RER
gers. Le pus a perforé la capsule et a fusé à travers les intestins musculaires du bras et de l’avant-bras. |
Grosses -altérations de ligaments latéraux. Le ligament an-.
3 nulaire de l'articulation radio-cubitale est en partie détruit. Sur l’humérus, le condyle et là partie externe de la trachlée
sont dépourvus de cartilage et-offrent l'aspect éburné.
Le cartilage articulaire du radius et du cubitus a disparu. PGO
Le bec de l’apophyse coronoïde et de l’olécrâne sont, en partie,
détruits. Le bord externe de la cupule du radius est, au con-
traire, épaissi.
Quatrième observation. — Sonnenburg (x). ‘us Résumée it Chipault. Revue de Chirurgie, 1891, | ù p. ‘049. ;
( 2 Ÿ \ I] s’agit d’un tahétique atteint depuis trois ans d’une arthro-
pathie du genou gauche. Cette articulation suppura sans cause connue. La peau était rouge, tendue, chaude; et, malgré la suppuration, les mouvements étaient encore possibles.
A J’autopsie on trouva les surfaces tibiales et fémorales profondément détruites; autour des capsules créées par l'érosion de ces os, il y avait de nombreux ostéophytes. Les ligaments avaient presque totalement LADA
Cinquième observation. — Drucbert.
Arthropathie tabélique suppurée du coude (2).
(Société médicale du département du Nord.
.. Séance du 6 mars 1905.) M. Drucbert présente une articulation du coude provenant
(1) SONxEMBUuRG. — Die arthropathie tabidorum. Arch. fur Klinische Chirurgie, T. XXXVI, page 131.
(2) Echo Médical du Nord, 1995.
4 Bou.
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d'un malade syphilitique, tuberculeux pulmonaire et tabétique. Dès le début de l'affection, le gonfiement rapidé de l'articulation faisait plutôt penser à une tumeur blanche. Mais au bout de trois mois, il s'établit une suppuration, avec lésions phlegmoneuses au voisinage, et “un état grave de septicémie staphylococcique, consatée par l'examen du sang, qui nécessita l’'amputation du bras. .
En outre, du côté de l'articulation, on notait des lésions de raréfaction du tissu osseux très marquées au niveau du cubitus dont l’apophyse coronoïde était complètement usée et du côté de l'humérus qui présentait une usure transformant en .platéau les poulies articulaires. Consécutivement à l’amputation, l’état général du malade redevint bon, maïs la tubercu-
lose pulmonaire continua à évoluer. F
Sixième observalion. — Oddo.
Tabes avec amyotrophie et arthropathie suppurée (x), (Communiquée par M. P. Marie à la Société de Neurologie.
Séance du 7 juin 1906.)
Fourcade, âgé de 64 ans, horloger, malade depuis 28 ans.
Antécédents personnels. ÿ Dans son passé pathologique, nous trouvons un chancre induré, à l’âge de 28 ans, ayant laissé une cicatrice sur le gland; il n’a jamais eu d'accidents secondairés, mais il à souffe*t de céphalées très violentes. Jamais d’autres maladies, il ne s’est jamais marié, il n’a jamais commis de grands excès vénériens, mais il reconnaît s'être adonné à la boisson (plusieurs apéritifs par jour, le champoreau le matin et plusieurs verres de liqueur dans le courant de la journée). *
Rien d’intéressant à signaler dans ses antécédents héréditaires.
(1) Revue Neurologique, 1906, p. 587.
co
Histoire de la maladié. — À l’âge de 38 ans, soit dix ans après le chancre, Fourcade a commencé à avoir quelque incer- titude dans la marche, incertitude qui se changeait en incapacité absolue dans l'obscurité. Dès ce moment, il a ressenti des douleurs fulgurantes très violentes dans les jambes: il a eu une nuit, au début de la maladie, de violentes douleurs abdominales accompagnées de rétention d'urine. De plus, il avait assez souvent des nausées et des vomissements. Depuis cette époque, les douleurs fulgurantes, si violentes au début, ont diminué d'intensité et de durée.
Quant à l’'incoordination motrice, jelle a suivi une marche extrêmement lente, et n’a jamais empêché le malade de marcher. Il n'a jamais eu d'incoordination dans le merihie supérieur. EE Éd
I1 y à huit ans et demi, notre malade eut un phlegmon à la main droite, à la suite duquel on amputa le médius. Le phlegmon aboutit à une rétraction tendineuse entraînant la flexion de tous les doigts, sauf celle du pouce.
Quelques mois après, après une chute, il eut une contusion de l’épaule, qui a sans doute amené une luxation. Après réduction et quelques jours d'hôpital, le malade put se servir de son membre.
Quelques mois après, l'articulation commença à enfler sans douleurs, puis en quelques jours une fistule se produisit, qui laissa échapper un liquide séro-purulent en très grande abondance. Opération, incision et râclage; la suppuration persista très abondante pendant près d'un an, puis cessa. Huit mois après, nouvelle suppuration qui tarit bientôt. Enfin ces joursci la suppuration s’est reproduite une troisième fois. Remarquons que tous ces phénomènes ne se sont accompagnés que d’une douleur à peu près nulle.
Etat actwel. — Le malade présente de l’incoordination des membres inférieurs; il talonne fortement et lance les pieds. Maïs il marche relativement assez bien, quoi qu'il en soit, en raison de l’atrophie musculaire des membres supérieurs, privé
Von
MA te
de l'appui d'une canne. Il so nue assez facilement l’éduilibre, surtout sur les parquets glissants et fait des chutes assez nombreuses. Le signe de Romberg existe nettement. Pas ‘d’incoordination des membres supérieurs. Mais au repos on remarque des mouvements athétosiques des mains.
Troubles sensitifs. — Subjectifs : douleurs fulgurantes survenant de temps en temps, mais beaucoup moins fréquemment qu’autrefois, Engourdissement dans la zone du cubital et du médian. Douleurs fixes fréquentes dans le pied droit. Perte de la notion de position des membres,
Objectifs : dans les membres inférieurs, la doute est émoussée sans être éteinte complètement. Pas de troubles de la sensibilité au froid et au chaud,
Etat des réflexes : réflexes tendineux abolis; plantaires et . crémastériens &bolis.
Pupilles : myosis très prononcé. Signe d’Argyll-Robertson. Pas de troubles de la vue ni des autres organes des sens.
Troubles viscéreux : assez souvent nausées et vomissements.
Etat de l'épaule gauche. — Mobilité anormale très prononcée; on peut faire faire à l'épaule des mouvements de circumduction et de projection en arrière très prononcés. Laxité très grande de l'articulation. Véritable membre de polichinelle. Crépitation osseuse très prononcée: on sent que la tête de l'humérus est très atrophiée, Il existe sur la région deltoïdienne trois orifices fistuleux par lesquels s'écoule en très grande abondance du pus séreux qui souille les pièces de pansement et fait saillie même par moment pendant qu'on examine l'épaule. Aucune douleur ne se produit pendant cet examen,
Atrophie MUSCUIAIrES EMA A AURAS MRC NE PT SRE
Il faut aussi relever dans cette observation la suppuration de l’arthropathie scapulo-humérale, car la purulence de l’épanchement est extrêmement rare dans les arthropathies tabéti-
Are de
pi
ques (P. Marie). Cétte suppuration, qui se tarit de temps à autre pour se reproduire, est extrêmement abondante.
Septième observalion. — Chaumier.
Arthropaihie suppurée chez un tabétique , devenu paralytique général.
(Congrès de Bruxelles-Liège des médecins aliénistes el neurologistes de langue française. Août 1g10 (x).
F.., 48 ans, imprimeur, syphilitique depuis 22 ans, tabéti-
que depuis 10 ans, est devenu paralytique général au cours de
l’année 1909. Au mois d'avril de cette année, il a “té pris brusquement d’une arthropathié de la hanche gauche, qui, après s'être amendée pendant quelqués semaines, à récidivé brusquement, s’est compliquée de suppuration et a emporté le malade en quelques jours. €
Le tableau symptomatique a été le même que celui décrit par
les auteurs qui ont observé des cas semblabless : phénomènes locaux nuls, pas de douleurs à la pression, début insidieux, puis, après une amélioration apparente, marche foudroyante et mort. A
A l’autopsie, quantité considérable de pus dans la cavité articulaire, largement distendue, capsuie perforée en plusieurs endroits, rebord cotyloïde et fémurs érodés et éburnés.
Dans aucune de ces sept observations d’arthropathies tabétiques suppurées il n’y eut de contrôle bactériologique du liquide articulaire. Il n’en est pas de même pour les
cas suivants, où l’examen du pus fut pratiqué.
(1) Revue Neurologique, 1919, T. I, p. 236.
PAR RS NE POLAR RS RD Nate Ce NT pt Cons PM 5 PA In0E
Fo ee Huitième observation. — Brissaud, Bauer ei Gy.
Arlhropathie suppurée chez un tabétique (1).
(Société de Neurologie. 1* juillet 1909.)
L.., âgé de 40 ans, entre à l'Hôtel-Dieu en octobre dernier pour une arthrite aiguë du pied droit dont il est atteint depuis trois jours. “
Après une journée fatigante, un samedi soir, il a été pris subitement de très violentes douleurs dans les membres inférieurs: douleurs fulgurantes qui persistent encore le lendemain dimanche et qui sont accompagnées d’un grand malaise. général, de frissons et de fièvre. Le dinanche soir, L... constate que son pied droit, déjà déformé depuis quelques années, a beaucoup enflé et est devenu très rouge. Le lundi et le mardi, il peut cependant aller à son travail; mais le mercredi, l’inflammation du pied ne disparaïissant pas; il entre dans notre service.
Les violentes douleurs des premiers jours ont cessé, mais L... ressent encore un malaise général : la langue est saburrale, la température atteint 39°.
Le pied droit, très tuméfié, surtout au niveau des maliéoies et de la face dorsale du tarse et du métatarse, est rouge; la. peau est tendue, lisse et chaude, en avant de la malléole in-' terne, on perçoit de la fluctuation. Malgré l'intensité des phénomènes inflammatoires, l'exploration et la mobilisation du pied n’éveillent aucune douleur. Devant l'indolence absolue de cette arthrite, on songe à rechercher les signes du tabes, et on trouve de l'inégalité pupillaire avec signe d'Argyll-Robertson, abolition des réflexes rotuliens. De pius, on. apprend qu'à 26 ans L... a été atteint d'un chancre syphilitique, suivi d’une roséole et de plaques muqueuses, et n’a guère été soigné; depuis l’âge de 32°ans, L... a, de temps à autre, des petites.
(1) Revue Neurologique, 1909, T. II, p. 941.
crises de douleurs fulgurantes, des douleurs en ceinture, de légers troubles urinaires. Vers l'âge de 34 ans, son pied droit s’est déformé peu à peu, la voûte plantaire s'est affaissée et un médecin a reconnu un pied tabétique. Le diagnostic de tabes peut donc être affirmé (quelques jours plus tard, la ponction lombaire confirmait le diagnostic en montrant ‘une forte lymphocytose céphalo-rachidienne) et on consilère la lésion inflammatoire du pied comme une arthropathie suppurée
avec lymphangite. Etant donné la gravité de l'état local, :
l'opportunité d’une intervention chirurgicale est discutée, puis écartée, et on fait appliquer sur le pied des compresses d’eau bouillie chaude; pulvérisations toutes jies trois heures.
Dès le lendemain, la fièvre diminue et le surlendemain la température est normale. Mais peu de modifications Idcales. Une ponction, faite dans la Zone de fiuctuation, donne issue à 80 centimètres cubes de pus jaunâtre, plus ou moins gru-
meleux. Au microscope on trouve dans ce pus des débris cel- .
lulaires, des polynucléaires altérés, pas de microbes. Les milieux ensemencés restent stériles. Un cobaye inoculé ne présente aucun trouble ni immédiat ni tardif. (Pas de tuberculose.)
À la suite de la ponction, ies phénomènes inflammatoires s’atténuent peu à peu. Mais deux nouvelles ponetions doivent être faites en novembre et, cette fois encore, les milieux ensemencés restent stériles. Peu à peu le pied diminue de volume, la rougeur disparaît et on permet au malade de se lever. Dès les premiers essais de marche, l’inflammation articulaire et périarticulaire réparaît très accusée, mais sans occasionner ni fièvre, ni malaise général. Après une nouvelle période de repos, le malade peut enfin quitter l'hôpital (janvier 1909) et reprendre un peu d'occupation.
Le 12 mars, sans raison apparente, nouvelle crise de violentes douleurs fulgurantes, suivie de l’apparition des mêmes phénomènes inflammatoires locaux qu'en octobre dernier, mais
sans fièvre ni malaise général. Un chirurgien voit le malade
Ho
et lui propose l'amputation du pied : l'opération est décidée, mais deux jours plus tard, devant une atténuation paradoxale. des signes inflammatoires, le chirurgien se récuse. Depuis cette époque, on observe de temps à autre des poussées aiguës, apparaissant toujours, au dire du malade, à la suite de fortes douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs; entre temps les articulations du pied restent empâtées. Une radiographie a montré qu'il existe de grosses lésions ostéo-articulaires du tarse. L’àastragule semble particulièrement touché.
À propos de cette observation, Raymond rappela qu'il avait vu récemment un tabétique qui, subitement, avait été atteint d’une arthropathie avec suppuration et gangrène : à bref délai cette grave arthropathie avait été cause de la mort du malade.
Neuvième observation. — Navarro. :
Arthropathie tabétique inflammatoire (x) (xg2x). Résumée.
Un ancien syphilitique, tabétique depuis quelques années, fit, en mai 1917, une chute qui provoqua une grosse ecchymose sur le membre inférieur gauche.
Il ne conserve plus qu'un léger gonflement, quand, le. 26 juin, il ressent une violente douleur dans le mollet gauche. Le lendemain, il va à Montévidéo, où il est examiné. La jambe gauche présente un œdème résistant, gardant mal la pression des doigts; le pied est rouge foncé, chaud, -avec les veines superficielles dilatées. L’articulation du genou contient un peu
(4) 17. Les arthropathies tabétiques inflammatoires au point de vue chirurgical. (Anales de la Facultad de Medicina, Montevideo, 1921, VI.
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de liquide. Les mouvements sont très douloureuux, La température atteint 38°,
On pense à une phlébite, mais ce diagnostic ne donne pas satisfaction. Les jours suivants, la douleur se calme, mais la fièvre persiste entre 38° et 39°; l'état général est mauvais, le malade est déprimé et intoxiqué; les urines sont rares, la langue est sèche, ARE Localement, le gonflement de la jambe augmente et devient résistant à la face interne. Le genoü présente de l'hydarthrose, de gros craquements et de légers mouvements de latéralité. Les jours suivants, l’arthropathie tabétique est manifeste : augmentation de volume des extrémités, mouvements de latéralité très accentués, articulation indolente. Une radio- - graphie confirme ce diagnostic. Mais l'œdème de la jamose persiste et devient fluctuant à la face interne. Pensant à un phlegmon, on incise le 10 juillet 1917, à l’anesthésie locale, sur la face interne de la jambe, à deux travers de doigts du tibia, à 11 centimètres de l'articulation. Il sort un liquide franchement purulent d’abord, séro-purulent à la fin, évalué à 200 grammes. La collection est profonde, située à la face postérieure derrière les jumeaux. Le pus est examiné au point de vue bactériologique; examen direct et cultures ne révèlent aucun germe. Pa ;
L'état général s'améliore, mais la fièvre persiste. Le liquide est séreux, à peine purulent, mais extrêmement abondant et souille rapidement les pansements. Pensant bien que ‘la cavité du phlegmon communique avec l’articulation du genou, on fait, le 4 août, pour mieux assurer le draînage, une incision médiane, sans anesthésie, et que le malade supporte sans douleurs.
Dès le début on institue un traitement d'huile grise et de Novarsénobenzol (0 gr. 30 à 0 gr. 90).
Comme l'examen du genou montre encore un peu de rétention et que l’incision suppure encore, on agrandit l’incision
postérieure (février 1918). Le malade peu après se lève, mais la dislocation l'oblige à se servir de béquilles.
On pratique de nouveau 16 injections de Novarsénobenzol à 0,45, qui ne modifient pas l’état local. On fait alors des injections intra-veineuses de benzoate de mercure; tous les deux jours, de 0,6 à 0,10, deux séries de 16 injections. La fistule alors se ferme et le genou se consolide peu à peu. |
En août 1918, la fistule s'ouvre. Quatre injections de Novar et quatre de benzoate de mercure. KE
En février 1919, une tuméfaction douloureuse apparaît à la face interne du genou. La fièvre est élevée, les signes d'intoxication générale réapparaissent. On incise sur le bord interne de la rotule : li s'écoule 300 grammes de sang rouge. Le doigt explore les surfaces articulaires qui sont érodées. Pansement compressif. I1 suinte, les jours suivants, un liquide de plus en plus séreux. |
Nouveau traitement arsénical et mercuriel.
En octobre 1921, on revoit le malade. L'état général est bon, quélques douleurs fulgurantes dans les jambes. La marche est possible sans canne. Les mouvements de latéralité sont peu accentués; gros craquements articulaires. |
L’articulation est plus volumineuse que celle du côté opposé; mais cette augmentation de volume est surtout due à l’épaisseur des tissus superficiels, muscles et tendons. La radiographie montre, en effet, que les os sont atrophiés. La diaphyse et l'extrémité inférieure du fémur présentent de la raréfaction osseuse. Au niveau du tibia, les lésions sont plus accentuées :. le condyle tibial interne est aminci et des particules osseuses s’en sont détachées; le plateau tibial externe est très irrégulier; on constate la présence d’une lame osseuse qui paraît produite par une ossification ligamenteuse.
Dixième observation. — Pagniez et Coste.
Arthropathie tabétique suppurée par infection secondaire (x).
(Société Médicale des Hôpitaux de Paris.
Séance du 9 novembre 1923.)
Mae V.., 40 ans, entre à l’hôpital le 6 juillet 1923 pour un gonfiement peu douloureux de la cheville droite, survenu depuis quatre jours; l'articulation, dit-elle, ne présentait auparavant rien d'anormal et ne gênait nullement la marche.
La température, à l'entrée, atteint 4003: elle semble avoir débuté avec les phénomènes articulaires let s'accompagne d’une diarrhée séreuse assez intense, avec incontinenee des matières. Langue humide. Râte normale. Quelques douleurs abdominales. Pas de gargouillement. Pas de taches rosées.
L'examen décèle une arthrite de la tibio-tarsienne et de la médio-tarsienne droites, fortement distendues, avec œdème assez considérable de la cheville et du pied, rougeur et chaleur
de la peau, débordant peu la zone articulaire. Le diagnostic d’arthrite aiguë s’imposerait s’il n'existait, contrastant avec ces phénomènes inflammatoires intenses, une indolence presque complète; la mobilisation active et passive, très aisée, ré- vèle de-gros craquements osseux et une laxité anormale des articulations atteintes, qui donnent d'emblée avec netteté la sensation du sac de noix.
On apprend alors que la malade a contracté la syphiis en 1914 et suit un traitement intermittent. Elle présente des symptomes manifestes de tabes : abolition des réflexes tendineux aux membres inférieurs. Signe d’Argyll-Robertson. Ataxie marquée. Elle accuse des troubles de l'équilibre, du dérobement des jambes. Pas de syphilis viscérale. Rien au cœur.
(1) Bulletin de la Société Médicale des Hépitaux, Paris, 1923, T. II p. 1473.
La \ cure NT res
Bordet Wassermann négatif dans le sérum, positif dans le liquide céphalo-rachidien. à
On pose le diagnostic d’arthropathie tabétique aigué inflammatoire.
La température reste pendant trois jours supérieure à 39°, puis le 9 juillet tombe à 37°8 pour, désormais, osciller autour de 38°-38°5. La diarrhée disparaît 48 heures après l'entrée, sans traitement particulier. Une hémoculture pratiquée le 8 juillet (température 39°?) restera négative.
Le 10 juillet, une ponction de l’articulationtibio-tarsienne retire un pus épais, brunâtre, contenant d'assez rares bacilles longs et fins, ne prenant pas le Gram, au milieu de polynucléaires très altérés. Ce germe pousse en 24 heures sur bouillon, sans voile, en donnant des ondes moirées; il est immobile. Les cultures sur gélose ont la morphologie du groupe Eberthcoli. Au bout de quelques passages, le germe devient mobile. 11 est agglutiné à 1/10.000 par le sérum anti-Eberth, sans coagulation notable par les sérums anti-paratyphiques.
Nouvelle ponction articulaire le 20 juillet : sang mélangé d'un peu de pus. Pas de bacilles visibles sur lame, mais ja culture en bouillon fournit de nouveau, en abondance, le même germe en 24 heures; immobile au début, il ne devient mobilé qu'après cinq passages sur gélose. Les réactions des milieux sucrés sont celles du bacille d'Eberth, maïs l'agglutination reste cette fois négative.
En raison de ces anomalies, nous envoyons le germe au docteur Dumas, à l’Institut Pasteur, en le priant d'en vouloir bien contrôler l'identification : il s’agit bien d’un Eberth typique. D’ail'eurs un séro-diagnostic est positif à l’Eberth au 1,200, au Para A au 1/20, et régatif au Para B (21 juillet). Deux autres séro-diagnostics, pratiqués dans le courant d'août, donent le même résultat. ï
L'arthrite conserve pendant tout le mois d'août le même caractère inflammatoire aigu, la température continuant d’osciller autour de 38°, sans altération de l’état général. Les 23
Sn
et 26 août (les hésitations sur la nature exacte du germe ayant duré jusqu’à cette date) injection d'un demi centimètre cube de vaccin T. A. B. iodé; à la seconde injection succède un
abaissement de la température moyenne, qui oscille entre
37° et 38°, mais l'articulation reste chaude et rouge. Les 29
et 31 août, 1% et 2 septembre, injection d'un demi puis d'un
centimètre cube d’auto-vaccin chauffé; la température tombe à :
37°: et s'y maintiendra désormais; l’arthrite perd son allure
aiguë, la rougeur disparaît; il ne demeure qu’une distension articulaire très accusée avec dislocation indolente de la che-
ville et œdème persistant du pied. L'influence de l’auto-vaccin
paraît des plus nettes; il a Amené en quelques jours le refroi-
dissement d’une arthrite qui, depuis plus d’un mois, conser-
vait un caractère manifestement inflammatoire. Pa La radiographie montre des lésions osseuses considérables,
intéressant surtout l’astragale.
IL était intéressant de rechercher si le bacille de Koch ne frappait pas les arthropathies tabétiques, comme il le fait assez souvent dans les diverses arthrites chroniques. A moins que ces cas passent facilement inaperçus, ils sont exceptionnels; nous n’avons pu en retrouver que trois, dont deux observations furent seules publiées.
Onzième observation. — Parizot et Spillmann.
Arthropathie labélique et tuberculose.
(IV® Congrès de Médecine. Montpellier, 1898.)
I1 s’agit d’un meunier T..., âgé de 60 ans, entré le 18 janvier 1897 à l'hospice Saint-Julien. A part des habitudes alcoliques invétérées, nous ne relevons rien dans ses antécédents qui soit digne d’attirer l'attention. Le début de la maladie remonte au
; Soie
mois de janvier 1894. A cette époque, le malade remarque que sa jambe gauche se fatiguait beaucoup plus rapidement que la droite. ‘
Bientôt après survint un gonflement considérable du genou qui l'obligea à cesser momentanément tout travail.
Après quelques jours de repos, il reprit son métier ui l’obligeait à faire par jour plusieurs kilomètres à pied. Le genou était alors complètement indolore, quoique très volumineux, et la marche était possible.
En décembre 1895 apparurent des déformations articulaires que l’on constate encore actuellement. A ce moment le malade exerçait le métier de casseur de pierres et, pour se mouvoir plus facilement, déplaçait avec ses mains son genou qui ne le faisait nullement souffrir. En octobre 1896, il entra dans le service de M. le professeur Gross, où on lui immobilisa l’articulation. pendant deux mois dans un appareil plâtré. C’est alors qu'on s’aperçut de l'abolition des réflexes rotuliens et de l'apparition de douleurs fulgurantes. Les différents symptômes observés ayant fait penser à un tabes, le malade fut conduit dans le service de M. le professeur Spillmann, où le même diagnostic fut porté. Vers la fin de son séjour dans ce service, le genou, qui jusqu'alors était resté insensible, devint douloureux et la marche fut bientôt impossible.
L'état général était des plus mauvais; il existait déjà aux deux sommets des signes manifestes de tuberculose pulmonaïre. C’est à ce moment que le malade entre à l’'hospice Saint-Julien.
On se trouve en présence d’un homme profondément amaigri. L’attention est de suite attirée par l’arthropathie du genou gauche. Celui-ci est très augmenté de volume, surtout à la partie antérieure. Sa circonférence à la partie moyenne est de 40 centimètres; celle du genou droit n’était que de 33 centimètres. -
La tuméfaction est uniforme, et tout relief extérieur a disparu. Il existe une subluxation du tibia en arrière.
Î La peau a sa coloration normale, mais le réseaux veineux est très développé. La rotule est très élargie, ainsi que les sur- . faces articulaires en contact. On ne perçoit pas le choc rotulien. Les douleurs sont vives à la pression et dans les mouvements, : du reste très limités, uw’on peut imprimer à la join-
ture. L'incapacité fonctionnelle est totale.
Cette arthropathie est le seul trouble trophique observé chez le malade. Les réflexes rotuliens et crémastériens sont abolis, la force musculaire intacte et les mouvements un peu incoordonnés.
- La jambe droite, élevée au-dessus du plan du lit, oscille avant d'arriver au but. Ta :
La marche est impossible, et le malade ne peut pas rester debout immobile. Il ressent des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. Il n'y a pas de retard dans la perception et pas de perte du sens musculaire. 6
La sensibilité au tact est normale, ainsi que la sensibilité thermique. |
Les pupilles, contractées, réagissent à l’accommodation,
mais ne réagissent pas à la lumière.
L'examen ophtalmoscopique permet de constater l’atrophie blanche des deux papilles.
La parole est légèrement scandée et la mémoire très dimi- -nuée. k
A part l’auscultation du poumon, qui fait entendre des craquements aux deux sommets, l'examen des différents appareils ne présente rien de particulier. >
On pose alors des pointes de feu sur le genou gauche et on l’immobilise dans une gouttière.
Le malade est pris brusquement dans la journée du 21 janvier de courbature et de fièvre. On perçoit aux deux sommets des craquements avec résonance de la voix.
Le 25, il existe un violent point de côté dans l’aisselle droite . ax
les pommettes sont cyanosées et la dyspnée très vive. \ Les crachats, rouillés, adhérents, renferment des pneumo-
ET er
coques en quantité considérable, mais on n'y trouve pas de ‘ bacilles de Koch.
On entend à la base droite et dans l’aisselle, des râles crépitants, fins. Le pouls est petit. YA tas
Les bruits du cœur sont sourds. Les urines renferment une forte proportion d’albumine. | DRM CE er
L'état s'aggrave les jours suivants.
La respiration devient difficile, le pouls filiforme, incomptable, et le malade meurt le 30 janvier.
L'autopsie est pratiquée le 31.
Les poumons sont congestionnés aux bases. On trouve un début d'hépatisation grise dans tout le lobe inférieur du poumon droit. Le reste du parenchyme est farci de tubercules. Le sommet renferme deux petites cavernes. Le poumon gauche présente des lésions tuberculeuses analogues.
La dissection du genou gauche fait constater les lésions suivantes :
Après ablation des parties molles qui ne présentent aucune altération, on trouve la capsule articulaire très épaisse. L'incision de la synoviale donne issue à un pus jaunatre qui distend tous les culs de sac et s’épanche dans les bourses du creux poplité. Ces bourses communiquent par un orifice étroit avec l’intérieur de la cavité articulaire. Il y a-environ 90 grammes de pus. |
L'examen bactériologique y décèle la présence de bacilles de Koch en quantité considérable. La synoviale est épaissie, injectée et couverte de petits tubercules formant saillie.
Les deux plateaux du tibia et les condyles du fémur sont très augmentés de volume. Le cartilage articulaire, décollé, est en partie détruit et réduit en bouillie.
L'os, dénudé sur une grande surface, est injecté et présente de nombreux foyers de ramollissement.
La face postérieure de la rotule présente les mêmes altéra-° tions.
Une coupe transversale de la portion dorsale de la moelle
Pa — 49 —
épinière, colorée à l’hématoxyline de Weigert, montre de la
dégénérescence des cordons postérieurs.
A l'examen des différents troncs nerveux du membre inférieur gauche (nerfs sciatique, sciatique poplité externe et rameau articulaire se rendant au genou) on trouve dans la plupart des faisceaux une disparition presque complète des fibres. Quelques faisceaux seulement semblent peu altérés.
Cette dégénérescence se propage jusque dans les racines antérieures de la moelle. |
Sur le membre inférieur droit, les lésions sont beaucoup moins accentuées et on constate seulement la segmentation de la myéline et la disparition du cylindre-axe de certaines fibres.
Tous les autres organes sont normaux. S
Douzième observation. — Simon ét Hoche.
Tuberculisation ultime d'une arthropathie tabétique (x). (Société de Médecine de Nancy.
Séance du 27 mars 1907.)
Il s’agit d’un ouvrier serrurier de 41 ans qui présenta pour la première fois, en 1900, des crises caractérisées par une douleur brûlante au creux épigastrique et des vomissements aqueux extrêmement abondants. A ce moment il dut interrompre son travail pendant trois mois, au bout desquels il le reprit à nouveau; mais tous les quinze jours survenaient des crises semblables qui duraient chaque fois plusieurs .jours. Dans les intervalles, les fonctions, digestives étaient absolument normales et les aliments les plus indigestes passaient sans aucune difficulté. |
Ces phénomènes avaient appelé notre attention sur la probabilité d’une affection tabétique et, en effet, en interrogeant
(1) Revue Médicale de l'Est, Nancy, 1907, p. 423.
4 Bcu.
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le malade, nous apprenions que, trois ans ‘auparavant, il avait eu pendant plusieurs semaines des crises douloureuses dans les membres inférieurs : à l'examen on constatait des signes très nets d’ataxie tels que : abolition du réflexe tendineux, impossibilité de la station debout et de la marche, les yeux fermés, ete. Il n'existait aucun trouble oculaire ni vésico-rectal; les douleurs fulgurantes n'avaient pas reparu. Le sujet niait obstinément toute espèce d’antécédent syphilitique, mais il présentait une déformation du nez qui était complète ment aplati du côté gauche par une destruction partielle du cartilage, et qu'on était en droit de soupçonner fortement d’être de nature spécifique.
Le 31 janvier 1903, le malade fut pris tout à coup, au cours de son travail, d’une impotence complète du membre inférieur gauche, due à un gonfiement subit et indolore du genou avec rougeur très vive de la peau et œdème de la partie supérieure de la jambe, sans épanchement articulaire considérable. Dès ce moment, il Aut garder la chambre, mais il pouvait circuler à l’aide d’une canne et ne se plaignait d'aucune douleur.
Le 5 mars, le genou était extrêmement volumineux, bien que renfermant peu de liquide, la peau était blanche et tendue, les veines superficielles très développées. On pouvait étendre presque complètement la jambe sur la cuisse et imprimer au genou des mouvements de latéralité très étendus. La circonférence du genou droit était de 46 cm. 5, contre 36 cm. 5 du côté sain. Enfin on constatait un élargissement énorme du plateau tibial et une subluxation très nette du fémur en avant.
L'examen des organes ne révélait à ce moment rien d’'anormal, sauf une ectasie stomacale considérable. Les crises gastiques avaient disparu depuis le début de l’arthrite et ne se sont plus jamais montrées depuis.
L'état du malade resta à peu près stationnaire jusque vers le mois de juin 1905. À partir de ce moment, il &e produisit en différents points de la jointure des abcès qu’on dut inciser et qui se cicatrisèrent du reste assez facilement, mais le ma-
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lade commença alors à tousser et à cracher et on vit se développer peu à peu les signes d’une tuberculose pulmonaire à laquelle il succomba le 28 juillet 1906.
A l’autopsie, les deux poumons présentaient des lésions tuberculeuses ulcéro-caséeuses; 'e poumon droit était creusé au sommet de cavernes du volume d’un œuf de poule, la parenchyme très congestionnée et était semée de tubercules caséeux; enfin il existait en arrière, au-dessus du diaphragme, une poche de pleurésie enkystée contenant une cinquantaine de
grammes de liquide citrin. Le poumon gauche, également con-
gestionné, présentait des tubercules caséeux disséminés et au sommet une caverne récente, du volume d’une noix, à contenu caséeux. æ
Le cœur était volumineux et généralement hypertrophié.
Il n'existait pas de lésions valvulaires; le muscle était ferme, rouge, violacé, d'aspect normal.
Le foie présentait les signes du foie muscade. La râte était normale; les reins volumineux, un peu durs, faciles à décorti-
quer, montraient çà et là quelques granulations tuberculeuses.
Il existait un peu de dilatation du bassinet et des calices, la vessie et les uretères étaient distendus : ces lésions étaient
dues à un ancien rétrécissement uréthral.
L’articulation du genou droit était distendue par un épanchement jaune et transparent avec quelques grains riziformes. Les surfaces articulaires étaient dépolies et les cartilages atteints d’ulcération velvétiques.
À gauche il existait une pseudarthrose avec subluxation du tibia en arrière; la moitié du plateau tibial avait disparu et l'extrémité fémorale s'était creusée une nouvelle loge dans la partie supérieure du tibia. Entre les deux condyles du fémur, il existait une cavité irrégulière renfermant du pus verdâtre. L’articulation elle-même contenait une petite quantié de pus semblable, dans lequel se trouvaient de nombreux grains riziformes.
L'examen bactériologique du pus et des grains riziformes a
deux, Deal une tumeur blanche, mais qui était tbe ue avant de devenir “tubereuleux. A : np ; on
“ai Fes CHAPITRE HI
Les arthropathies tabétiques suppurées se présentent, en clinique, avec des allures très différentes, ‘selon qu’elles relèvent ou non d'une infection de l’arthropathie par le bacille tuberculeux.
Nous allons étudier leur aspect dans l'un et l’autre cas.
ÎJ. — ARTHROPATHIE TABÉTIQUE SUPPURÉE TUBERCULEUSE.
Les arthropathies tuberculisées sont exceptionnelles, On peut se demander pourquoi le bacille de Koch, qui touche souvent les arthrites inflammatoires chroniques, telles que les blennorragiques, les scarlatineuses et même les arthries traurmatiques, respecte ainsi les arthropathies nerveuses. Les tabétiques, cependant, deviennent souvent tuberculeux pulmonaires dürant leur séjour à Fhôpital.
Les deux arthropathies tuberculisées, que nous connais-
sions en détail, siègent aux genoux. Il s'agissait d'anciens
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tabétiques qui, depuis depuis deux ou trois ans, présentaient une arthropathie classique : indolence absolue, grosse déformation de la jointure; marche relativement facile. Des symptômes de tuberculose pulmonaire sont. déjà observés à l’auscultation.
Chez un malade, l'articulation devient subitement douloureuse, puis rapidement la marche est impossible; l’état général est mauvais et une pneumonie emporte le sujet.
Dans l’autre cas, insidieusement et sans signes généraux, des abcès apparaissent en différents points de l’articulation. Mais le malade commence à tousser et un an après il succombe à une tuberculose pulmonaire.
A l’autopsie de ces deux malades, on trouve, dans l’articulation du genou, du pus verdâtre, contenant de nombreux grains riziformes. L’examen bactériologique révéla la présence du bacille de Koch.
On se trouve donc en présence de deux tabétiques tuberculisant leur arthropathie deux ou trois années après son apparition. Ces malades étaient déjà porteurs de lésions pulmonäires tuberculeuses. Dès-que l'articulation est touchée par le bacille tuberculeux, l’état général, jusqu'alors satisfaisant, s’aggrave, et une affection pulmonaire em-. porte le malade. Le
Nous ne connaissons que trois cas d’arthropathie tabétique tuberculisée et chaque fois l’issue a été fatale à brève échéance. Peut-être d’autres cas sont-ils passés inaperçus ou la nature tuberculeuse de l'infection n'a-t-elle pas été reconnue. Aussi Simon et Hoche font-ils remarquer qu'il est nécessaire d’avoir présente à l’esprit la possibilité d’une.
tuberculisation, quand on voit suppurer à bas bruit une
arthropathie tabétique; une intervention chirurgicale pourrait, d’après ces auteurs, prolonger l'existence du malade s’il n'y a pas de lésions viscérales en évolution.
IT. ARTHROPATHIE TABÉTIQUE SUPPURÉE NON TUBERCULEUSE.
Des quelques cas connus d'arthropatie tabétique suppurée, nous ne pouvons pas firer une statistique; il est cependant intéressant de rechercher si certaines articulations sont plus susceptibles de suppurer que d’autres.
Nous voyons que toutes les jointures habituellement
atteintes d’arthropathie tabétique peuvent devenir puru-
lentes : hanche, genou, tibio-tarsienne et tarse, épaule et coude. Et l’on peut constater que Ïa proportion des cas suppurés de chaque articulation est à peu près la même que celle des arthropathies simples. Nous trouvons, en effet, quatre cas du genou, dont deux tuberculeux, trois de la hanche, trois de la tibio-tarsienne, deux de l'épaule, deux du coude. C’est l’ordre que nous remarquons dans la plupart des études anciennes ou récentes consacrées aux ‘arthropathies tabétiques classiques.
Il faut observer toutefois que si certains malades voient suppurer la seule articulation touchée par le tabes, d’autres sont atteints de multiples arthropathies, dont une seule s’infecte, telle notre première malade, présentant depuis plusieurs années une arthropathie des deux genoux, qui brusquement fit une arthropathie de la tibiotarsienne suppurée, et notre deuxième observation où les deux hanches sont successivement atteintes et la dernière
touchée, seule, devient purulente. Dans un cas de Ray-
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mond, la malade mourut rapidement de la suppuration des articulations de l’épaule et du genou.
Les malades atteints d’arthropathie suppurée sont, pour la plupart, d'anciens tabétiques, soignés comme tels depuis de nombreuses années, ou, tout au moins, présentant déjà des symptômes typiques que l’interrogatoire révèle. Tels furent les cas de Briscaud, Bauer et Gy et de MM. Pagniez et Coste : ce fut à cause de l’indolence de l’arthrite que l’on rechercha les signes du tabes et les malades reconnurent avoir depuis quelque temps des douleurs fulgurantes ou une légère incoordination des membres inférieurs. :
Seul le malade observé par Goure (1) dans le service de Jaboulay était peut-être un tabétique fruste atteint d’artropathie suppurée. I] était âgée de 37 ans, avait eu la syphilis à 18 ans. Les réflexes rotuliens étaient normaux, mais il existait le signe d’Argyll-Robertson et une anesthésie de la région tibio-tarsienne telle que l’on put inciser les téguments et réséquer des os sans douleur, le malade ne se plaignant que d’une sensation de brûlure.
Combien de temps après le début de l’arthropathie l’articulation suppure-t-elle ? Deux cas peuvent se produire :
Ou bien le malade: présente le début brusque, classique de l’arthropathie de Charcot, puis les symptômes disparaissent peu à peu, quand, une douzaine de Jours après, la jointure est de nouveau le siège d’un œdème avec des signes d’inflammation et de suppuration (cas de Bourceret
et de Mossé). D'autre fois, l'intervalle est de quelques
(1) GourE. — Thèse de Lyon, 1969-19'0,
semaines (cas de Chaumier, notre deuxième observation) ou de quelques mois.
Ou bien l’arthropathie est d'emblée inflammatoire et la Suppuration survient en quelques jours. Il en est ainsi dans notre première observation, dans le cas de MM. Par gniez et Coste et dans celui de Navarro.
Le rôle du traumatisme, quand il existe, paraît évident
dans la localisation de l’arthrite suppurée, de même que dans l'apparition de l’arthropathie classique. Nous le re-
trouvons chez nôtre première malade qui, après une frac-
ture spontanée de la malléole interne, vit apparaître une arthropathie suppurée d'empiée. Le malade de Navarro ne fut atteint d’une même arthropathie qu’un mois après une chute sur le genou. Dans l'observation d’Oddo, on - note qu'un traumastisme, suivi de luxation de ; cpaule, précéda de quelques mois une arthropathie suppurée. Mais il faut reconnaître que dans beaucoup de cas la suppuration apparaît dans une arthropathie sans cause
connue.
- La suppuration s'accompagne de signes d’autant plus bruyants et graves qu'elle est plus proche du début d: l’arthropathie.
Notre première malade, ainsi que celle de Pagniez ei celui de Navarro, qui ne présentaient pas, au préalable, d’arthropathie, entrent à l'hôpital avec des signes inflarmatoires aigus : douleur, gonflement énorme, fièvre élevée à 4o°.
Au contraire, dans notre deuxième observation, dans
les cas de Bourceret et de Chaumier, où l’arthropathie
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datait déjà de deux semaines ou d'un mois, l'apparition . de la suppuration fut annoncée par des signes locaux plus discrets : gonflement plus localisé, douleur moindre.
On peut done décrire déux formes de début des arthropathies suppurées : l’arthropathie sappurée d'emblée et l’arthropathie secondairement infectée.
Cette seconde forme réalise le tableau que Chipault a décrit sous le nom d’arthrite topho-suppurée. Il s'agit d’arthropathie plus ou moins ancienne dont les symptômes de début ont disparu ou, tout au moins, tendent à s’atténuer. Le diagnostic a été posé et même souvent la laxité ligamentaire et la dislocation de l'articulation ont été constatées. La radiographie a pu révéler déjà de grosses lésions osseuses. Tel a été Le cas de notre deuxième ma- Jade chez qui l’arthropathie de la hanche droite présenta la même évolution que cellede la hanche gauche déjà atteinte depuis un an. Tout semble terminé, lorsque la température s'élève et oscille entre 39 et 4o. Le malade ne se plaint pas toujours de son articulation et c’est l’examen complet qui permet de reconnaître que la jointure est enflée, la peau rouge, chaude et tendue. Les jours suivants le pus se collecte, la tuméfaction devient fluctuante et une fistule spontanée peut se produire, si l’on n’a pas donné issue au pus. La douleur est variable dans son intensité, souvent elle est atténuée. Ce qui caractérise cette forme. c’est la localisation de l’inflammation à la région articulaire, réalisant le tableau habituel de l’arthrite suppurée. ;
Lorsque, au contraire, l’arthropathie tabétique est d’em-
blée suppurée, il semble qu'aux symptômes brutaux de
F arthropathie Que s ajoutent les phénomènes inflammatoires.
La douleur est constante, atrocement vive parfois, assez marquée chez notre premier malade et chez celui de Brissaud, Bauer et Gy.
La tuméfaction apparaît rapidement, oi le jour mêéme, soit le lendemain. Elle est considérable et, comme dans l’arthropathie classique, déborde l’articulation; elle peut même être aussi accentuée sur les membres ad jacents qu'au niveau de la jointure. L’œdème est assez résistant et ne garde pas le godet sous la pression du doigt. La peau est rouge et chaude. Les veines superficielles peuvent être dilatées. Un tel début fait parfois penser à une phlébite ou à une lymphanægite.
Chez notre prémière malade l'œdème remontait à mijambe et s’étendait jusqu'aux orteils, dépassant largement l'articulation tibio-tarsienne., Dans le cas de Pagniez et Coste, au contraire, le gonflement - -sordait moins la zone articulaire.
L'examen de l'articulation permet le plus souvent de reconnaître la présence d’une arthrite suppurée. Mais le %ébut brutal et douloureux, l'indolence relative des mouvements provoqués, l'apparition parfois précoce (Pagniez et Coste) de craquements articulaires, font penser à une arthropathie nerveuse et la recherche des signes physiques du tabes fait poser le diagnostic.
Chez notre première malade la présence d’arthropathies tabétiques anciennes aux genoux permit de rapporter au tabes, dès le début, l’inflammation de la tibio-tarsienne;
mais parfois le diagnostic peut rester en suspens quelques
jours, jusqu’au moment où apparaissent la laxité ligamenteuse, les craquements articulaires, une hypertrophie rapide des éphyses ou même une dislocation de l’articulation. Dans quelques cas la radiographie peut indiquer des
lésions osseuses dès le début.
Des cinq observations d’arthropathie suppurée non tuberculeuse, où l'examen du pus fut pratiqué, il ressort que l’on peut se trouver en présence de deux formes sup- | purées |
Les formes à pus stérile;
Les formes à pus contenant des germes : parmi Ceux-ci on rencontre des pyogènes banaux tels que le staphylocoque ou le pneumocoque, où un germe plus rare, le bacille d'Ebert. La virulence du germe peut influer sur le tableau clinique, mais l’absence de contrôle bactériologique dans la majorité des cas ne nous permet pas de pousser plus loin cette étude. :
Quant aux formes à pus stérile, leur évolution est comparable aux autres formes; aussi est-il permis de les confondre cliniquement.
L'évolution de l'arthropathie suppurée ‘est variable. Dans quelques cas, la marche est foudroyante et la mort survient en quelques jours (Chaumier) ou en deux semaines (Bourceret). Il faut noter que dans ces deux cas, malgré les signes de grande suppuration, le drainage de l’articulation n'avait pas été fait ei qu'aucune fistule ne s'était spontanément produite.
La suppuration peut persister, d'autres fois, très longtemps. Chez notre deuxième malade la collection puru-
lente se reforma trois fois en quinze mois, ne se taris-
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sant que pendant une semaine ou äeux. Chez le malade d'Oddo, une fistule se produisit dès le début et laissa échapper pendant un an du liquide séro-purulent en abondance. Après une guérisôn de huit mois, nouvelle poussée suppurative assez courte, mais qui récidiva encore.
Lorsqu'on à affaire à une forme à pus stérile, les phénomènes douloureux et inflammatoires du début peuvent réapparaître de temps en temps sans s'accompagner alors de suppuration. Le malade de Brissaud, Bauer et GY présenta dès le début une arthropathie suppurée qui fut ponctionnée trois fois et guérit. Cinq mois après, sans raison apparente, nouvelle crise de douleurs violentes avec phénomènes inflammatoires, mais pas de suppuration. Ges accès se répétèrent de temps à autre et dans l'intervalle le pied resta empâté.
Dans un cas la suppuration fut supprimée en quelques jours par un traitement spécifique. Chez le malade de MM. Pagniez et Coste, deux injections de vaccin T A B iodé et quatre injections d’auto-vaccin amenèrent la guérison de l'articulation en quelques jours, après une suppuration d’un mois.
Après la guérison de l’arthrite suppurée, on se retrouve en présence d’une arthropathie tabétique banale avec ses grosses lésions osseuses et ligamenteuses. Lorsque l'arthro , pathie est suppurée d'emblée, les lésions ortéo-articulaires caractéristiques sont parfois masquées par les signes d’inflammation et de suppuration, mais c’est d’ailleurs leur constatation qui permet souvent tardivement de rappor-
ter l’arthrite à sa véritable cause.
Au point de vue bactériologique, ces arthropathies se classent donc sous deux formes cliniquement analogues.
Les formes à pus stérile;
Les formes à pus contenant des germes.
Au point de vue clinique, les arthropathies tabétiques suppurées non tuberculeuses peuvent se diviser en deux groupes, selon que la suppuration apparaît sur une articulation déjà touchée par le tabes, ou que son apparition coïncide avec le début d’une arthropathie. |
Dans le premier cas les phénomènes inflammatoires sont moins intenses, le début plus insidieux, la tuméfaction et l’inflammation localisées sur l'articulation: la douleur, parfois vive, peut être modérée et même absente.
Dans le second cas, au contraire, le début est brutal, souvent très douloureux, avec gros œdème inflammatoire débordant Farticulation. Les signes articulaires propres au tabes ne sont pas toujours reconnaissables à ce moment; ils apparaissent les jours suivants, tandis que les phénomènes inflammatoires s’atténuent et que la pyarthrose se révèle, NES 4
