C. — SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Cette maladie mitrale comportait des signes non moins nets de défaillance cardiaque : tachycardie permanente (pouls entre 90 et 110).

Salves d’extra-systoles.

Bruits du cœur assourdis, lointains.

Foie débordant de deux travers de doigt le rebord cos-

tal, légèrement douloureux.

On ne trouvait pas d'œdème périphérique. N'omettons pas enfin, au nombre de cas signes périphériques d’hyposystolie, le double épanchement pleural et tes râles hu-

mides aux deux bases.

Cardiopathie simple ou tuberculose associée?

On se trouvait donc en présence d’une cardiopathie mitrale décomposée en état d’hyposystolie. N'y avait-il pas eu tuberculose pulmonaire associée expliquant à la fois l'existence des hémoptysies et d'images radiologiques suffisamment trompeuses pour avoir provoqué l'erreur avec la tuberculose pulmonaire ?

1) Recherche de la tuberculose pulmonaire: Nous avons déjà dit que rien dans l'histoire du malade n'orientait vers la tuberculese pulmonaire, en dehors des crachats de sang le passé n'était pas celui d’un tuberculeux, le symptôme fonctionnel dominant restait la dyspnée: sur le film radiographique, comme à la radioscopie, nous avons déjà dit, que l’on ne trouvait aucune ombre anormale parenchymateuse capable d'évoquer la tuberculose pulmonaire, enfin les examens de crachats étaient négatifs après homogénéisation.

2) Révision des pseudo-signes radiologiques de tuberculose pulmonaire.

Mais la certitude était fournie par l'examen des clichés radiographiques antérieurement tirés, clichés sur lesquels s'était étayé trop hâtivement le diagnostic de tuberculose. Sur ces clichés, et jusque sur celui datant de janvier 1934 pris immédiatement avant la dernière manifestation qualifée de poussée évolutive extensive, on ne pouvait déceler la moindre image attribuable à la tuberculose.

Les aspects qui avaient été qualifiés d'image en mie de

pain, d'image de lésions tuberculeuses bilatérales péri-

hilaires, n'étaient, en effet, autre chose que ces travées, ces mailles, ce réseau, signalés plus haut appartenant au hile et non pas au parenchyme lui-même. C'était l'aspect clinique, bien connu maintenant, des images hilaires arborescent ramifiées des cardiaques mitraux en état de décompensation ou d'hyposystolie. Ces images représentent, on le sait, des ombres vasculaires accrues et, quand elles atteignent un degré de développement semblable à celui observé. dans ce cas, quand elles s'accompagnent d’une telle histoire clinique jalonnée d'hémoptysies, on sait bien qu'elles sont la signature de cette artérite pulmonaire qui représente une complication relativement fréquente des cardiopathies mitrales.

Evolution de la maladie

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire était donc for. mellement écarté, on l'avait porté par erreur, par méconnaissance des signes cliniques, pourtant nets, de la cardiopathie et par méconnaissance des signes radiologiques d'une artérite pulmonaire, la suite de l'évolution clinique prouve suffisamment le bien fondé du diagnostic.

Une ponction pleurale fut d’abord pratiquée à gauche, on retire environ |00 à 150 cm3 de liquide séro-fibrineux, ponction qui doit être interrompue en raison d'un état lipothymique du malade, un traitement toni-cardiaque énergique fut immédiatement mis en œuvre: par voie intraveineuse : ouabaïne Arnaud au 1/1000, puis digitaline cristallisée au 1/1000, enfin théosalvose et pilules de Lancereaux. Pendant ce temps, le malade fut soumis au repos absolu et régime alimentaire réduit. L'amélioration fonctionnelle et physique était immédiate:

L'épanchement pleural droit sus-hépatique se résorba

spontanément en peu de jours, l’épanchement pleural

SANT ee

gauche, plus abondant, et bien que partiellement évacué par ponction persista plus longtemps et l'ombre radiologique qu'il fournissait mit plusieurs semaines à s’effacer.

Ce qui fut surtout frappant, c’est l'amélioration fonctionnelle: la dyspnée et la toux disparurent presque complètement en une dizaine de jours, le teint perdit son aspect blafard et subictérique, l'appétit revint et en même temps, on notait la disparition de la tachyarythmie, le retour à la normale du volume du foie ; les bruits du cœur perdirent leur caractère assourdi et lointain et l’on perçut beaucoup plus nettement le roulement diastolique et le souffle prolongé de la pointe.

A la fin du mois d'avril 1934, un mois et demi après le premier examen du malade, il était transformé, allait et venait, sans dyspnée, les forces étaient revenues, on notait toujours, bien entendu, les signes physiques de la maladie mitrale.

Radiologiquement, on constatait:

1) La même image cardiaque anormale avec un gros cœur bosselé par saillie de l'arc moyen.

2) Une petite grisaille du sinus costo-diaphragmatique droit, résidu de l’image pleurale antérieurement observée à ce niveau.

3) Une grisaille plus nette et plus étendue du sinus costodiaphragmatique gauche.

Il est important de signaler qu'’au-dessus de cette grisaille, on voyait une sorte de petit foyer dense, opaque, vaguement arrondi, paraissant correspondre à cette zone plus foncée que nous avons indiquée plus haut, à la partie supérieure de l'image pleurale antérieurement visible à la base gauche. On peut se demander si ce petit foyer plus dense ne représentait pas la trace radiologique d’un infarctus pulmonaire, cet infarctus ayant été lui-même la cause

— ou le témoin — des incidents hyposystoliques décrits ci-dessus.

4) On ne trouve pas davantage d'ombres anormales dans les champs pulmonaires en dehors de celles appartenant au hile et le diagnostic de tuberculose pulmonaire pouvait être définitivement écarté, les examens des crachats restant négatifs.

Depuis avril 1934 jusqu'à avril 1936, ce malade est resté en excellent état et n’a plus jamais présenté d’hémoptysie, la dyspnée n'existe plus qu'au moment des efforts exagérés, de la montée de l'escalier. Grâce à un traitement tonicardiaque systématique comportant chaque mois la prise de digitaline ou de toni-cardiaques : digitaline et ouabaïne, de théobromine, etc., le patient a pu reprendre une activité normale.

Lors du dernier examen que nous avons pratiqué sur ce malade (le |” avril 1936), nous avons noté:

1) L'absence persistante de tout signe de défaillance cardiaque et notamment l'absence de signes de stase pulmonaire; il ne reste plus de trace stéthacoustique ou radiologique du double épanchement pleural ci-dessus décrit.

2) L'absence de tout signe stéthacoustique, radiologique ou bactérioscopique de tuberculose pulmonaire. Bien entendu on voit toujours les images hilaires extrêmement importantes, lançant dans les deux champs pulmonaires teurs travées épaisses et entrelacées:; il y a là la trace persistante, bien que diminuée, de la stase et de l’artérite pulmonaire; nous noterons encore que l’on voit dans la région juxtahilaire gauche un petit foyer d’opacité, résidu de cette ombre attribuable peut-être comme nous l'avons dit, à un infarctus pulmonaire et immédiatement au-dessus se voit une image linéaire probablement scissurale.

3) La persistance des signes stéthacoustiques et radiologiques de la maladie mitrale. Encore faut-il préciser que l'image cardiaque apparut grandement diminuée de volume

par rapport au schéma inséré précédemment.