EMPLOI DE L ANESTHÉSIE CHLOROFORMIQUE

elle étaitterminée, etdéjà l'on appliquait les dernières sutures, lorsque l'on s'aperçut que le pouls faiblissait et que la respiration s'arrêtait; presque aussitôt on cessa de les percevoir. Nélaton donna l'ordre de renverser la malade, sans préjudice des autres moyens. Ce fut seulement au bout d'un quart d'heure que la respiration reparut et que le pouls se releva sous le doigt qui l'observait. Lorsque le danger sembla écarté et l'état normal rétabli, on replaça la malade sur le lit; mais tout aussitôt le pouls et la respiration cessèrent. Il fallut de nouveau pratiquer l'inversion : elle eut le même succès passager qu'elle avait eu d'abord. On fut obligé de recommencer une troisième fois la même manœuvre, et de maintenir la position verticale jusqu'à ce que la malade eût complètement repris connaissance. Autre exemple : Un chirurgien russe, M. Sporer, au moment où il extirpe un polype du conduit auditif chez un enfant de six ans, voit s'arrêter subitement la respiration et le pouls. « Il saisit l'enfant par les pieds, le porte à la fenêtre, et le tient ainsi suspendu, la tête en bas, en le balançant dans l'air. » Au bout de cinq minutes, le visage se colore, la respiration renaît, et l'enfant est sauvé. L'expédient de l'inversion a rencontré quelques succès de ce genre qui ne prouvent rien en sa faveur, car les accidents auxquels il porte remède ne sont point propres à l'anesthésie. En abaissant la tète, on appelle le sang dans les parties déclives, on le fait affluer au cerveau et dans les différents départements de l'encéphale, y compris le bulbe rachidien. On corrige ainsi l'anémie des centres nerveux produite par le chloroforme. Mais cette inversion ne se justifie plus dans le cas de l'anesthésie par l'éther, bien que

quelques opérateurs y aient recours : on sait, en effet, que l'éther, loin d'anémier les centres nerveux, les hyperémie. On comprend bien alors que l'encéphale, déjà gorgé d'un sang empoisonné, n'en réclame pas un surcroît nouveau. La méthode non seulement n'est d'aucun secours, mais son seul efTet serait d'aggraver une situation déjà périlleuse.

Enfin, même en ce qui concerne le chloroforme, il n'est peut-être pas suffisamment établi que, dans toutes les périodes, l'anémie cérébrale soit un fait constant. Cl. Bernard a signalé la succession de deux états opposés à cet égard : une phase d'hyperhémie correspondant au débutde lachloroformisation; une phase d'anémie qui répond à l'anesthésie continuée. [Leç sur les Anesth., 187.5, p. 122.)

§ 7. Contre -indications : État constitutionnel.

États pathologiques.

Siège et nature de l'opération.

Les accidents que nous venons d'énumérer, etdont nous avons indiqué le mécanisme, ont leur cause dans l'action même de l'aneslhésique, mais ils peuvent trouver des conditions adjuvantes dans le sujet. En un mot, le danger peut passer de possibili ad nctum par le fait du sujet ou de la nature de l'opération. 11 faut connaître ces risques spéciaux : ils peuvent devenir l'origine de véritables contre-indications. Nous dirons toutefois que la valeur de ces contre-indications est d'autant moins impérieuse que le procédé de chloroformisation lui-même devient plus réglé et offre plus de sécurité. Il est possible que, avec les procédés plus parfaits récemment

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préconisés, quelques-unes des prohibitions anciennement formulées doivent disparaître.

Etat constitutionnel. — Les contre-indications tirées de Véiat constitutionnel sont relatives à Viige,di\x sexe, au tempérament. D'une façon générale, il faut accepter comme vrai le principe donné par les chirurgiens anglais : » Trop de prostration et trop d'excitation ne valent rien pour l'anesthésie chirurgicale ».

L'âge ne fournit point de contre-indications véritables. On a chloroformé sans inconvénients des enfants de 5 à 30 jours (Kallenthaler), de i à 10 mois (Nordmann, Heyfelder). Giraldès, de Saint-Germain, Lannelongue, n'ont jamais eu d'accidents. Bergeron (1878) croit à l'innocuité absolue des anesthésiques.

L'âge avancé n'est pas une condition plus défavorable que l'extrême jeunesse : les cas mortels sont , rares (Perrin, Kallenthaler).

Les tempéraments nerveux et anémiques paraissent le plus prédisposés aux accidents.

Les individus à tendance syncopale habituelle, nerveux, impressionnables, défaillants souslamoindre cause, ceux qui se trouvent dans de mauvaises dispositions psychiques, qui sont peureux, craintifs, faciles à déprimer, sont exposés aux accidents, pendant toutes les phases de la chloroformisation, mais surtout au début (cas de Marchand, de Pozzi).

L'anémie constitutionnelle profonde prédispose aussi aux accidents funestes.

\1 alcoolisme aggrave également les risques de la chloroformisation ; les phénomènes d'excitation sont exagérés : attaques convulsives, épileptiformes, tétaniques, delirium tremens, manie aiguë (cas de Perrin, Jalaguier, Jansora, Reewe). L'ivresse, le delirium.

134 LES ANESTHÉSIQIJES.

constituent des contre-indications absolues (Verneuil, Péronne); de même l'alcoolisme confirmé et ancien (Gosselin).

Etats pathologiquis. — Les névroses ne fournissent point de véritable contre-indication (Baillarger, Charcot).

Les troubles dynamiques du cœur (palpitations nerveuses et angine de poitrine) augmentent les chances de syncope. Les affections vasculaïres constituent un risque de plus, mais n'aggravent point le pronostic autant qu'on le pourrait croire (Duret). La dégénérescence graisseuse, qui déjà prédispose à la syncope (Quain, 1853), constitue la plus impérieuse des contreindications ; si le chirurgien passe outre, il est exposé à voir le sujet succomber dans la période de narcose complète : la contre-indication n'est pourtant rigoureuse que lorsque l'on peut constater des signes accusés de la maladie (Duret).

Vétat congestïf des poumons, exposant le sujet à l'apnée initiale ou finale, doit imposer une grande réserve au chirurgien (Richet, Verneuil) : il constitue un danger lointain plutôt qu'un danger immédiat; mais, en tous cas,iln'of(re point de contre-indication rigoureuse. De même en est-il pour la tuberculose et les adhérences pleurales.

Affections chirurgicales. — Dans les traumatismes graves, la règle est de ne point exposer le mahide aux dangers du choc ou de la dépression chloroformique. Dans le cas de choc traumatique grave à forme éréthique (Travers), — délire nerveux traumatique de Dupuytren, — on conseille de renoncer au chloroforme et de recourir aux hypnotiques.

L'hypothermie accusée, à la suited'hémorragie, est

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également une contre-indication; de même lorsque le sujet est en algidité traumatique à la suite de plaies par arme à feu, de hernie étranglée, de plaies pénétrantes de la poitrine ou de l'abdomen.

Siège et nature de l'opération. — Dans les opérations de la face, l'anesthésie est difficile, et les chirurgiens redoutaient de la produire complète. Aujourd'hui, les procédés opératoires permettent d'éviter le principal inconvénient de l'anesthésie, qui était la pénétration du sang dans les voies respiratoires. On sait, de plus, que le chloroforme permet l'économie du sang, à cause de son action constrictive sur les petits vaisseaux : aussi le recommande-t-on dans l'intérêt du malade et pour le succès de l'opération (Verneuil, 1877). Cependant le danger de l'accumulation du sang dans le pharynx, qui ne l'expulse point lorsqu'il est anesthésié, a déterminé quelques auteurs à rejeter le chloroforme dans les opérations du bec-de-lièvre et de la staphyloraphie. En résumé, Duret formule la règle suivante : Dans les opérations sur la face, on peut employer l'anesthésie dès qu'on s'est assuré suffisamment de l'économie du sang. Les hypnotiques resteraient indiqués pour les opérations sur le larynx et la trachée, de préférence aux anesthésiques.

Les opérations de la chirurgie oculaire exigent que l'anesthésie soit poussée très loin : la conjonctive reste plus longtemps sensible que la peau; les muscles de l'œil, et en particulier l'orbiculaire, résistent plus que tous les autres (Stoeber); au point de vue de la sensibilité, lacornée est r« ultimummoriensD.Delàles accidents relativement nombreux enregistrés par les oculistes, et la réserve de la plupart d'entre eux

136 LES ANKSTHÉSIQUES.

(Wecker). La règle était d'en borner l'emploi aux cas d'indocilité ou de pusillanimité des malades, ou au cas où l'on veut obtenir une résolution des muscles de l'œil (Von Graefe). D'autres, sans en condamner l'usage, le bmitaient à un certain nombre de cas déterminés (Stoeber, Abadie).

Aujourd'hui ces préceptes n'ont plus d'intérêt, depuis que la découverte des anesttiésiques locaux (cocaïne) permet d'obtenir une insensibilisation à peu près sans danger.

La réduction des luxations, particulièrement des luxations de l'épaule, prédispose les malades à la syncope(Lisfranc, Verneuil(1866), Bœckel, Guyon, etc.). C'est un danger de plus pour l'administration du chloroforme. La rupture des ankyloses est plus périlleuse encore. La hernie étranglée depuis plusieurs jours fait également courir des risques sérieux (Gosselin, Richet). Les opérations à la marge de l'anus (fissure, fistule), sont parmi celles qui ont fréquemment déterminé des syncopes mortelles de nature réflexe.

§ 8. Inconvénients du chloroforme dans les opérations pratiquées à la lumière du gaz ou du pétrole.

Lorsque, pour une cause quelconque, l'on est obligé de pratiquer des opérations à la lumière artificielle du gaz ou même du pétrole, l'emploi de l'éther est absolument contre-indiqué, comme on le verra plus loin; mais l'emploi du chloroforme même n'est pas sans inconvénient. Le chloroforme n'est pas inflammable; toutefois ses vapeurs peuvent être décomposées par la flamme au contact de laquelle elles

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arrivent, et la combustion du chloroforme en présence du gaz donne naissance à des corps (chlorure de carbone) extrêmement irritants pour les voies respiratoires. Ces corps forment comme un épais nuage, une buée blanche autour de la flamme. 11 suffit que l'opération à la lumière du gaz ou de la ampe à pétrole se soit prolongée pendant une demiheure pour que tous les assistants soient pris de quintes de toux plus ou moins violentes, avec douleurs de tète, étourdissements, nausées. Les opérés subissent cette action à un degré plus marqué encore. On les voit présenter des symptômes brusques d'asphyxie (von Iterson :Berrm,Kl. Woch, n" 13, 1889). Ils peuvent éprouver ultérieurement et consécutivement' des accidents dûs à cette cause : toux, pneumonie catarrhale (Zweifel). Le chirurgien doit être prévenu de la possibilité de ces accidents, sur lesquels l'attention a été appelée récemment par Slobwasser, von Iterson, Langenbeck, Fischer, A. Zeller, Hartmann et Zweifel.