OBSERVATION VI

Pseudo-adénopathie trachéo-bronchique de l’enfant, erreur de diagnostic motivée par des crachats hémoptoïques et des signes cliniques et radiologiques trompeurs d’insuf-

fisance mitrale.

Mile X..., âgée de 9 ans en 1929, est conduite à la consultation par ses parents qui désirent un avis thérapeutique et la désignation d'une cure sanatoriale en raison d’une adénopathie trachéo-bronchique dont le diagnostic vient d'être posé.

Enfant jusque-là en parfaite santé apparente ; mais, dans le mois précédent, à deux reprises différentes, elle présente une poussée de bronchite avec signes d’auscultation très nets et tenaces, température légèrement au-dessus de la normale, petit amaigrissement entre les deux poussées de bronchite et, depuis la deuxième, elle toussote, conserve une température supérieure à 37° et n'a pas repris sa bonne mine antérieure. De plus, un mois environ avant ce premier examen, l'enfant, au cours d'une quinte de toux, a rejeté deux ou trois crachats franchement sanglants, et l'interrogatoire précise que l'examen de ces crachats ne décèle pas de bacilles de Koch. Les signes bronchiques persistent, cette déficience de l'état général et surtout le sang rejeté ont conduit le médecin traitant à demander un examen radiologique ; le radiologiste fournit alors un compte rendu qui conclut, d’après la radioscopie et le film, à l'existence d’un foyer d'opacité anormale, hilaire et parahilaire droit, et il pose nettement le diagnostic d'adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse ; il conseille au médecin traitant de faire une cuti-réaction, et celle-ci étant positive le diagnostic d'adénopathie est formellement posé.

A l'examen de l'enfant on ne trouve plus aucun signe stéthacoustique anormal, les râles de bronchite ont disparu, aucune anomalie du murmure vésiculaire, ni de la percussion, ni de la voix chuchotée ou autre dans les régions classiques. D'ailleurs, à ce moment, l'enfant paraît revenue assez rapidement à l'état de santé normale, quoique l'on

soit frappé par une légère dyspnée aux efforts physiques.

pie

Radioscopiquement les champs pulmonaires sont parfaitement normaux, on ne relève pas le foyer d'opacité avec taches décrit par le radiologiste, et en prenant la précaution d'examiner l’espace clair rétro-cardiaque, on s'aperçoit qu'il est normal ; il faut souligner que cet examen n'avait pas été fait précédemment. Or, la clef du diagnostic est fournie par la constatation d’un souffle systolique de la pointe du cœur, souffle holosystolique permanent, irradiant légèrement vers le creux axillaire et signant l'existence d'une insuffisance mitrale. L'enquête étiologique, d’ailleurs, est importante : à 6 ans cette enfant a eu une poussée fébrile assez élevée pour que l’on pense à une paratyphoïde, mais la température redevient normale au bout de quelques jours et l'on apprend qu'il y a eu des douleurs polyarticulaires peu importantes qui n’ont pas fait poser le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu. Depuis cet incident, jusqu'à l'examen, la petite malade, à plusieurs reprises, présente quelques douleurs articulaires erratiques. Il s’agit donc d'une insuffisance mitrale typique par endocardite mitrale, à signes précis. Lorsqu'on examine le cliché, à la vue duquel on a posé le diagnostic d’adénopathie tuberculeuse, on s'aperçoit qu'il existe de grosses images hilaires, plus marquées à droite qu’à gauche ; dans ce réseau hilaire, il y a des tractus vasculaires, des travées qui s’entrecroisent, donnant un aspect réticulé, typique de ces images de stase dans le système pulmonaire par cardiopathie mitrale. Par place on voit des sortes de nodules plus foncés pouvant simuler des grains calcifiés ou des taches. Il n'est donc pas difficile d'identifier ce retentissement hilaire de la cardiopathie.

On rassure les parents, on institue un petit traitement toni-cardiaque et salicylé régulier, et l'enfant est perdue de vue jusqu’en 1936.

À cette époque elle est revue à l'occasion d'incidents pathologiques différents. Le souffle systolique d'insuffisance mitrale existe toujours, et de même on constate encore l'existence de l'image bhilaire avec réseau bhilaire et parahilaire si fréquente dans les cardiopathies mitrales. Il faut signaler d’ailleurs qu'au moment des règles survenues depuis l’âge de 13 ans, la dyspnée réapparaît parfois avec, à d’autres moment, de la toux et de petites poussées bronchiques.

Ce cas offrait donc une possibilité d'erreur entre une cardiopathie mitrale d'origine rhumatismale méconnue et une adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse. Ce dernier diagnostic fut posé à tort, d'après une cuti-réaction positive et d'après des anomalies hilaires à la radio et mal interprétées.