PHYSIOLOGIE GÉNÉRALE DE L ANESTHÉSIE

La dose mortelle peut être éloignée de la dose utile, elle en peut être proche : cela dépend de la nature de l'aneslliésique et des circonstances où il agit. Quelquefois le précipice côtoie le chemin, c'est le cas du bromure d'éthyle et du chloroforme ; quelquefois il y au contraire une marge étendue entre eux, une zone maniable considérable qui permet au chirurgien de se mouvoir avec liberté et d'atteindre le but utile sans redouter d'accident : c'e^t le cas du protoxyde d'azoie.

Graduation nécessaire de l'envahissement nerveux. — La possibilité de l'anesthésie est donc à ce prix, que la conscience et la sensibilité, fonctions des hémisphères cérébraux, puissent être anéanties isolément et assez longtemps avant que les autres fonctions nerveuses le soient à leur tour. Il ne suffit pas que l'action de l'anesthésique ne dépasse point le système nerveux , il faut qu'elle ne l'atteigne pas tout entier; il faut qu'elle en respecte les parties qui gouvernent la respiration et la circulation. Ces deux sortes de phénomènes vitaux ne peuvent en effet se suspendre ou s'anéantir, sans que tous les autres mécanismes ne soient bientôt désorganisés. Si le rouage nerveux qui règle les battements du cœur ou celui qui préside aux mouvements du poumon cesse de fonctionner, la mort survient à brève échéance dans tous les organes et dans tous les tissus.

Or, par une heureuse condition, cette graduation nécessaire de l'action anesthésique est possible. Il arrive que ces parties, dont le désastre serait irréparable, sont précisément celles qui sont atteintes en dernier lieu et qui résistent le plus longtemps. C'est le bulbe rachidien qui préside à la respiration, et le

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bulbe est justement le plus réfractaire des organes nerveux à l'atteinte du chloroforme : il est, comme l'a dit Charcot, Vu/limi/m moriens.

Imaginons que l'on établisse un classement des organes nerveux par ordre de susceptibilité à l'action anesiliésique, le plus impressionnable étant en tète de la liste, le moins impressionnable étant à la fin. Celte liste exprimera en même temps l'ordre même de leur dignité physiologique : le premier rang sera dévolu aux hémisphères cérébraux, instrument des plus hautes facultés de la vie psychique, et le dernier appartiendra au bulbe, instrument nerveux des fonctions purement vitales de respiration et de circulation. Entre ces termes extrêmes, prendra place la moelle épinière, conducteur des impressions sensitives et point de passage des impulsions motrices.

11 ne s'agit pas ici de considérations théoriques qui n'intéresseraient que la physiologie. Les chirurgiens eux-mêmes, placés au point de vue tout pratique de l'observation des symptômes chez les opérés, sont obligés de reconnaître la hiérarchie que nous venons d'indiquer. Cette classification, qui n'est que la traduction des résultats exposés par Cl. Bernard [Leçons sur les anesthésiques, p. 146), a été formulée par M. Willième au Congrès de Bruxelles en 1876, et reproduite dans la thèse d'agrégation de Duret (1880), sans rencontrer de contradictions. Les chirurgiens distinguent donc dans la marche commune de l'anesthésie quatre périodes : la première est marquée par la suspension des fonctions du cerveau, d'où résulte le sommeil; la seconde est marquée par l'abolition des fonctions de la moelle consi-

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dérée comme organe conducteur de la sensibilité, d'où la complète anesthésie ; la troisième débute avec l'abolition des fonctions des déparlements de la moelle qui président aux réactions musculaires, d'où l'inertie et la résolution des muscles; enfin, en tout dernier lieu, le bulbe est atteint, d'où la cessation de la respiration et l'arrêt du cœur, la mort, conséquence fatale de l'anesthésie poussée à son terme extrême.

Il n'y a plus qu'un point à connaître pour avoir la clé de tous les phénomènes aneslhésiques et l'explication de leurs accidents. Il faut avoir présente à l'esprit cette loi générale que le poison qui abolit les propriétés d'un organe nerveux commence par les exalter. Chez les plantes mêmes, chez la scnsitive, l'anesthésie est précédée de phénomènes d'excitation qui coïncident avec l'arrivée du chloroforme dans les organes qui plus tard seront insensibilisés. (Arloing, Aead. Se, 25 août 1879.) La paralysie est toujours précédée d'une période d'excitation. Il en est des nerfs comme de ces brasiers de houille dont la flamme est attisée par les premières gouttes de l'eau qui finira par les éteindre. Suivant qu'il s'agit de tel ou tel anesthésique, la phase d'excitation qui précède chacune des périodes précédemment indiquées est plus ou moins longue. Avec les anesthésiques foudroyants comme le protoxyde d'azote, la phase d'excitation cérébrale, médullaire ou bulbaire, est franchie d'un saut : la paralysie semble survenir d'emblée. Le chloroforme arrive en seconde ligne, avec une action moins rapide et des phénomènes d'excitation déjà très évidents. L'éther ferme la marche : la lenteur de son action permet le déve-

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loppement prolongé des phénomènes d'excitation qui sont l'un de ses sérieux inconvénients.

§ 6. Tableau des phénomènes de l'anesthésie.

Il devient facile maintenant de fournir un tableau non seulement descriptif, mais rationnel et explicatif, des phénomènes qui vont se produire chez le patient soumis à l'action de l'agent anesthésiant. Leur succession permet d'y distinguer quatre périodes.

L'élher ou le chloroforme, entrés par la porte du poumon dans le sang, pénètrent avec lui jusqu'aux hémisphères cérébraux. Conformément à la loi qui vient d'être rappelée, ils commencent par surexciter le cerveau avant d'abolir ses fonctions. Les premiers phénomènes seront donc des manifestations psychiques. L'excitation cérébrale se manifeste parle délire, les rêves, les hallucinations sensorielles, les idées désordonnées et toute cette activité déréglée du cerveau qui se traduit au dehors par les expressions passionnelles de la physionomie, par l'excessive volubilité et quelquefois par les indiscrétions du langage. On a approché des narines du sujet la compresse imbibée de chloroforme. Il a fait cinq ou six inspirations : il n'est pas encore endormi. Les oreilles lui tintent : il entend le bruit d'une cloche, le sifflement du chemin de fer... Il se met à divaguer, répète une des dernières phrases qu'il a entendues. Il exprime des craintes relatives à l'opération ; il fait aux témoins de la scène des confidences inattendues, il prononce un nom; mais les idées se perdent bien

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vite dans un verbiage sans suite et dans un flot de paroles mal articulées. Cette ivresse, de courte durée dans le cas du chloroforme, plus longue avec l'éther, fait iiientôt place à l'abolition des fonctions cérébrales, à un sommeil plus profond que le sommeil naturel, sommeil sans perception, sans conscience et sans rêves, dont le réveil sera sans souvenirs.

Telle est la première période. Après les hémisphères cérébraux, la moelle épinière, imprégnée par l'agent anesthésique, se prend à son tour. Les territoires de la moelle où aboutissent les nerfs sensitifs perdent leurs fonctions. Ils cessent de diriger vers le cerveau des impressions que celui-ci d'ailleurs ne serait pas en état de percevoir. L'investissement des centres encéphaliques est alors complet. Déjà plongés dans le sommeil et isolés par là même du monde extérieur, ils sont à ce moment coupés de leurs communications avec lui. Les agitations du dehors viennent expirer sur cette écorce insensible qui sépare les centres nerveux de la surface du corps. La disparition des diverses formes delà sensibilité a lieu successivement. C'est la sensibilité à la douleur qui disparaît d'abord ; en sorte que l'opéré peut encore sentir confusément l'incision sans en souffrir. Puis la sensibilité tactile s'éteint à son tour : la peau des membres et du tronc n'est plus impressionnée par le contact des corps étrangers; le tiraillement, le pincement, sont sans effets; la peau du visage devient insensible un moment après, et, en dernier lieu, les téguments de l'œil. De là autant de moyens pour le chirurgien d'apprécier la marche de l'anesthésie; en explorant les membres, le tronc et successivement le

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pourtour des narines : la commissure des lèvres, les tempes el, enfin, la conjonctive oculaire, il suit les progrès croissants de l'insensibilisation.

Tandis que l'empoisonnement fait taire les instruments de la sensibilité, il atteint déjà les instruments de la motilité : les territoires de la moelle, d'où émanent les nerfs moteurs, sont altérés à leur tour. La troisième période de l'ancstbésie s'ouvre alors. La loi physiologique veut qu'avant d'être paralysés, ces centres moteurs soient surexcités. L'éther surtout occasionne une excitation extrême. Une agitation convulsive s'empare de tous les muscles, et cette émeute musculaire est particulièrement violente dans les muscles de la respiration. Les globes oculaires sont les premiers à se dérégler : leurs mouvements, jusqu'alors associés, deviennent indépendants; ils se meuvent en sens différents jusqu'à ce que, convulsés, ils se renversent derrière la paupière supérieure. Les dents sont serrées fortement, et il faut au chirurgien de vigoureux efforts pour écarter les deux mâchoires, pressées l'une contre l'autre. Le patient se débat, s'agite, se livre à des mouvements désordonnés que le secours des aides a toutes les peines du monde à contenir.

A cette scène bruyante succèdent enfin le calme et la détente. C'est la dernière période de l'anesthésie chirurgicale. Les parties nerveuses, tout à l'heure surexcitées, sont frappées de paralysie. Les mouvements cessent, aussi bien les mouvements volontaires que les mouvements provoqués ou réflexes. Les membres, flasques et inertes, retombent lourdement lorsqu'on les soulève. L'imprégnation profonde de la moelle a éteint les fonctions du mouvement, comme il

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avait supprimé tout à l'iicure celles de la sensibilité. C'est le temps de la résolution musculaire. Alors se trouve réalisé le summum de l'efTet utile des anesthésiques : la vie de relation est éteinte; la vie végétative subsiste seule, surveillée parle bulbe encore actif et le système sympatbique encore intact. L'opérateur a devant lui un corps inerte, qui n'est plus capable de sentir ni de se mouvoir : c'est le moment marqué pour son intervention.

§ 7. Les dangers de l'anesthésie.

Pendant que les aides essaient d'entretenir cet état propice, le chirurgien opère. Les soucis de l'opération ne le dispensent point d'une surveillance attentive. Le sujet est au point culminant : qu'un pas de plus soit fait dans la voie de l'empoisonnement, qu'une inspiration plus ample fasse pénétrer dans le sang un flot plus abondant de vapeur aneslhésiquc, et le malade est en péril, l'ère des dangers est ouverte. Le dernier point du territoire nerveux qui résiste encore à l'envahissement, le bulbe, peut être pris à son tour. La première atteinte, ici comme toujours, se traduit par la surexcitation, et cette activité exagérée crée un premier péril. C'est du bulbe, en effet, que partent à la fois les impulsions nerveuses qui modèrent le cœur et le refrènent et celles qui activent la respiration. Les freins du cœur, renforcés par l'excitation du bulbe, vont triompher des forces qui le sollicitent au mouvement, et le moteur du sang s'arrêtera pendant que la respiration sera vainement accélérée. La syncope, c'est-à-dire l'arrêt du cœur avec persistance passagère de la respiration, voilà le premier péril de

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l'anesthcsie auquel ont succombé bien des patients.

A l'excitation du bulbe succède sa paralysie. C'est alors la respiration qui est menacée. Le bulbe engourdi cesse débrider l'énergie du cœur, qui, livré à lui-même, se met à battre avec une vitesse désordonnée; mais, dans le même temps et par la même raison, il cesse son office respiratoire, il ne sollicite plus à l'action les puissances respiratoires, la poitrine reste immobile, l'air ne s'y renouvelle plus. C'est en vain que le cœur lance dans les vaisseaux, à flots précipités, un sang qui, n'étant plus revivifié, n'a plijs de vertu nourricière : le patient succombera à l'aspbyxie.

Voilà les deux écueils principaux de l'anesthésie chirurgicale. Ils ne sont pas les seuls, mais ils sont de beaucoup les plus habituels et les plus inquiétants. C'est à eux que l'on doit attribuer le plus grand nombre des accidents qui ont refroidi l'enthousiasme excité par la découverte de l'anesthésie.

On n'était pas encore loin des débuts lorsque fut poussé le premier cri d'alarme. Déjà Flourens, parlant de la substance dont il venait de faire connaître la propriété insensibilisatrice, s'exprimait ainsi : <( Si l'éther sulfurique est un agent merveilleux et terrible, le chloroforme est plus merveilleux et plus terrible encore. M. Sédillot. dès le 2.o janvier 1848, signalait quatre cas de mort dans lesquels on pouvait incriminer l'agent anesthésique. D'année en année, la liste funèbre s'est accrue. Il ne faudrait pas imaginer cependant que ces cas mortels, qui peuvent rendre le chirurgien circonspect et l'opéré hésitant, soient très fréquents. Il n'en faut pas exagérer le nombre. Pendant la campagne de Crimée, sur vingt

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mille opérations, le chirurgien en clief, Baudens, ne signale que deux cas de mort. Pour la guerre du Danemark, en 1864, M. Oschwadt n'a pas constaté un seul accident. Il y a tel chirurgien, comme Nussbaum, de Munich, qui a pratiqué ou vu pratiquer quinze mille chloroformisations sans aucun accident mortel. La statistique la plus complète, celle de M. Duret, ne fait connaître depuis 1847 jusqu'à 1880 que 241 cas de mort pendant l'anesthésie chloroformique. Ce nombre est déjà regrettable. Mais, si l'on réfléchit au chiffre énorme des chloroformisations exécutées en tous pays dans cette période de près de trente années, on appréciera à leur juste valeur les risques de la méthode anesthésique. On peut estimer que le nombre des cas mortels est moindre que la proportion de 1 à 5,000, en comptant sur la totalité, c'est-à-dire en faisant entrer dans la statistique et mettant à la charge de l'agent anesthésique beaucoup d'accidents qui reviennent légitimement à l'état du sujet et à la nature de l'opération.

Quant aux ressources dont le chirurgien dispose contre les accidents de la chloroformisation, nous aurons plus loin l'occasion d'avouer qu'elles sont malheureusement très restreintes et très peu efficaces.

Après avoir indiqué les phénomènes à grands traits et donné en quelque sorte la théorie générale de la chloroformisation, il nous reste maintenant à reprendre chaque partie du tableau, à en préciser les détails tels qu'ils ressortent des nombreuses recherclies exécutées dans ces dernières années. Ce sera l'objet de cette partie que nous intitulons : Phy-

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siologie spéciale (Ch. III). Les questions générales reprendront ensuite leur tour. Nous parlerons auparavant de l'analgésie et de la chloroformisation obstétricale.