DONS
À. — Les accidents d'origine vasculaire.
1° Il s’agit exceplionnellement d'hémorragies. Cependant dans certains cas d'hémorragies récidivantes, que des ligatures dans la plaie ne peuvent tarir, on peut être amené à pratiquer une amputation. De même une hémorragie grave, se produisant brusquement dans un foyer de fracture déjà infecté, peut commander l’amputalion du membre.
20 Dans la règle, il s’agit d'accidents ischémiques : soit de nécrobiose aseptique d'un segment terminal de membre, — et dans ces cas, 1l y a lieu d'ordinaire d’attendre, après embaumement la limitation définitive du mort et du vif —; soit de nécrobiose compliquée d'infection gazeuse. Nous voulons parler icide ces cas de gangrène gazeuse, se produisant en général quarante-huit heures après la blessure; où l’on trouve, chez un blessé dont l’état général est moyennement grave, un membre ou un segment de membre tendu, brunâtre, avec des plaques violacées et des phlyctènes par endroits, tym- ‘ panique sous le doigt, douloureux mais insensible et immobile, surmonté d'une zone légèrement gonflée mais souple, bien qu'infiltrée par les gaz sur une plus ou moins grande hauteur. Dans ces formes de gangrène gazeuse, véritable sphacèle d'un segment de membre avec putréfaclion sur le visant, on trouve presque loujours des lésions vasculaires; et l’amputation est presque cons-
tamment suivie de succès.
RU a B. — Les accidents d'ordre infectieux.
1° C'est d'abord la gangrène gazeuse, où mieux le phlegmon diffus gazeux, véritable œdème malin à anaérobies. Dans ces cas, à allure très rapide, évoluant en douze à vingt-quatre heures, l’état général est éxtrémement mauvais; le membre est tendu, blanc, la peau a souvent l'aspect de la peau d'orange; il y a très peu de gaz, mais un énorme œdème ultra-septique infiltrant tous les espaces cellulaires. Dans tous les cas de ce genre, sauf un, nous avons perdu nos amputés en quelques heures.
2° Certaines septicémies graves, dont le point de départ est facilement rattaché à l'existence d’un foyer siégeant sur un membre, peuvent commander l’amputation de ce membre.
3° Les ostéomyélites peuvent nécessiter l’amputation. Nous n'avons jamais eu personnellement à amputer pour ostéomyélite diaphysaire, et nous pensons que, dans ces cas, les très larges débridements avec esquillotomies sont suffisants pour juguler l'infection. Par contre, nous avons été amené à amputer pour ostéomyélite épiphysaire, à cause de la gravité de l'état général; etnous voulons encore insister sur la différence de gravité très grande, qui nous paraît exister, entre l'infection de la mœælle diaphysaire et l'infection de la mœælle épiphysaire.
4 Nous n'avons été amenés, qu'une fois, à amputer tardivement pour arthrite aiguë du genou. Nous croyons, qu'il n'y a guère qu'au genou et à la hanche, où une
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amputation puisse être imposée pour une arthrite aiguë.
S'il est facile de décider l'amputation, en présence d'accidents hémorragiques répétés graves, ou de gangrène gazeuse; il peut l'être beaucoup moins, en présence d'accidents infectieux osseux ou articulaires. C'est le rôle du chirurgien d'opérer à temps, pour ne pas laisser
mourir son blessé.
$?2. — Technique.
Il faut, en principe, opérer toujours un peu au-dessus des lésions, éviter surtout les manipulations dans un foyer traumatique très infecté : ces manœuvres pouvant être le point de départ d'accidents seplicémiques mortels.
Dans la gangrène avec infection gazeuse, on amputera au-dessus de la zone brunâtre, en pleine zone de peau normale, même s'il y a des gaz remiontant plus haut
dans le tissu cellulaire. Cliniquement, en effet, les gaz remontent plus vite que les agents d'infection, surtout dans les cas précités de gangrène gazeuse par lésions vasculaires. On pourra compléter par quelques débridements cutanés et intermusculaires.
Pour toutes les amputations secondaires, il faut recourir au procédé en deux temps, pratiquer une seclion plane, et panser à plat. Tous Les procédés d'amputation à lambeaux ou circulaires, qui favorisent la rétention, sont à rejeter. |
L'anesthésie générale sera faite au chlorure d’éthyle ; le sérum et l'huile camphrée employés à haute dose après l’amputation. |
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S 3. — Observations. Résultats.
— Désarticulations de l’épaule. —
Observation LX (personnelle).
Che..., entré le 26 avril. Plaies multiples par éclats de bombe du bras gauche : débridement, drainage. Le blessé arrive avec une pince à demeure sur sa radiale au tiers supérieur : ligature. Plaie de la jambe gauche, fracture du péroné, éclat logé dans le mollet. |
27 avril : délire, pouls filant. Gangrène bronzée avec gaz, remontant jusqu'au tiers supérieur du bras : désarticulation de l'épaule. (A l'examen de la pièce, on constate une section de l'artère humérale au-dessus du pli du coude). Phénomènes de choc très marqués : sérum adrénaliné, huile camphrée, strychnine.
12 mai : rapprochement des lèvres du läimbeau.
19 mai : évacué en voie de cicatrisation.
Observation LXI (personnelle).
Jub... …, entré le 8 février. Fracture comminutive de l’humérus droit au tiers supérieur : débridement minime, esquillotomie, ligature de l’artèré humérale sectionnée, réunion partielle.
10 février : nous trouvons le blessé avec une gangrène gazeuse massive du bras, remontant jusqu'à l’aisselle : désarticulation de l'épaule. me
15 février : œdème du delloïde : myomectomie partielle, ouverture de petits abcès miliaires intra-musculaires.
Evacué au début de mars en excellent état.
Observation LXII.
Lab..., entré le 2 août. Plaies multiples :
De la région sous-hyoïdienne, fracture du cricoïde et des
deux premiers anneaux de la trachée : ouverture de celleci. Suture de la trachée De l'épaule gauche ; broiement : esquillotomie, grand lavage à l'éther ; Dela région de l'épaule droite : pansement à l'éther ; De la face.
Phénomènes de choc très marqués.
5 août : gangrène gazeuse du bras : désarticulation de l'épaule gauche.
Décès le 8 août. La suture trachéale a très bien tenu.
Observation LXIII.
Ton... entré le 27 septembre. Broiement de l'avant-bras gauche et du bras par éclat d'obus. Choc extrèmement marqué, anémie suraigu
28 septembre : le blessé est remonté : amputalion circulaire du bras au tiers moyen.
29 septembre : gangrène gazeuse remontant jusqu’à l’aisselle; avec thrombose vasculaire : grands débridements.
9 octobre : désarticulation de l'épaule avec, comme lambeau, ce qui reste de tissus sains; nombreuses fusées purulentes. Mort une heure après l'opération.
Observation LXIV
Pota... Plaie anfractueuse de l'épaule gauche : débridement, Fe ra minime.
Le lendemain gangrène gazeuse de tout Je membre : désarticulation de l’épaule. L’artère axillaire est rompue et thrombosée jusque sous la clavicule : ligature.
Décès quelques heures après l'opération.
Observation LXV.
Devi..., entré le 5 mai. Broiement du poignet droit, section de l’artère radiale : ligature de l'artère, curettage des os
broyés (extrémité inférieure du radius, os externes du carpe, base du 1°" métacarpien).
7 mai : gangrène gazeuse remontant Jusqu'au moignon de l'épaule : désarticulation de l'épaule, fermeture partielle, drainage.
20 mai : évacué en voie de guérison.
— Amputations du bras. —
Observation LXVI (personnelle).
Gog..., entré le 6 août. Fractures comminutives des deux avant-bras par éclats d'obus. Très gros choc; sérum intraveineux; pansements antisepiiques.
8 août : infection fétide avec gaz de l’avant- Don droit ; amputation circulaire du bras au tiers inférieur.
13 août : gangrène gazeuse remontant jusque sur le thorax :. désarticulation de l'épaule.
Laissé fin août en voie de guérison.
Observation LXVII.
Pau..., entré le 12 octobre. Large plaie du coude gauche avec fracture de l’olécrane; nettoyage de la plaie. Eclatement du coude droit : l'extrémité inférieure de l'humérus et l'extrémité supérieure du cubitus sont pulvérisées, le radius, ainsi que les vaisseaux et nerfs sont intacts : esquillotomie, régularisation des os, nettoyage à l'éther, fermeture partielle.
14 octobre : œdème du bras, odeur fétide de la plaie : amputation du bras, au tiers moyen, à deux lambeaux.
15 octobre : gangrène gazeuse du moignon, remontant jusqu'à l'aisselle : grands débridements, pansements à l'eau oxygénée.
Décès le 17 octobre.
Observation LXVIII.
Guam... Plaie de l’avant-bras; fracture du radius, dégâts musculaires étendus, lésions des vaisseaux et des nerfs antérieurs; garrot très serré; membre violacé et insensible : ligatures, débridement, drainage.
Le lendemain : gangrène gazeuse de l'avant-bras : amputation du bras au tiers moyen.
Evacué trois jours après en bon état.
Observation LXIX.
Gai.... Plaie par balle, entrée à la partie postérieure de lPespace interosseux de l’avant-bras droit, sortie à la face antérieure. Paralysie de la main, main froide, pouls radial non perçu : à surveiller au point de vue de phénomènes possibles de gangrène.
Le lendemain, gangrène gazeuse : amputation du bras au tiers inférieur.
Evacué en bon état.
— Amputations de cuisse. —
Observation LXX (personnelle).
Lt. Mo..., entré le 21 mai. Plaies multiples par éclats d’obus :
De la région antérieure et médiane du cou, sans lésion vasculaire ou viscérale ;
De la main et de l’avant-bras droits ; ;
De la région antérieure de la jambe droite : cinq éclats ont dû aller se loger dans le mollet qui est tendu : fracture du péroné au tiers moyen, el de la malléole externe ;
De la partie antérieure de la plante du pied droit.
De la cuisse gauche avec fracture du condyle interne du fémur.
Phénomènes de choc très marqués.
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23 mai : Gangrène gazeuse de la jambe droite, mauvais état général : amputation en coup de hache de la cuisse au tiers inférieur.
Amélioration très nelte pendant 24 heures, puis affaissement général malgré le sérum et l'huile camphrée, avec un excellent aspect du moignon.
Décès le 25 mai.
Observation LXXI (personnelle).
And..., entré le 9 avril. Bille de shrapnell entrée au niveau de la partie supérieure du creux poplité, fracture diaphyso-: épiphysaire étendue du fémur, fracture de la rotule : arthrotomie avec incision externe remontant très haut : ablation de la rotule et de nombreuses esquilles libres ; nettoyage du tissu spongieux épiphysaire, drainage et extension continue.
15 avril : ostéomyélite très marquée du fragment éphiphysaire, fièvre élevée : amputation circulaire de cuisse au tiers moyen de la cuisse, nettement au-dessus du foyer; pansement à plat.
Evacué 20 jours plus tard en très bon état.
Ohservation LXXII (personnelle).
Dar..., entré le 3 mai. Séton transversal par éclat d'obus de l’épiphyse supérieure du tibia gauche, pas d’hémarthrose : débridement, curettage et drainage du trajet.
9 mai : fièvre élevée : incision le long de la crête tibiale, relèvement de la rotule; ablation d'une grosse esquille tibiale, nettoyage d’un foyer d’ostéomyélite épiphysaire, drainage du eul-de-sac sous quadricipital.
18 mai : fièvre persistante, arthrite suppurée du genou, ostéomyélite diaphyso-épiphysaire du tibia : amputation de cuisse au tiers inférieur à grand lambeau antérieur qu'on relève sur la euisse. (Il y avait sur le tibia une fissure descendant dans la diaphyse sur douze centimètres).
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7 juin : réunion secondaire, musculaire et cutanée 13 juin : évacué en voie de cicatrisation.
Observation LXXIIT (personnelle).
Rem... J..., entréle8 février. Fractures par éclat d’obus des deux os de l’avant-bras droit : débridement minime, esquillotomie prudente. ;
Fracture sous-trochantérienne du fémur droit : esquillotomie parlielle.
10 février : nous trouvons le blessé en pleine ostéomyélite : larges débridements et esquillotomie des deux foyers de fracture.
12 février : ablation d’une très grosse esquille du fémur.
13 février : gangrène gazeuse : amputation à section plane dans le foyer de fracture.
14 février : décès.
Observation LXXIV (personnelle).
Riv.,., entré le 26 mai. Séton transversal de la cuisse droite au tiers inférieur, par éclat d’obus ; éclatement de l'extrémité inférieure du fémur ; grosse hémarthrose, phénomènes de choc très marqués : débridement, esquillotomie simple, drainage par les orifices d’entrée et de sortie.
1°" juin : gangrène gazeuse : amputation de cuisse à deux lambeaux. É
Décédé le 2 juin.
Observation LXXV (personnelle).
Théb.…., entré le 4 septembre. Eclat du sinus maxillaire gauche; trépanation, ablation de l'éclat, drainage.
Eclat d’obus logé dans le droit antérieur du côté gauche, débridement.
9 septembre : ouverture d’un petit abcès gazeux et fétide de la cuisse, extraction du projectile, drain.
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12 : le drain est sorti de la poche, un peu de rétention : débridement plus large.
14 : gros œdème mou de la cuisse : douleurs, agitation, pas de fièvre. Cel œdème persiste malgré des pansements humides.
18 : grand débridement externe, infiltration séreuse souscutanée et intermusculaire; présence de rares gaz entre le vaste externe et le crural; algidité.
19 : gangrène gazeuse diffuse de la cuisse, un hématome s’est produit entre le vaste externe et le crurai; cet hématome et le muscle droit antérieur sont infiltrés de gaz, qui sont très peu nombreux dans les autres muscles et dans le tissu cellulaire : ligature des vaisseaux fémoraux : la veine fémorale estremplie de gaz; amputation de cuisse au tiers supérieur. Mort deux heures après l'opération.
Observation LXXVI (personnelle).
Pru..., entré le 23 mai. Pelil éclat du creux poplité, gonflement marqué du creux poplité : débridement, extraction d’un très petit éclat, hémorragie abondante, tamponnement, l’hémorragie s'arrête.
25 mai : l’hémorragie ne s’est pas reproduite, mais gangrène gazeuse de la jambe gauche remontant jnsqu’à micuisse : amputation en coup de hache de la cuisse au tiers moyen; grands débridements cutanés et intermusculaires; mèches trempées dans l'eau oxygénée.
M ort six heures après l'intervention.
Observation LXXVII (personnelle).
Cher..., entré le 24 juin. Séton antéro-postérieur de la jambe droite par éclat d'obus; fracture du tibia au tiers moyen, gros hémalome du mollet : vaste débridement, esquillotomie, ligature des vaisseaux tibiaux postérieurs rompus, drainage large.
