IV. — Symptômes subjectifs du syndrome d'Adams-Stokes

V. — Fréquence et intensité particulières des sensations subjectives associées à l'extrasystole. Forme normale : battements de cœur. Formes anormales : laryngée, vertigineuse, angineuse.

VI. — Sensations éprouvées pendant la crise de tachycardie paroxystique.

Les irrégularités du cœur ne sont pas toujours silencieuses. Très souvent elles se révèlent au sujet qui en est porteur par un phénomène significatif, qui est le battement de cœur.

Ce symptôme est connu de tous; cependant sa signification précise est loin d'être fixée.

C'est cette lacune que je veux combler en examinant avec vous les caractères variables que revêlent, au cours des arythmies, les sensations subjectives perçues par le malade.

1. — Intérêt de l'étude des sensations subjectives produites par les arythmies. Leur valeur diagnostique. — Ces sensations, réunies sous l'appellation vague, trop générale et mal définie,

de « palpitations », n'ont pas semblé jusqu'ici, à cause de leur apparente similitude, devoir être prises en considération, quand il s'agissait d'établir un diagnostic précis de l'arythmie et du trouble fonctionnel cardiaque que celle-ci révèle.

Cette suspicion a été poussée si loin que la plupart des ouvrages ou des travaux les plus récemment publiés ne font que très accessoirement mention des palpitations, dont la sensation, dédaignée pour ainsi dire par le médecin, est, au contraire, le principal objet de la préoccupation du malade. Indifférent à sa forme particulière d'arythmie, celui-ci désire avant tout être délivré du « battement de cœur » dont il souffre.

Or, il résulte de nos observations que l'on peut tirer de l'interrogatoire des malades les indications les plus utiles pour le diagnostic de certaines arythmies, si bien que l'inscription graphique n'a plus qu'à en confirmer la nature. Il suffit donc de les laisser parler, et de ne pas interpréter leurs réponses avec des idées préconçues.

11 ne faut cependant pas croire que chacune des multiples modifications du rythme du cœur que nous connaissons en clinique soit accompagnée d'une sensation spéciale, qui puisse la distinguer des autres. Certaines arythmies, même des plus accusées, sont incapables de se traduire par dès battements sensibles du cœur ; d'autres en sont presque constamment accompagnées, et les battements qu'elles provoquent ont des caractères tels qu'ils permettent de diagnostiquer à coup sûr l'irrégularité cardiaque qui les a suscités ; d'autres enfin peuvent n'être pas perceptibles à certains sujets alors qu'elles le seront à d'autres, ou ne le seront chez les mêmes sujets qu'incidemment et dans des circonstances spéciales. 11 nous faudra donc, pour vous donner à cet égard des idées précises, étudier chacune de ces variétés d'arythmies, forme par forme, et passer en revue les sensations subjectives dont elle peut être accompagnée.

BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES i37

II. — Les palpitations aa cours des arythmies physiologiques '• irrégularités respiratoires, tachycardies orthostatique et émotive. — \Jarythmie respiratoire est un phénomène qui se voit fréquemment, surtout à un âge relativement jeune. Il est nécessaire qu'elle soit bien connue, sinon on court le risque de considérer comme pathologique, et de pronostic sérieux, une arythmie qui n'est, en réalité, que l'expression exagérée d'un état physiologique et normal. Elle se manifeste, comme nous le verrons bientôt, soit sous la forme d'une irrégularité périodique, rythmée — c'est là sa condition essentielle — par les mouvements respiratoires, soit sous la forme d'un ralentissement du pouls, entrecoupé par des phases courtes d'accélération, les périodes de ralentissement correspondant à l'expiration.

Dans l'une et l'autre de ces formes d'arythmie respiratoire, l'irrégularité est purement objective, et le sujet n'en a aucune conscience. C'est que cette irrégularité consiste simplement dans un trouble périodique d'origine nerveuse et n'affecte nullement le travail du cœur.

L'accélération des battements du cœur, provoquée par la fièvre ou un changement de position, n'est généralement pas perçue par le malade. Ainsi, la tachycardie orthostatique n'est accompagnée le plus souvent d'aucun phénomène sensible. Cependant, lorsqu'elle survient dans la convalescence de quelque maladie grave, l'intensité de l'accélération, l'abaissement de la pression artérielle, et un état particulier d'éréthisme cardiaque peuvent provoquer quelques sensations subjectives, de courte durée d'ailleurs, et qui disparaissent dès que le chiffre des pulsations tend à se rapprocher de la normale.

Les tachycardies émotives^ ou celles qui surviennent à l'occasion de courses rapides, présentent des caractères analogues et provoquent des sensations de même nature. Mais celles-ci ne dépendent pas exclusivement de l'accélération des contractions cardiaques., car, comme nous venons de le dire, une tachycardie fébrile, à un degré d'accélération plus

i38 BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES

élevé encore, demeure habituellement ignorée du malade. Il faut donc admettre que quelque chose de particulier s'est ajouté à la simple précipitation des battements : modification du débit du sang dans l'intérieur des cavités, mode particulier de la contraction des ventricules, etc., d'où résulte la sensation subjective qui, née à propos de l'accélération, ne dépend cependant pas exclusivement d'elle.

On peut dire, en résumé, que les arythmies précédentes, arythmie respiratoire, tachycardies orthostatique, fébrile ou émotive, qui sont provoquées par un trouble du pouvoir chronotrope, ne sont pas forcément accompagnées de la sensation de battements de cœur. Ceux-ci, toujours absents dans la première forme de ces arythmies, sont assez fréquents dans les autres, et répondent alors par leurs caractères à ce que l'on désigne habituellement sous le nom de « palpitations », dans le sens où l'entendait Bouillaud, c'est-à-dire de « battements tumultueux, forts et fréquents » du cœur. Leur durée est courte, leur importance diagnostique et pronostique à peu près nulle.

111. — Arythmies « silencieuses » : pouls alternant; arythmie perpétuelle. — L'irrégularité cardiaque particulière, connue depuis Traube sous le nom. àe pouls alternant et qui, suivant toute probabilité, relève d'un trouble de la contractilité (pouvoir inotrope), ne provoque pas de sensation subjective. On sait que cette irrégularité, dont le pronostic est en général fâcheux, consiste dans ce fait qu'un battement faible succède à un battement fort ou normal, à un intervalle déterminé, et qu'elle a pour autre caractère de n'être pas transitoire, mais de quelque durée. A aucun moment, le malade n'a conscience de cette arythmie, qui ne présente pour nous, dès lors, qu'un intérêt très secondaire, étant donné aussi, de plus, son extrême rareté en clinique.

Parmi les arythmies cardiaques les plus communes, celle à laquelle on a donné le nom à' arythmie désordonnée^ et que l'on opposait couramment aux arythmies rythmées ou allô-

rythmies, avait, malgré son extrême fréquence, échappé aux investigations des auteurs, tout au moins quant à sa pathogénie et à sa signification véritables. Celte arythmie, écrite en un langage jusqu'ici incompréhensible, n'a commencé à être déchiffrée que depuis peu, quand les travaux de Hering, de Mackenzie et de Lewis nous en ont fait connaître l'alphabet. On se contentait antérieurement d'en noter l'apparition habituelle à l'époque où, au cours de lésions organiques du cœur, la période dite d'adaptation fait place à celle de l'insuffisance. On avait remarqué aussi qu'elle pouvait se manifester plus hâtivement dans certaines myocardites, notamment la myocardite des alcooliques, et une chose seulement pouvait surprendre, c'est que, indice non douteux d'une perturbation sérieuse du rythme cardiaque, elle fût cependant très souvent compatible avec une longue survie. Nous savons aujourd'hui que cette arythmie a pour caractère de ne pas disparaître, même sous l'action des médicaments, lorsqu'elle s'est manifestée avec quelque intensité, d'où le nom qui lui a été donné d'arythmia perpétua, de pulsus irre^ gularis perpetuus (Hering). Pour Mackenzie, elle aurait essentiellement pour cause une perturbation dans la genèse des excitations cardiaques : le lieu d'origine du stimulus, qui siège normalement dans l'oreillette droite à l'embouchure des veines caves, se trouverait transporté sur une autre partie du faisceau primitif, représenté par son trajet auriculo-ventriculaire, au point où les fibres communicantes se dissocient en leurs deux faisceaux divergents, c'est-à-dire au niveau du « nœud de Tawara ». L'origine nodale des contractions cardiaques dans l'arythmie perpétuelle, proposée par Mackenzie, est acceptée aujourd'hui par certains auteurs; son interprétation est encore sujette à discussion.

Malgré la perturbation profonde qu'il révèle, le pouls irrégulier perpétuel ne donne souvent lieu à aucun trouble subjectif. Tout au plus peut-il se traduire, surtout au moment où il commence à s'établir, par quelques sensations incom-

iiO BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES

modes et mal définies dans la région du cœur, lesquelles s'atténuent bientôt, ne laissant derrière elles que la dyspnée d'effort et l'oppression qui témoignent, non de l'arythmie, mais de la débilité cardiaque.

Parfois, cependant, au cours de cette arythmie, un interrogatoire minutieux permet de constater que certaines des pulsations, qui s'inscrivent d'une façon particulière sur le tracé, sont également l'objet d'une sensation spéciale, constituée par une sorte de choc, de coup de bélier, etc. Cette sensation est elle-même suivie d'une courte angoisse pendant laquelle, très souvent, le pouls présente une intermittence.

C'est que l'arythmie perpétuelle ne consiste pas exclusivement dans la modification du lieu d'origine des contractions cardiaques (rythme nodal) ; son caractère principal est tout justement d'être une sorte d'arythmie composite, dans laquelle peuvent se retrouver les types les plus divers des irrégularités cardiaques, dont quelques-uns ont pu déjà être identifiés. Parmi ces types, le plus connu, que nous aurons à étudier plus loin, est celui de l'extrasystole. C'est une irrégularité particulièrement pénible, et qui se retrouve à chaque instant dans l'arythmie perpétuelle. Si donc, au cours de cette dernière, il se rencontre quelques pulsations sensibles, c'est que celles-ci relèvent du phénomène de l'extrasystole. Mais de toutes façons, dans l'arythmie perpétuelle, les sensations subjectives sont rares, même lorsque les extrasystoles sont fréquentes. Le plus habituellement le malade, après avoir eu conscience de quelques-unes de ces irrégularités (extrasystoles) dans les premiers stades de l'arythmie perpétuelle, finit par perdre toute notion des contractions de son cœur, si anormales cependant dans leur forme, leur rythme et leur fréquence. Voué désormais à une arythmie qui ne saurait rétrograder, il n'aura plus « de battements de cœur ».

IV. — Symptômes subjectifs du syndrome d'Adams-Stokes- — L'arythmie très particulière à laquelle donne lieu le trouble

BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES iil

de la conductibilité (pouvoir dromotrope), réalisé en clinique par le syndrome cT Adams-Stokes ^ ne paraît pas non plus, à première vue, s'accompagner de sensations subjectives. Nombre de malades, dont le pouls bat habituellement de 28 à 36 fois par minute, n'éprouvent aucune sensation incommode du côté du cœur. Mais il n'en est guère ainsi que dans les cas où, l'affection étant arrivée à sa seconde phase, d'autorégulation ventriculaire, les syncopes et les vertiges ont disparu. Par contre, dans la phase de ralentissement paroxystique, que celui-ci affecte un cœur à battements de fréquence normale à l'ordinaire, ou un cœur déjà ralenti, il existe certaines sensations cardiaques qui accompagnent ou plutôt qui précèdent la crise syncopale ou convulsive. Elles consistent dans une sorte de crampe ou de spasme douloureux, tel que le malade porte instinctivement la main sur la région précordiale au moment même où, les contractions cardiaques se faisant à un intervalle de plus en plus grand, la lenteur excessive des pulsations va donner lieu aux phénomènes syncopaux ou convulsivants.

Quoi qu'il en soit, dans les formes diverses d'arythmies que nous venons de passer en revue, les sensations subjectives peuvent faire totalement défaut, ou, si elles existent, elles ne constituent qu'un symptôme très accessoire qui a besoin d'être recherché et sur lequel l'attention n'est pas directement appelée.

V. — Fréquence et intensité particulières des sensations subjectives associées àl'extrasystole. Forme normale: battements de cœur. Formes anormales: laryngée, vertigineuse, angineuse. — H en est tout différemment de V arythmie extrasystolique^ par trouble de l'excitabilité cardiaque (pouvoir balhmotrope). Ici la sensation subjective est au premier plan ; c'est pour elle que le malade vient consulter ; c'est elle qui provoque l'examen et qui, par sa nature même, commande le diagnostic.

Ce qui en augmente l'intérêt, c'est sa fréquence extrême dans certains milieux, la résistance qu'elle oppose aux moyens

i42 BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES

thérapeutiques, et l'état d'inquiétude spéciale qu'elle provoque. Il importe donc d'en faire une étude approfondie, étude insuffisamment abordée jusqu'ici dans les travaux de M. Wenckebach et de M. Mackenzie, mais qui suscite une série d'indications pratiques.

Sans insister sur les notions pathogéniques relatives à l'extrasystole et à ses formes objectives, telles que les ont établies les travaux d'Engelmann, de MM. Mackenzie, Wenckebach, Hering, nous rappellerons cependant que cette arythmie consiste essentiellement dans la production d'une contraction supplémentaire, au niveau du ventricule, de l'oreillette ou du septum, pendant la période d'inexcitabilité périodique du cœur et suivie très fréquemment d'une pause prolongée, connue depuis Marey et M. Gley sous le nom de « repos compensateur ».

Cette systole supplémentaire ou extrasystole, produite par un trouble de l'excitabilité cardiaque, peut n'être reconnue que par l'examen objectif du cœur et du pouls, et rester totalement ignorée des malades, ou, au contraire provoquer une sensation très particulière qui ne manque pas d'attirer leur attention.

Tous, en effet, ne sont pas indistinctement exposés à réagir de façon identique à la production d'une extrasystole, et, si les troubles subjectifs n'ont été qu'insuffisamment étudiés jusqu'ici, c'est qu'ils ne sont guère communs dans la clientèle hospitalière où nous recueillons habituellement nos observations. Ce n'est pas à dire pour cela que le phénomène essentiel qui les commande, celui de l'extrasystole, se rencontre rarement à l'hôpital, mais comme la sensation subjective qu'il détermine nécessite l'attention, on comprend que la perception même de cette sensation soit moins fréquente chez des sujets habitués à ne pas « s'écouter », que chez des malades de la ville. Dans les consultations spéciales où les malades peuvent venir demander un conseil sans être contraints de se soumettre à une hospitalisation que leur malaise ne leur paraît pas d'ailleurs justifier, les cas sont déjà

BATTEMENTS DE CŒUR ET ARYTHMIES lis

plus fréquents, et il n'est pas de jour où ils ne s'offrent à notre examen.

Mais c'est surtout chez les malades aisés que l'observation trouve matière à s'exercer. Les sensations auxquelles peut donner lieu le fonctionnement anormal du cœur éveillent, de suite, chez eux une préoccupation queles accidents ultérieurs, si atténués soient-ils, pourvu qu'ils se répètent, ne font qu'accroître. Attentifs, dès lors, au moindre appel de l'extrasystole, ils ne manquent pas d'en saisir l'expression locale, la répercussion sur le pouls radial et sur tout l'organisme, et ils ne tardent pas à venir vous confier le sujet de leur anxiété.

Parmi eux, les plus frappés sont tout d'abord ceux qui vivent dans un état perpétuel d'angoisse morbide, véritables psychopathes qui n'attendent que l'apparition d'un trouble quelconque, où qu'il soit, pour matérialiser leur chimère et réaliser ainsi l'expression pathologique de leur crainte. Il est bien rare que de tels sujets, visiteurs assidus des cabinets médicaux, ne passent pas par la « phase cardiaque » de leurs préoccupations psychiques, jusqu'au jour où tel phénomène morbide nouveau, attirant leur attention sur un autre organe, leur fait oublier leurs soucis antérieurs pour les conduire à de nouvelles angoisses.

Mais, s'il est des sujets qui se trouvent plus particulièrement prédisposés à souffrir de l'extrasystole et à en concevoir des craintes, ce sont, à coup sur, les médecins eux-mêmes. Tout avertis qu'ils sont, pour les autres, que la perception sensible d'un battement cardiaque n'implique nullement une affection de l'organe, et tout en se défendant d'en rien croire pour eux-mêmes, ils ne sauront pas cependant rester sourds longtemps aux sensations particulières et répétées que leur procure le trouble fonctionnel de leur cœur ; persuadés en théorie que cela ne signifie rien de grave, ils seront plus satisfaits de vous l'entendre dire.

Qu'est-ce donc que cette sensation capable de provoquer de telles angoisses ? C'est une palpitation, dit-on d'une façon

i44 BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES

courante; or c'est là une dénomination que nous ne saurions accepter. A vrai dire, le battement de cœur de l'extrasystole rentrerait bien dans la désignation générale de palpitations si l'on s'en tenait à la définition de Laënnec, pour lequel les palpitations consistaient en des « battements de cœur sensibles et incommodes pour le malade ». Dans un cadre aussi largement tracé peuvent prendre place toutes les sensations subjectives cardiaques, aussi bien celles que nous avons déjà étudiées que celles dont nous nous proposons de présenter maintenant le tableau. Mais si l'on veut, avec certains auteurs, faire intervenir dans la définition des palpitations un élément objectif, et notamment la plus ou moins grande accélération des battements du cœur ou leur caractère tumultueux, on s'apercevra bientôt que cette définition^ bonne pour les tachycardies consécutives aux courses un peu rapides ou pour les tachycardies émotives, ne s'applique nullement au phénomène subjectif si particulier que provoque l'extrasystole.

Il suffît, pour s'en convaincre, d'interroger ou de laisser parler les malades qui souffrent en même temps de ces deux variétés d'arythmie. Un d'entre eux nous donna récemment à cet égard les renseignements les plus démonstratifs. Nous le traitions depuis plusieurs années pour une arythmie extrasystolique, lorsqu'il vint nous annoncer un jour qu'il ressentait des troubles inconnus de lui jusqu'ici, très différents des premiers, et consistant en des crises d'accélération du cœur avec palpitations. A toutes les tentatives que nous fîmes pour établir une analogie entre ces accidents nouveaux et les phénomènes antérieurs, il répondit par une dénégation absolue. 11 put même, pendant que nous contrôlions son dire par l'auscultation, nous annoncer à plusieurs reprises la production d'extrasystoles et le début de crises de palpitations, appelant ces dernières par leur nom, désignant les premières par l'expression de « double battement », de « spasme », de a choc », et cela sans se tromper jamais.

La sensation de l'extrasystole survient inopinément, sans

BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES ii5

que rien l'annonce, au milieu du calme le plus complet du cœur, ou à l'occasion d'un changement de position, du passage de la position assise ou couchée à la station debout, et réciproquement. Elle peut naître parfois sous l'influence d'une émotion, même minime, ou au cours d'une digestion laborieuse, ou enfin sous le seul effort de l'attention ou de l'appréhension, le malade la créant de toutes pièces, par le fait même qu'il la redoute. Le trouble ressenti est composé essentiellement de deux éléments, l'un à siège déterminé, le plus souvent nettement cardiaque, non précordial, l'autre diffus dans l'organisme. Le premier, c'est le battement de cœur, le deuxième, c'est l'angoisse.

Le battement de cœur siège, nous insistons sur ce point, dans le cœur lui-même et nullement dans la paroi. Il consiste dans une sensation de choc, simple ou redoublée, brève, non douloureuse, et comparée fréquemment à une sorte de recul, ou au phénomène bien connu du « coup de bélier »; parfois les termes en sont encore plus vagues ou plus imagés : c'est un spasme, une sensation d'afflux au cœur ou une torsion subite de l'organe. Mais ce qui caractérise toujours l'impression ressentie, c'est la brièveté, l'instantanéité même de la perception, non pénible, mais incommode, de ce trouble soudain du rythme.

A cette sensation fait suite immédiatement l'angoisse, qui constitue le deuxième élément subjectif essentiel de l'extrasystole. H s'agit alors tantôt d'un malaise indéfinissable, impossible le plus souvent à caractériser explicitement, tantôt d'une sorte de défaillance, un peu analogue à celle que l'on éprouve dans le mouvement de descente de la balançoire, défaillance qui, elle non plus, n'est pas douloureuse, mais à laquelle participe un élément psychique qui constitue justement l'angoisse. Instinctivement le malade prend peur; il a la perception nette d'une suspension de l'activité cardiaque, et bien souvent, réunissant, comme dans un symptôme unique, le battement sensible et la pause

qui le suit, il accuse une « intermittence », un « arrêt du cœur » et en redoute les conséquences.

Il lui semble d'ailleurs qu'il y a de quoi justifier sa crainte, car, très fréquemment, au moment de la sensation subjective de l'extrasystole, il a, par une sorte de mouvement instinctif réflexe, mis le doigt sur la radiale et nettement perçu la suspension momentanée delà circulation. Dès lors la corrélation entre les sensations qu'il éprouve et les phénomènes objectifs de l'extrasystole s'établit avec la plus grande évidence : le choc cardiaque correspond à la contraction surajoutée, née dans la période d'inexcitabilité périodique, et l'angoisse est contemporaine du repos compensateur. Le premier phénomène est cardiaque, local; le deuxième est vasculaire, dift'us ; celui-là agace le malade, celui-ci l'inquiète, et, très habituellement, c'est cette dernière sensation, plutôt que la première, qui l'incite à venir demander un avis.

Le tableau que nous venons de figurer correspond aux cas bien définis et, disons-le de suite, à la majorité des observations. Lorsque les choses se présentent ainsi, le diagnostic n'est pas douteux, il s'impose avant tout examen et résulte de l'interrogatoire. Mais il n'est pas rare non plus que ces sensations s'estompent, créant des formes diverses.

/ Il peut se faire qu'à aucun moment la sensation del'extrai svstole ne soit perçue. Bien que cette discordance '■' entre les troubles objectifs et subjectifs ne semble pas, d'après nous, correspondre à un type spécial de l'intermittence elle est cependant fréquente avec le faux pouls lent extrasystolique. Lorsqu'elle existe, lemeilleurservice àrendre au malade est de ne pas attirer son attention sur ce point, car il n'est pas rare alors que, guidé par votre sollicitude imprudente, il ne finisse par prendre conscience de son arythmie et par en concevoir les craintes habituelles.

Il nous a semblé aussi que les extrasystoles qui se produisaient au cours de lésions organiques du cœur ou, ce qui n'est pas rare, avec les premiers troubles dus à l'hyperten-

BATTEMENTS DE VŒU II ET ARYTHMIES i47

sion artérielle, étaient celles qui passaient le plus souvent inaperçues. Au contraire, chez les jeunes sujets manifestement indemnes de toute affection organique, les sensations sont d'ordinaire très accusées et constituent pour ainsi dire toute la maladie. C'est à eux, mais à eux seulement que pourrait s'appliquer la phrase de Potain, disant que tout malade qui « consulte pour des palpitations doit être présumé exempt de maladie de cœur »; adoptée, en effet, sans restriction, elle risquerait, dans la pratique, de se trouver fréquemment en défaut.

Tantôt la sensation cardiaque n'est presque pas perçue, alors que l'angoisse qui lui fait suite est cependant des plus nettes; les malades l'accusent à peine, doutant même qu'elle se soit produite et la diagnostiquant alors rétrospectivement par le trouble qui survient ultérieurement et dont la corrélation avec le battement anormal du cœur leur est bien connue. Tantôt la sensation de choc ne siège pas au cœur, mais plutôt dans la région épigastrique ou, plus haut, au niveau du larynx. Tantôt enfin le syndrome constitué par l'extrasystole se manifeste chez le même sujet à trois degrés croissants d'intensité.

Dans un premier degré, le battement cardiaque est à peine sensible ; il faut, pour ainsi dire, que le malade l'écoute pour le percevoir, et la sensation d'angoisse est alors très peu marquée.

Dans un deuxième degré, la contraction anormale s'accuse plus nettement et elle s'accompagne d'une sensation laryngée particulière, d'une sorte d'ictus dont la localisation est fort bien indiquée par le sujet. Dans ce cas il peut arriver un phénomène curieux que nous avons constaté à plusieurs reprises : au moment où la sensation laryngée se produit, elle détermine un ou deux petits efforts de toux, revenant de temps à autre et coïncidant nettement avec la production de l'extrasyslole que révèle l'auscultation.

Dans un troisième degré, l'irrégularité cardiaque provoque un soubresaut violent, une angoisse profonde et la sensa-

/us BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES

/ tion se communique à tout l'organisme, entraînant un véritable ébranlement du cerveau, avec petit vertige passager.

Il est enfin une forme clinique extrêmement importante à connaître, car elle peut donner lieu à de fâcheuses erreurs de diagnostic, c'est celle dans laquelle l'extrasystole emprunte certains caractères de l'angine de poitrine. Il n'est pas rare, et nous en avons encore vu récemment un exemple, qu'elle se traduise par une sensation de plénitude ou de compression subite du cœur, irradiant vers la clavicule ou vers l'épaule gauche, ou même dans le bras, survenant aussi bien au repos que dans la marche, dans les conditions diverses et accidentelles où surgit le phénomène extrasystolique. Dès lors le malade, inquiet de cette sensation pénible, trop averti par des lectures intempestives ou renseigné à tort par son entourage, ne tarde pas à en faire Tattribut d'une véritable angine de poitrine. Cela devient sa préoccupation, son cauchemar, et l'on a les plus grandes peines à le remettre en confiance et à soustraire son esprit aux terreurs obsédantes que le mal a fait naître. 11 est inutile d'ajouter que le diagnostic de cette forme de Taffection est des plus faciles, si l'on a soin d'ausculter le cœur, ou seulement de prendre le pouls au moment de la sensation douloureuse et de ses irradiations.

Le battement de cœur par extrasystole ne constitue pas seulement une curiosité dans la symptomatologie des sensations subjectives auxquelles peuvent donner naissance les irrégularités du rythme cardiaque. Il peut, par sa répétition incessante, par sa résistance à tous les moyens thérapeutiques, par l'état d'irritabilité qu'il entraine, figurer une véritable entité morbide.

Parfois, il ne se reproduit que « sporadiquement » pour

/ ainsi dire, et de loin en loin, à l'occasion d'un mouvement

/ violent, d'une émotion, etc.: des journées entières, des mois

/ s'écoulent avant qu'il n'éveille à nouveau l'attention.

1 D'autres fois et plus fréquemment, les battements d'abord

\ rares et espacés, se massent d'une façon plus serrée pen-

BATTEMENTS DE GOEVR ET ARYTHMIES uf

dant un ou deux jours, une semaine ou même plus. C'est à trois ou quatre reprises dans la journée qu'ils apparaissent, pour une durée d'une demi-heure à deux heures, disparaissant complètement pendant le sommeil ou, au contraire, l'interrompant et causant des réveils accompagnés d'une sensation d'angoisse inexprimable. Puis, survient une période de repos de quelques jours ou de quelques semaines, jusqu'à ce que, à l'occasion d'une cause banale, ou même en l'absence de toute cause, il se reproduise une nouvelle série de crises.

Dans certains cas, enfin, les extrasystoles sont vraiment exaspérantes par leur ténacité et leur incessante répétition. Ou bien elles ne provoquent leurs manifestations sensibles qu'à diverses reprises dans la journée, mais sans qu'il y ait de jours tranquilles, ou bien elles reviennent constamment, à toute heure, et réalisent un état d'agacement perpétuel, point de départ d'une neurasthénie ou d'une mélancolie profondes. On est alors tenté d'admettre que c'est cet état neurasthénique qui a provoqué et qui entretient les irrégularités cardiaques ; mais un interrogatoire plus attentif permet de rétablir la véritable filiation des phénomènes, et de voir que la dépression nerveuse a été simplement consécutive à la persistance et à la reproduction incessante des sensations « pénibles et incommodes », dues à l'extrasystole.

VI. — Sensations éprouvées pendant la crise de tachycardie paroxystique. — La tachycardie paroxystique, bien individualisée comme type clinique depuis les travaux de M. Bouveret et de M. Hoffmann, s'accompagne de sensations subjectives, dont le mode d'apparition constitue un des éléments fondamentaux.

L'accès débute brusquement, sous l'influence de causes occasionnelles des plus variables : émotion, effort, digestion pénible, ou sans qu'il soit possible d'invoquer une raison plausible. Cependant il est à remarquer que la première crise survient plus volontiers à la suite d'un effort physique,

i50 BATTEMENTS DE COEUR ET ARYTHMIES

d'une course ou d'un travail manuel, d'où l'opinion de certains auteurs, Marlius notamment, pour qui l'accès est provoqué par une dilatation aiguë du cœur ; cette opinion est d'ailleurs erronée. Le premier phénomène perçu est d'ordre subjectif. 11 consiste dans une sensation de «déclenchement » subit, de choc violent siégeant dans la région cardiaque, et à laquelle fait suite la palpitation. Celle-ci est constituée par la perception incommode de battements précipités et tumultueux, qui persiste tant que dure la crise et qui se complique d'une angoisse pénible, d'un état d'anxiété et d'agitation en rapport avec la plus ou moins grande accélération des battements cardiaques. Cette accélération varie, on le sait, dans de notables proportions ; mais, comme nous l'a appris M. Hoffmann, cette variation elle-même est soumise à des règles précises. Le chiffre des pulsations n'a, en effet, rien de fortuit : il est double, triple ou quadruple, multiple en un mot du chiffre normal. Si le cœur bat habituellement à 60 pulsations, la crise tachycardique portera ce nombre à 120, 180 ou 240. La durée de la première crise est, en général, assez courte et dépasse rarement plusieurs heures. La façon dont elle se termine est elle-même souvent assez caractéristique. Très fréquemment elle finit comme elle a commencé, c'est-à-dire brusquement, et alors, chose curieuse, un choc violent, comme celui du début, annonce le retour instantané du cœur à son rythme normal.

A ce moment, une sensation de bien-être, de repos, succède à l'angoisse et à l'anxiété, bien que, souvent, un peu de lassitude puisse se manifester si la crise a été de quelque durée.

Parfois, la fin de l'accès n'est pas aussi subite et peut se faire en plusieurs temps. Un choc violent survient, analogue à celui qui doit annoncer la terminaison de la tachycardie, un ralentissement momentané s'opère, mais la crise reprend aussitôt pour quelques minutes, puis un nouveau choc met définitivement fin à l'accès ; parfois ce n'est encore qu'un faux arrêt, et ce n'est qu'à une troisième tentative que la

tachycardie est enfin vaincue. Il semble alors, suivant l'expression d'un malade, qu'il y ait eu plusieurs « ratés » avant le « freinage » décisif. Mais ce qui est caractéristique, c'est la disparition absolue des sensations subjectives, au moment où le pouls reprend son rythme et sa régularité habituels. Dans un cas, cependant, il nous a été donné d'observer un phénomène des plus curieux et qui trouve son explication dans les caractères objectifs particuliers de la tachycardie paroxystique, caractères que nous étudierons plus loin : c'est la persistance, pendant une heure environ après la crise, de battements isolés sensibles, survenant de loin en loin et ayant tous les caractères des extrasystoles. Ces battements, figurant les quelques coups de tonnerre, espacés et lointains, que l'orage laisse après lui, permettent, grâce à la plus grande netteté de leurs caractères, de se rendre mieux compte de la nature intime du phénomène, qu'il est bien difficile d'étudier à loisir, dans le tumulte de la crise.

11 en est des accès de tachycardie paroxystique comme des crises d'extrasystoles et de l'arythmie perpétuelle. Leurs caractères subjectifs, si nets au début, s'estompent à la longue. On sait que les accès peuvent, chez nombre de sujets, être, à leur phase de début, séparés par de longs intervalles, de mois ou d'années. Plus tard, les périodes d'accalmie durent moins, les accès se répètent plus fréquemment et augmentent de durée, mais le mode de début reste constamment le même. 11 se caractérise toujours par ce déclenchement subit, si accusé par le malade, et par le passage soudain du rythme normal au rythme accéléré. Ce qui se modifie, c'est la sensation de palpitations, qui est souvent moins nette, l'état de malaise et d'anxiété persistant seul ; la crise, au lieu de finir brusquement, ne se termine plus que progressivement et parfois à l'insu du malade. Celui-ci n'est alors averti du retour à la normale que par la sensation de bien-être qu'il éprouve et par la constatation de la régularité et de la lenteur des pulsations. Quelquefois, il s^endort, en proie encore à la tachycardie, et se réveille guéri de la

crise, sans qu'il ait eu conscience du moment où elle prenait fin.

Lorsque, les accès ayant augmenté progressivement de durée tandis que les périodes d'accalmie se raccourcissaient d'autant, les crises de tachycardie arrivent à se « souder», les sensations subjectives finissent presque par disparaître complètement, le malade s'étant « adapté « au rythme anormal de son cœur, et n'ayant que de loin en loin la perception nette et sensible d'un battement plus fort qui correspond sûrement alors à une extrasystole.

On ne manquera pas d'être frappé, en examinant les caractères des sensations éprouvées au cours d'une crise de tachycardie, de leur analogie avec ceux que revêt le phénomène de l'extraystole. Même début subit et inopiné, même sensation de déclenchement, même terminaison soudaine par un choc violent. On s'étonnera davantage si, étudiant de plus près les causes provocatrices de l'un et l'autre phénomène, on s'aperçoit qu'elles sont souvent de même nature : travail pénible de digestion avec distension gastrique, changement brusque de position, émotion violente, etc. Enfin, on notera également avec intérêt que les procédés empiriques employés parles malades pour faire avorter les crises de tachycardie (mouvement de déglutition, inspirations profondes, renvois de gaz, etc.) sont ceux auxquels ont recours les sujets en état de mal extrasystolique. La lecture des tracés nous donne la raison de ces analogies. On remarque, sinon au plein de la crise de tachycardie, du moins dans ses périodes terminales, la fréquence des contractions extrasystoliques du cœur. Nous venons de rappeler qu'un de nos malades percevait, alors que sa crise venait de se terminer, des sensations espacées, de caractère nettement extrasystolique, et cela pendant une durée d'une heure environ. Or, l'analogie n'est plus pour nous surprendre depuis que M. Hoffmann a montré que la tachycardie paroxystique reposait sur un a fond » d'extrasystoles, et que M. Mackenzie, allant plus loin encore, a établi ce fait que, au cours de la

crise, les contractions revêtaient le « rythme nodal » et qu'elles résultaient d'extrasystoles à type auriculo-ventriculaire.

Nous sommes donc maintenant en mesure, et c'est une acquisition toute récente, de comprendre la raison de la similitude subjective et objective, si complète, des phénomènes de l'extrasystole et de ceux de la tachycardie paroxystique. Avec les derniers auteurs qui se sont occupés delà question, il faut admettre aujourd'hui que la tachycardie paroxystique n'est que l'expression d'une « accumulation » d'extrasystoles de sièges divers. Et il n'est pas moins intéressant de remarquer que ces sensations si particulières, et telles qu'elles permettent, par leurs caractères, de faire le diagnostic de l'arythmie qui les a provoquées, résultent, dans l'un et l'autre cas, de la modification de la même propriété du muscle cardiaque, c'est-à-dire de son excitabilité. On comprend dès lors que l'une et l'autre de ces arythmies puissent se produire, indépendamment de toute lésion cardiaque, lorsque l'excitabilité cardiaque estanormalement exagérée, ou quand, du fait d'une lésion cardiaque, consistant d'ordinaire en un foyer de myocardite à siège spécial, le cœur réagit plus vivement à une excitation d'ailleurs normale.

Ainsi, la sensation de l'extrasystole et la crise de tachycardie paroxystique n'indiquent pas forcément qu'il y ait une altération organique du cœur; elles incitent seulement à rechercher d'une façon plus précise s'il n'en existe point. A ce titre, la palpitation, comme l'entendait Potain, ou plutôt le battement de cœur qui correspond surtout à ces deux formes d'arythmie, ne doit pas nous faire présumer sans autre examen que le sujet est exempt de maladie du cœur; elle doit nous commander non la quiétude, mais l'attention.