LIVRE IV

. 1, Historique. Anesthésie par l'acide carbonique. — §. 2. Procédés par réfrigération : — a. Application de glace et de mélanges réfrigérants. — b. Anesthésie par l'éther. Appareil de Richardson. — c. Bromure d'éthyle. — d. Chlorure de niéthyle. — • e. Autres réfrigérants. — f. Procédé de Lesser. — g. Procédé de Ch. Bailly : stypage. — § 3. Anesthésiques locaux spécifiques. Cocaïne. — a. Découverte des propriétés de la cocaïne. — h. Modes d'emploi. — c. Théorie de l'action de la cocaïne. — d. Emploi en chirurgie oculaire. — c. Emploi pour les opérations et l'intervention médicale sur les muqueuses. Badigponnages. — f. Emploi pour les opérations de chirurgie courante. Injections dermiques. — g. Dangers. — § 4. Contre-indications.

Uanesthésie localisée consiste à rendre insensible la seule partie qui doit subir l'opération, sans l'altérer pourtant, ou la modifier d'une manière prolongée.

Si l'on pouvait trouver un agent qui remplît rigoureusement et complètement les conditions de la définition, l'on n'aurait plus besoin de recourir à l'anesthésie générale et de s'exposer aux embarras et aux dangers qu'elle présente. Il serait infiniment avantageux de laisser au patient le mouvement, la sensibilité, l'intelligence, les conditions habituelles de la santé, et de ne rendre insensible que la région qui doit être mutilée. Mais la physiologie laisse bien peu d'espoir qu'un tel procédé puisse exister et qu'une

DASTRE. 18

substance quelconque simplement appliquée sur le tégument puisse agir à toute profondeur; qu'elle puisse gagner de proche en proche tous les tissus de la partie malade (sans cheminer par les voies sanguines). On ne conçoit donc pas que les organes dolents puissent être atteints sans que tous les autres organes le soient aussi.

Si incomplètement qu'elle soit encore réalisée et quel que soit son avenir, cette métiiode n'en rend pas moins — dans le présent — des services précieux à la chirurgie oculaire et à la petite chirurgie. Elle est utilisée (outre les opérations de l'œil) pour les excisions d'abcès, de phlegmons, d'anthrax, de panaris, en général pour toutes les opérations superficielles, car l'insensibilisation ne s'étend jamais profondément au dessous de la peau.

S 1. Historique. — Anesthésie par l'acide carbonique.

Les anciens ont connu quelques moyens d'anesthésie locale. Pline et Dioscoride parlent d'une cerl^nep/erre de Mumphis quis'appliquait sur les parties que l'on voulait rendre insensibles. On la broyait et on la délayait dans du vinaigre. « Quant au grand « marbre du Caire, qui est dit des anciens 3Ie/np/utis\ <( il se réduit en poudre, qui est fort bonne appliquée « en liniment avec du vinaigre, pour endormir les << parties que l'on veut couper ou cautériser, car elle <( amortit tellement la partie qu'on ne sent point de « douleur. » (Pline, L. XXXVI, ch. II, trad. dePinet). Dioscoride dit de cette pierre de Mem|)his qu'elle est de la grosseur d'un talent, grasse, et de diverses couleurs.

ANESTHÉSIIC LOCALE. 275

Littré croit que la pierre était quelque carbonate de chaux dont le vinaigre dégageait l'acide carbonique. Ce gaz, mis en contact avec la peau, produit, en efîel, un état d'insensibilité très appréciable, el que les anciens avaient pu remarquer. D'ailleurs, cette propriété a été utilisée en des temps plus voisins du nôtre.

Avant notre temps, les médecins ont encore recouru à divers autres moyens, tels que la narcotisation locale par la morphine et la belladone, et la compression, érigée en méthode régulière par Jacques Moore en 1784. Mais ces moyens ne produisent encore qu'une sorte d'engourdissement.

En 1771, Percival réussit mieux en employant pour insensibiliser les sujets, des bains d'acide carbonique. Malgré les essais de quelques chirurgiens de notre temps, Simpson, Scanzoni, iMollin, Monod, Demarquay et Broca, l'anesthésie carbonique locale était restée sans application usuelle et n'avait gardé qu'un intérêt de curiosité scientifique.

Elle a été remise en honneur, il y a quelques années, par Brown-Sequard. On peut rendre insensible le pharynx ou les premières voies digestives et aériennes en dirigeant sur elles un jet assez rapide d'acide carbonique. — Nous aurons l'occasion de dire, plus loin, que le même procédé peut produire une anesthésic générale. — Pour le moment, nous signalons seulement l'anesthésie locale déterminée par le contact du gaz avec la muqueuse. Cet effet anesthésique du courant de gaz carbonique sur la muqueuse de la gorge et du larynx a donné l'idée à des médecins auristes d'essayer le même procédé sur la peau du canal auditif et du tympan. Gellé (<Sor. BUiL, 2 mai

276 LES A^ESTHÉSIQUES.

1884) a réussi à calmer les douleurs excessives de l'otalgie en projetant rapidement sur le méat auditif environ 1 à 2 litres d'acide carbonique gazeux. — Mais on possède des moyens plus commodes et plus sûrs de produire l'anesthésie locale. Ces moyens sont de deux ordres : 1° la réfrigération, qui peut être obtenue par des procédés et des agents divers ; 2" l'action spécifique de certaines substances, dont la cocaïne est le type. Nous ne citons que pour mémoire l'anesthésie locale par l'électricité. L'application d'un courant induit a souvent permis l'extraction des dents sans douleur.

S 2. Procédés par réfrigération.

C'est une observation commune qui a conduit à utiliser la réfrigération pour rendre insensibles les parties à opérer. Tout le monde sait que le froid très vif engourdit les membres et les rend incapables de recueillir les impressions du contact et de la douleur. Les chirurgiens avaient su profiter de cet engourdissement. A la bataille d'Eylau, par un froid de 10°, les opérations ne provoquaient presque pas de douleur. Pendant la campagne de Russie, Larrcy amputa la cuisse à un jeune soldat adossé à un pan de mur, et qui soutenait lui même le membre mutilé, pendant que quelques camarades maintenaient un manteau au dessus de sa tète, pour le préserver de la neige. — De ces observations communes est née l'idée d'employer la réfrigération artificielle pour pratiquer quelques opérations très simples, ongle incarné, ouverture d'abcès, etc. On appliquait de la glace ou un mélange réfrigérant de glace et de sel sur la partie

ANESTHÉSIK LOCALE. 277

dolente, et l'incision était faite sans autre souffrance que celle même que le froid est capable de produire.

a. Application de glace et de mélangées réfrigérants. — L'anesthésie par application de glace ou de mélanges réfrigérants avait surtout été mise en vogue, entre les années 1851 et 1860, par J. Arnott de Brighton. Il appliquait sur la peau un nouet de linge contenant un mélange de glace et de sel marin, dont la température s'abaissait environ à 10° au-dessous de zéro.

D'autres procédés moins grossiers que celui-là lui ont été substitués depuis; ils exposent moins à l'inconvénient de produire, lorsqu'on dépasse la durée d'application convenable, la congélation des tissus et des eschares superficielles. Tel est le procédé de réfrigération par l'éther.

b. Anesthésie par l'éther. Appareil de Richardson. — La réfrigération par l'éther et en général par les liquides volatils constitue un procédé usuel. L'évaporation des liquides volatils, lorsqu'elle est rapide, produit im abaissement de température qui peut être considérable. On immergeait donc la partie (doigt, par exemple) dans l'éther ; ou bien l'on versait l'éther sur la région à opérer, jusqu'au moment où la douleur n'était plus sentie. L'insensibilité était d'autant plus complète que l'évaporation était plus active. Pour l'accélérer, Richet (1834) employait un soufflet, dont on dirigeait le courant d'air sur les points de la peau où l'éther tombait goutte à goutte. Les appareils pulvérisateurs inventés par Richardson (1865) ne sont qu'un perfectionnement simple et d'ailleurs commode de cet outillage un peu primitif.

On a voulu (Grt;. /lebd., 1879, n° 36) faire honneur de l'invention de l'anesthésie par l'éther au médecin

278 LES ANESÏHÉSIQUES.

auriste Wright (1829). Mais ce n'est qu'après la découverte de l'anesthésie généralisée que la question de l'insensibilisation locale se posa véritablement. Simpson, dès 1848, Nunneley et J. Houx, un peu plus tard, employèrent le procédé d'immersion de la partie dolente dans le liquide réfrigérant; L. Hardy, les douches; Maisonneuve, Guérard, d'autres moyens : le succès fut médiocre, jusqu'au moment oii Hichet (1854) eut l'idée d'activer l'évaporation avec le soufllet et où Richardson surtout, en 186.5, proposa les appareils pulvérisateurs qui portent son nom.

Pour cet emploi, l'étber doit être chimiquement pur (densité, 0.723 ; point d'ébullition, o(3"5j. Le mélange d'alcool ou d'autres substances retarde ou empêche l'anesthésie. La pulvérisation doit être faite rapidement : elle devient douloureuse lorsqu'elle est faite lentement.

Mais les pulvérisateurs d'éther, si convenables d'ailleurs à produire l'anesthésie locale, offrent un inconvénient. Les vapeurs sont inflammables ; mélangées à l'air, elles sont explosives. On ne peut donc opérer dans une chambre oîi il y aurait de la lumière ou du feu; on s'interdit l'emploi du fer rouge et du thermocautère, deux instruments précieux de l'arsenal du chirurgien. Pour avoir passé outre à ces défenses, quelques opérateurs ont provoqué des accidents déplorables.

Le chloroforme, qui ne présenterait pas ces derniers inconvénients, n'est pas propre, d'autre pirt, à l'anesthésie locale : il ne produit pas un refroidissement suffisant. Son point d'ébullition (60°. 8) est trop élevé et sa chaleur spécifique trop considérable.

r. Réfrigération par le bromure d'éthyle. — Le bro-

mure d'éthyie a remplacé avec avantage les moyens précédents. Terrillon a eu l'idée d'employer à l'anesthésie locale cette substance, préconisée déjà pour l'anestliésie générale. Le bromure d'éthyie bout à 41°. Le froid produit par l'évaporation, lorsqu'on le pulvérise à la surface de la peau avec l'appareil Richardson, est considérable et très comparable à celui que produit l'éther. L'avantage serait même au bromure pour la rapidité de l'action et l'économie du liquide (ïourreilj.

La pulvérisation doit être abondante et faite de très près, à 10 centimètres environ. 11 se produit en 2 ou 3 minutes aux points touchés une plaque blanche qui disparaît rapidement; pendant le temps qu'elle se maintient, la peau est insensible et peut être incisée sans douleur, ainsi qu'une couche mince du tissu sous-jacent. On peut opérer avec le thermocautère sous le jet du liquide pulvérisé.

Les avantages du bromure d'éthyie sur l'éther ordinaire sont de deux ordres : ses vapeurs ne sont pas inflammables ; elles ne risquent pas de s'embraser à la flamme du foyer ou de la bougie ou au contact du fer rouge. De plus, les vapeurs qui se répandent dans l'appartement sont sans inconvénients pour le malade et pour les opérateurs; car, à l'inverse de l'éther, elles n'exercent sur les bronches et sur la peau aucune espèce d'irritation.

d. Réfrigération directe par le chlorure de méthyle. — Le chlorure de méthyle (CH'Cl) à son tour s'est substitué au bromure d'éthyie. C'est un corps qui entre en ébuUition à la température de 23° au-dessous de zéro. On ne peut donc l'avoir à l'état liquide qu'à la condition de le maintenir à haute pression dans un

réservoir métallique. C'est en effet ainsi qu'il est offert par l'industrie. Il est enfermé dans un vase métallique àparois résistantes (siphon Vincent) ; le jeu d'une vis lui permet de s'en échapper par un ajustage annexé au siphon. Il sort à l'état de liquide pulvérisé, qu' s'évapore aussitôt et produit un froid intense.

On a d'abord utilisé ces propriétés, non pour produire l'anesthésie, qui est la conséquence de cette réfrigération, mais pour obtenir un phénomène plus éloigné, à savoir la réaction congeslive des parties qui ont subi la pulvérisation. En effet, lorsque la réfrigération de la peau a été courte et rapide, une réaction intense ne tarde pas à se produire : les téguments anémiés, pâlis par l'action constrictive du froid sur les vaisseaux, deviennent rapidement rouges, hyperhémiés, congestionnés, par suite de la dilatation vasculaire qui succède à cette constriclion passagère. La réaction est en proportion de l'action elle-même. Debove a tiré profit de cette double et énergique modification des téguments dans le traitement des névralgies rebelles (Soc. méd. des hôp., août 1884).

Mais déjà antérieurement, en 1882, Lailler, médecin de l'hôpital Saint-Louis, avait appliqué le chlorure de méthyle pour l'insensibilisation locale et pour la destruction par congélation de certains tissus morbides. Le Dentu avait employé l'appareil de Lailler, pour l'anesthésie locale , avec un certain succès. Néanmoins, l'énergie même de cet agent en rend l'emploi délicat et quelquefois dangereux. L'action est difficile à régler, et, si elle est poussée trop loin, elle peut amener la désorganisation des tissus et des eschares plus ou moins étendues. C'est là en par-

ANESÏHÉSIE LOCALE. 281

ticulier ce qui empêchait d'utiliser le siphon de chlorure de méthyle. Il a fallu, pour permettre cette intéressante application, modifier les instruments et les procédés, et substituer à l'action directe une action graduée et indirecte. Les procédés de stypage du D' Ch. Bailly et de Galippe satisfont à cette condition.

e. Autres réfrigérants locaux directs. — On a encore employé pour la production de l'anesthésie locale directe d'autres substances volatiles analogues aux précédentes, tels que les mélanges de chloroforme et d'acide acétique cristalisable,larhigoléïne(Bigelo\v) et d'autres encore. Ces tentatives n'offrent pour ainsi dire qu'un intérêt bibliographique : les procédés qui présentent un réel intérêt pratique, et qui doivent survivre à tous ces essais, sont les procédés indirects de Lesser et surtout le procédé de stypage de Ch. Bailly.

Dans tous les procédés que nous venons d'indiquer, et qui sont des cas particuliers de l'anesthésie par le froid, l'agent réfrigérateur était appliqué directement sur la peau.

Dans ceux, plus parfaits, qu'il nous reste à faire connaître, l'application n'est pas directe : elle se fait au moyen d'un intermédiaire, — plaque métallique ou tampon de bourre, — qui permet de graduer l'action.

f. Procédé indirect de Lesser. — Lesser (de Leipzig) utilise l'action réfrigérante de l'éther. Le principe de son appareil est le suivant : l'éther est employé à refroidir des plaques métalliques d'un métal bon conducteur ; ce sont ces plaques qui sont ensuite mises en contact avec la région oîi doit porter l'opération {Soc. BioL, 1" avril 1882).

L'appareil se compose d'une caisse en nickel qui

282 LES ANESTHÉSIQUliS.

contient de l'éther et dans laquelle on peut insuffler de l'air au moyen d'une poire de Hichardson, de manière à activer l'évaporation et à refroidir fortement les parois. Cette caisse, ou plutôt ces caisses (car il y en a plusieurs) ont des formes telles qu'elles peuvent, par quelqu'une de leurs faces, s'appliquer sur les parties convexes, doigts, orteils, bras, avant-bras, tumeurs arrondies, tels que bubons inguinaux; par une autre face, sur les parties concaves, paume de la main, pli du coude, aisselle, et même dans la cavité buccale; par une troisième face, sur les régions plates. La réfrigération doit se faire sur une grande étendue. Avant d'opérer, Lesser a soin d'empêcher l'accès du sang au moyen de la bande d'Esmarch s'il doit agir sur le bras, la jambe ou le doigt. 11 a pu opérer ainsi avec succès des panaris, des ongles incarnés, extirper des corps étrangers, désarticuler, amputer ou réséquer des doigts et des orteils, extraire des dents, pratiquerl'extirpationdes amygdales et des opérations sur le larynx.

Ce procédé permettait ainsi de mieux utiliser l'action réfrigérante de l'éther et de parer à quelquesuns des inconvénients de son emploi.

Il est cependant encore un peu compliqué et d'une manœuvre assez délicate ; c'est là ce qui en a entravé l'extension.

Ces reproches ne peuvent pas s'adresser au procédé qui nous reste à décrire.

g. Procédé du D^ Ch. Bailly : Stypage. — Le procédé du D' Bailly consiste dans l'utilisation médiate du froid produit par l'évaporation du chlorure de méthyle {Acad. do Mhl., 18 octobre 1888). Les inconvénients du contact direct du chlorure de métiiyle

avec la peau sont évités en recevant le jet de chlorure de méthyle sur un tampon de ouate sèche non hydrophile et de hourre de soie (slypé : chanvre, bourre), la ouate ^u centre, la bourre de soie à la périphérie. On peut encore tremper le tampon dans le récipient de chlorure de méthyle. Le tampon est fixé dans un cadre d'ébonite ou de bois muni d'un manche ; on peut ainsi le promener, en exerçant de légères frictions, sur la surface que l'on veut refroidir.

Le tampon frigorifique emmagasine et conserve en quelque sorte son activité réfrigérante dans des conditions très régulières. Sa température peut se maintenir pendant une durée de 15 à 45 minutes entre 20° et 55° au-dessous de zéro. En le promenant sur la peau, on produit un refroidissement brusque des parties touchées. Si l'on suspend l'application après uneou deux secondes, lesujetn'aéprouvé qu'une sensation de froid suivie d'une légère stimulation locale.

Si l'on insiste davantage, la sensibilité s'émousse ; la peau devient d'une pâleur cadavérique, suivie bientôt d'une congestion de retour. En maintenant encore l'application, on obtient une auesthésie complète. Si l'on dépasse ce point, l'épiderme s'altère dans sa coloration et prend une teinte brunâtre qui persistera plusieurs semaines, sans qu'il y ait pourtant d'autres signes de désorganisation.

Au delà de ce terme, on obtiendrait une mortification des tissus.

La gradation des phénomènes est assez régulière et ralentie pour qu'on puisse se maintenir, avec un peu d'habitude, au degré convenable et éviter les mortifications elles eschares auxquelles on est exposé dans les procédés d'application directe du liquide réfrigérant.

Outre ses usages anesthésiques, le stypagc permet les applications au traitement des névralgies, des rhumatismes musculaires et de diverses autres affections.

Il faut avoir soin de bien essuyer la région sur laquelle le tampon doit être appliqué, afin qu'il ne se forme pas de glaçons et qu'il ne s'établisse point d'adhérence entre la bourre de soie et la peau. Si l'on opère sur les muqueuses (muqueuse buccale par exemple), on a soin d'interposer entre le tampon et la muqueuse un morceau d'étoffe de soie fine.

L'outillage nécessité par le procédé comporte divers tampons avec leur tige porte-tampon et le siphon qui sert à emmagasiner le chlorure de méthyle; enfin, au besoin, le termo-isolateur d'Arsonval.

Le siphon industriel est le siphon Vincent. La Société centrale de Produits chimiques (rue des Écoles, 44) a mis en vente un autre modèle très portatif, perfectionné par L. Brasse (Soc. BioL, 1*'' et 22 décembre 1888), dont l'ajutage est disposé de manière soit à pulvériser le liquide, soit à le déverser d'une manière régulière sur les tampons. Enfin, le thenno-isolateiir à vide sec de d'Arsonval permet de conserver le gaz liquéfié comme un liquide fixe à la température ambiante et de le manier aussi facilement que l'eau ordinaire. On peut aussi y plonger les tampons frigorifiques (.Çoc. BioL, 11 février 1888).

En résumé, la méthode de stypage paraît résoudre

complètement le problème de l'anesthésie localisée.

Ajoutons que V. Gahppe [Soc. B/ol., 4 février 1888)

était arrivé à une apphcation analogue du chlorure

de méthyle liquéfié. Il maintenait la substance à l'état

ANESTIIÉSIE LOCALE. 28s

liquide en la recevant dans de l'étlier. La solution éthérée de chlorure de méthyle conservée dans un verre à expérience reste très longtemps à une température extrêmement basse.

§ 3. Anesthésiques locaux spécifiques. — Cocaïne.

En dehors delà réfrigération, il y a encore d'autres moyens de réaliser l'anesthésie locale. L'acide carbonique, par exemple, constitue un agent anesthésiant dont le mécanisme n'a rien avoir avec la réfrigération. D'autres substances posséderaient la même propriété et la présenteraient même à un degré très éminent. La cocaïne, dont nous allons parler, est le type de ces agents. 0. Liebreich et Bussemier en ont étendu singulièrement et un peu arbitrairement le nombre {Soc. BioL, 14 avril 1887). Pélican (de Saint-Pétersbourg) a rangé dans cette classe nouvelle la saponine. Filehne a prétendu que toutes les substances proches de l'atropine sont des anesthésiques locaux. Liebreich signale le chlorhydrate d'ammoniaque, le bromure et le sulfate de la même base, le bromure de sodium, le sesquichlorure de fer, l'acétate de plomb, l'hydroquinone, la résorcine, l'antipyrine, l'huile de thérébentine, l'hydrate dethérébentine,reucalyptol, l'huile de camomille, etc. On a joint à la liste l'acide phénique fort. Ces substances agiraient en détruisant les terminaisons nerveuses et en modiiiant les parties nerveuses voisines.

— Mais toutes ces substances produisent une unesthésie douloureuse, c'est-à-dire qu'elles commencent par provoquer de la douleur et qu'elles finissent par laisser de l'hyperhémie. Ce sont de véritables caus-

286 LKS ANESTHÉSIQUES.

tiques, et l'iiydroquinone, en particulier, eu agissant sur la cornée, la trouble.

La cocaïne, au contraire, ne produit pas de douleur et ne laisse pas, après elle, d'hyperhémie : elle mérite vraiment, et à l'exclusion de ces autres substances, le nom d'anesthésique local.

Toutefois elle devra peut-être, quelque jour, partager avec d'autres produits la place solitaire qu'elle occupe aujourd'hui dans cette nouvelle catégorie d'anesthésiques locaux. Laborde 118 avril 1885) a annoncé en effet que, si la théine et la caféine pures doivent en être exclues, la gelsémine cristallisée, et peut-être un glucoside du Boldo, devront y être introduits. Déjà l'on a signalé récemment deux substances qui sont très analogues dans leur effets à la cocaïne : il s'agit de la strophantme et de foiiaba'/ne. L'action anesthésiante de ces deux corps serait beaucoup plus puissante que celle de la cocaïne. Pour produire l'anesthésie cornéenne avec le chlorhydrate de cocaïne chez le lapin, il faut 5 ou 6 gouttes de la solution au centième. 11 suffit de 4 gouttes de la solution au millième de strophantine ou d'ouabaïne pour obtenir cette anesthésie et la voir durer au delà d'une heure. L'instillation ne cause pas d'hyperhémie ou d'inflammation appréciable .• peut-être, dans quelques cas, peut-on signaler une légère irritation douloureuse. L'insensibilisation s'accompagne d'une constriction pupillaire qui commence après une demi-heure et disparaît avant la lin de l'anesthésie (Gley, Soc. Biol., 9 novembre 1889|.

La stropliantine, que l'on a obtenue à l'état cristallisé (Catillon, Arnaud, Hardy et Gallois) est une sorte de glucoside, C"H*«0'-, extrait du strophanlus hispi-

dus, OU kombé, dont les Pahouins du Gabon emploient les semences pilées pour empoisonner leurs flèclies el leurs sagaies. Voitabaine, C'^''H'""'0'-, est extraite de l'ouabaïo, qui fournit le poison à flèche des Çomalis (Arnaud, Ac. des Se, 3 avril 1888j. La cocaïne ne restera donc pas un type isolé.

a. Découverte des propriétés de la cocaïne. — Nous avons déjà dit que la cocaïne a été découverte deux ou trois fois : par Gardeke en 1855, par Samuel R. Percy en 1857, sous le nom d'érythroxyline, et enfin par Niemann en 1859, sous son nom actuel de cocaïne.

On en a utilisé les sels, qui sont solubles : le sulfate et surtout le chlorhydrate. Lorsque l'on emploie le nom de cocaïne, il faut se rappeler que c'est une abréviation incorrecte qui désigne le chlorhydrate de cocaïne, comme les noms de morphine et d'atropine sont employés pour désigner aussi le chlorhydrate de morphine et le sulfate d'atropine.

L'origine des applications chirurgicales de la cocaïne se trouve dans les observations de K. Koller (de Vienne], qui a reconnu l'action insensibilisatrice qu'elle exerce sur la conjonctive oculaire et sur la cornée. Cette propriété remarquable fut vérifiée presque aussitôt par von Reuss, L. Howe, C.-R. Agnew, Meyer et Dor, Panas, Terrier, etc., et bientôt après par tous les ophthalmologistes. Mais le point de départ de cette application précieuse se trouve luimême dans l'usage que faisaient de la coca les habitants de l'Amérique du Sud, qui ont reconnu de temps immémorial ses propriétés excitantes et constaté incidemment l'espèce d'insensibilisation qu'elle produit sur la langue. Cette action anesthésiante localisée a

288 LES ANESïriÉSlQUES.

été appliquée dès 1878 par Ch. Fauvel et Coupard dans les affections douloureuses du pharynx et du larynx.

Nous avons examiné plus haut (Liv. II, ch. VII) l'action physiologique de la cocaïne introduite dans l'organisme par injection sous-cutanée ou intra-veineuse, distribuée par le sang et exerçant ainsi des effets généraux.

b. Modes d'emploi. — Il s'agit ici seulement de ses effets locaux. Le chlorhydrate de cocaïne est employé pour l'anesthésie locale de trois manières: l°en instillations dans l'œil ; 2" en badigeonnages apphqués sur le tégument des muqueuses ; 3° en injections dermiques ou hypodermiques. C'est naturellement sous cette dernière forme que la pénétration est la plus parfaite, l'imprégnation des tissus plus complète, et conséquemment que l'action est la plus énergique. Il faut remarquer en même temps que ce procédé expose davantage aux risques de la diffusion générale dans l'organisme, et, parla, aux phénomènes de l'intoxication cocaïnique qui viennent se superposer aux effets locaux. Lorsqu'on ne recherche que ces derniers — et c'est le cas à peu près universel — on devra donc employer les précautions les plus attentives pour éviter la diffusion de la cocaïne (procédé de Reclus) ou en restreindre l'activité (solutions étendues, doses faibles) .

c. Théorie de l'action cocaïnique. — Deux traits principaux caractérisentl'action cocaïnique. Elle amène une insensibilisation des parties et une anémie très marquée. L'histoire de la cocaïne est presque entièrement contenue dans ces deux termes : action aneslhésiante et action vaso-constrictive énergique.

On a voulu à tort rattacher la première de ces propriétés à la seconde, ainsi que nous l'avons expliqué précédemment. Ce serait en resserrant les vaisseaux, en anémiant le tissu et en abaissant ainsi sa vitalité que la cocaïne atteindrait du même coup la sensibilité (Laborde). Cette explication a été contredite par les faits.

En réalité, la cocaïne s'adresse directement aux expansions nerveuses et aux terminaisons avec lesquelles elle enire en contact. L'effet de la cocaïne s'observe surtout sur les muqueuses à épithéliiim délicat et à terminaisons nerveuses intra-épitbéliales. C'est la raison de son efficacité sur la conjonctive cornéenne. Dans ce dernier cas, la solution pénètre successivement à travers l'épithélium, imprègne la terminaison nerveuse sans être contrariée par l'irrigation sanguine, — seconde condition favorable à l'efficacité, ■ — ■ atteint les espaces lymphatiques, se mêle à l'humeur aqueuse, et baigne l'iris (Arloing). La cocaïne exerce des actions diverses, dont le détail a été examiné plus haut. Mais ce qui explique son action comme anesthésique local, c'est une altération directe et passagère des terminaisons nerveuses et des fibres nerveuses dissociées et surtout non protégées par la myéline, avec lesquelles elle peut entrer en contact direct.

d. Emploi en chirurgie oculaire. — C'est Karl Koller (de Vienne) qui a introduit la cocaïne dans la chirurgie oculaire (17 octobre 1884, Wieii. med. Wocli.). — Le chlorhydrate de cocaïne est généralement employé en instillations simples dans le cul-de-sac conjonctival. La solution habituelle est à 1/200. Cependant, on a employé les solutions à 4 p. 100

DASTRE. 19

(Hartridge) ; à 5 p. 100 (von Reuss, Panas), et même à 8 p. 100 (lîradford). On fait ainsi tomber sur l'œil qnelques gouttes du liquide (7 à 8 gouttes) dans un intervalle de quelques minutes. Après un quart d'heure, l'eflet est obtenu, et il se maintient pendant une dizaine de minutes, temps suffisant pour les opérations. On peut d'ailleurs entretenir l'état d'anesthésie en renouvelant les instillalions. Ces instillations répétées sont sans inconvénient si on les espace suffisamment, car la cocaïne ne s'accumule pas dans l'organisme.

L'effet remarquable de ces instillations est une insensibilité complète de la cornée et de la conjonctive, lors même que ces membranes sont enflammées. Un second effet, également précieux, est une dilatation très marquée de la pupille. Cette mydriase est un peu tardive : elle arrive après que l'insensibilisation existe déjà et elle lui survit pendant plusieurs heures. Les effets accessoires sont la pâleur et l'ischémie des membranes de l'œil, l'écartement des paupières, une légère propulsion du globe oculaire et sa fixilé.

Quant à l'iris, il est légèrement analgésie si l'on a attendu un temps suffisant ; mais il continue de réagir aux impressions lumineuses. L'acuité visuelle et la réfraction ne seraient point altérées. 11 y a une légère parésie de l'accommodation. La tension des milieux oculaires est un peu diminuée, moins cependant que lorsque l'opérateur a fait usage du chloroforme, et cette circonstance permet de vider plus facilement, dans l'opération de la cataracte, la chambre antérieure des débris de la substance corticale (Schweigger).

— L'insensibilisation cependant, outre qu'elle persiste peu, reste superficielle, et, par conséquent, ne suffit point, dans les cas d'opérations profondes, telles que l'extirpation du globe oculaire. On peut modifier l'administration de la cocaïne de manière qu'elle convienne également aux manœuvres chirurgicales dans la profondeur comme à la superficie. TurnbuU continue pour cela les instillations dans l'œil, même pendant l'opération. C. Coks pratique une injection dans les muscles, particulièrement dans le tendon du droit externe ; d'autres ont conseillé l'injection dans un repli de la conjonctive.

Certains opérateurs, au lieu d'employer les solutions de chlorhydrate, ont eu recours à une pommade : vaseline et cocaïne 5 p. 100. On introduit une petite masse de la grosseur d'une tète d'épingle dans l'un des culs-de-sac palpébraux (Katzaouroff et Zacharievsky).

Comme contre-indications à l'emploi de la cocaïne, il faut citer le glaucome (Schweigger, Hartridge). On a encore signalé comme inconvénients possibles de la cocaïne la production d'infiltrations cornéennes et de kératites neuroparalytiques (Galezowski, Pfluger, Bunge). Enfin l'usage prolougé de la cocaïne dans l'iritis, pour empêcher les synéchies, pourrait développer des phénomènes glaucomateux (Javal, 1886).

e. Emploi pour les opérations ou l'intervention médicale sur les muqueuses. — La solution de chlorhydrate de cocaïne appliquée en badigeonnages sur les muqueuses amène une insensibilisation et une décongestion de la surface touchée. Le fait était connu des habitants de l'Amérique du Sud en ce qui concerne la

muqueuse de la langue et de la bouche. Von Anrep [Pflxyer's Arrhiv., 1879) prétend être le premier observateur qui ait étendu l'existence de cette action à toutes les muqueuses. De fait, le résultat est le même pour les muqueuses du nez, de la bouche, du pharynx, du larynx, du rectum, des voies génitales et urinaires. 11 importe toutefois de remarquer que l'action est d'autant plus énergique qu'il s'agit de muqueuses à éléments plus délicats et plus riches en terminaisons nerveuses superticielles. C'est parce que la conjonctive et la cornée réalisent au plus haut degré ces conditions qu'elles sont aussi les plus sensibles à l'influence cocainique.

Le badigeonnage des muqueuses ne produit le plus souvent qu'un amendement de la douleur, plutôt qu'une véritable anesthésie. Cependant cette insensibilisation peut être suffisante pour les applications médicales et chirurgicales.

Nous avons rappelé la pratique de Ch. Fauvel et Coupard, qui ont tiré partie de ces badigeonnagesde cocaïne dans les affections douloureuses du larynx et du pharynx. Dès 1884, Selinck a employé les solutions concentrées à 5 p. 100 ou 10 p. 100 (il faut alors se servir d'eau alcoolisée) pour les besoins de la laryngoscopie elles petites opérations sur lelarynx. — Stork, à la même époque, a pratiqué, avec le secours de la cocaïne, l'ablation d'un polype des cordes vocales. De même, Moure et Baratoux. — Les badigeonnages ont été encore employés pour amender la douleur et l'inflammation dans les amygdalites, otites aiguës, ablation des polypes du nez, cautérisation des amygdales.

— En ce qui concerne la muqueuse urélhrale,

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Knapp, Blumenfeld, Eberle, ont, les premiers, essayé d'en émousser la sensibilité, au moyen d'une injection de 30 à 45 gouttes de la solution à 2 p. 100 que l'on fait retenir pendant quelques minutes. Ils ont ainsi réussi à faciliter les sondages et même les manœuvres de la lithotritie (R. F. Weir).

— Au même moment, c'est-à-dire dès cette année 1884, E. Fraenkel et R.-J. Levis employaient les badigeonnages de la muqueuse vulvo-vaginale et de la partie vaginale du col, dans diverses circonstances, pour permettre des opérations ou des manœuvres auxquelles la doideur créait un obstacle infranchissable : cautérisation, — enlèvement de végétations superficielles, condylomes, caroncules, — curage de la cavité utérine, — et aussi pour diminuer l'excitabilité réflexe dans le vaginisme. Fraenkel s'est proposé également la question de savoir s'il serait possible d'atténuer les douleurs dans l'acte de la parturition. Les douleurs produites par la dilatation du col, au moment du passage de la tète, résultent d'une distension et d'une dilacération des parties profondes, qui ne semblent guère justiciables de la cocaïne, puisque celle-ci n'exerce qu'une action superficielle. Pourtant, Dubois, Doleris et Boisieux ont obtenu de très bons effets des badigeonnages avec la solution 4 p. 100 [Soc. Biol., 17 janvier 1885). Plus tard, Jeanuel (de Montpellier) a employé avec profit la solution à 5 p. 100, appliquée au moyen d'un pinceau ou d'un tampon de ouate laissé à demeure.

— Pour ce qui concerne la muqueuse anale, la cocaïne a encore rendu des services très réels pour ameuder les douleurs des affections de cette région dans les cas de fistule douloureuse (Mivart), pour per-

29i LES ANESTHÉSIQUES.

meltre les manœuvres et pour diminuer rexcitaljilité réflexe dans les cas de spasmes du sphincter anal (Fraenkel).

— Les applications se sont multipliées à l'infini; il suffit d'en indiquer le point de départ. On a employé la cocaïne en ingestion stomacale pour supprimer les spasmes œsophagiens (Freud) ; contre les vomissements incoercibles de la grossesse (IIolz) ; contre les gerçures du sein (Herrgotl); contre le mal de mer (Hantz); dans le traitement de la variole et de la varioloïde (Luton et Or y).

— La cocaïne a été employée dans l'art dentaire. Le badigeonnage de la gencive n'en anesthésie que la surface : on n'atteint pas ainsi l'alvéole et la pulpe dentaire. Il faut avoir recours à l'injection intragingivale; mais celle-ci ne permet même pas toujours d'insensibiliser la pulpe et de rendre l'extraction indolore (Magitot, Préterre, etc.).

— On l'a employée en otologiepour amener la sédation de la douleur et pour faciliter le cathétérisme de la trompe d'Eustache. On trouvera des indications sur tous ces emplois dans la Thèse de Bouchet (Paris, 1889, n°395).

f. Emploi pour les opérations de chirurgie courante. Injections dermiques. — Mais le badigeonnage, c'est-à-dire la simple application à la surface des muqueuses, ne produit, ainsi que nous l'avons dit, qu'une insensibilisation très superficielle, incomplète et peu durable. Le procédé ne peut suffire pour les opérations importantes. Si l'on veut obtenir une anesthésiation plus parfaite, plus durable et plus étendue en profondeur, il faut faire pénétrer la solution cocaïnique dans l'épaisseur même du tégument muqueux. De là

l'usage des injections dermiques et hypodermiques.

Ce mode d'administration est encore plus nécessaire si l'on veut produire l'insensibilisation de la peau, de manière à pratiquer des opérations dans toutes les régions recouvertes par le tégument externe. En effet, les simples applications de cocaïne sur la peau saine ne produisent aucun effet. Même en employant la solution plus concentrée à 1/60, P. Bert n'a rien obtenu [Soc. Diol. : 17 janvier 1885).

L'épiderme constitue une barrière à peu près infranchissable. On a essayé l'action sur des parties dénudées de leur épiderme, en appliquant le liquide sur une plaie de vésicatoire ou en l'injectant dans la sérosité de la cloque. On a observé alors une analgésie très marquée au bout de 5 minutes et disparaissant rapidement au bout de 12 minutes. L'anesthésie reste très limitée, et, si l'application n'est pas extrêmement régulière, on trouve des points douloureux juxtaposés aux points insensibles. Ce n'est que dans le cas où la peau est dénudée ou très enflammée que l'absorption peut se produire; c'est ainsi que Burchard a pu insensibiliser le doigt atteint de panaris en le trempant dans la solution de cocaïne, et que Weiss a pu panser d'une manière analogue des brûlures de la face.

L'anesthésie localisée par la cocaïne n'est donc possible, en général, qu'au moyen des injections dermiques. Telle est la pratique des dentistes qui administrent le chlorhydrate de cocaïne en injections intra-gingivales et des chirurgiens qui ont généralisé cette manière de faire.

L'injection doit être exécutée suivant des règles précises, sur lesquelles ont insisté Reclus et Isch Wall.

[Revue de Chir. : 10 février 1889). Le liquide ne doit pas être poussé dans le tissu cellulaire sous-cutané, où il risquerait de se diffuser, mais dans le derme lui-même, où il est mieux retenu. On emploiera la solution à 2 p. 100, et on ne dépassera point l'introduction de 20 centigrammes, c'est-à-dire 10 centimètres cubes (10 seringues de Pravaz). Le danger est la pénétration de la solution dans une veine. Mais cet inconvénient sera évité si l'on pousse le piston de la seringue en même temps que l'on enfonce l'aiguille dans le tissu. 11 arrivera ainsi que, si la pointe pique une veine etpeuty faire pénétrer une goutte de liquide, elle ne tardera point à en sortir. L'injection a pour effet, de faire proéminer une ligne blancliàtre de chaque côté de laquelle l'effet anesthésique s'étend sur une lai'geur d'un à deux centimètres.

Grâce à ces précautions, la cocaïne constitue un agent précieux d'anesthésie localisée; et elle permet des opérations nombreuses, la plupart des opérations courantes : goitre, herniotomies, résections de côtes, excision du sein, etc. Reclus possède 700 observations dans lesquelles il a fait usage de cet alcaloïde, qui s'est toujours montré un analgésique fidèle et constant : 7 fois seulement sur 300, il aurait vu se produire des accidents qui, dans aucun cas, d'ailleurs n'ont été mortels.

<j. Dangers. — Il faut être prévenu des dangers de l'absorption delà cocaïne administrée en injections ou même simplement appliquée sur des surfaces avivées et absorbantes. Dans ce cas, au lieu des phénomènes de l'anesthésie localisée, on est exposé à ceux de l'empoisonnement général (livre II, ch. VII, § 3). Les cas de ce genre abondent. Dujardin-Beaumetz, Rouquette,

ANESTHÉSIK LOCALE. 29T

Laborde, un grand nombre d'observateurs, ont signalé ces accidents. D'après Roux et Dumont (de Berne), les cas publiés de ces accidents s'élevaient, au mois d'octobre 1888, au cbifTre respectable de 126. Delbosc [Thèse de Paris, 1889), qui a analysé minutieusement ces accidents, n'a trouve dans ce nombre que quatre accidents mortels. Quelle que soit, dans les autres cas, la gravité apparente des symptômes : pâleur de la face, sueur froide, dyspnée, frissons généralisés, nausées, vomissements, vertiges, excitation cérébrale, ils ne mettent point en péril l'existence du malade. En résumé le chlorhydrate de cocaïne est incontestablement le meilleur des anestliésiques locaux, à la condition que l'on réussisse à en localiser strictement l'action.

§ 4. Contre-indications de l'anesthésie localisée.

Quant aux contre-indications de l'anesthésie localisée, elles se réduisent au seul cas où les tissus sont sans vitalité, en état d'asphyxie, ou atteints de troubles trophiques. Encore faut-il ajouter que ces contre-indications ne sont point formelles.