I. V. Annales de dcrmatol. et de syphilis, i88g, p

hYPHILIDE PIGMENTAinE.

iuuliles à ci 1er pour le sujet que nous avons en vue, la syphilide pigmentaire.

Une fois constituée de la sorte, que devient-elle?

D'abord, elle reste ce qu'elle est, sans modification aucune, sans addition de symptômes nouveaux, notamment sans desquamation, sans douleu-r, sans prurit, et aussi sans tendance à s'accroître, à s'étaler, à envahir des territoires nouveaux. C'est donc, par excellence, une lésion immobile.

C'est, en second lieu, une lésion singulièrement durable. A l'inverse de la plupart des syphilides, de toutes les syphilides secondaires notamment, qui n'ont qu'un temps d'évolution plus ou moins limité, elle persiste, et longtemps, très longtemps. Elle persiste même de telle sorte qu'il y a une difficulté pratique presque insurmontable à en fixer la durée. Pourquoi? Parce que les malades, guéris des autres accidents de leur diathèse, quittent l'hôpital ou désertent en ville nos cabinets de consultation avant d'être délivrés de leur syphilide pigmentaire. Et, alors, que devient au delà cette syphilide, à quel terme s'efFace-t-elle? On ne le sait. Quant à moi, je l'avoue, pour avoir recueilli quantité d'observations relatives à la syphilide pigmentaire, je n'en suis pas moins aujourd'hui à ignorer ce qu'elle dure en moyenne ; et cela, parce que presque invariablement mes observations s'arrêtent alors que ladite syphilide subsistait encore. Je manque donc d'éléments pour juger la question de durée. Tout ce que

AFFECTrONS PARASYPHILITIQUES.

j'en puis dire, d'une façon vague et assurëraenl sujette à revision, c'est que la durée de cet accident est longue, bien plus longue que celle des autres syphilides, qu'elle excède, au bas mot, un an et demi à deux ans, voire trois ans, et qu'elle est susceptible à coup sûr de dépasser ce terme'.

Quel est donc, en définitive, ce curieux accident?

L'anatomie pathologique a essayé de nous renseigner sur ce point. Des coupes liistologiques ont été pratiquées maintes fois sur des lambeaux de peau détachés par biopsie (ïanturri, Bockart, de MaïefF, Darier, etc.). Que nous ont-elles appris? Deux faits : l'un prévu, nécessaire, à savoir : surabondance d'éléments pigmentaires dans les divers districts de la peau, couche de Malpighi, épiderme, corps papillaire ; — l'autre inattendu, consistant en ceci, d'après de MaïefF: épaississement des artérioles et des veinules cutanées, qui se présentent doublées, triplées, voire quadruplées comme parois vasculaires; quelquefois même oblitération complète de ces vaisseaux par réduction de calibre et tuméfaction de l'épithélium.

D'où il suivrait, d'après de MaïefF, que lasyphilide

I. Ou a dit qu'eu certaius cas cette syphilide pigmentaire du cou disparaît assez rapidement, par exemple eu l'espace de quelques semaiues ou de quelques mois. Les cas de cet ordre doivent être bieu rares, je crois. Je n'eu ai pas encore observe pour ma part.

V. Jean de Fisson, Dbs syphilides pigmentaires en général et, en particulier, de la syphilide pigmentaire primitive observée chez la femme et riiez l'homme, Thèses de Lille, 1887.

SYPHILIDK PIGMENTAIRI3.

pigmentaire a pour origine une inflammation chronique et spécifique des petits vaisseaux sanguins de la peau, et qu'elle procède d'une afFection endotlîéliale, au moins à ses débuis.

Quant à la coloration brune des taches, elle aurait sa raison dans la transformation du pigment sanguin provenant des thromboses vasculaires, pigment que les cellules migratrices transporteraient dans le corps papillaire et plus tard dans les couches épidermiques.

Que tel soit le processus anatomique de la syphilide pigmentaire, c'est fort possible. Mais, sans doute, ce processus n'est lui-même qu'un intermédiaire entre la lésion et la cause première de cette lésion. Or, quelle est cette cause? C'est là ce que nous aurions intérêt à savoir, et c'est là, malheureusement, ce que nous ignorons. Les théories, qui ne manquent jamais, n'ont pas fait défaut en l'espèce. On a dit vaguement — et qu'est-ce que tout cela signifie? — que la syphilide pigmentaire « dérive d'une altération fonctionnelle des cellules qui produisent le pigment de la peau » ; — qu'elle procède « d'une faculté chromatogène que communique au sang l'infection syphilitique » ; — qu'elle est le résultat « d'une lésion hématique, d'un véritable tatouage hématique, dérivant d'une dissociation de l'hémoglobine, laquelle, par le fait de l'intoxication syphilitique, perdrait son adhérence aux globules et resterait fixée dans les mailles de la peau ». — Plus aventureux encore, un de nos com-

AFFECTIONS PAHASYPHILITIQUES.

patriotes s'est demandé « si la lésion ne serait pas en rapport avec quelque altération des capsules surrénales ». A la vérité, il n'a invoqué aucun élément de preuve anatomique à l'appui de cette hypothèse. — Enfin, pour quelques médecins, l'affection aurait peut-être son point de départ dans le système nerveux, notamment dans les « centres trophiques de la moelle ». Deux raisons, d'après eux, légitimeraient cette manière de voir : d'une part, la symétrie très habituelle de l'éruption, symétrie seulement explicable par un trouble des centres nerveux; et, d'autre part, la fréquence ultra-prédominante de l'afTection chez la femme, laquelle incontestablement est bien plus sujette que l'homme aux désordres nerveux de la syphilis en général et de la syphilis secondaire en particulier, etc.

Tout cela, inutile de le dire, ne constitue que de simples hypothèses, c[u'il serait même superflu de discuter; et la vérité, en l'espèce, est que nous ne savons rien de la nature intime de la lésion.

La syphilide pigmentaire que je viens de vous décrire est le type par excellence des pigmentations primitives que réalise la syphilis. Mais ce n'est pas là à coup sûr — toujours à ne parler que des pigmentations primitives, c'est-à-dire non précédées

1\IÉLAN0DERMIES SYPHILITIQUES.

d'élément éruptif étranger — le seul type mélanodermique par lequel elle puisse se traduire. On la voit quelquefois, d'une fliçon infiniment plus rare à la vérité, déterminer des mélanodermies tout à fait différentes soit comme siège, soit comme configuration, et pour lesquelles une simple mention sera suffisante.

C'est ainsi qu'un de mes malades, au cours d'une syphilis grave, a présenté sur la région du cou un vaste placard noirâtre, presque noir, constituant une nappe continue et très différente de la sypliilide pigmen taire usuelle par l'absence de toute configuration aréolaire.

De même vous avez pu voir récemment dans le service deux malades (femmes) qui présentaient sur le visage, la nuque et le dos, au pourtour et à large distance de syphilides papulo-tuberculeuses, des pigmentations étendues et très accentuées, sous forme de marbrures, de traînées sinueuses, ou bien encore de taches en bouquet figurant comme des archipels maculeux.

Sur l'une de ces malades, quelques îlots décolorés et véritablement vitiligineux alternaient avec les taches hyperchromiques, en sorte que l'ensemble éruptif constituait réellement ce que j'ai cru pouvoir appeler une leucomélanodermie\

I. V. Bulletin de la Société française de dei mai. et de sypliiltgraulde, 1893, p. 35o. ° '

AFFECTIONS PARASYPHILITIQUES.

Voilà, certes, foules affeclions dont l'étiologie spécifique ne fait doute pour personne. En ce qui concerne notamment la sypbilide pigmentaire cervicale, pas un médecin ne consentirait aujourd'hui à récuser les relations palhogéniques qui la rattachent à la syphilis. A ce point que, dans tous les livres du jour, dans toutes les monographies, cette syphihde est donnée comme constituant un témoignage, un véritable a certificat » d'infection spécifique. N'a-t-on pas dit qu'au point de vue séméiologique elle équivalait « à la signature de la vérole sur le cou du malade »?

Eh bien, cela admis, remarquez maintenant, messieurs, les deux points que voici :

I. — Est-ce que, d'abord, ces pigmentations de la syphilis sont constituées par une lésion propre à la syphihs? — Pour cela, non.

Certes, elles offrent bien certaines particularités de détail que leur confère sans doute leur origine spéciale, telles que localisation sur le cou, configuration réticulée, etc. Mais cela n'est que secondaire. En tant que caractères de fond, en tant que caractères constitutifs, qu'y trouvons-nous? Rien de spécial, rien qui leur appartienne en propre. Que sont-elles donc, ces lésions, au total? Des h3perchromies, et rien de plus; des hyperchromies,

SYPHILIDE PIGMENTAIRE.

comme en produisent tant d'autres conditions pathologiques étrangères à la syphilis, voire comme en produisent certaines conditions physiologiques.

En un mot, ce sont des hyperchromies ayant non pas leurs analogues, mais leurs homologues dans le chloasma utérin ou gravidique, dans les mélanodermies cachectiques, dans les pigmentations naturelles à certains sujets, etc.

J'insiste et je dis :

Quelle différenciation introduire, en tant que qualité de lésions, par exemple entre la syphilide pigmentaire et le masque de la grossesse? Cliniquement, c'est tout un. J'ai même, à ce point de vue, un fait assez piquant à vous signaler. Ces derniers temps j'avais dans mon service une toute jeune femme, syphilitique de fraîche date, qui présentait (chose très rare) une syphilide pigmentaire du visage, localisée sur le front, les joues, la lèvre supérieure et le menton. On eût dit un masque de grossesse; or cette femme n'avait jamais eu de grossesse. A titre de curiosité, je l'adressai à mon distingué collègue et ami le professeur Pinard, comme un spécimen de syphilide pigmentaire simulant un chloasma gravidique. Or, le hasard fit que M. Pinard, à son tour, nous envoya le lendemain une femme de son service qui, non syphilitique, mais enceinte, présentait un masque de grossesse exactement identique, comme siège et comme teinte, à la syphilide pigmentaire de notre malade. Les deux éruptions « faisaient la paire »,

AFFECTIONS PAIIASYPIIILITIQUES.

étaient absolument copiées l'une sur l'autre, bien que déi-ivant de causes absolument dilFérentes.

De môme, quelle différenciation introduire

toujours en tant que qualité de lésions — entre la syphilide pigmentaire et certaines mélanodermies cachectiques, notamment les mélanodermies que produit parfois la tuberculose?

Jugez même par cette photographie de l'identité objective que peuvent parfois — très exceptionnellement, je l'avoue — aflecterles mélanodermies tuberculeuses avec la syphilide pigmentaire. Pour tout le monde, la pigmentation réticulaire du cou que vous voyez reproduite ici sera un type accompli de syphilide pigmentaire. Eh bien, ce n'est pas une syphilide pigmentaire, c'est une mélanodermie tuberculeuse. La jeune malade qui présentait cette lésion, d'abord, était vierge, et, de plus, ne présentait aucun signe de syphilis, soit acquise, soit héréditaire. Inutile de dire si j'ai obstinément recherché la syphilis sur elle; je voulais la trouver, car c'était la première fois que je voyais mis en défaut le fameux signe du « collier de Vénus » en tant que témoignage d'infection syphilitique. Or, impossible de la trouver. Et comme, d'autre part, cette jeune hlle était tuberculeuse, phthisique même et déjà cachectique, force me fut bien de rapporter à la tuberculose cette mélanodermie cervicale réticulée.

11 y a plus encore : c'est que des pigmentations analogues (à cela près de la disposition réticulée)

SYPHILIDE PIGMENTAinE.

aux pigmentalions de la syphilis s'observent quelquefois à l'état physiologique, par exemple chez les femmes fortement brunes. Nous avions clans le service, il y a quelques mois, une jeune virago extraordinairement brune, qui présentait disséminés çà et là (notamment sur le cou, le front, la lèvre supérieure, les aisselles, les flancs et la partie supéro-interne des cuisses) des placards pigmentaires tout à fait semblables comme coloration aux pigmentations de la syphilis ou de la grossesse ; et cependant elle n'avait pas la syphilis, et cependant elle n'avait jamais été grosse.

n. — Le second fait sur lequel il me reste maintenant à appeler votre attention est plus curieux encore.

Je le répète, il n'est personne pour nier que les mélanodermies en question, qui sont si communes au cours de la syphilis secondaire, se produisent sous l'influence de la syphilis. Ce sont là, de l'aveu général, des dérivés, des résultats de l'infection spécifique.

Eh bien, cependant, ces accidents de la syphilis, ces accidents dont l'origine spécifique n'est pas récusable, se montrent absolument rèfractaires au traitement qui guérit usuellement la syphilis. Le mercure, d'abord — particularité à coup sûr bien exceptionnelle — n'exerce sur eux aucune action. L'iodure de potassium ne les influence pas davantage. Et l'association de ces deux remèdes ne produit pas sur eux de plus sensibles résultats.

AFiaCTIONS l'AHASYPHILlTIQUES.

Cela, tout le monde le dit et le professe. Poui. ma part, je déclare que, sur l'invitation de quelques-unes de mes malades que désespéraient « ces affreuses taches du cou „, j'ai parfois poussé aussi loui que possible les doses du mercure et de l'iodure sans en obtenir d'effets appréciables. La chose est donc jugée, et, comme l'a dit Tanturri, « le temps est le seul remède de la syphihde pigmentaire

Ce défaut d action du traitement spécifique sur les accidents de cet ordre devient surtout manifeste par opposition, en certains cas où les malades présentent coïncidemment une syphilide pigmentaire et telles ou telles autres manifestations de syphilis. On voit alors — contraste curieux — ces autres manifestations céder rapidement à la médication spécifique, tandis que la syphilide pigmentaire subsiste, immuable, immobile, exactement comme si l'on n'eût rien fait. Rappelez-vous à ce propos une de nos malades de la salle Henri IV qui était affectée à la fois et d'une pigmentation réticulée du cou et d'une syphilide papulo-tuberculeuse intense, confluente, criblant de ses souillures presque tout le corps. A l'avance je vous ai dit ce qui allait arriver, à savoir « qu'un traitement mercuriel ui"! peu énergique ferait justice en moins d'un mois de cette affreuse syphilide papulo-tuberculeuse, mais laisserait subsister la syphilide pigmentaire du cou » . Et l'événement a réalisé de tous points cette facile prophétie.

SYPHILIDlî PIGMENTAinE.

Au total, donc, les mélaiiodermies des syphilitiques constituent des manifestations qui, Ijien que dérivant de la syphilis, se traduisent par des lésions qui n'appartiennent pas seulement à la syphilis, et, de plus, se montrent absolument réfractaires aux remèdes dont l'action antisyphilitique est le mieux démontrée.

Elles nous fournissent donc un type par excellence de ces curieux états pathologiques que, par définition, nous avons qualifiés du nom d'affections parasyphilitiques.

Eh bien, voici maintenant la question que je me propose d'agiter dans ce qui va suivre.

Il est, dans la syphilis, nombre de manifestations dûment assimilables à la syphilide pigmentaire en ce que, d'une part, elles sont constituées par des lésions ou des symptômes dont personne ne songe à faire un patrimoine exclusif à la syphilis, et en ce que, d'autre part, elles ne sont pas accessibles à l'action thérapeutique du mercure et de l'iodure. Ces manifestations, on leur conteste, on leur récuse — et cela précisément pour les deux raisons précitées — toute affiUation à la syphilis. On dit : Ce ne sont pas là des produits de la syphilis, des accidents de la syphilis, puisque d'autres causes que la syphilis peuvent leur donner naissance, et

AFFECTIONS l'ARASYPHlLITIQUES.

puisque l'iodiire et le mercure ne les guérissent pas. Or, pourquoi deux poids et deux mesures ? Pourquoi récuser à ces états pathologiques la provenance, l'origine syphilitique, alors qu'on la concède sans discussion à la syphilide pigmentaire?

Cependant la logique et le hon sens ne sauraient jamais perdre leurs droits. De deux choses l'une : il faut ou bien rejeter à la fois hors du cadre de la syphilis et les états morbides en question et la syphilide pigmentaire, ou bien y admettre à la fois, pour les mêmes raisons, et celle-ci et ceux-là.

Or, exclure de la syphilis une des manifestations qui, de par la chnique, est justement considérée comme constituant un témoignage authentique, un (( certificat » de syphilis, ce serait un non-sens. Ne serait-ce donc pas un égal attentat contre la logique que d'exclure du même cadre toute une série d'affections homologues, présentant les mêmes caractères, se produisant au cours de la syphilis avec une fréquence non pas égale, mais supérieure, et dérivant en somme de la même cause avec un non moindre degré d'évidence?

Eh bien, ce sont les affections de cet ordre que nous allons maintenant passer en revue.

NEURASTHÉNIE

keubasthénie et hystéro-weurasthénie d'ohigiise syphilitique.

Il est assez fréquent d'observer au cours de la syphilis des symptômes ou des syndromes épars, dissociés, de la curieuse névrose qui, distinguée par Beard vers 1869, ^^i^" étudiée depuis lors par nombre de médecins, notamment par MM. Charcot, Bouveret, Levillain, Mathieu, etc., est actuellement connue sous le nom de neurasthénie.

Il est plus rare — mais non exceptionnel — d'observer aû cours de la syphilis un ensemble symptomatologique plus complet, réalisant le tableau presque intégral de cette complexe et protéiforme névrose.

En tout cas, chez un certain nombre de nos malades, l'infection syphilitique devient certainement, incontestablement, le prétexte, l'occasion, la cause d'un état neurasthénique diversement constitué, qui s'ajoute au bilan déjà si chargé des manifestations spécifiques.

C'est de cette neurasthénie d'origine syphilitique que je vais vous parler.

Elle comporte, comme bien vous pensez, des degrés multiples et des formes variées qu'il va nous falloir envisager tour à tour.

FouuNiEK. — A(]cct. parasypIlU. 3

AFFECTIONS PAB ASYPHILITfQUES.