhumatisme furent loin de présenter le caractère de violence et d'intensité des crises précédentes.

En 1879, après plusieurs mois de guérison complète, troisième blennorragie avec rhumatisme poly-articulaire léger sans iritis.

En 1880, quatrième iritis subaiguë sans blennorragie ni rhumatisme.

En 1882, cinquième iritis spontanée sans blennorragie ni rhumatisme.

Actuellement le malade se porto très bien. L'auscultation n'a jamais rien révélé du côté du cœur.

Cette observation intéressante vous olTre le tableau complet des affections oculaires du rhumatisme secondaire consécutif à la blennorragie, chez un sujet non rhumatisant.

Le premier incident est une conjonctivite blennorragique guérissant sans altérations dans la cornée et sans exiger d'autre traitement que la médication ordinaire de ces affections à forme simple. Le deuxième est constitué rhumatisme poly-articulaire et tardivement par l'iritis, affection récidivante désormais, locus minoris resistentiac, qui apparaît spontanément et guérit heureusement, toutes les fois parce que le malade fort, intelligent, vient chaque fois nous demander des soins dès les premières douleurs.

L'iritis blennorragique dure en général trois semaines, un mois, et guérit sans laisser de traces apparentes quand elle est bien soignée dès le début.

Elle n'entraîne point de complications dans les milieux profonds.

Son unique complication, ou mieux sa complication habituelle, c'est la récidive, récidive spontanée ou surgissant après chaque nouvelle blennorragie.

On est en droit de se demander si la première blennorragie no lance pas après elle une prédisposition à de nouveaux accidents ; c'est très admissible.

Il est des blennorragiques qui sont blennoragiques toute leur vie et chez lesquels chaque rapport sexuel est suivi d'écoulements récidivants, entraînant après eux des complications arthritiques ou oculaires et chez lesquels ces mêmes accidents, après une première crise, peuvent surgir spontanément en dehors de tout écoulement.

Suivant son intensité, l'iritis réclame un traitement plus ou moins énergique, les révulsifs, les antiphlogistiques seront, dès le début, combinés avec l'emploi de l'atropine et vous donneront de bons résultats. Vous ferez bien, en tout état de cause, de prescrire un traitement général et d'indiquer aux malades certaines réserves dans leurs habitudes.

Ophtalmie hleiinurrugique.

Je ne résiste point cà vous dire , quelques mots sur la complication la plus grave de l'infection vénérienne non virulente, l'ophtalmie blennorragique ou ophtalmie de contagion ])lennorragique. C'est, comme vous le savez, une conjonctivite purulente septique résultant

d'une contagion, contagion opérée par le pus blonnorragique sur ses propres yeux, contagion pouvant survenir chez un sujet non blennorragique par le fait d'une inoculation fortuite de l'écoulement purulent blennorragique, soit uréthral, soit oculaire.

L'ophtalmie blennorragique est en général assez rare ; à la statistique de Gunier constatant les 4 ophtalmies sur 84 blennorragies, j'oppose celles de Ricord qui, sur des milliers de malades en consultation ou en traitement à l'hôpital du Midi, n'observait que3 à 4 cas par année.

A ma clinique, je constate à peine 5 à 6 ophtalmies blennorragi e ques par an 1/2000.

C'est en somme un accident rare de la blennorragie, apparaissant en raison des habitudes, plutôt sur l'œil droit que sur l'œil gauche.

Son explosion est brusque, l'œil est douloureux, larmoyant, les paupières rouges, érysipélateuses.

L'ophtalmie blennorragique est surtout remarquable par l'intensité et la rapidité des phénomènes inflammatoires. Souvent l'œil est compromis en deux, trois, quatre jours, parfois même après quelques heures.

Vous connaissez ses symptômes principaux, écoulement abondant, séro-purulent d'abord, puis purulent, boursouflement des paupières qui s'imbriquent, la supérieure chevauchant sur l'inférieure, spasme violent de l'orbiculaire, rougeur excessive et tuméfaction de la conjonctive, chémosis encadrant et étranglant la cornée, douleurs périorbitaires excessives, altérations de la cornée, parfois bénigne, d'autres fois très grave, très variable dans sa manière d'être, l'ophtalmie blennorragique est très différente suivant les sujets.

Il y a des yeux dont les tissus sont plus ou moins résistants, il y a aussi très certainement dans le pus des différences dans la septicité, ces deux causes modifient surtout l'évolution de la blennorragie ocukiirc.

Le danger de cette ophtalmie de contagion n'est point dans -l'ai téi'iition de la conjonctive, mais bien dans les risques qu'elle fait courir à la nutrition de la cornée et par suite à cette membrane ellemême.

Si ses débuts sont le plus sou^'ent caractérisés par la brusquerie et la violence des premiers symptômes, il n'en est pas toujours ainsi, et parfois il vous sera très difficile d'affirmer son existence ; le lendemain, l'abondance de la suppuration vous imposera le diagnostic.

Le troisième jour apparaîtront tout nettement le gonflement palpébral^ la rougeur érysipélateuse du bord libre des paupières et enfin

le cliémosis bulbaire, et avec les jours suivants, c'est-à-dire les 4% 5% 6% T et 8' jours, le danger croîtra constamment.

Le danger apparaît avec le chémosis, ce dernier forme un bourrelet qui encadre la cornée, constitue une espèce de cavité dans laquelle la sécrétion purulente visqueuse s'amasseles premiers jours.

Etanchez le pus, essuyez la cornée et parfois vous pourrez voir la cornée encore transparente, le plus souvent vous constaterez une ulcération rongeante qui, en 24 ou 48 heures, perforera la cornée et entraînera une hernie de l'iris.

Quand la nécrose de la cornée ne sera que partielle, r(ril sera sauvé, mais si l'ulcération apparaît à la fois sur les bords et au centre, la nécrose sera générale, la cornée s'exfoliera par morceaux.

L'ophtalmie de contagion blennorragique présente une grande gravité en raison de ce spliacèle de la cornée.

La nutrition de cette membrane dépend surtout de son innervation, innervation troublée par la compression des ganglions péricornécns et des nerfs par la tuméfaction générale, par suite, arrêt dans la nutrition et infdtration dans la cornée et, fmalemont, spliacèle.

L'ophtalmie est souvent monoculaire et droite. En face d'une conjonctivite monoculaire récente ot violente, informez-vous toujours de ses causes ; après quelques jours, le doute ne saurait plus persister.

L'ophtalmie blennorragique entraîne des altérations analomiques du côté de la conjonctive et de la cornée.

l** Dans la conjonctive, il reste tout autour de la cornée, sur le globe et dans le cul-de-sac des stries de tissus cicatriciels. — Plus tard cette membrane revêt un aspect blanchâtre, presque trachomateux. Ces tissus cicatriciels sont la conséquence des exsudats qui ont désorganisé la trame muqueuse, parfois ces cicatrices adhèrent entre elles et donnent lieu à des symblépharons.

Les altérations de structure de la cornée sont plus graves. Elles débutent par les bords ou par le centre.

Par les bords, l'altération est moins grave : le bourrelet chémosique recouvre la cornée, il faut l'écarter pour voir en dessous, et alors seulement on peut constater l'état des bords cornéens et apercevoir une dépression ou une ulcération rongeante. Cette ulcération reste souvent localisée, laissant indemne le reste de la cornée; pratiquez alors une large incision et si l'iris apparaît, excisez le à son tour, vous sauverez la cornée .

Dans d'autres cas, l'ulcère s'étend en largeur et gagne les parties centrales; la nécrose pourra être superlicielle, elle laissera un

leucome et vous pourrez consécutivement pratiquer une pupille artificielle. Dans quelques cas, la nécrose, au lieu d'être superficielle, sera totale, elle amènera un staphylome et enfin la perte de la cornée. Dans quelques circonstances, quel que soit le traitement, la cécilé en est la conséquence : les formes très graves sont rares.

Les suites des altérations anatomiques de la cornée peuvent être des altérations pathologiques des noyaux et de cellules propres cornéennes.

L'ophtalmie blennorragique est une affection parasitaire à vibrions spéciaux se répandant et s'infiltrant dans la trame de la conjonctive, c'est une maladie infectieuse.

Cette affection, survenant chez les nouveau-nés, a toujours pour origine une contagion d'origine maternelle.

L'ophtalmie purulente des nouveau-nés est une optalmie à forme blennorragique, prise à temps et au début, elle guérit toujours enlre nos m iins par des cautérisations biquotidiennes.

L'ophtalmie purulente des nouveau-nés peut être transmise par contagion à la nourrice, à la mère, ces dernières présenteront toujours des accidents plus graves que le nouveau-né : cette différence dans les effets d'une même contagion tient à la différence des tissus, chez l'enfant et chez l'adulte.

Chez l'adulte, les tissus ne sont pas flasques comme chez l'enf^mt, ils sont plus solides, plus denses, plus résistants, les étranglements, les compressions des tissus péri-cornéens des nerfs, des vaisseaux auront, par suite, des résultats plus graves : sous leur influence, la cornée sera rapidement anesthésiée, elle se nécrosera.

Chez les enfants, chez les lymphatiques à tissus mous, flasques, la cornée sera plus résistante, sa nutrition étant moins entravée.

La conjonctivite blennorragique est très grave, il faut agir dès le début.

Quel est le meilleur traitement à instituer?

La méthode abortive amène neuf fois sur dix la destruction de sa cornée, elle est toujours dangereuse, je ne vous la conseille point.

L'affection étant infectieuse et contagieuse, le traitement antiseptique est ici parfaitement indiqué.

Les douches d'eau phéniquée au 1 0/0 ou au 2 0/0, toutes les deux heures, pendant dix minutes, constituent dés le dc!)utun excellent moyen. Sous leur influence, la suppuration diminue rapidement et l'affection se trouve atténuée très vite.

A ce moyen, ajoutez, la pommade iodoformée, iodoforme 2, 3, 5 grammes, vaseline 10 grammes et l'application en permanence des sachets en caoutchouc soufflé remplis de la glace pilée.

On a propose en Angleterre l'usage de l'acide borique porphyrisé, ce traitement par l'acide borique employé en masse donnerait de tels résultats qu'en i24, -48 heures, la maladie serait jugulée.

Tous les jours, vous vous trouverez bien d'une cautérisation avec une solution de nitrate d'argent au 1 10 renouvelée deux fois par jour.

Si la congestion oculaire est trop vive, les antiphlogistiques sont indiqués ; vous placerez -4, 6, 8 sangsues aux tempes, vous ferez des scarifications sur la conjonctive bulbaire et vous emploierez uniquement Tésérine.

En raison de l'état congestif du globe oculaire, les belladonées sont à re louter. Vous vous en abstiendrez sous toutes les formes, vous ne prescrirez point l'atropine qui aggraverait l'état de votre malade.

Quand les premiers accidents auront disparu, vous éloignerez les douches et vous pourrez les remplacer par des collyres à base de nitrate d'argent en ayant soin de neutraliser leur action chaque fois.

Si l'ophtalmie est monoculaire, protégez l'œil sain avec un bandeau et imposez à votre malade de coucher uniquement sur le côté malade pour éviter la contagion sur l'autre œil par l'écoulement du pus pendant le sommeil.

Extrait du Journal de Thérapeutique.

P«rii. — Soc. d'iQ^p.PAlL DUPONT (G!.; 70.1. Si.

Clichy. — Imp. PAUL DUPONT, 12, rue du Bac-d'Asnières, 70 bis. 1.8i.