NOUVEAUX PROJETS DE RÉFORME

répondre à certaines indications très-pressantes et inhérentes à l'état même de folie.

Nouveaux projets de réforme dans le régime des aliénés. — Leur traitement : 1° dans leur famille; 2° chez des infirmiers; 3° à Gheel; 4° dans des colonies agi'icoles.

Depuis quelques années déjà, les anciens promoteurs du no-restraint sont en arrière de beaucoup sur de nouveaux philanthropes qui veulent porter bien plus loin leurs réformes. Ce qu'ils contestent, c'est le droit même de séquestrer les aliénés; ce qu'ils attaquent, c'est l'existence des asiles ; et ils mettent à obtenir la destruction de ces établissements autant d'ardeur qu'on en a mis à obtenir leur institution; ce qui naguère était encore pour notre pays une gloire enviée par les nations voisines, est devenu un attentat à la dignité de l'homme, une dérogation aux droits des sociétés modernes.

La presse politique, nous l'avons dit, s'est mêlée de cette question d'une manière qui montre assez combien elle lui est peu familière, et tels journaux qui s'attribueraient volontiers le monopole de toutes les réformes, de tous les progrès, de toutes les émancipations, ne nous ont même pas épargné la surprise de les voir demander, comme idéal du traitement des aliénés, d'abord l'éloignement absolu du médecin, puis le placement des malades sous l'autorité du prêtre, contrôlée par l'avis, formulé au scrutin secret, des infirmiers et filles de service, ou encore mieux l'absence absolue de tout soin et de toute précaution, ainsi que cela se pratique encore, paraît-il, dans quelques régions arriérées de l'extrême Orient (voyez page hï).

Sans aller aussi loin, plusieurs confrères des plus honorables pensent qu'il y a beaucoup à faire dans la voie de

l'émancipation des aliénés, et proposent, dans ce but, des mesures qui méritent toute notre attention. Il est permis, sans doute, de supposer que certains d'entre eux se laissent entraîner au delà des bornes d'une pratique prudente, mais il n'en est que plus nécessaire d'étudier tous les systèmes nouveaux, de la manière la plus scrupuleuse et la plus approfondie, et d'en adopter tout ce qui serait un perfectionnement réel.

Cela fait, les exagérations paradoxales tomberont d'ellesmêmes dans l'oubli, et l'organisation de notre assislance publique, retrempée par la discussion, sortira triomphante des attaques qui l'entourent, avec plus de force et plus de vigueur pour l'avenir.

Jamais ces importantes questions n'ont été approfondies d'une manière plus sérieuse que lors de la grande discussion, qui eut lieu au sein de la Société médico-psychologique, en I86/4 et 1865; afin de rendre le débat plus facile et plus pratique, on le spécialisa à la suite d'un remarquable rapport de M. J. Falret sur quatre points nettement formulés. Nous exposâmes alors, sur chacun d'eux, des opinions qui n'ont subi, depuis, aucune modification importante; nous n'aurons donc qu'à les reproduire ici, avec très-peu de changement (1).

Premier point. — Traitement dans la famille.

Convient-il de substituer à la séquestration des aliénés dans les salles, leur séjour dans leurs propres familles avant leur entrée dans les asiles, ou bien après y avoir résidé plus ou moins longtemps, lorsque le médecin de l'asile juge possible de les renvoyer chez eux comme inoffensifs et incurables, moyennant une rétribution annuelle ?

(1) Voyez Annales médico-psychologiques, 1865, p. 340,

Remarquons d'abord que le séjour des aliénés dans leurs propres familles est aujourd'hui un fait très-fréquent, puisque le nombre des aliénés séquestrés en France est environ le tiers du nombre approximatif des habitants affectés d'une des formes d'aliénation mentale.

Sans doute, c'est surtout dans les classes aisées de la société, que les familles s'appliquent à conserver près d'elles leurs aliénés, mais il y a néanmoins, en dehors des asiles, un grand nombre de malades qui, s'ils étaient admis dans ces établissements, devraient y être à la charge des départements.

Quelles sont donc les circonstances qui font qu'un aliéné indigent, puisque c'est de cette classe qu'il s'agit surtout, est envoyé à l'asile? Il en est deux principales : ou bien il commet des actes dangereux, ou bien il est sans aucunes ressources, sans soutien, sans parents.

Nous avons démontré précédemment que tout aliéné qui, dans les premiers temps de son affection, ne se livre pas, d'une manière répétée, à des actes compromettants pour la sécurité ou la morale publiques, court grand risque, à cause même de cette bénignité de symptômes, de rester sans soins et de tomber au nombre des incurables.

Parmi ces incurables, il en est quelques-uns qui ne cessent pas d'être doux et inoffensifs; mais beaucoup finissent par devenir indociles et dangereux, les uns par leur impulsion a la violence, d'autres par suite de penchants erotiques affranchis de toute pudeur, d'autres, enfin, par suite d'idées de persécution et du désir de la vengeance.

A ce moment, la sécurité publique étant menacée, l'autorité municipale se trouve en demeure d'agir, la séquestration d'office est demandée conformément à la loi, et un incurable de plus vient grossir les charges du département.

D'autre part, alors même que la folie ne revêt aucun caractère dangereux pour la société ni pour le malade, il

peut arriver que le maintien prolongé de celui-ci dans sa famille devienne impossible, soit par suite de la mort des parents qui avaient soin de lui, soit parce que les ressources pécuniaires, ou l'esprit de charité venant à s'épuiser, les proches s'exonèrent, sur la communauté, de la charge qu'ils avaient d'abord supportée seuls.

Aussi constate-t-on parmi les aliénés entrant d'office dans les asiles une déplorable proportion des chroniques et d'incurables qui peuvent se ranger dans une des trois catégories que nous venons déjà d'indiquer et que nous définissons avec plus de précision :

1° Ceux qui, après avoir été, au début de leur maladie, et souvent pendant de nombreuses années, calmes et dociles, finissent par devenir dangereux et doivent être séquestrés par mesure de sécurité publique.

2° Ceux qui, après avoir été, plus ou moins longtemps, gardés chez eux, perdent, par la mort ou autrement, les proches qui s'étaient jusque-là chargés de les soigner.

3° Ceux dont les proches, bien qu'existant encore, cessent de vouloir prendre soin, tantôt faute de ressources pécuniaires, tantôt parce qu'ils sont à bout de patience et de dévouement.

Cela étant acquis, si l'on cherche dans quel cas le système de traitement des malades dans leur propre famille pourrait être substitué au placement dans les asiles, on doit reconnaître qu'il ne peut être question de cette substitution pour les malades des deux premières catégories, puisque pour ceux de la première la liberté, même restreinte, constitue un danger social, et que pour ceux de la seconde la famille n'existe plus.

C'est donc à ceux de la troisième catégorie et à eux seuls que le système d'assistance à domicile pourrait être utilement appliqué d'une manière primitive, c'est-à-dire avant l'entrée du malade à l'asile.

Lorsqu'en effet les sentiments d'affection persistent, mais que les ressources pécuniaires manquent, un secours en argent fourni par le département pourra lever l'unique obstacle au maintien de l'aliéné parmi les siens ; et il pourra arriver aussi que certaines familles, fatiguées des soins qu'exige un de leurs membres privé de raison, trouvent dans une subvention pécuniaire un stimulant suffisant pour lui continuer leur assistance et renoncer à l'idée de son éloignement.

Tels sont donc les seuls cas où l'on pourrait laisser les malades dans leur famille, au lieu de les envoyer dans un asile.

Quant à ceux qui pourraient être renvoyés cbez eux après un séjour plus ou moins long à l'asile, il nous sera facile de les désigner.

On sait que ce sont les* aliénés admis au début de leur maladie et traités à temps, qui fournissent presque tous les cas deguérison de nos statistiques; il en est cependant, parmi eux, une notable proportion qui, en dépit du traitement et par suite de la nature même de leur affection, deviennent incurables et passent à l'état chronique.

C'est pour ceux-ci seulement que se pose la question de savoir s'il serait possible ou opportun de les renvoyer au bout d'un certain temps dans leur famille, au lieu de les conserver indéfiniment dans les asiles.

Mais il faut éliminer tous ceux chez lesquels la folie, en devenant chronique, continue à être dangereuse, soit d'une manière continue, soit par paroxysmes, et malheureusement ils constituent le plus grand nombre de nos chroniques; il faut aussi, sauf des exceptions extrêmement rares, éliminer les malades affectés de paralysie générale, car la nature de leur maladie borne le plus souvent leur existence à des limites assez courtes, et l'expérience prouve que, même dans leurs périodes de calme et de rémission les plus com-

plètes, ils peuvent, d'un moment à l'autre, redevenir dangereux ou commettre les actes les plus compromettants pour eux ou leurs familles.

Après ces éliminations successives, nous n'aurons plus à faire sortir de l'asile que ceux des aliénés qui, dangereux au moment de leur admission, auraient cessé de l'être pour redevenir doux et inoffensifs; mais, pour ceux-là même, la sortie restera surbordonnée à la condition d'avoir encore des parents disposés à les recevoir et à les soigner.

Les deux seules classes d'aliénés pour lesquelles le séjour dans la famille peut remplacer le placement à l'asile, sont donc :

1° D'une manière primitive, avant tout placement, ceux qui, malades depuis plus ou moins longtemps, mais toujours inoffensifs, ont été conservés jusque-là par des familles n'ayant plus assez de ressources ou assez de dévouement pour les garder plus longtemps sans une subvention.

2° D'une manière secondaire, après un séjour plus ou moins prolongé à l'asile, ceux qui ont encore des parents disposés à les recevoir, et qui, après avoir été dangereux à une autre époque, sont redevenus calmes et inoffensifs.

En tenant compte des circonstances nécessaires pour qu'un aliéné figure dans une de ces deux classes, on verra que ce n'est guère que parmi les imbéciles, les idiots ou les déments, qu'elles pourront se trouver réunies. Quant à leur nombre, il serait extrêmement difficile de l'évaluer avec une certaine précision, parce que l'un des termes de la question, celui qui concerne l'existence et les dispositions des familles, nous est presque toujours inconnu.

Cependant il nous semble que l'on peut, sans être bien loin de la réalité, estimer à 10 pour 100 de la population indigente des asiles, le nombre des malades qui pourraient, dans ces conditions, être laissés ou renvoyés dans leur famille.

TRAITEMENT DANS LA FAMILLE. Ho

Ce nombre pourra paraître trop restreint aux personnes qui, ne connaissant pas ces questions à fond, mais ayant eu quelque occasion de visiter des asiles, ont vu, avec étonnement, beaucoup de leurs habitants vaquer à des occupations régulières , et se figurent volontiers que tous ces hommes, dont les actes sont ainsi régularisés, seraient capables de vivre sans inconvénients dans leur propre famille.

Mais cette illusion cessera quand, par une étude plus approfondie, on aura reconnu :

Que beaucoup d'aliénés agissant dans l'asile d'une manière relativement sensée, se livreraient, dès qu'ils seraient libres, à des actes inspirés par leur délire et contraires à l'ordre social.

Que beaucoup, même à l'asile, éprouvent, à des époques périodiques ou non, des paroxysmes d'agitation incompatibles avec la liberté, et dont le retour serait d'autant plus fréquent qu'ils seraient exposés dehors à plus de causes excitantes,

Que, pour d'autres enfin, l'isolement est le seul moyen de les soustraire à des excès qui les replongeraient tout de suite dans le désordre intellectuel le plus complet.

En tenant compte de toutes ces circonstances, bien connues de ceux qui sont habitués au contact journalier des malades, on reconnaîtra que l'isolement est une mesure absolument indispensable pour beaucoup d'aliénés qui sont loin de présenter à un visiteur de passage le cachet d'une folie manifeste, et que c'est faire les choses très-largement que d'apprécier à 10 pour 100 la proportion de ceux pour lesquels le séjour dans la famille n'aurait pas d'inconvénients graves (1).

Remarquons encore, avant de passer à d'autres considérations, combien l'on a été injuste en qualifiant les asiles

(1) Cette proportion n'a pu être atteinte jusqu'ici par les départements des Vosges et du Rhône, qui ont fait cependant tout ce qu'ils ont pu, dans

ïlk ASSISTANCE.

de fabriques d'incurables. S'ils en contiennent tant, c'est, d'abord, parce qu'on leur en envoie beaucoup de tout fabriqués ; c'est aussi parce que tous ceux qui y existent, qu'ils y soient entrés ou qu'ils y soient devenus tels, sont l'objet de soins hygiéniques et médicaux qui prolongent leur existence et augmentent d'autant la durée de leur séjour.

Cherchons maintenant à préciser les avantages et les inconvénients du traitement à domicile et déduisons-en les conditions auxquelles il devrait être soumis.

Un des principaux arguments lancés contre les asiles, c'est qu'on ne peut pénétrer dans un de ces établissements sans être aussitôt environné de malades qui réclament avec énergie leur mise en liberté. Cette impression est si générale, que de très-bonne foi on se trouve amené à penser que tous les aliénés traités dans les asiles désirent ardemment d'en. sortir, et à croire que ce serait leur faire faire un pas énorme vers le bonheur que d'exaucer ce désir.

Mais si l'on descend dans l'étude des détails, on reconnaît vite que les réclamations n'ont pas le caractère d'unanimité qu'on est d'abord tenté de leur attribuer. Ceux qui protestent sans cesse et réclament avec acharnement leur mise en liberté sont surtout les malades récemment entrés, les aliénés paralytiques, et les hallucinés en proie à un délire de persécutions, qui a conservé, en dépit du temps, son intensité et sa netteté de systématisation ; et ce sont justement ces malades qui, en raison du caractère dangereux de leur affection, ne pourraient, sans graves inconvénients, sortir de l'asile.

Ceux, au contraire, qui sont dans un état de folie chror nique inoffensive ou de démence confirmée, ceux, par con-

ces dernières années, pour appliquer en grand le traitemeut à domicile. Si nos renseignements sont exacts, une cinquantaine d'aliénés seulement, sur 1500 environ, ont pu être laissés dans leur famille, moyennant une subvention annuelle.

séquent, qui seraient seuls aptes à être éventuellement renvoyés dans leur famille, sont beaucoup plus réservés dans leurs réclamations.

Qu'on fasse donc sortir de ces établissements tous les malades que nous avons indiqués ; qu'on étende même, si on le veut, ce système beaucoup au delà de ces limites, on ne fera pas pour cela cesser les réclamations dont est assailli tout étranger qui pénètre dans un établissement de ce genre, et, pour peu qu'on ne vise pas à la suppression absolue des asiles, mais seulement à la réduction, poussée aussi loin que possible, du nombre de leurs habitants, on peut être sûr que ceux que l'on y laissera séjourner, en quelque petit nombre qu'ils soient, seront précisément ceux qui réclament leur délivrance avec le plus d'insistance. La seule chose qu'on aura gagnée sera l'unanimité, réelle celte fois, dans les réclamations.

Passons au côté économique de la question. A l'appui de leur projet de réforme, les adversaires des asiles diront que le prix de journée payé pour chaque indigent est en moyenne de 1 fr. 10 c, soitiOO francs par an; qu'en outre, la plupart des départements ont dû consacrer à la fondation de leurs asiles un capital considérable, oscillant entre 2500 à 3000 francs par lit; qu'en ajoutant l'intérêt de ce capital au prix de la pension, on arrive à un total de 500 à 550 francs, représentant le sacrifice annuel prélevé sur le budget départemental pour chaque aliéné séquestré.

Comme d'ailleurs ils proposent de donner à la famille de chaque malade subventionné une allocation annuelle de 200 francs environ, ils en concluent que l'aliéné assisté ne coûtera plus que la moitié ou même le tiers de la somme qu'il coûtait d'après l'ancien système. Mais ce calcul, s'il était trop facilement admis, pourrait donner lieu à de nombreux mécomptes.

D'une part, il est douteux que 200 francs par an suffisent

pour assurer l'entretien d'un aliéné dans sa famille, et indemniser des dépenses et des pertes qu'il occasionnera.

Ce n'est pas tout. Du moment où l'on saura qu'un secours annuel peut être obtenu pour l'entretien d'un aliéné paisible, les familles n'auront plus aucun motif pour se charger, sans subvention, de la garde de leurs malades. Il n'y aura pas de vieillard à intelligence affaiblie, d'homme à sens moral oblus, de femme à velléités hystériques, d'enfant à développement arriéré, qui ne devienne un objet de spéculation. Les administrateurs de tous les départements se plaignent aujourd'hui de la trop grande fréquence des demandes d'admission dans les asiles. Les demandes de pension seront bien plus nombreuses, tout aussi bien motivées et bien plus difficiles h rejeter.

On verra donc s'accroître encore, dans des proportions peut-être considérables, le nombre des aliénés secourus; et alors même que chacun de ceux qui le seront à domicile coûterait moins que chaque aliéné séquestré, le total des dépenses sera augmenté plutôt que diminué.

En résumé, nous pensons que l'application du système familial n'aura pour résultat ni de faire disparaître les protestations et les demandes de mises en liberté, si fréquentes dans les asiles actuels, ni de diminuer d'une manière sensible les sommes que les départements sont obligés de consacrer chaque année au traitement des aliénés.

Quel avantage présenterait donc ce système? Il lui resterait celui très-réel, à notre avis, de contribuer au maintien de l'esprit de famille, à la conservation de la solidarité que les branches d'un même tronc se doivent entre elles; l'aliéné, restant dans le milieu auquel il a été habitué, pourrait conserver des sentiments affectifs que l'éloignement aurait promplement effacés; enfin le nombre des chroniques soignés dans les asiles diminuerait un peu, ce qui permettrait

plus facilement d'y admettre les cas aigus susceptibles de guérison.

11 restera à savoir si le secours accordé reçoit bien sa destination, c'est-à-dire s'il est entièrement consacré à l'entretien et au soulagement de l'aliéné.

On a proposé de charger de cette surveillance un inspecteur spécial résidant au chef-lieu du département; mais ce fonctionnaire pourrait-il, à lui seul, s'assurer que toutes les familles exécutent leurs obligations à l'égard de leurs aliénés, et que ceux-ci continuent à présenter les conditions voulues pour être laissés dans leur famille?

Les visites de cet inspecteur seraient nécessairement fort éloignées; la distance ne lui permettrait pas de constater si les obligations imposées sont remplies; il lui serait impossible de se rendre compte de la marche de la maladie et de soumettre à un traitement ceux des aliénés qui, bien que chroniques, pourraient avoir besoin d'être médicamentés; les émoluments qui lui seraient alloués, ajoutés à ses frais de tournées, constitueraient une somme assez forte, qui aggraverait les charges du département, sans donner des garanties suffisantes pour que les intérêts des malades soient sauvegardés.

Pour bien faire, il faudrait des visites médicales pouvant se renouveler fréquemment, sans être prévues à l'avance, et n'entraînant pas de déboursés considérables.

Un seul moyen peut réunir toutes ces conditions, ce serait de charger de ce service les médecins cantonaux dans tous les départements où cette institution fonctionne ; chacun d'eux, obligé par position de parcourir très-fréquemment le canton où il exerce, connaissant, pour ainsi dire, chaque ménage et chaque individu, aurait mainte occasion de voir, sans se déranger exprès pour cela, les quelques aliénés secourus à domicile, vivant dans sa circonscription ; de vérifier l'usage fait de la subvention accordée pour les soins

FOVILLE. 12

àleur donner; de se rendre compte des changements survenus dans leur état, et de diriger, s'il y avait lieu, la marche du traitement; sans grande augmentation de fatigue, il pourrait connaître exactement tout ce qui concernerait l'aliéné assisté et en informer l'autorité centrale par des bulletins périodiques.

Dès qu'il aurait constaté que l'aliéné est maltraité ou même négligé, que la subvention est détournée de son but, ou que la maladie revêt un caractère dangereux, il devrait provoquer l'envoi du malade à l'asile et le retrait de la subvention. Sans doute, il recevrait une certaine rétribution pour ce travail supplémentaire, mais cette dépense ne serait pas considérable, et la surveillance serait beaucoup plus efficace que si l'on créait une place spéciale d'inspecteur des aliénés assistés pour chaque département.

En résumé, l'étude de ce premier point nous conduit aux conclusions suivantes :

1° On pourrait laisser dans leurs familles, sans les envoyer à l'asile, et moyennant une subvention annuelle donnée aux parents, les aliénés constamment dociles et inoffensifs.

2° Parmi les aliénés chroniques traités dans les asiles, il en est un certain nombre qui, après avoir été dangereux à une autre époque, sont devenus dociles et inoffensifs; dans le cas où ces malades auraient encore des parents disposés à les recevoir, il serait possible de les renvoyer dans leurs foyers moyennant une subvention annuelle.

3° Les aliénés assistés à domicile devraient être l'objet d'une surveillance très-vigilante, confiée aux médecins cantonaux, sur le rapport desquels la subvention serait supprimée et le malade envoyé à l'asile dès qu'il serait établi qu'il devient dangereux ou qu'il n'est pas, de la part de sa famille, l'objet de tous les soins exigés par sa situation*