ANOMALIES DU MUSCLE GRAND PALMAIRE

Ce muscle que l'on désigne encore sous le nom de radial interne (Theile), flexor carpi radialis (Humphry), s'étend de l'épitrochlée au premier métacarpien. Son origine supérieure, plus ou moins intimement confondue avec celle du rond pronateur, du petit palmaire, du cubital antérieur et du fléchisseur superficiel, se fait à la fois sur l'épitrochlée, sur l'aponévrose antibrachiale, ainsi que sur les cloisons intermusculaires voisines. Les faisceaux charnus qui constituent le muscle grand palmaire se jettent, à la partie moyenne des bras, sur un tendon, large d'abord, puis cylindrique, lequel, obliquant de haut en bas et de dedans en dehors, s'engage dans une couhsse

que lui présentent le scaphoïde et le trapèze, et vient se fixer sur l'extrémité postérieure du deuxième métacarpien.

Les variations anatomiques de ce muscle sont les suivantes :

§ I. — Variations des insertions supérieures. — Les insertions épitrochléennes sont constantes; je ne connais aucun fait où l'on ait signalé leur absence. Mais aux faisceaux épitrochléens viennent se joindre parfois quelques faisceaux surnuméraires, que l'anatomie comparée nous permet d'interpréter d'une façon satisfaisante. Ces faisceaux peuvent provenir du brachial antérieur ou du biceps, du cubitus, du radius.

1" Le faisceau surnuméraire envoyé par les fléchisseurs de l'avant-bras au fléchisseur radial du carpe ont déjà été signalés plus haut; il est inutile d'y revenir ici.

2'* Le faisceau cubital a été observé par Macalister partant de la face antérieure du cubitus, au-dessous de l'apophyse coronoïde. Dans une autre variété, il se détache du bord interne de l'apophyse coronoïde elle-même, remplaçant le plus souvent alors le chef coronoïdien du rond pronateur qui fait défaut. Dans l'un et l'autre cas, le nerf médian passe entre le chef coronoïdien et le chef épitrochléen du muscle.

3° Macalister signale encore un faisceau anormal prenant naissance sur le radius, au niveau des insertions radiales du fléchisseur superficiel. Le professeur Galori a décrit, en 1868, sous le nom de muscle accessoire du grand palmaire, un petit muscle triangulaire s'insérant, en haut, par sa base sur le tiers inférieur de la face antérieure du radius, et se jetant, à la hauteur du poignet, sur une petite bandelette tendineuse qui venait se perdre sur le côté cubital du tendon du grand palmaire. « Ce petit muscle accessoire, ajoute Galori, n'est autre chose qu'un deuxième chef, le chef court ou radial du grand palmaire, qui, affectant dans ce cas la forme d'un biceps, constitue lui-même la longue portion ou portion humérale. »

Anatomie comparée. — Chez les Oiseaux, le fléchisseur radial

du carpe, se comportant en cela comme son homologue du membre pelvien, le tibial postérieur, prend naissance sur le cubitus et non sur l'épitrochlée.

L'insertion radiale a été observée par Duvernoy sur le gorille; Gratiolet et Alix l'ont retrouvée sur le Troglodytes Aubryi, avec des caractères qui rappellent de tous points l'observation d'anatomie anormale que j'ai signalée plus haut : « Outre les attaches épitrochléennes que nous trouvons seuleschez l'homme, écrivent ces deux anatomistes, ce muscle s'insère encore audessus du rond pronateur, à toute cette partie de la face palmaire du radius qui est comprise entre la tubérosité bicipitale et la partie moyenne du radius. Ces fibres Viennent se rassembler obliquement sur un tendon qui occupe le bord cubital du muscle; mais du côté du bord radial, elles accompagnent ce tendon jusqu'au carpe. »

Quant au fait de Calori, il nous amène à une formation nouvelle, quoique analogue, que nous étudierons plus tard, dans sa morphologie et sa signification, sous le nom de muscle radio-carpien ou radio-métacarpien [flexor carpi radialis brevis de Wood).

§ II. — Variations des insertions inférieures. — L'extrémité postérieure du premier métacarpien constitue la surface d'attache normale du grand palmaire; en dehors de ce point, le muscle peut prendre des insertions surnuméraires sur le carpe ou le métacarpe. C'est ainsi qu'on l'a vu se fixer :

1° Sur la base du 3" et du i*' métacarpien;

2° Sur le ligament annulaire et le scaphoïde (cas de Fleischmann) ;

3° Sur le trapèze et le scaphoïde (cas de Friedlowsky) ; 4" Sur le trapèze.

Cette dernière disposition, qui est considérée comme normale par quelques anatomistes, a été mentionnée par Albinus, par Fleischmann, par Loschge, par Hyrtl, par Wood, par Theile, par Henle, par Macalister. Je l'ai rencontrée moi-même sur bien des sujets.

Anatomie comparée. — Chez VUrsus americanus, j'ai vu le grand palmaire s'insérer uniquement sur le scaphoïde, à l'aide d'un tendon très grêle. Il en serait de même chez Yunau, d'après Humphry. Le même muscle s'arrête également sur le carpe chez Véléphant (Miall et Greenwood) ; chez la sarigue, il s'attache à la fois au trapèze et au 2!® métacarpien (Meckel): chez Véchidné, d'après Alix, son tendon, large et épais, vient s'attacher au trapèze, au scaphoïde, au 2)" et 3^ métacarpien, et renferme dans son épaisseur, au niveau du scaphoïde, un os sésamoïde très volumineux. Chez le phoque, le fléchisseur radial du carpe prend la plus grande partie de ses insertions sur le 1" métacarpien et se contente d'envoyer des expansions fibreuses sur le 2®, ainsi que sur le scaphoïde (Humphry) ; chez le pangolin, il envoie de même une expansion au l*^"" et au 2*^ métacarpien et vient s'insérer sur le 3^. Il se fixe au %^ au 3^ métacarpien chez le chat (Strauss-Durckeim), au 3" métacarpien seulement chez le koala (Young).

§ III. — Union avec quelques muscles voisins. — Nous connaissons déjà, pour les avoir mentionnés plusieurs fois, les faisceaux anastomotiques qui unissent le grand palmaire aux fléchisseurs de l'avant-bras, biceps et brachial antérieur. Le grand palmaire peut encore se confondre, dans une étendue plus ou moins considérable, avec l'un ou l'autre des muscles épitrochléens et principalement avec le rond pronateur, le petit palmaire et le fléchisseur superficiel des doigts. Celle fusion, quel qu'en soit le degré, et quel qu'en soit le siège, n'a rien que de très naturel, si l'on songe que tous les muscles épitrochléens sont confondus, chez quelques Vertébrés inférieurs, bien plus qu'ils ne le sont chez les Mammifères, en une masse plus ou moins indivise qui a été parfaitement étudiée par le professeur Humphry, sous le nom de masses des pronato-fléchisseurs fPronalo-flexor masses); chez l'homme même, les muscles qui s'attachent à l'épilrochlée sont bien rarement indépendants au niveau de leur extrémité supérieure.

Theile. Encrjcl. anat.j t. III, « Myologie », p. 238.

Henle. MuskellchrCj zweite Auflseg-e, p. 203.

Calori. Memoric dcW Institut. Accad. di Bologna, 1866, p. 138.

Macalister. Journ. of Anat. and Physiol.j 1867, t. I, p. 319.

WooD. Proc. of Roy. Society of London, t. XVI, p. 502.

Krueg. Wien. Med. Wochcnschr., 1872, t. XVII, p. 49.

Pye-Smith, Howss et D. Colley. Guy's Hospital Reports, 1870.

LoscHGE, Fleischmann, cités par Macalister. Trans. of R. 1. Acad., 1871.

KôSTER. NederlanschWeekblad, 1856, p. 125. (Il s'agit, dans le fait rapporté par Kôster, d'une insertion du grand palmaire sur l'extrémité inférieure du radius, dans un cas de malformation coagénitale.)

Meckel. Anat. comparée, t. VI, p. 315.

Friedlowski. Sit^ungsb. der K. Ak. d. Wissensch. {Mathem. Naturw.

Classe; Wien, 1869, p. 532.) Alix. Soc. Phil. de Paris, 1877, p. 199.

HuMPHRY. Ohserv. in Myology, Cambridge, 1872, p. 171 et 17-1. Alix. Essai sur l'appareil locomoteur des Oiseaux, Paris, 1874, p. 410. HuMPHRY. Myologie du phoque commun {Journ. of Anat. a. Phys., 1868, p. 302).

HuMPHRY. Myology of the limbs of the unau, etc. (Ibid,, novemb., 1869, p. 42).

YouNG. The muscular Anatomy of the Koala {Journ. of Anat. a. Phys.,

January, 1882, p. 230).

Duvernoy. Les grands singes pseudo-anthropomorphes, p. 92. Gratiolet et Alix. Rech. anat. sur le Troglodytes Aubryi, 1866, p. 167. MiALL et Greenwood. The Anatomy of the Indian Eléphant {Journ.' of

Anat. and Phys., January, 1887, p. 269).

Le muscle petit palmaire ou palmaire grêle prend naissance en haut, chez l'homme, sur l'épitrochlée, sur la face profonde de l'aponévrose palmaire, ainsi que sur les cloisons fibreuses qui le séparent : en dedans, du cubital antérieur; en dehors, du grand palmaire; en arrière, du fléchisseur superficiel des doigts. Son corps charnu, très variable dans sa forme, comme dans ses dimensions, se jette sur un tendon long et arrondi, relativement considérable, lequel se portant en bas et en dedans,

gagne la région du carpe. Là, il se divise généralement en deux faisceaux ; le plus volumineux s'attache à la face antérieure du ligament annulaire antérieur et se confond là avec l'aponévrose palmaire; l'autre, situé en dehors du précédent, se réunit avec l'origine des muscles de l'éminence Ihénar, principalement avec les faisceaux les plus élevés de l'abducteur du pouce.

§ I. — Interprétation giénérale des variations du petit palmaire. — Considérés au point de vue le plus général, et dans l'ensemble des Vertébrés, les faisceaux musculaires qui s'étalent à la surface de flexion de l'avant-bras, destinés à placer le membre en pronation ou à fléchir sur l'avant-bras les différents segments de la main, forment un système anatomique que Humphry a très judicieusement décrit et interprété sous le nom de Pronalo - flexor mass, masse commune des muscles pronato-fléchisseurs. Une et indivise en haut où elle prend ses points d'attache, à la fois sur l'épitrochlée, sur le cubitus et sur le radius, elle se divise en bas en faisceaux ou secteurs distincts, dont le nombre, le développement et le degré de différentialion varient suivant chaque groupe zoologique, cette différentiation se trouvant forcément subordonnée aux fonctions variables de l'avant-bras et de la main.

C'est ainsi que dans quelques espèces appartenant à la classe des Reptiles ou à celle des Batraciens, les mouvements de la main, qui ne sont pour ainsi dire que des mouvements d'ensemble, ont pour agents actifs une masse musculaire commune, indivise dans presque toute son étendue.

Chez les Vertébrés supérieurs, les fonctions de la main se perfectionnent : avec les besoins se multiplient les mouvements et avec les mouvements se multiplient les muscles destinés à les produire. Aussi voyons-nous les différents secteurs de la masse commune se différentier sur un point plus élevé et atteindre leur plus haut degré d'indépendance chez l'homme, où la main atteint son plus haut degré de perfectibilité, comme organe de préhension et de palpation; c'est chez lui qu'on trouve deux fléchisseurs communs complètement séparés, un

fléchisseur propre pour le pouce, un rond pronaleur inséré très haut sur la face externe du radius, etc.

Du reste, la masse commune des pronato-fléchisseurs est constituée par deux couches. La couche profonde comprend les fléchisseurs profonds des doigts et le carré pronateur. La couche superficielle, compacte à son insertion supérieure, se divise en bas en trois secteurs distincts : un secteur cubital qui, se portant verticalement en bas, s'arrête au bord interne du carpe, c'est le muscle cubital Ultérieur; j3) un secteur radial qui gagne, par un trajet oblique, le bord radial du membre et se fixe à la fois sur le radius (rond pronateur) et sur le côté externe du carpe et du métacarpe {radial interne, grand palmaire des auteurs français); y) un secteur moyen ou intermédiaire, lequel comprend, dans un grand nombre d'espèces, chez l'homme notamment, deux faisceaux distincts, le fléchisseur commun superficiel des doigts et le petit palmaire [palmaris longus d'Albinus, de Quain, de Henle).

Ce dernier faisceau, considéré dans son état de développement parfait, se jette, à la hauteur de l'extrémité inférieure de l'avant-bras, sur un tendon très résistant, lequel s'élargit en éventail au niveau de la région palmaire pour s'épuiser, soit sur les tendons du fléchisseur commun sous-jacent, soit sur les phalanges des doigts. Ainsi compris, le palmaire grêle incline directement, par ses contractions, les doigts sur le métacarpe et acquiert ainsi la signification d'un fléchisseur commun des doigts, plus superficiellement placé que le fléchisseur superficiel des Traités classiques et qu'on pourrait appeler, pour celte raison, fléchisseur commun sous-cutané.

Ajoutons que, chez l'homme, par suite de la soudure du ligament palmaire avec le ligament annulaire antérieur du carpe, le petit palmaire qui se fixe, lui aussi, sur ce ligament, n'a plus aucune action directe sur les mouvements des doigts ; il se borne à attirer en haut le ligament et à incliner le carpe vers la surface de flexion de l'avant-bras. Détourné ainsi de son rôle primitif, il s'atténue; semblable en cela au petit psoas, au pyramidal de l'abdomen que nous avons déjà étudiés dans

la première partie de cet ouvrage, il n'est plus qu'un organe rudimentaire, en voie de disparition graduelle.

Les quelques considérations qui précèdent nous laissent déjà entrevoir, en même temps qu'elles nous permettent de les interpréter, les variations diverses que peut présenter, chez l'homme, le muscle petit palmaire.

I** Organe rudimentaire, en voie d'atrophie, il nous apparaîtra comme essentiellement mobile dans sa morphologie et dans sa constitution même. Au point de vue de son développement, on trouvera toutes les formes intermédiaires, depuis le type classique du muscle jusqu'à sa transformation fibreuse ou même sa disparition complète.

21° Dans un autre ordre de faits, et par un phénomène inverse, le petit palmaire pourra, retournant à ses fonctions premières, se continuer avec le ligament palmaire, et fléchir ainsi les doigts sur le carpe, et même se fixer directement à la région palmaire, avec les tendons des fléchisseurs communs.

3° Portion intégrante du « pronato-fleœor mass » , il pourra en posséder tous les caractères, soit dans ses insertions supérieures, soit dans ses insertions inférieures. Attendons-nous donc à le voir s'attacher anormalement, sur quelques sujets : en haut, sur la portion sus-épitrochléenne de l'humérus, sur le radius, sur le cubitus; en bas, sur les régions carpienne et métacarpienne.

4" Pour les mêmes raisons, il pourra présenter avec les différents autres secteurs du « pronator-flexor mass » des connexions plus ou moins intimes. C'est ainsi qu'il pourra a) recevoir des muscles voisins un faisceau additionnel; (3) se détacher en totalité de leur corps charnu; y) se fusionner complètement avec eux et disparaître comme muscle distinct ;

5° Portion diflFérenliée du a pronato-jlexor ma$s», le petit palmaire enfin pourra devenir double, par diff"érentiation similaire d'un nouveau faisceau de cette masse commune, le faisceau surnuméraire pouvant présenter, à son tour, tous les caractères de mobilité du faisceau principal.

Toutes les^anomalies du petit palmaire sont là; nous pouvons

maintenant en aborder l'étude au point de vue descriptif. Mais je veux auparavant rappeler quelques-unes de ses dispositions particulières dans quelques espèces animales, dispositions que nous retrouverons pour la plupart, à l'état anormal, chez Ihomme.

§ II. — Anatomie comparée. — 1° Chez les Singes anthropoïdes, le petit palmaire se présente avec des caractères qui rappellent ceux du même muscle, chez l'homme. Il a été décrit par Gratiolet et Alix, chez le Troglodytes Aubryi, sous le nom de fléchisseur des premières phalanges; il a été retrouvé, chez le Troglodytes niger, par Rolleslon, par Champneys, par Humphry et par moi-même. Duvernoy, qui l'a trouvé très volumineux chez Vorang, ne l'a pas rencontré chez le gorille; mais il ajoute que sur le sujet qu'il a disséqué, ce muscle avait pu être enlevé avec l'aponévrose antibrachiale.

2° Chez la hyène et Vours, le petit palmaire se confond très intimement avec le fléchisseur superficiel des doigts (Meckel). De même chez le pangolin, d'après Humphry, il est absorbé par le même fléchisseur superficiel. Chez le chien (Chauveau et Arloing, p. 289 et fig. 111, C. G), il est une dépendance du fléchisseur perforé. Chez le fourmilier, il n'est pas distinct du cubital antérieur (Humphry). Chez la civette, disséquée par Young, il existait deux petits palmaires, tous les deux fort grêles et se terminant isolément dans la région palmaire.

3° Chez le phoque (Humphry), il naît, non pas sur le condyle interne de l'humérus, mais sur le côté interne de l'olécrâne où quelques-unes de ses fibres se continuent directement avec celles du triceps; il s'épanouit, en bas, pour constituer l'aponévrose palmaire et envoie une division de cette aponévrose à chacun des trois doigts moyens? Ces trois prolongements se fusionnent avec les gaînes des tendons des fléchisseurs par leurs fibres superficielles, et, avec ces tendons eux-mêmes, par leurs fibres profondes; une expansion aponévrotique très résistante se porte en outre en dehors, où elle se termine sur le radius, le carpe et le pouce.

4° Chez Véléphant (Miall et Greenwood), le petit palmaire est un muscle large et bien nourri. Devenu tendineux, au niveau du carpe, il s'étale au devant de la région palmaire. Quelquesuns de ses faisceaux s'arrêtent au ligament annulaire; la plus grande partie s'épuisent à la région palmaire. La portion la plus puissante du tendon se termine, du côté cubital, sur l'os sésamoïde du cinquième doigt; sur le côté radial, une expansion vient se confondre avec l'extenseur.

5° Chez la chauve-souris, le petit palmaire présente une disposition fusiforme; voici la description qu'en donne Maisonneuve : « C'est un petit muscle très tenu qui s'insère à la partie la plus saillante de l'épitrochlée, immédiatement en avant du fléchisseur commun auquel il est accolé, tout le long de l'avantbras. Cette insertion se fait par un tendon, long d'un centimètre environ, auquel fait suite un corps charnu fusiforme extrêmement grêle, long également d'un centimètre, et qui se continue par un tendon fin comme un cheveu. Ce tendon abandonne celui du fléchisseur commun au point oii celui-ci est recouvert par la première arcade fibreuse du poignet et passe au-dessus d'elle; puis il se divise, en s'épanouissant à la paume de la main; il forme alors une lame fibreuse superficielle, à forme triangulaire, de laquelle partent deux expansions tendineuses assez fortes, l'une destinée au pouce, l'autre au petit doigt. Celle du pouce se subdivise en deux tendons secondaires qui se terminent à la partie inférieure du premier métacarpien, l'un en dehors l'autre en dedans; celui du petit doigt s'épanouit en une mince lame aponévrotique, ou plutôt en plusieurs petits filets tendineux qui divergent légèrement entre eux et vont se distribuer à la membrane de l'aile, tant en dehors qu'en dedans du petit doigt. En outre de la face profonde de l'épanouissement du petit palmaire partent de minces lamelles qui se portent aux trois doigts médiaux et aux espaces interdigitaux. »

6° Enfin le petit palmaire, représenté chez le daman par un tendon long et large (Meckel), fait complètement défaut chez les Solipèdes, les Ruminants, les Pachydermes et Vornithorynque.

§111. — Anatomie anormale. — Les anomalies du muscle petit palmaire, que Quain a appelé avec raison le plus variable de tous les muscles, sont tellement nombreuses que nous ne devons point songer à rapporter, en détail, toutes les observations qui ont été publiées sur ce sujet. Nous nous sommes imposé des limites et nous ne voudrions point les franchir, sans bénéfice aucun pour la science. Nous nous contenterons de résumer ici tous les types observés, en faisant remarquer, une fois pour toutes, que ces types, constituant ce que j'appellerai les anomalies simples, peuvent se combiner, sur un même sujet, dans un ordre variable et donner ainsi naissance à des formes anormales plus complexes.

1 Transformation fibreuse et absence du petit palmaire. — J'ai

rencontré tout dernièrement, sur le côté droit d'un sujet fortement musclé, un petit palmaire dont le corps ne dépassait pas 25 millimétrées de longueur ; son tendon inférieur, très grêle à son origine, s'amincissait encore en se portant vers le carpe, devenait filiforme et s'épuisait sur l'aponévrose superficielle, dans le tiers inférieur de l'avant-bras. Du côté opposé, le muscle tout entier avait subi la transformation fibreuse.

Participant des rapports du tendon normal, le ligament fibreux qui remplace le petit palmaire, s'attache dans la majorité des cas, sur le ligament annulaire du carpe, avec ou sans expansion pour les éminences thénar et hypolhénar.

L'absence totale du petit palmaire est loin d'être rare. Cette anomalie, que signalait déjà Columbus en 1593, se rencontrerait, d'après les statistiques de Macalister et de Wood, 1 fois sur 10 sujets; elle peut être indifféremment symétrique ou unilatérale. Il résulte de mes propres observations que cette disparition du petit palmaire n'est nullement en rapport avec le développement général du système musculaire, cette disposition se rencontrant fréquemment sur des sujets d'une vigueur peu ordinaire.

Le muscle absent peut n'être remplacé par aucun faisceau surnuméraire ou bien être suppléé, au point de vue anatomique tout au moins, par quelque expansion charnue ou

fibreuse des muscles voisins (cas de Macalister, de Friedlowski, de Wood, etc.),

2l° Variations morphologiques du muscle. — Le pluS SOUVent le

petit palmaire, charnu en haut, tendineux en bas, affecte la forme d'un triangle dont le sommet se confond, au niveau de l'insertion supérieure, avec les muscles épitrochléens voisins.

oc) — Macalister a vu ce muscle privé de tendon, les faisceaux charnus s'étendant sans interruption de l'épitrochlée jusqu'au poignet. J'ai vu, sur quelques sujets, le petit palmaire aussi volumineux que le grand palmaire s'étendre jusqu'au voisinage du ligament annulaire.

13) — J'ai vu, deux fois seulement, le muscle petit palmaire remplacé par un tendon dans sa moitié supérieure, s'attacher au ligament annulaire par un corps charnu très développé. Macalister, Calori, Tillaux, ont signalé avant moi des faits analogues, que l'on peut désigner sous le nom de renversement du muscle.

y) — Il n'est pas très rare non plus de voir le corps musculaire affecter une disposition fusiforme, relié dans ce cas par deux tendons distincts à l'épitrochlée et au ligament annulaire. J'en ai observé et dessiné un cas très net, chez un sujet qui possédait, du reste, un petit palmaire conforme à la description classique. Le muscle surnuméraire était situé entre le cubital antérieur et le petit palmaire normal.

d) — Enfin, le petit palmaire peut présenter une forme digastrique, les deux ventres supérieur et inférieur se trouvant réunis, à la partie moyenne de l'avant-bras, par un tendon variable en longueur et en largeur.

3" Variations des insertions supérieures. — LeS insertions

anormales que je vais décrire peuvent être additionnelles, le muscle s'attachant d'ailleurs à l'épitrochlée, ou bien remplacer les attaches épitrochléennes. De plus, ces insertions peuvent se faire soit par de véritables faisceaux charnus, soit par de simples ligaments fibreux. Elles peuvent avoir lieu :

(x) — Au-dessus de fépitrochlée, soit sur le bord interne de l'humérus ou l'aponévrose intermusculaire interne (cas de

Macalister), soit sur les muscles fléchisseurs de l'avant-bras, biceps ou brachial antérieur (cas de Calori). Nous avons signalé plusieurs fois déjà les relations intimes que présentent, sur quelques sujets, le biceps et le brachial antérieur avec les muscles épitrochléens.

(5) — Sur l' épitrochlée elle-même. Harrison et Macalister ont vu, chacun une fois, le petit palmaire se fixer à l'épitrochlée au-dessous des insertions supérieures du fléchisseur superficiel. J'ai vu, sur le côté droit d'un sujet, le petit palmaire se séparer de l'épitrochlée par deux tendons parfaitement distincts.

y) — Sur le cubitus, soit sur le bord interne de l'os (cas de Macalister), soit sur l'apophyse coronoïde, en dedans des faisceaux du brachial antérieur (cas de Meckel, de Macalister),

d)' — Sur le radius, soit sur la face antérieure de l'os, au niveau du point où s'attache le fléchisseur superficiel (cas de Macalister, de Pye-Smith, Howse et Colley), soit sur la lubérosité bicipitale (cas de Janser).

ej — Sur les muscles voisins, soit sur le cubital antérieur (cas de Friedlowsky), soit sur le fléchisseur superficiel (cas de Macalister, de Carver, de Wood), soit sur le fléchisseur profond (cas de Fleischmann, de Macalister), soit sur le grand palmaire (cas de Wood, de Macalister); M. Whinnie a vu, dans un cas, ce dernier faisceau se détacher du grand palmaire, pour se jeter dans l'adducteur du petit doigt, il l'a décrit sous le nom de Âccessorius ad flexorem carpi radialem.

K) — Sur l'aponévrose anlibrachiale. Macalister a rencontré une fois un véritable petit palmaire, fixé en bas au ligament annulaire antérieur du carpe, comme le petit palmaire normal, et venant prendre naissance, en haut, sur la face profonde de l'aponévrose anlibrachiale, au-devant de l'artère cubitale, en dedans du grand palmaire.

4° Petits palmaires à deux ou trois chefs. — Si au petit palmaire normal, parti de l'épitrochlée, vient s'ajouter un des nouveaux faisceaux additionnels que je viens de signaler, parti de n'importe quelle surface osseuse, musculaire ou aponévrotique, nous aurons un petit palmaire à deux chefs, un vrai

muscle biceps. On comprend sans peine que les variétés de ces petits palmaires biceps sont considérables.

Une de ces variétés, c'est la plus rare, peut résulter de la fusion de deux faisceaux additionnels, le faisceau normal épitrochléen faisant défaut. Dans un cas de Macalister, les deux portions du petit palmaire naissaient : la première sur le tendon du grand palmaire, la seconde sur l'aponévrose qui recouvre le cubital antérieur.

Enfin Gruber a rencontré, une fois, un vrai triceps dont les trois tètes se détachaient de l'épitrochlée.

5° Duplicité du petit palmaire. — Cette anomalie est créée, soit par l'adjonction au petit palmaire normal d'un des faisceaux additionnels ci-dessus mentionnés et restant distinct dans toute son étendue, soit par l'apparition, au lieu et place du petit palmaire classique, de deux faisceaux musculaires surnuméraires, mais également distincts l'un de l'autre depuis leur origine jusqu'à leur terminaison. Chacun des petits palmaires pouvant de son côté varier dans son volume, dans sa forme, dans ses points d'attache, on prévoit le nombre considérable de variétés qui trouvent place dans ce groupe de duplicité du muscle. Des cas de double palmaire grêle ont été signalés par Gunther, par Macalister, par Wood, par Gruber, par Calori, par M. Flesch, par Reid et Taylor, par Pye-Smith, Howse et Davies-Colley, etc. J'ai observé, pour ma part, plusieurs faits de cette anomalie dans nos salles de dissection. Voici les trois qui me paraissent les plus intéressants :

— Les deux muscles, situés tous les deux sur le même plan horizontal entre le grand palmaire et le cubital antérieur, sont charnus en haut où ils s'insèrent, sur l'épitrochlée, tendineux en bas où ils se fixent sur le ligament annulaire antérieur du carpe.

— Des deux petits palmaires, l'externe est normal, l'interne est un petit palmaire renversé, attaché à l'épitrochlée par un tendon long et grêle, fixé en bas au ligament annulaire antérieur du carpe par un corps charnu, relativement volumineux.

y) — Le petit palmaire externe est entièrement conforme à la description classique; l'interne, placé directement en dedans de lui, est fusiforme, charnu par conséquent à sa partie moyenne, tendineux à ses deux extrémités.

6° Variations des insertions inférieui'es. — En delîOrs du ligament annulaire du carpe et de l'aponévrose palmaire, le muscle palmaire grêle peut s'insérer :

et) — Sur /es éminences thénar et hypothénar. L'expansion que le petit palmaire envoie à ces éminences peut être charnue ou tendineuse; elle peut se terminer soit sur l'aponévrose de la région, soit sur le tendon d'origine des muscles de ces éminences (abducteur du pouce, adducteur du petit doigt) ; il n'est pas rare de voir le faisceau charnu additionnel se fusionner entièrement avec l'un de ces muscles, qui présente ainsi une origine élevée ou antibrachiale. La plupart des anatomistes, Macalister, Gruber, Calori, signalent cette disposition que j'ai rencontrée pour ma part sur trois sujets.

(3) — Sur le carpe et le métacarpe. L'insertion du petit palmaire sur le scaphoïde a été observée par Fleischmann, par Winslow, par Jenty. Dans un cas fort intéressant, observé en Hollande par Kôster, le même muscle se perdait sur l'aponévrose interosseuse. L'insertion au pisiforme a été rencontrée par Gruber, par Macalister et par moi-même. Ici se trouvent deux variétés bien distinctes : ou bien le petit palmaire anormal se jette directement sur le pisiforme, ou bien il se réunit préa. lablement et à une hauteur variable avec le tendon du cubital antérieur, empruntant ainsi ce tendon pour atteindre l'os du carpe, sur lequel il doit se fixer.

y) — Sur les tendom fléchisseurs. On a signalé quelques faits, fort rares, où le petit palmaire venait contracter des adhérences avec les tendons perforés du fléchisseur des doigts. Je n'ai observé qu'une fois une pareille disposition : c'était sur le côté droit d'une vieille femme qu'on avait apportée au laboratoire, au mois de février 1881. Le petit palmaire, entièrement conforme à la description classique dans toute sa portion antibrachiale, se divisait en abordant le carpe en deux ordres de faisceaux; les

faisceaux externes, obliquant légèrement en dehors, se fixaient au ligament annulaire antérieur du carpe et se confondaient, à ce niveau, avec l'aponévrose palmaire. Les faisceaux internes, représentant les deux tiers environ de la masse du tendon du petit palmaire, glissaient au-dessous de cette aponévrose, gagnaient, après un trajet complètement indépendant, la région sous-aponévrotique de la paume de la main et se fusionnaient, dans le voisinage de l'arcade artérielle superficielle, avec le tendon que le fléchisseur superficiel envoie à l'index.

Les insertions aberrantes que je viens de décrire sommairement peuvent appartenir au tendon tout entier du muscle petit palmaire; mais, le plus souvent, elles ne sont relatives qu'à des faisceaux de bifurcation, à des expansions fibreuses ou charnues de ce dernier muscle. Dans ce deuxième ordre de faits, le petit palmaire possède en réalité deux faisceaux de terminaison; de là le terme de palmaris longus bicaudatus, dont s'est servi le professeur Gruber pour caractériser cette anomalie qui varie, on le conçoit, avec l'origine, la forme et la terminaison du faisceau surnuméraire.

Il peut même exister deux tendons surnuméraires, témoin le fait .suivant observé encore par l'infatigable Gruber, dans lequel un petit palmaire se fixait, en bas, par trois faisceaux distincts : sur l'aponévrose palmaire, sur le pisiforme, sur l'adducteur et sur le court fléchisseur du petit doigt. C'était là, pour employer à mon tour la terminologie du professeur russe, un vrai palmaris longus tricaudatus.

7° Continuation directe du tendon du palmaire grêle avec l'aponévrose palmaire. — Dans la grande majorité des cas, le tendon inférieur du petit palmaire, s'arrête, comme je l'ai déjà fait remarquer bien des fois, sur le ligament annulaire antérieur du carpe, sur lequel viennent se fixer également les faisceaux verticaux de l'aponévrose palmaire. Ce muscle ne peut agir, en conséquence que médiatement, sur celte aponévrose et sur les premières phalanges des doigts. Mais cette séparation en deux portions du tendon du petit palmaire, séparation qui est manifestement consécutive, disparaît sur certains sujets sinon

complètement, du moins d'une façon très nette. J'ai vu pour ma part, plusieurs fois, une bonne portion du tendon du petit palmaire franchir sans s'y arrêter le ligament annulaire du carpe, s'épanouir au-dessous en ligament palmaire et venir prendre directement ses insertions sur les premières phalanges : c'est bien là un retour à la disposition et à la fonction premières du petit palmaire, tel que nous l'avons constaté, dans le paragraphe précédent, chez quelques espèces animales.

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