LES SOUFFLES
L'existence d’un souffle dans la région cardiaque chez ces sujets pose un problème militaire peut-être plus important encore, car si lon s’en tient aux termes des instructions du Service de Santé, est susceptible d’entraîner la réforme.
Il serait superflu de reprendre ici l’étude des souffles organiques cardiaques, dont la séméiologie est bien établie par ailleurs.
Nous nous attacherons particulièrement à ceux qui apparaissent en dehors de toute lésion valvulaire organique. |
Nous les classerons en souffles anorganiques, extracardiaques et souffles intra-cardiaques.
. Nous nous étendrons peu sur les souffles extracardiaques; leurs caractères sont connus, leur pathogénie, quoique discutable, est communément admise.
Il faut insister sur le fait que, souvent, leur diagnostic demande des examens fréquemment répétés, et savoir qu'un souffle d'apparence organique intracardiaque peut disparaître par le repos et le ralentissement du rythme et être reconnu par la suite comme étant d’origine extra-cardiaque.
Inversement, un souffle bref, inconsistant à l’auscultation d’un cœur rapide, peut prendre toute une
individualité de souffle organique lorsque le cœur est ralenti,
On ne saurait donc trop insister sur la nécessité de répéter les examens, et ne pas poser un diagnostic définitif sur la stabilité d’un souffle en cours d’un seul examen,
Beaucoup plus intéressant sont les souffles anorganiques intra-cardiaques.
Il s’agit là de souffles intimement rythmés par la révolution cardiaque, persistant au cours de l'examen et aussi longtemps que les conditions qui ont présidé
à leur apparition se trouvent réalisées.
Ils sont entièrement liés à l’éréthisme cardio-vasculaire et prennent naissance de par les modifications que celui-ci peut apporter à l'équilibre des veines
liquides et à la tonicité des parois vasculaires.
Les caractères qu’ils offrent à l’examen clinique, leur existence momentanée, variant d’un examen à l’autre, sont au moins dans le temps, l’absence de raisons à leur organicité dans les antécédents pathologiques; en dernier lieu, l’absence de signes à distance d'insuffisance circulatoire les distingue nettement des souffles organiques.
Leur siège, variable, peut se trouver soit à la Le] pointe soit à la base, soit dans la région méso-cardiaque gauche.
Les souffles opresciens sont de timbre bref, ne se Ï propagent pas. Leur durée est égale à celle de léré-
thisme cardiaque.
Classiquement, ce sont des souffles de tonalité lointaine, dont l'existence peut même, au premier abord, sembler assez discutable.
L'effort est susceptible de les exagérer, mais ils retrouvent rapidement leur caractère primitif.
Ici encore, la question de leur organicité ne se pose pas; leur disparition par le repos et par le calme lève définitivement le doute qui pourrait peser.
Les souffles systoliques de la base sont réalisés par un ensemble de souffles anorganiques dits aortiques qui s'entendent le long des deuxième et troisième espaces intercostaux.
Leur caractère fonctionnel, lorsqu'il n’y a pas de frémissement et que l’image radiologique est nor-
male, ne saurait nullement être mis en doute.
Les souffles systoliques endopexiens présentent un tout autre intérêt.
Ce sont des souffles qui siègent dans les troisième et quatrième espaces intercostaux, à deux ou trois travers de doigts du bord du sternum.
Ils ont un caractère souvent discret, mais peuvent
avoir une tonalité forte, pouvant parfois en imposer pour un souffle organique.
Dans quelques cas même, ils peuvent avoir tendance à s’irradier vers la clavicule, mais cette irradiation est courte et s'éteint rapidement.
Ce qui en fait la distinction avec les souffles de
l'artère pulmonaire, c’est précisément l’absence
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d'irradiations lointaines, venant s’ajouter à l'absence de frémissements.
Cependant, il n’en est pas moins certain que, dans quelques cas, la discrimination peut donner lieu à de sérieuses difficultés.
En dehors des anammestiques et de la recherche d’autres stigmates de malformations congénitales, qui seront toujours recherchées et apporteront des renseignements précieux pour formuler une opinion, la radio apportera un concours non négligeable.
__ Très souvent, l’image cardiaque apparaîtra immédiatement normale, et le doute sera levé; il ne pourra
s'agir d’une malformation organique.
Mais parfois, on trouvera à l’écran une silhouette radioscopique légèrement atypique. Le cœur se trouve allongé, surtout aux dépens de l’arc moyen qui peut présenter une forme en saillie, évoquant de très près l’image que l’on trouve dans Te rétrécissement mitral. Si l’on place alors sur la peau un repère opaque aux rayons X (une pièce de cinq sous par exemple, maintenue par un adhésif) au siège de plus grande intensité du souffle, on remarquera qu’il (le repère) se projette exactement sur l’arc moyen.
On se trouve alors vis-à-vis d’un problème délicat: quel sens donner à cette superposition d’anomalies cliniques et anatomiques ?
Il est difficile de classer ces souffles parmi les
lésions de l’artère pulmonaire, car rien dans l’exa-
men de ces malades ne porte à faire une telle interprétation, En dehors de la séméiologie cardiaque, tout est normal. Il n'y a ni signes fonctionnels, ni signes généraux traduisant une souffrance circula-
toire.
En nous reportant en arrière, nous retrouvons dans les archives de la consultation de l'hôpital où avaient été conservées ces observations, des sujets identiques et qui jamais n’ont, par la suite, présenté d'accidents vasculaires.
Bien plus, lorsque ces accidents étaient constatés chez des sujets très jeunes, il n’était pas rare de les voir rétrocéder et disparaître avec le développement viscéral.
Il ne saurait être question de les considérer comme des souffles extra-cardiaques , leur siège constant, leur caractère sonore, leur durée ne leur permettent
pas d'envisager un tel diagnostic.
Enfin, l'hypothèse d'un rétrécissement mitral fruste n'est pas à retenir.
Il serait vraiment étrange autour de signes frustes dans la maladie de Rurosver et surtout l'on comprendrait mal leur disparition ultérieure, dans les cas où ils font leur apparition avant la fin de la croissance,
En labsence de vérifications anatomiques inévi-
tables, puisqu'il s'agit d'accidents sérieux, nous en sommes réduits aux hypothèses,
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‘une d’entre elles nous a particulièrement retenu,
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par sa coaptation avec les signes cliniques et évolutifs,
Nous pensons qu’il s’agit là de souffles intra-cardiaques se produisant par la formation de remous dans la région de l’origine de l'artère pulmonaire.
Une anomalie d’inversion de pilier, une cavité un peu trop vaste bien que toutefois, restant dans les limites de la normale, anatomique et physiologique peuvent donner naissance à des vibrations de veines liquides, créant ces souffles anorganiques intra-cardiaques.
Leur siège localisé, leur superposition a une exagération radiologique de la silhouette normale de l'arc moyen. Leur isolement pathologique, dans le présent et dans l'avenir, leur disparition possible enfin, viennent contribuer à élargir cette conception.
La décision à prendre en présence de tels sujets doit cependant être prudente.
Plusieurs examens espacés sont nécessaires pour poser un diagnostic définitif.
En matière cardiologique, lorsqu'on ne se trouve pas en présence de symptômes évidemment organiques, on ne saurait s’entourer de trop de précautions et multiplier les examens pour éviter, par un jugement hâtif, d'orienter le sujet dans un sens qui, s'il est erroné, peut être aussi dangereux pour le physique que cruel moralement.
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L'examen clinique et radiologique peut être complété par
L'EXAMEN ELECTRO-CARDIOGRAPHIQUE
Celui-ci est normal dans l’éréthisme simple qui nous occupe.
Il est cependant d’un intérêt moyen en permettant de découvrir parfois des lésions discrètes dont l’éréthisme étant au début la seule mänifestation apparente.
Un seul fait nous apparaît relativement fréquent chez ces sujets, c’est la diminution d'amplitude de l'arc de R en DT.
