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'210 LES ANESTHÉSigUES.

Mais la cocaïne a été préconisée aussi et employée pour l'anesthésie générale. — C'est à ce point de vue que nous devons faire connaître les travaux dont elle a été l'objet de la part des physiologistes et des chi-

§ 2. Physiologie de l'action cocaïnique.

a. Physiologie générale. — Le rôle de la cocaïne, en tant qu'anestliésique général, a donné lieu à de nombreuses discussions. En résumé on peut dire que la plupart des physiologistes qui en ont bien étudié l'action refusent de le ranger parmi les anesthésiques généraux. Ils lui reconnaissent seulement la faculté de produire Xanalgénle. Et cette analgésie générale limitée au tégument coïncide avec une hyperexcitabilité neuro-musculaire qui forme avec celle-ci un contraste remarquable.

L'un des caractères des véritables anesthésiques, c'est l'universalité de leur action. Cl. Bernard a mis cette propriété bien en lumière à propos du chloroforme et de l'éther, qui agissent sur tous les éléments anatomiques, on peut dire sur toutes les formes du protoplasme, qu'il soit animal ou végétal, et sur toutes ses variétés, depuis la cellule d'épithelium vibratile jusqu'à la cellule du ferment levure de bière, sur toutes les activités physiologiques, depuis la sensibihté consciente jusqu'à la germination.

Ce caractère se retrouve-t-il chez la cocaïne??. Regnard et R. Dubois le contestent. P. Regnard déclare que, tandis que les alcaloïdes de l'opium et des strychnées, la belladone, etc., arrêtent la fermentation alcoolique, c'est-à-dire l'activité vitale de laie-

vûre, Saccharomi/cos cervlsix, à dose égale la cocaïne n'agit point. Elle finit toutefois par exercer une action toxique, mais à une dose 100 fois plus forte etdansdes conditions où beaucoup d'autres substances étrangères, et qu'on ne peut même regarder comme toxiques, seraient capables de troubler la fermentation. [Soc. BioL, 17 janvier 1885.) D'un autre côté, R. Dubois conteste l'action de la cocaïne sur la germination.

D'autre part, et tout au contraire, A. Charpentier (de Nancy) affirme cette action de la cocaïne à la fois sur la fermentation et sur la germination. 11 suffit d'employer des doses convenables. Ces doses n'ont rien d'excessif, et leur action n'est pas une intoxication banale, mais bien une véritable anesthésie. Les intoxications banales, en effet, suspendent la fermentation et la germination d'une manière définitive, en tuant la levure ou la graine. Au contraire, le caractère de l'anesthésie est de suspendre les phénomènes d'une manière temporaire, de telle sorte qu'ils repartent lorsque l'on éloigne l'agent perturbateur. C'est précisément ainsi que les choses se passeraient avec la cocaïne, qui suspend la vie delà levure et de la graine d'une manière temporaire, et qui suspend de même l'activité de tous les éléments organiques, nerf moteur de la grenouille, muscle (Laborde), etc. Elle arrête, en particulier, les mouvements des infusoires, et l'auteur cite un infusoire à chlorophylle qu'il a eu l'occasion d'étudier, le Zygoselmis orbicidaris, dont les mouvements sont supprimés et la fonction chlorophyllienne anéantie avec une dose de 1 cent-millième, résultat qui n'est obtenu qu'avec des doses de strychnine 20 fois plus considérables et des doses d'atropine 100 fois plus grandes. 11 est vrai que, dans ce

212 LES ANESTJJÉ,SIQli:S.

cas, les facultés anéanties par la cocaïne ne reparaissent point. (A. Charpentier, Soc. BioL, il janvier 1885, 7 février 1885, 14 mai 1885, 24 décembre 1884.)

En résumé, la cocaïne, tout en présentant quelquesuns des caractères principaux des véritables anesthésiques au point de vue de la physiologie générale, s'écarte cependant de ceux-ci par quelques traits.

Ces différences s'accentuent encore lorsque l'on examine son action sur les animaux et sur l'homme au point de vue de la physiologie spéciale.

b. Physiologie spéciale. La cocaïne est un curare sensitif. — On peut faire pénétrer le chlorhydrate de cocaïne dans l'économie de deux manières : soit en injections sous-cutanées, soit en injections veineuses. Si l'on opère sur le chien, la dose physiologique non mortelle pour l'injection intra-veineuse est de 2"""° par Ivilogramme d'animal. La dose de 5"""° est mortelle. Naturellement les doses peuvent être beaucoup plus considérables en injections sous-cutanées; mais alors les phénomènes sont moins réguliers, à cause des variations considérables que peut présenter l'absorption .

Les phénomènes généraux produits parla cocaïne introduite dans le sang présentent un intérêt considérable pour la physiologie et ont provoqué un grand nombre de recherches, parmi lesquelles nous rappellerons celles de Vulpian, J.Grasset, Arloing,Laborde, Zuntz, von Anrep, M. Laffont, etc. Le tableau des effets produits par cet alcaloïde a été tracé par tous les observateurs, et la théorie en est aujourd'hui à peu près complète. Cette théorie éclairera mieux les faits et permettra de les mieux comprendre :

D'une façon générale, la cocaïne ne peut être rangée parmi les anesthésiques généraux. La véri-

LA COCAÏNE. SON ACTION GÉNÉRALE. 2i:i

table anesthésie ne survient qu'à la fin, comme un phénomène ultime de l'intoxication cocaïnique, alors que la vie de l'animal est en danger. On a pu dire que l'action de la cocaïne était la contre-partie de celle du curare. Tandis que le curare exerce son action sur l'appareil terminal des nerfs moteurs, la cocaïne agit sur les extrémités nerveuses sensitives. Ils respectent l'un et l'autre les fonctions de la continuité des nerfs et n'impliquent que les terminaisons. Dans les deux cas, les troncs nerveux eux-mêmes ont conservé leur excitabilité, ou même la présentent à un degré exagéré. En second lieu, tandis que le curare à doses convenables paralyse les plexus nerveux vaso-constricteurs intra-vasculaires, la cocaïne au contraire les surexcite.

Cette formule contient l'explication de tous les phénomènes observés.

a. Agitation. — Les premiers effets appréciables sont dus précisément àl'hyperexcitabilité musculaire réflexe. Avec la dose physiologique, l'animal commence à manifester une extrême agitation. Le chien ne reste plus un moment en repos : il obéit à des impulsions motrices irrésistibles ; il exécute des mouvements violents, continuels, affolés, qui se prolongent pendant des heures entières. Si la dose est plus élevée et voisine de la dose toxique, ce sont des accès convulsifs, (ils font défaut chez les animaux à sang froid), des spasmes, des décharges tétaniques. A cet égard, le tableau extérieur offert par l'animal cocaïnisé ressemble à celui de l'empoisonnement strychnique. Ces manifestations excito-motrices sont naturellement en proportion des doses administrées et présentent des degrés en rapport avec la masse de l'agent

m LES ANESTHÉSIQUES.

et la rapidité de sa difTusion dans l'appareil nerveux.

?. Analgésie. — Avec cette extrême agitation coexiste bientôt une analgésie plus ou moins profonde et purement périphérique. Ce contraste de l'agitation et de l'analgésie, de l'anesthésie tégumentaire et de la suractivité motrice, est, en quelque sorte, le trait caractéristique de l'empoisonnement cocaïnique. Au degré extrême, l'animal ne sent plus les contacts ni les impressions du monde extérieur : son tégument est comme une enveloppe inerte qui établit une barrière entre lui et les objets qui l'entourent : il ne voit plus, il n'entend plus, ne goûte, n'odoreplus; il est coupé de toutes ses communications avec le dehors. Et pourtant, à l'intérieur de cette enveloppe inerte, il peut parfaitement sentir, et même plus vivement qu'à l'ordinaire. Les troncs nerveux sensitifs présentent une hyperexcitabilité notable : leur pincement, les irritations de toute nature que l'on peut porter sur eux, provoquent des douleurs intenses et des mouvements réflexes peut-être exaltés.

Tel est, au moins, le degré extrême, qui ne se réalise pleinement que dans le cas d'intoxication profonde. L'animal n'arrive à cet état qu'en traversant plus ou moins rapidement des stades intermédiaires où l'action peut s'arrêter. La succession de ces stades est réglée par les lois générales que nous avons plusieurs fois exposées. Ainsi l'analgésie superficielle, qui s'étend à tout le tégument, pourra être peu marquée chez le chien, un peu plus accentuée chez le lapin, davantage encore chez la grenouille et le cobaye. Les diverses sensibilités cutanées pourront disparaître successivement, et l'animal sera capable de sentir un contact sans l'être de sentir la douleur. Les

sensibilités sensorielles disparaîtront plus tard dans l'ordre habituel, la sensibilité auditive persistant la dernière. Mais ce qu'il faut remarquer d'une façon générale, c'est que cette analgésie plus ou moins complète ne débute pas aussitôt que l'excitation motrice, avec laquelle elle finira par coexister : elle est plus tardive : elle survient dans la seconde phase de l'empoisonnement, quand la vie de l'animal est déjà compromise. Aussi, en procédant graduellement, par injections sous-cutanées, xArloing a-t-il vu que le lapin pouvait présenter de la contracture sans insensibilité de la peau ; les yeux étaient encore sensibles : l'attouchement de la conjonctive déterminait encore le réflexe oculo-palpébral. Cette sensibilité persistante était d'autant plus remarquable dans ce cas où le tégument et la conjonctive étaient, en quelque sorte, arrosés intérieurement par le poison circulant dans le sang, qu'elle disparaît assez vite lorsque l'on arrose la conjonctive extérieurement. En versant une goutte de la solution à 1 p. 100 sur l'un des yeux, celui-ci devient insensible, tandis que l'autre, soumis à l'irrigation intérieure de la cocaïne, est resté sensible.

Ce premier degré est bientôt dépassé, et l'analgésie apparaît alors dans l'ordre habituel, révélant une intoxication profonde.

y. Vaso-constriction. — A ces deux traits fondamentaux offerts par les appareils de la vie de relation il faut maintenant ajouter ceux qui se manifestent dans les appareils de la vie végétative.

Le plus caractéristique de ces effets consiste dans la suractivité du système vaso-constricteur . Les muqueuses sont décolorées ; l'oreille et les extrémités sont froides ; chez l'homme la face est d'une pâleur

extrême. D'autre part, le cœur est accéléré : il présente des irrégularités, des intermittences; ce n'est qu'à la fin, lorsque les phéuomènes d'excitation font place à la dépression générale et comateuse, que le cœur se ralentit et s'arrête définitivement, mais seulement après la respiration.

Quant à la pression sanguine, elle est considérablement accrue, et ce fait estprécisément en rapport avec la vaso-constriction universelle. — Cette condition générale de l'élévation de la pression sanguine peut être précédée d'un état très passager, sans importance dans le tableau de l'empoisonnement, mais intéressant pour la physiologie, et qui n'a pas échappé à la perspicacité de Vulpian. Dans les premiers moments, la pression artérielle subit un abaissement avant de prendre son niveau élevé caractéristique. Par exemple, la pression carotidienne étant de 13 centimètres de mercure avant l'intoxication s'abaisse à 9 centimètres, pour se relever presque aussitôt à 21 centimètres. L'abaissement de la pression coïncide d'ailleurs avec un ralentissement du cœur, passager comme lui-même : il serait dû à l'action de la cocaïne sur la surface de l'endocarde. Ces phénomènes fugaces font bientôt place aux phénomènes durables et caractéristiques : Y élévation de pression et V accélération cardiaque. Ajoutons que l'influence du nerf vague sur le cœur est conservée et même augmentée (Laborde), et que les réflexes vasculaires sensitifs qui ont leur point de départ dans l'excitation du tégument sont diminués ou abolis, ce qui est une simple conséquence de l'anesthésie cutanée.

ô. Action sur la respiration, sur la chaleur animale, sur l'œil, sur les muscles lisses — La respiration s'accélère ;

les graphiques accusent celte accélération avec conservation de la forme des courbes , mais une diminution notable de l'amplitude, jusqu'à ce qu'enfin elle s'arrête un peu avant le cœur.

La température centrale est augmentée : on l'a vue monter de 39" à 40", 2. La production calorifique est accrue (Richet). Le refroidissement que l'on constate en louchant la peau pâle et exsangue du sujet est donc purement extérieur : en réalité, il y a surproduction thermique, et celle-ci est peut-être en relation avec l'agitation musculaire. La cocaïne active la production de chaleur en même temps que la déperdition : c'est une substance qui donne la fièvre (Ch. Richet, Soc. de Bio/., 1.5 janvier 1885).

— L'action de la cocaïne ne porterait pas seulement sur les vaso-constricteurs du sympathique, mais aussi , à un certain moment, sur les autres filets nerveux de ce système. On expliquerait ainsi que les mouvements péristaltiques de l'estomac et de l'intestin sont augmentés (von Anrep, 1879) : ces contractions peuvent — avec les doses élevées — aboutir à des vomissements. En ce qui concerne l'intestin, elles déterminent les borborygmes observés par Sprimont et la diarrhée consécutive.

— ■ C'est encore de la même manière que l'on se rendrait compte des phénomènes oculaires, dilatation de l'iris et projection du globe oculaire. En effet, on observe, avec les doses suffisantes, une mydriase notable, une propulsion du globe due à la contraction de la capsule lisse de l'orbite, et un écartement des paupières.

— Enfin il faut signaler, pour compléter ce tableau, le ptyalisme, l'hypersécrétion sous-maxillaireconstatée

218 LES ANESTHÉSIOIIES.

par tous les observateurs (Halsted et Hall, Arloing, etc).

Lorsque l'aDimal ne succombe pas à l'empoisonnement et qu'il se rétablit, on observe dans la période de retour une certaine maladresse du système musculaire, desphénomènesde titubation, qu'on aexpliqués par l'obtusion persistante de la sensibilité tactile.

L'usage prolongé de la cocaïne dans l'iritis, — pour empêcher les synéchies — pourrait développer des phénomènes de glaucome (Javal, 1886).

— Si maintenant on veut embrasser d'un coup d'œil d'ensemble les phénomènes de l'intoxication par la cocaïne, on dira que cette substance peut bien être considérée comme une sorte de curare sensitif, mais qu'elle ne doit pas être considérée comme un aneslhésique général.

La cocaïne est donc seulement un aneslhésique local, et nous verrons qu'elle est employée à ce titre en médecine et en chirurgie.

§ 3. Applications à la chirurgie; accidents cocaïniques.

Cependant l'étude précédente peut intéresser encore la médecine et la chirurgie, en expliquant les accidents auxquels les malades sont exposés en cas d'administration maladroite de la cocaïne.

Si les précautions ne sont pas observées pour limiter la pénétration de la cocaïne à la région qui doit subir l'opération, si l'alcaloïde est diffusé par le sang dans l'économie tout entière, on voit survenir des accidents qui reproduisent le tableau précédent. C'est ainsi que l'on observe de l'excitation, des tremblements convulsii's, la dilatation pupillaire, une analgésie gêné-

LA COCAÏNE. SON ACTION CÉNÉnALE. 2in

raie sans perte de connaissance, des irrégularités du pouls (casdeMoreau : Soc. Biol., 10 nov. 1888); dans le cas de Ricci {Deidsch. med. U'och., 1887, n° 41) ; on note uneexcitationextrême, des gesliculationschloréiques, une accélération du pouls et de la respiration ; dans le cas deDejerine (Soc. Biol., 17 déc. 1887], un état demi-comateux avec contracture musculaire généralisée : — d'autres fois enfin, et assez communément, des nausées, du refroidissement des extrémités, des troubles respiratoires, unepàleurlivide, des crampes, des vertiges, de l'angoisse pécordiale, un sentiment de défaillance, des syncopes et du collapsus. Les accidents ne se dissipent qu'assez lentement : la maladie persisleplusieurs jours. Ces phénomènes se sont produits souvent dans la pratique des dentistes et des chirurgiens, particulièrement, semble-t-il, lorsqueles injections sont faites à la tète. Delbosc (Thèse de Paris, 1888, n° 247) en arassemblé 78 cas, dontS cas de mort. Il est vrai que dans ces cas la quantité de cocaïne injectée sous la peau avait été considérable : elle avait varié de 75 centigrammes à 1 gr. 50. Lépine (Setname médicale, 22 mai 1889) a signalé le danger de doses beaucoup moindres. La dose de 20 centigrammes ne doit pas être dépassée; elle n'expose point, en aucun cas, à des dangers mortels. La sécurité est encore plus grande lorsque l'on procède à l'injection avec les précautions convenables indiquées par Reclus (voir Anesthésie locale par la cocaine).

1§ 4. Traitement des accidents.

On doit donc réussir à éviter ou à atténuer considérablement les accidents cocaïniques. Lorsque ces phénomènes sont survenus, en dépit des précautions

OU par suite de leur inobservance, on est à peu près désarmé contre eux. On a proposé, à la vérité, le nitrite d'amyle comme un moyen d'y parer (méthode de Schilling de Nuremberg). Le nitrite d'amyle produit des effets apparents contraires à ceux de la cocaïne. L'inhalation de quelques gouttes de cette substance (5 à 6 gouttes) détermine une dilatation vasculaire généralisée, avec abaissementde la pression sanguine. Toutefois, il ne s'agit pas ici d'un effet vraiment antagoniste de l'effet cocaïnique ; car le nitrite d'amyle n'agit point sur les vaso-constricteurs hyperexcités par la cocaïne pour les paralyser : il porte son action sur les nerfs vaso-dilatateurs, qu'il surexcite (Fr. Franck) . Ce sont deux actions différentes et non pas opposées. Après inhalation de nitrite d'amyle, loin d'être paralysé, le cordon sympathique cervical a conservé la faculté de resserrer les vaisseaux de la tête. A la vérité, le nitrite d'amyle, en excitant les vaso-dilatateurs fait disparaître la pâleur et la dilatation pupillaire; il diminue la pression artérielle. Mais ces effets ne sont points permanents : ils se dissipent dans un laps de temps de 3 à 4 minutes. L'action fugace du nitrite d'amyle ne peut donc être considérée comme un traitement approprié à l'intoxication cocaïnique, dont le caractère est d'être persistant, prolongé et, en quelque sorte, à longue échéance. On a encore proposé l'emploi de l'atropine, qui réussirait à supprimer les effets convulsivanls(Skinner, 1886). Mosso préconise le chloral : d'après lui, une dose de 46 milligrammes de cocaïne serait annihilée par une dose de 1 gr. 5 de chloral. Inversement, la cocaïQe serait un des meilleurs stimulants dans les empoisonnements par les narcotiques.

LA COCAlNi:. — SON ACTION GÉNÉRALE. 221

§ 5. Explication des effets et de l'action intime de la cocaïne.

Les physiologistes se sont préoccupés des causes du curieux phénomène de l'analgésie produite par la cocaïne. Cette analgésie est toute difîérente de celle qui est due au chloroforme et à l'éther, et elle exige une explication particulière. Elle est, en effet, périphérique et limitée au tégument, tandis que l'insensibilisation due aux anesthésiques généraux est centrale et universelle. L'analgésie s'accompagne ici d'un phénomène localisé aux mêmes parties, à savoir une vaso-constriction énergique. On a rattaché ces deux effets l'un à l'autre, et voulu expliquer le premier par le second. C'est à tort. Le resserrement des vaisseaux, le refroidissement qui en est la conséquence, la diminution des échanges nutritifs dans le tissu atteint par le poison, sont bien capables d'en émousser la sensibité; en réalité, ils n'expliquent pas sa disparition totale, et ils ne peuvent intervenir que comme des circonstances adjuvantes.

La cause véritable est ailleurs, la démonstration en est facile à donner. L'insensibilité de la conjonctive n'est pas due au resserrement de vaisseaux : si, ciiez un lapin dont l'œil a été insensibilisé par la cocaïne, on coupe le cordon sympathique du même côté, une vascularisation énorme remplace l'anémie, et cependant l'analgésie locale persiste (Arloing). La démonstration peut être donnée autrement au moyen de la pilocarpine, qui produit des effets antagonistes sur les vaisseaux, lesquels sont dilatés, et sur la pupille, qui se contracte. Et cependant l'insensibilité cocaïnique persiste encore (M. Laff'ont).

222 LES ANESTHÉSIQUKS.

La cause véritable réside dans une action nerveuse spéciale. La cocaïne porte son effet sur les éléments nerveux, délicats, dissociés, des terminaisons. Lorsqu'on l'applique sur une muqueuse, le résultat est d'autant plus accentué que le contact avec l'élément nerveux est mieux assuré : la muqueuse la plus atteinte est celle de la conjonctive et de la cornée, où les terminaisons nerveuses sont intra-épithéliales. Il se produit vraisemblablement un changement temporaire, une altération passagère des éléments nerveux directement touchés. Arloing a essayé de saisir cette altération. 11 immerge un fragment de nerf sciatique de grenouille dans une solution forte de cocaïne, comparativement à un autre qui est plongé dans l'eau distillée. Celui-ci ne présente de coagulation qu'au voisinage de la gaîne de Schwann : le contenu des fibres est, dans le premier, devenu d'un brun jaunâtre, coagulé et dissocié. Cette explication ne laisse plus subsister qu'une dernière difficulté : elle ne rend, en effet, point compte que l'action doit être plus marquée surlesélémentssensitifs que sur les éléments moteurs. Appliquée sur un tronc mixte, la cocaïne atteint, en effet, les fibres sensitives et détermine une anesthésie périphérique bien avant d'intéresser la motilité. Eu résumé, il n'y a donc pas de doute que Yinsens'Mlisation cocaïniqiie est un effet nerveux, Indépendant de tinit effet vasculaire.

Ouant aux phénomènes d'agitation, ils sont dus à un état général d'hyperexcitabilité du système nerveux central. L'intensité des réactions réflexes démontre l'augmentation de l'excitabilité de la moelle; pour le bulbe, l'état des vaso-moteurs et de la respiration fournil une preuve équivalente (Vulpian). Enfin, en

ce qui concerne les centres supérieurs, leur excitation est manifestée de deux manières : par les phénomènes d'ivresse, de subdelirium, les accès de fureur ou d'attendrissement, la loquacité, l'hilarité, les troubles intellectuels signalés chez l'homme dans les cas d'empoisonnement cocaïnique (voir T/iè.'ie de Delbosc, tableau des accidents) ; en second lieu, par les convulsions, qui reviendraient, au moins pour une part, à l'excitation corticale (Ricliet), car l'isolement de la moelle d'avec l'encéphale, en supprimant l'influence de ce dernier, fait aussi disparaître les convulsions (Danini, PfUigers Archio., XXXI). C'est d'ailleurs cette excitation cérébrale que recherchent les cocaïnomanes, car, malgré la date récente de l'introduction de la cocaïne dans la pratique médicale, on a déjà signalé des personnes, des dentistes surtout, qui recherchent dans l'usage habituel de celte substance des sensations nouvelles et une sorte d'ivresse analogue à celle qu'aiment à se procurer les fumeurs d'opium (cas de Déjerine). D'autre part, on a essayé de mettre en évidence cette action de la cocaïne sur les hémisphères cérébraux en appliquant directement la substance sur la surface corticale mise à nu (Charpentier, loc. cit.) ; mais, si l'expérience a réussi chez les animaux à sang froid, elle n'a point réussi chez les animaux à sang chaud, chez qui l'on n'aurait pas obtenu, par ce moyen, de modifications de l'excitabilité cérébrale.

En tout état de cause, il faut conclure que l'action de la cocaïne porte sur le système nerveux. Cet alcaloïde paralyse les terminaisons sensitives, et il excite toutes les autres parties, troncs nerveux, moelle, bulbe, encéphale et système grand-sympathique.