CHAPITRE PREMIER

§ 1. Généralités. — § 2. Association du chloroforme et de la morphine. Procédé de Cl. Bernard et Nussbaum. — a. Avantages: Suppression de l'excitation. — -Suppression de la syncope laryngoréflexe. Economie du chloroforme. — 6. Production de l'analgésie. — c. Anesthésie chirurgicale complète. — d. Balance des avantages et des inconvénients.

§ 1. Généralités.

L'idée d'associer les anesthésiques entre eux ou à des substances narcotiques, ou, en général, à des modificateurs du système nerveux, dans le but d'augmenter l'activité de l'anesthésie ou d'en corriger les inconvénients, a donné naissance à la méthode des anesthésies mixtes. Cette idée a été réalisée, en 1873, par Nussbaum (en Allemagne), mais préconisée et étudiée bien antérieurement (1869), par Cl. Bernard, en France. Il s'agissait dans ce cas de l'association de la morphine au chloroforme, méthode connue aujourd'hui sous le nom de méthode combinée de CL Bernard, ou de narcose de Nussbaum. Beaucoup

234 LES ANESTHÉSIOUES.

d'autres tentatives ont suivi celle-là, et ont produit les méthodes de Forné (association du chloroforme au chloral) ; de Trélat (association du chloral à la morphine et de leur mélange au chloroforme); de Clover (association de l'éther au protoxyde d'azote) ; d'Obalinsky (association de la cocaïne au chloroforme) ; de Stefani et Vachetta (association de l'alcool au chloroforme et à l'éther); de Dastre et Morat (association de l'atropine et de lamorphine au chloroforme) . A cette liste nous ajoutons l'anesthésiepar le pseudochlorure de méthylène, c'est-à-dire en réalité par l'association du chloroforme à l'alcool méthylique (procédé de Spencer Wells), bien que, comme nous le verrons, le chloroforme soit, dans ce mélange, le seul élément actif. Kationnellement ce procédé devrait être rangé parmi les procédés d'administration du chloroforme et rattaché à la méthode des mélanges titrés.

§ 2. Association du chloroforme et de la morphine. Procédé de Cl. Bernard et Nussbaum.

Nussbaum, à Munich, voulant prolonger une opération d'extirpation de tumeur chez une femme chloroformée, lui fit faire une injection sous-cutanée de morphine. D'autre part, à la suite de ses recherches physiologiques, Cl. Bernard avait, à la même époque, proposé, ce qui est plus rationnel, d'employer le chloroforme chez des sujets déjà soumis à l'action de la morphine. Le procédé de Cl. Bernard et celui de Nussbaum diffèrent donc en ce que dans l'un l'on administre la morphine après le chloroforme, et dans l'autre on l'administre avant. D'ailleurs les résultats sont sensiblement les mêmes dans la pratique, et les

méthodes sont confondues aujourd'hui l'une avec l'autre.

a. Avantages : Suppression de la période d'excitation ; Suppression de la syncope laryngo-réflexe; Économie du chloroforme. — La théorie faisait prévoir quelques-uns des avantages qui devaient résulter de cette combinaison. En effet, la morphine exerce d'abord une action paralysante sur les hémisphères cérébraux et un peu plus tardivement sur la moelle : le sujet qui est soumis à son influence se trouve ainsi préparé à ressentir plus facilement les premiers effets de l'anesthésique. Lorsque l'on administre ensuite le chloroforme, les premiers flots qui arrivent aux centres nerveux trouvent ceux-ci déjà déprimés et ne provoquent plus les phénomènes d'excitation que le chirurgien redoute à cause de leur violence chez les alcooliques, chez les femmes elles enfants. Cette suppression de la période d'excitation s'observe dans presque tous les cas, et constitue l'un des grands profits de la méthode. Un autre avantage consiste en ce que l'irritation produite par le chloroforme sur les premières voies respiratoires est atténuée : il n'y a plus de danger de syncope laryngo-réflexe.

On comprend encore, à cause de cet état même d'obtusion préalable des centres nerveux, qu'il suffît d'une quantité plus faible de chloroforme pour observer l'anéantissement fonctionnel de ces organes. Par là disparaît le danger des doses excessives.

fj. Production de l'analgésie. — Nous avons déjà dit (voir ch. II, livre I) que le procédé à la morphine était l'un des plus favorables à la production de cet état singulier que l'on nomme l'analgésie. Dans la chloroformisation ordinaire, les irrégularités inhé-

230 LES ANESTHÉSiyUES.

rentes au procédé d'inhalation ne permettenl pas de régler les doses de manière à graduer les effets, et il faut en quelque sorte donner trop de chloroforme pour en donnerassez. La suppression des phénomènes de l'intelligence, de la perception, de la sensibilité, se fait pour ainsi dire d'un coup et en masse : il n'y a point de dissociation. Au contraire, chez le sujet morphine on peut faire inhaler le chloroforme par quantités très faibles, et on arrive à supprimer la perception sans abolir entièrement la conscience. On a ainsi des sujets qui sont à la fois analgésiques et conscients. Le malade possède encore un certain degré de sensibilité tactile, auditive et visuelle; il a perdu la sensibilité générale ; il éprouve une sensation vague d'engourdissement et d'étourdissement, mais la conscience et l'intelligence persistent, présentant seulement un léger degré d'obnubilation. « Cet état d'analgésie est très utile pour les opérations qu'on pratique sur la bouche. On peut dire au malade : Crachez! et le malade crache; ouvrez largement la bouche! il entend, il exécute à l'instant ce mouvement, et, malgré cela, il n'éprouve pas de douleur. » (Nussbaum.)

Toutefois, il faut reconnaître qu'un tel état est difficile à maintenir : il faut, pour cela, faire absorber régulièrement de petites quantités de chloroforme, et l'opérateur se trouve encore placé entre les deux écueils du /ro/^, qui amènera l'anesthésie, et du trop peu, qui amènera le retour de la conscience. C'est une condition essentiellement passagère, dont on ne peut encore tirer profit que pour les opérations de courte durée.

f. Anesthésie chirurgicale complète. — La méthode

mixte, morphine-chloroforme, peut aussi être utilisée pour produire l'anesthésie profonde, avec résolution musculaire complète, nécessaire aux grandes opérations. On l'obtient plus facilement qu'avec le chloroforme, et on peut la faire durer plus longtemps.

Le procédé mixte a été employé par Rigaud et Sarrazin, à Strasbourg, en 1870 ; par Guibert, à Saint- Brieuc; par Labbé et Goujon, à Paris; par Molow, à Moscou ; par Crombic. Aubert, de Lyon, en a également fait usage. Pour les grandes opérations chirurgicales et pour les manœuvres obstétricales, on injecte en une fois 15 à 20 milligrammes de chlorhydrate de morphine sous la peau. Le chloroforme ne doit être administré que quand la morphine a été absorbée, c'est-à-dire au bout de 15 à 20 minutes en moyenne : il faut se rappeler seulement que le temps nécessaire à l'absorption peut éprouver quelques variations suivant les circonstances.

d. Avantages et inconvénients. — Nous avons signalé, tout à l'heure, les avantages de cette méthode mixte, à savoir : la suppression de la période d'excitation, la suppression de l'irritation laryngée et de la syncope respiratoire et cardiaque que celle-ci peut provoquer, enfin l'économie du chloroforme. On a prétendu qu'elle écartait aussi, dans une certaine mesure, le danger de la syncope secondaire (Vibert, Soc. de thérapeidkjiie).

Quant aux inconvénients de la méthode, on en a signalé deux. Le premier serait de faciliter les syncopes respiratoires (Fr. Franck, Soc. d'an, et phi/s. de Bordeaux, 1881). On verrait, dans le cours d'une anesthésie parfaitement normale, alors que le chloroforme est écarté depuis quelque temps, les mouve-

238 LES ANESTIIKSIQUES.

ments respiratoires s'éteindre progressivement, puis se suspendre. Le cœur continue de battre régulièrement, puis tout à coup s'arrête brusquement.

Cependant, dans tous les cas, la respiration artificielle, faite simplement par pressions sur le thorax, s'est toujours montrée efficace quand on n'a pas attendu l'arrêt complet du cœur (Fr. Franck, Soc. Biol. , 14 avril 1883). Yerneuil (A-w. française, La Rochc4le, 1882) a insisté également sur les dangers de la chloroformisation chez les morphinomanes.

11 faut signaler toutefois que ces syncopes respiratoires , faciles à combattre lorsqu'elles sont surveillées, n'appartiennent pas en propre à la méthode mixte : elles seraient seulement plus fréquentes ou plus inattendues qu'avec l'éther et le chloroforme seuls.

Le second inconvénient, mais cette fois moins certain, c'est que la méthode mixte produirait un abaissement de température dangereux (Poucet). Ceci contre-indiquerait son usage dans les cas de chocs traumatiques (chirurgie de guerre), de stupeur générale et de péritonisme (Duret, Sarrazin et Poncet). L'objection s'applique d'ailleurs à toute espèce de procédé d'aneslhésie.

Le bilan des accidents recueillis par Bossis [thèse de Paris, 1879) se résume en deux cas d'excitation au début, un cas de cyanose (cité par de Hrinon), et trois cas de mort, dont l'un est le résultat d'une imprudence manifeste et un autre est contesté.