C. — CilIE.N TUÉ A COUPS DE MARTEAU

(Analyse exécutée eu luéuie temps et comparativement à celles de la série 1.)

Acide carbouique 68,5

Oxygène 24,9

Azote et uou dosé 5,4

Il résulte de ces analyses comparatives que Ton peut extraire une proportion notable de protoxyde d*azole du sang des animaux lues avec ce gaz, tandis que Ton ne retrouve pas trace de bioxyde d*azole, après qu'il s'est écoulé un intervalle de soixante heures entre le moment de la mort et celui de Textraclion des gaz.

2*> Examen des substances et appareils employés pour la produolion du p'otoxyde d*azote et pour son usage, — Le mercredi 10 décembre 1884, nous nous sommes rendus, accompagnés de M. Ad. Guillot, chez M. Duchesne à TefTet d'examiner les substances servant à produire le protoxyde d'azote, ainsi que les appareils employés pour la préparation, la conservation et Tulilisalion de ce gaz.

Nous avons reconnu que la préparation et le mode d*emploi du

ASrUYXIE PAR LES AGENTS ANESTHÉSIQUES. 399

protozyde d*azote étaient exactement conformes à la description détaillée donnée par M. Duchesne dans sa déposition chez M. le juge dMnstruction et nous croyons en conséquence inutile d*y insister ici. Les soins les plus minutieux sont apportés à la préparation de Taneslhésique, et les dispositions adoptées pour son emmagasinement et son administration sont en tous points conformes aux données de la science.

3<^ La mort de L. doit-elle être attnbuée soit à une mauvaise fabrication, soit à un emploi du protoxyde contraire aux données de la science? — La réponse à la première partie de cette question est déjà faite dans le paragraphe précédent : nous venons de voir en effet que rien, soit dans la fabrication, soit dans le mode de conservation, soit dans le mode d'emploi du protoxyde d'azote, ne peut être incriminé.

Pour ce qui regarde la seconde partie, il est nécessaire de donner une analyse succincte des opinions différentes exprimées par les savants qui se sont occupés jusqu'à ce jour de Tanesthésie au moyen du protoxyde d'azote. En effet, tandis que certains auteurs envisagent le protoxyde d*azote comme une substance absolument inoffensive, d*aiitres le considèrent binon comme fort dangereux et infidèle dans ses résultats, du moins comme un anesthésique exigeant de la part de celui qui l'emploie une grande habileté, jointe à une profonde connaissance de ses efifets thérapeutiques ; <i'aulres enfin, et nous nous rangerons à l'avis de ces derniers, estiment que cet agent doit toujours être employé avec une grande circonspection et qu'il ne faut jamais se départir dans son administration des précautions et des règles qui sont applicables à la conduite d'une anesthésie quelconque (chloroforme, éther).

Nous emprunterons la majeure partie des renseignements suivants au D^J.-B. Uottenslein (1).

Lors des premières expériences qui furent eifectuées avec le protoxyde d'azote, Humphry Davy et Beddoes ne constatèrent aucun accident grave : il est bon de dire qu'à celte époque le gaz était employé avec une certaine retenue, ce qui n'a pas empêché Davy de faire remarquer qu'il existait certains organismes sur lesquels le protoxyde d'azote avait une action fort énergique et qui ne pouvaient supporter l'inhalation de ce gaz. D'autre part, Proust, Vauquclin, Thénard, Orfila, parmi les chimistes français, n'en obtinrent pas d'aussi bons elTets et eignalèrent les accidents graves d'asphyxie dont ils avaient été menacés.

(1, Roltensteio, Traité théorique et pratique d' anesthésie chirur*jicale, Paris, 1880.

C'est seulement en 1844 que Horace Wells tenta avec un réel succès remploi du protoxyde d'azote comme anesthésique. A partir de cette époque, les essais se multiplient, et la pratique de i'aneslhésie protonzotée entre dans une véritable période d'engouement.

l'n {^l'dud nombre de chirurgiens éminents de >'e\v-York, parmi lesquels nous pouvons citer MM. William Parker, Marion Sims, Stephon Smith, Hammond, Austin Flint, etc., ont signé un cerlilicat attestant que le protoxyde d'azote procure une insensibilité complète et n*a jamais déterminé d'accidents. M. Coltou dit que sur plus de cent mille anesthésies, il n'a jamais observé un accident mortel. Le D** Marion Sims a pratiqué à l'aide du protoxyde d'azote des opérations qui ont duré plus d'une heure.

Parmi les savants français, M. PaulBert(i) est également d'avis que l'anesthésie par le protoxyde d'azote est d'une innocuité complète, ce qui parait démontré tout au moins lorsqu'on emploie le protoxyde d'azote sous pression et mélangé à de Tair de façon à entretenir l'hématose selon la méthode imaginée par cet éminent physiologiste.

Nous trouvons d'autre part des opinions diamétralement opposéesetexpriméesavec laplusenlière conviction. Hermannf 2), dans ses expériences pratiquées en 1864 sur l'homme et dans lesquelles rinhalalion du gaz ne durait qu'une minute et demie à deux minutes, a observé que la dyspnée ne tardait pas à se produire par suite du manque d'oxygène.

u Je ne sais ce qu'il arriverait, dit-il, si l'on continuait longtemps les inhalations avec la soupape de Mulier. »

Pour cet observateur, l'administration du gaz pur et sans mélauge d'oxygène ou d'air produit rapidement l'asphyxie comme tous les autres gaz, sauf l'oxygène. Préconiser son emploi, dans de telles conditions, c'est, selon Hermann, commettre un crime ; l'employer, c'est se rendre coupable d'un attentat contre la personne que l'on veut opérer.

Le gaz pur enivre et il tue d'autant plus sûrement; à ce point de vue, il est plus dangereux que les autres gaz inertes, car l'op-

(1) Paul Bert, Sur le protoxyde d'azote {Comptes rendus de la Soc. de biologie^ 2 février 1878. Comptes rendus de VAc, des «c, 11 novembre 18"8 et 21 juillet 1879;.

(2) llermauu, Ueber die physiologischen Wirkunt/en des Sticksloffo^ xydulgases {Heicherl und Du Bois Reymond's Archiv fur Anai, und Physiot.j 1864, p. 521), et Note sur les dangers que présente le protoxyde d*azote employé comme ancsthéidque {Comptes rendue de VAcad, des se 1867, t. XLlV,p.227). *'

ASPUYXIE PAR LES AGENTS ANESTnÉSIQt'ES. U)i

pression respiratoire que ceux-ci produisent force à rechercher Toxygène.

Krishaber en 1807 (1) conclut de ses expériences quoleprotoxyde d'azote amène l'aneslhésie et la mort au même titre que le chloroforme : le caractère essentiel du protoxyde d'azote est do trou- Mer le rythme du cœur et de produire Tirrégularité dans ses fonctions; il ralentit en outre les battements du cœur comme le chloroforme, mais, tandis que ce dernier agent a une action progressive et régulière, le gaz hilariant amène une succession imprévue des symptômes, son emploi est par conséquent lien pluii difficile à surveiller ; l'action du protoxyde d'azote sur la respiration est également irrégulière, tandis que le chloroforme diminue progressivement le nombre des inspirations.

Krishaber fait en outre observer que, sauf une seule fois, tous les animaux sur lesquels il avait opéré ne purent être rappelés à la vie par la respiration artiÛcielle après la complète cessation des batlements du cœur.

Jolyetet Blanche [â: reprirentcelte étude en 1873, ils constatèrent que le protoxyde d'azote pur ne peut pas plus chez les végétaux que chez les animaux, servir à la respiration, et qu'il détermine rapidement l'asphyxie qui se montre avec tous les caractères généraux de l'asphyxie par strangulation ou par respiration de gaz inertes (azote ou hydrogène) et à peu près dans le même temps. Ils concluent en disant que : le protoxyde d'azote étant un gaz irrespirable et ne possédant pas les propriétés anesthésiques qu'on lui a attribuées, son emploi ne peut être que dangereux et doit, à ce titre, être proscrit de la pratique médicale.

M. Goltstein (3), reprenant encore en 1876rétudede Tanesthésie protoazotée, arrive à conclure qu'une narcose complète ne peut être produite et entretenue que lorsque Vaction du protoxyde d*azote est accompagnée d'absence d'oxyyène, c'est-à-dire d'asphyxie, La narcose produite par le gaz empêche l'apparition des convulsions provoquées par la suffocation, ainsi que l'avait déjà établi llermann.

C'est précisément pour éviter cette asphyxie tout en utilisant les propriétés anesthésiques du protoxyde d'azote que M. Paul

(1) Krish2d)er, Expériences sur l'action du protoxyde (Tazote compa^ rativement à Vaction du chloroforme et aux phénomènes de Vasphyxie simple {Comptes rendus des travaux de la Soc, méd. de C Elysée, 1867).

(j) Jolyet et Blanche, XoiiD. recherches sur le pt^toxyde d'azote [Arch, de physiologie, 1873, t. V, p. 361).

(3) GoUteio, Veber die physiologischen Wirkungen des SlickoxyduU yases (Pftuyer's Archiv fUr Physiologie, 1876, t. XYII, p. 831).

P. Brouaidil. — Asphyxies. 26

Bert proposa de remplacer Temploi du gaz pur par celui d*un mélange de protoxyde d*azote et d'air, comprimé de telle sorte que la tension du gaz anesthésiant fi\t égale à une atmosphère, condition indispeni^able pour produire une insensibilité complète : Tasphyxie parait impossible dans ces conditions, Thématose pouvant se faire aux dépens de Toxygène contenu dans le mélange. Mais nous n*avoiis pas à nous occuper ici de ce mode d'emploi du protoxyde d'azote, Panesthésie étant pratiquée chez M. Duchesne par l'inhalation du gaz pur.

Un travail très récent de M. Stanislas Klikowitsch (1883) se termine par les conclusions suivantes :

L'anesthésie parle protoxyde d'azote pur est si inlimement liée à l'oxydation insuffisante du sang, qu'elle ne doit pas élre considérée comme totalement inolTensive, surtout lorsqu'il existe des lésions du cœur, des poumons et des vaisseaux.

En ajoutant au protoxyde d'azole 20 p. 100 d'oxygone, on écarte complètement toute possibilité d'asphyxie et l'on provoque dans l'organisme toute une série de manifestations qui peuvent être d'une grande utilité au point de vue thérapeutique.

Lorsque Inaction du cœur est affaiblie, le mélange en question n'exerce pas d'influence nocive sur l'action du cœur.

On trouve relatées dans les nombreuses publications auxquelles a donné lieu l'étude des propriétés anesthésiques du protoxyde d'azole (1) un certain nombre d'observations de mort provoquée par cet agent.

Des accidents mortels se sont produits en Angleterre, aux États-Unis, en France môme, où un décès eut lieu dans le laboratoire de Vauquelin.

Maurice Perriu (2) signale plusieurs cas de mort par le protoxyde d'azote.

M. Magitol (3) cite trois cas de mort survenus à cette époque (1875) en Angleterre, et tous trois suivis d'autopsie établissant que la mort était le résultat de l'asphyxie.

A ces cas, il faut ajouter les suivants :

Un cas de mort par asphyxie survenu au Dental hospital de Londres, le lo septembre 1883.

Un cas de mort survenu chez un dentiste d'Exeter en 1884.

Nous voyons encore un cas de mort (4) dans lequel l'autopsie n'a

(I) Raphaël Blanchard, article Protoxyde d'azotb. Dictionnaire de médecine de Jaccoiid, 1880, t. XXIX, p. 76C.

(?) Maurice Pcrrin, Discussion à la Société de chirurgie, le 3 mars 1875.

(3) Magitot, Société de chirurgie, 1875.

(4) Urilish médical Journal^ V^ février 1873, I, p. 126.

pas été faite et il reste un certain doute sur la part réelle qui peut incomber au protoxyde d'azote.

M. le D' Rordier (i) rapporte une observation curieuse d'accidents tardifs survenus après Tanesthésie par le protoxyde d'azote. Dans le cours de cette observation, le D' Bordier cite encore trois décès altribuables, selon lui, à l'emploi du protoxyde d'azote.

Pour le D** Rottenstein, il n'existerait que deux cas de mort bien certainement attribuables à i'anesthésie protoazotée.

Maintenant que nous avons rapidement exposé les opinions extrêmes qui ont été émises relativement à l'action du protoxyde d'azote, mentionnons le jugement porté sur celanesthésique parle D' Aubeau (2). Ce praticien, fort habile dans le maniement de cet anesthésique et auquel ses travaux en collaboration sur ce sujet avec Paul Bert confèrent une compétence indiscutable, s'exprime ainsi :

« Bien que l'on ait beaucoup écrit sur le protoxyde d'azote, ce gaz n'est pas connu comme il mériterait de l'être. Tous les auteurs ont vanté sa bénignité, tous l'ont proclamé inoffensif, tous ont, par conséquent, encouragé les anesthésistes de rencontre.

« Certes, il est moins dangereux que les autres agents anesthésiques, mah il n'est pas absolument ino/fensif, et il est regrettable qu'on l'emploie à tort et à travers avec aussi peu de méthode que possible.

« Nos observations personnelles nous ont appris que, pour éviter tout accident, il ne faut pas se départir dans son administration des précautions et des règles qui sont applicables à la conduite de I'anesthésie chloroformique ou éthérique.

a Si l'on songe au nombre incalculable de malades soumis à l'action de ce gaz, à l'inhabileté et à l'incompétence d'un grand nombre d'anesthésistes, et que l'on envisage, d'autre pari, le peu d'accidents signalés, on est porté à voir dans le protoxyde d'azote un anesthésique dépourvu de tout danger.

« C'est une erreur. .Nous le répétons : le protoxyde d'azote est moins dangereux que le chloroforme et l'éther, il n'est pas inoffensif.

« Les accidents immédiats et mortels sont exceptionnels ; on cache avec soin les accidents graves qui ont pu se produire au cours de I'anesthésie: on ignore les accidents consécutifs. Mais tout cela n'empêche pas le danger d'exister, et il importe d'autant plus de signaler ces faits, que les accidents sont dus à l'ignorance, à rimprévoyance ou à l'imprudence de l'anesthésiste et que le

;i) Bordier, iowr/ia/ de thérapeutique, décembre 1876.

{7) Aubeau, Anesthésie iu Aide-mémoin du chirurgien-dentiste.

danger peut ôtre évilé en observant certaines précautions et certaines règles.

« Depuis plus de quatre ans que nous faisons quotidiennement usage du protoxydc d*azote, nous avons pu tirer soit des faits de notre pratique, soit des révélations qui nous ont été faites par des malades antérieurement soumis à dos anesthésies imprudentes, soit des indications que nous ont fournies nos confrères, des renseignements dont il faut tenir compte.

u Nous n'avons jamais observé de cas de mort subite au cours de TaneslLésie protoazotée, mais nous avons appris par les recueils scientifiques et les publications périodiques qu'il en existe des faits indéniables. Nous éliminons, bien entendu, les cas dans lesquels la mort pouvait être attribuée à une autre cause que Tanestbésie (déglutition d'un écarteur des mâchoires par exemple).

« Nous sommes d'autant plus porté à admettre l'authenticité de ces faits, qu'il s'est produit, entre nos mains, un accident qui aurait pu devenir fatal, sans une intervention rapide et méthodique. Le cas est assez intéressant pour que nous le rapportions succinctement :

u C'était tout à fait au dr*but de notre pratique, et bien que nous eussions une grande habitude du chloroforme et de Téther, nous n'avions fait que quelques anesthésies au protoxyde d'azote. Ne connaissant pas encore un procédé infaillible pour reconnaître le dtbut précis de Tanesthésie confirmée, nous n'employions ce gaz qu'avec beaucoup de prudence et une certaine appréhension. Un jour nous fûmes appelé auprès d'une malade à laquelle nous avions administré déjà, avec succès et à plusieurs reprises, le gaz hilariant. Il s'agissait d'une femme de vingt-huit ans, petite, faible, émaciée, anémique, d'un nervosisme extrême et qui avait subi, un mois auparavant (nous ne l'apprîmes que plus tard), une opéra lion sur le rectum. Le dentiste devait extraire une racine exostosée et complètement enfoncée dans le tissu gingival. Nous fîmes inhaler, une première fois, le gaz pendant 110 secondes et après nous être assuré que la sensibilité était complètement abolie, nous priâmes l'opérateur de procéder à Textraction. Malgré son habileté et la promptitude de ses manœuvres, la malade se réveilla avant que la racine fût seulement luxée. En apprenant cet insuccès, la patiente nous pria de l'anesthésier une seconde fois, et cela avec tant d'insistance, que, malgré notre hésitation, nous nous décidâmes à lui présenter de nouveau l'inhalateur, trois minutes environ après son réveil. Cette seconde anesthésie marcha d'abord très régulièrement. Pendant 80 secondes les mouvements respiratoires s'exécutèrent normalement; à ce moment,

ayant constaté que rinseiisibilité était complète, nous enlevâmes le masque. Mais pendant que l'opérateur se disposait & appliquer son instrument, nous vîmes la malade pâlir, on môme temps que les paupières devenaient bleuâtres, les lèvres violettes et les ongles noirs; la respiration s'était suspendue, le cœur avait cessé de battre. En présence de cette s3'ncope respiratoire, nous étendîmes rapidement la malade dans le décubitus dorsal, la tète plus basse que le tronc, et pendant que nous ordonnions au dentiste de chercher à provoquer des mouvements réflexes du pharynx, nous pratiquâmes énergiquement la respiration artiQcielle. Ce fut seulement au bout de deux minutes que nous entendîmes une première inspiration. Nous pûmes replacer la malade sur le fauteuil et réparer le désordre de ses vêtements, avant qu'elle se fût rendu compte de ce qui venait de se passer, et nous eûmes ultérieurement le bonheur d'apprendre qu'il n'était survenu aucune complication.

« Nous avons eu tort, dans ce cas, de céder aux sollicitations de la malade et de lui administrer une seconde fois le ^az. Son état de faiblesse et de nervosisme n'autorisait point deux anesthésies consécutives. D'autre part nous avions, faute d'une méthode rationnelle, continué les inhalations au delà de la période d*anesthésie confirmée.

K La pâleur du visage, la teinte bleuâtre des paupières, la coloration violette des lèvres cl la couleur noire des ongles sont des signes d'asphyxie imminente. Pousser les inhalations jusqu'à ce que ces phénomènes se produisent, c'est évidemment dépasser les limites de la prudence et pourtant certains opérateurs vont toujours jusque-là.

<5 C'est lorsqu'ils voient leur malade virer de couleur, pour rappeler l'expression imagée employée par le proft?sseur P. Dert, dans une leçon qu'il fit en février 1880 à l'hôpital Saint-Louis (1), c'est, disons-nous, lorsqu'ils voient leur malade virer j qu'ils font cesser les inhalations. C'est là leur moyen de reconnaître que l'anesthésie est complète.

« Nous voulons bien croire que ces praticiens sont assez subtils pour ne jamais dépasser la mesure, et éviter tout accident immédiat, ce qui, pourtant, reste à démontrer. Mais de toute façon, ce qu'ils n'évitent pas, en suivant ce procédé, ce sont les accidents consécutifs.

« Nous ne pouvons ici appuyer par des noms les faits que nous signalons et chacun comprendra notre réserve.

(!) Paul Berl, De remploi du protoxjfdc d'azote dans let Of}éralion8 chinirgi''alei de lo iiff ne durée, Coiiîir eue e faite le 21 ft'vrier 1850 à l'bôpilal Saiut-Louis l'roffrès médieai, 1880, u^'J}.

(( Mais bien des malades nous onlafOrmé qu'on les avait tirés de l'aneslhésie par des soufflets ou des coups de poing dans le dos. Ils étaient noirs au réveil, et comprenaient à TefTarement de Topérateur qu'ils venaient de courir un grand danger.

« Combien d*autres ont dû être reportés chez eux en voilure, à la !&uite de ces anestbésies aventureuses, et rester au lit pendant plusieurs jours!

a La visite que leur faisait alors Tanesthésistc indiquait largement sa responsabilité.

« Combien de médecins ont été appelés & soigner des lypothymies p'olongêes et des attaques d'asystolie qui ne reconnaissaient pas d'autres causes ! Que de cœurs forcés, que d'existences compromises! Nous n'avançons ces faits que preuves en main et dans le seul but de montrer les dangers du protoxyde d'azote.

a Ces divers accidents sont du domaine de Vasphyxie; ils peuvent être évités, car ils sont dus soit à l'impureté du gaz employé, soit à un mode vicieux d'administration, soit à l'étal morbide du patient, et la responsabilité, dans tous les cas, retombe sur l'anesthédiste.

« C'est à lui de savoir et de prévoir.

« Le grand défaut du proloxyde d'azote est qu'on ne peut l'administrer que pur, contrairement au chloroforme, à Tétber et aux autres agents anesthésiques. A la pression normale, on ne peut le faire inhaler en même temps que l'air ou l'oxygène, parce que, mélangé à l'air ou à l'oxygène, il perd en partie ses propriétés anesthésiques. Or, l'homme ne peut vivre sans oxygène, la privation de ce gaz engendre l'asphyxie. Il en résulte que si l'on fait respirer le protoxyde d'azote au delà d'une certaine limite, on provoque infailliblement l'asphyxie. A plus forte raison expose-t-on le malade si l'on emploie du gaz impur, que l'impureté tienne à la présence de produits chimiques engendrés au cours de la préparation ou à la présence de gaz irrespirables, tels que l'acide carbonique ou la vapeur d'eau.

« Mais tout cela est de peu d'importance, à côté des dangers qui peuvent résulter de l'état morbide du sujet. En admettant qu'un homme robuste, doué de poumons puissants et d'un cœur sain, puisse résister à un certain degré d'asphyxie, on ne peut pousser* la confiance que l'on a dans la bénignité du proloxyde d'azote, jusqu'à admettre que les gens débiles, les phtisiques, les emphysémateux, les cardiaques, tous ceux qui ont une insuffîsance, respiratoire ou circulatoire, supporteront vaillamment l'épreuve.

a II est donc nécessaire de prendre certaines précautions et

d'observer certaines règles dans la conduite de Tanesthcsie protoazotée.

(f L'anesthésistc devra examiner avec soin le sujet qui réclame l'anesthésie et reconnaître Tétat du cceur, des poumons et du Bjslème neireox. S*il constate l'existence de désordres d'une certaine importance, il rerusera Tanesthésie.

« Nous avons dit que certains praticiens continuent les inhalations jusqu'au moment où ils voient le malade n'rer de cou^ leur. 11 est inutile de revenir sur les dangers de cette pratique, (f II serait tout aussi peu rationnel de se guider sur le temps et sur la quantité de gaz employé; de croire, par exemple, en se basant sur la moyenne des cas, qu'en faisant respirer le gaz pendant une minute et demie Tanesthésie sera obtenue méthodiquement. »

Nous avons tenu à reproduire in extenso l'opinion du D' Aubeau, & laquelle nous nous rallions en tous points : elle exprime en effet, à propos des propriétés du protoxyde d'azote, une sage appréciation, basée d'ailleurs sur Texpérience personnelle.

L'exposé que nous venons de faire prouve que Tanesthésie par le protoxyde d'azote présente certains dangers. Pour les éviter il faut :

i^ Que l'opérateur soit capable de reconnaître que le cœur, les poumons, le système nerveux, sont dans un élat d'intégrité absolue ; et de plus, que l'analyse des urines au point de vue de la présence du sucie et de Talbumine iiit été soigneusement faite. La présence de ces produits anormaux dans l'urine constitue en effet une contre-indication formelle de toute anesthésie ;

2* Que pendant l'opération elle-même la circulation centrale et périphérique, ainsi que la respiration, soient soumises à une scrupuleuse surveillance;

30 La dose de l'anesthésique à employer ne peut être précisée, car chacun est anesthésié dans un temps et avec une quantité qui lui sont propres, et les troubles immédiats et consécutifs provoqués par cet anesthésique sont également variables avec les individus.

Pour nous rendre compte de la façon dont M. Duchesne a rhal)itude de pratiquer l'aneslhésie, nous avons accepté la proposition qu'il nous a faite d'assister à quelques opérations nécessitant l'anesthésie. Nous devons déclarer de suite que sa longue expérience semble

lui fournir des moyens de repère qu'il lui est difQcile d'indiquer avec une suTOsante précision.

Les personnes endormies devant nous ont été considérées par lui comme anesthésiées quand 50 litres de protoxyde d*azotc eurent passé par le compteur et que d'autre part les extrémités des doigts^avaient pris une couleur violacéo et que les bras retombaient inertes après avoir été soulevés. La seule précaution prise était de relàrher les liens qui entouraient le col et la taille. Mais aucun examen des organes de la poitrine n'a précédé l'emploi de l'agent aneslhésiquc ; les individus ont été endormis assis.

Pour ce qui se rapporte à l'anesthésie spéciale par le protoxyde d^azote, il suffit de se reporter aux passages que nous avons empruntés aux auteurs les plus autorisés, pour constater que la coloration violacée des extrémités est l'annonce d'une asphyxie prochaine.

D'autre part, l'emploi d'un anesthésique quel qu'il soit est toujours un danger. 11 nous serait facile de citer des cas de mort provoqués par le chloroforme ou Téther, survenus entre les mains des chirurgiens les plus prudents et les plus expérimentés. Ils ont tenus eux-mêmes à en publier la relation.

Tous les chirurgiens que nous avons interrogés nous ont déclaré de la façon la plus formelle qu'ils n'oseraient pas pratiquer l'anesthésie sans la présence d'un ou plusieurs aides en qui ils aient contiance. Nous nous rallions à cette opinion et, en pratique, nous considérons la conduite contraire comme une imprudence.

4<> Dans quelle catégorie d'opérations doit être rangé l'usage du protoxyde d'azote? — Un arrêt rendu le 8 avril 1876, par la cour de Lille, interdit aux dentistes L'anesthésie par le chloroforme.

Il n'est fait nulle part une mention spéciale relative au protoxyde d'azote.

Si quelques poursuites ont été dirigées contre des docteurs qui avaient eu le malheur de perdre leurs malades pendant l'anesthésie, aucune condamnation déOnitive n'est intervenue, parce que, dans aucun cas, l'imprudence de l'opérateur n'a pu être établie.

Dans une discussion élevée à ce sujet dans le sein de la Société de médecine légale, ce corps savant a cependant admis qu'un médecin qui, sans être assisté d'un confrère et sans avoir examiné les organes thoraciques, administrerait le chloroforme même pour une opération do peu d'importance, commettrait un acte de coupable négligence et engagerait sa responsabilité.

ASPHYXIE PAR LES AGENTS ANESTnÉSiQUES. 40^

Un travail présenlé par M. Lulaud au congrès de médecine légale de 1878, concluait que lanesthésie par Téther, le chloroforme ou le protoxyde d'azote est exclusivement du domaine de la médecine ou de la chirurgie, qu'elle constitue par elle-même une véritable opération, et ne peut être pratiquée que par des médecins légalement reçus (1).

Le président du congrès, M. Devcrgie (2), a résumé ainsi les opinions qui semblent avoir rallié la majorité :

» On ne doit permettre l'emploi des anesthésiques à aucune personne qui ne soit diplômée.

« Il faut que les anesthésiques soient employés en présence d'une autre personne; il y aurait ainsi deux personnes, l'une qui administrerait le chloroforme, et Tautre qui ferait l'opération. »

L'application de ces règles à remploi du protoxyde d'azoto nous parait pleinement jusliliée par la rapidité des phénomènes que ce gaz détermine, phénomènes qu'il importe de surveiller, parce qu'ils ne sont pas progressifs, mais presque toujours instantanés. Une opération qui, même exceptionnellement, peut amener la mort en quelques minutes appartient sans conteste à la catégorie des grandes opérations.

Le législateur de Tan XI ne pouvait prévoir ce genre d'o|)éralions au moment où il fixait la compétence des ofAciers de santé et des docteurs. La distinction a toujours été très difQcile à établir, surtout parce que Turgence de pratiquer certaines opérations telles que : la ligature d'une artère, la trachéotomie, l'application du forceps, etc., rendait Tintervi^ntion immédiate d'un médecin, quelque fût son grade, absolument nécessaire.

Il serait difficile de soutenir que l'ablation d'une dent puisse jamais présenter un tel caractère d'urgence qu'un ofQcier de santé trouve dans la pratique de l'auesthésie une excuse légitime. Mais, nous ne sommes pas compétents pour interpréter les textes de loi, et nous rappelons encore que le législateur (!e Tau XI n'a pas prévu et ne pouvait pas prévoir le genre d'opérations auquel nous faisons allusion.

Conclusions. — i^ L'autopsie du cadavre de L. n'a permis de découvrir aucune lésion organique mettant sa vie en danger.

Sa mort est survenue pendant l'inhalation du protoxyde d'azote.

Nous avons retrouvé ce gaz en quantité très notable dans U* sang, 48 heures après la mort.

(l;Lutaud, Conshlèradons wédico-léffalet sur tes anesthésiques {Ann. iChyg. puf)t. et ttf iiiéd. tég., 1879, 3< série, t. I, p. 77). {1) Devcrgie, ibidem^ p. 78.

On doit donc considérer celte aneslhésie comme ayant déterminé la mort.

La quantité de protozyde d'azote retrouvé dans le sang ne peut nous autoriser, dans Tétat actuel de la science, à dire si Vinhalation a été trop prolongée on si loule autre faute a été commise ;

"1^ Les procédés de préparation et d'utilisation du protoxyde d* azote employés chez M. Duchesne nous ont paru conformes aux données de la science;

3<^ Une anesthésic est une grande opération. Il est imprudent, suivant nous, pour tout opérateur, quelle que soit son expérience, de la pratiquer sans être assisté d'un aide compétent.

IIL Questions posées par le juge dinstruction. Réponse de Vexpert :

Monsieur le juge d'instruction,

Par une lettre en date du 21 Juillet 1885, vous me posez les trois questions suivantes :

1° La présence du gaz dans le sang de M. L. est-elle la preuve que sa mort a été le résultat de Tinhalation du protoxyde d'azote ?

R. — La présence du protoxyde d'azote dans le sang de M. L. prouve seulement que pendant le temps qui a précédé sa mort, M. L. a respiré un mélange gazeux contenant une certaine proportion de ce gaz, et qu'il est mort avant d'avoir pu rejeter par expiration le gaz qu'il avait absorbé, en un mot qu'il est mort pendant ces inhalations ou dans les quelques secondes qui les ont suivies; mais la présence de ce gaz dans le sang ne prouve pas d'une façon absolue que la mort soit le résultat de cette inhalation.

2° La mort peut-elle se produire en dehors de toute lésion organique ou de l'action d'une substance toxique ?

H. — Tous les anatomo-pathologistes savent que la mort subite peut survenir sans que, actuellement, on soit capable de découvrir la cause do cette mort, son mécanisme immédiat.

Grâce aux progrès de la science et au perfectionnement des moyens d'investigation, ces cas deviennent de plus en plus rares, mais nous avons été plusieurs fois obligés d'avouer que malgré les recherches les plus attentives nous n'avions pas réussi à déterminer la cause de la mort de certaines personnes.

3^ L'obésité fait-elle scientiAquemeut obstacle à l'usage des anesthésiqucs ?

H. — D'une façon générale les personnes obèses sont plus exposées que les autres à la mort subite. Cependant aucune règle for-

ASPUYXIE PAR LES AGENTS ANESTUÉSIQI'ES. <lll

molle n*est établie; etTobésilé n*est pas une contradiction absolue & remploi des anesthésiques. D*ailleurs il y a là une question de mesure, et bien que M. L. fùl grand et gros, Tépilhète d*obèse ne pouvait lui être appliquée qu*en lui adjoignant un diminutif, et de dire, par exemple, qu*il était un peu obèse.

Veuillez agréer l'assurance de mes sentiments dévoués. 23 juillet 1885.

IV. Jugement rendu par le tribunal correctionnel de la Seine.

Audience du 27 novembre 4885.

A Taudience du 27 novembre 188o, le tribunal correctionnel de la Seine a rendu, dans cette affaire, le jugement qui suit:

f( Le tribunal,

« Attendu qu'il résulte de l'instruction et des débats que, le 25 novembre 1884, le sieur L. s*est rendu chez Duchesne pour se faire extraire une dent;

« Que sur la demande du client, le dentiste lui a fait respirer du protoxyde d azote pour le rendre insensible à l'opération;

« Qu*à la suite de ces inhalations le sieur L. est tombé en syncope et a succombé ;

f< Attendu que dans cette opération, Duchesne a eu le tort de ne pas se faire assister par un docteur en médecine ;

u Qu'en effet l'administration du proloxyde d'azote exige chez l'opérateur des connaissances physiologiques sérieuses, qui lui permettent d'examiner au préalable el avec soin, l'étal des organes du sujot qui réclame l'aiieslhésie;

« Que quelle que soit l'expérience du prévenu, expérience qui a pu suffire, dans la plupart des cas, mais non dans tous, ces connaissances spéciales paraissent faire défaut à Duchesne qui n'est ni docteur en médecine, ni officier de santé, bien qu'il prenne faussement la qualité de médecin;

i' Qu'un examen médical ajiprofondi du sieur L. était d'autant plus nécessaire que, d'après son propre médecin, c'était un homme dont la constitution ne lui permettait pas de lui faire respirer sans danger une substance anesthésique;

« Attendu que Duchesne a si bien compris sa faute que, pour se disculper, il s'est hâté d'affirmer contrairement à la vérité, comme il l'a plus tard avoué, qu'il s'était fait assister d'un docteur en médecine;

it Attendu que l'un des experts commis, le D' Rrouardely entendu à l'audience, estime que, pour l'application de Tanes-

thésie deux personnes compêlentes donlTune au moins soil docteur en médecine, sont nécessaires, et que c*est une imprudence réelle d'appliquer Tancslliésie comme Ta fait Duchesne, sans observer ces conditions;

« Que, d*après le même témoin, c'était dans ce cas particulier une imprudence spéciale d'administrer le protoxyde d'azote au sieur L. étant donné le tempérament de ce dernier, qu'il élait admissible de pratiquer sur lui ce mode d'anesthésie, s'il se fùi agi de l'opérer pour une maladie grave, mais non pas alors qu'il s'agissait d'une pure opération de complaisance, suivant l'expression du témoin lui-même;

« Attendu, d*un autre cùlé, que si, parmi les opérations chirurgicales, l'extraction d'une denl doit être considérée comme une opération généralement sans importance et qui, exigeant seulement une certaine habileté de main, peut sans dangerétre confiée à un dentiste quelconque, même non diplômé, il n'en est pas ainsi quand cette opération est accompagnée d'anesthésie ;

u Que dans ce dernier cas, et d'après l'avis des experts, elle appartient, sans conteste, à la catégorie des grandes opérations; « Qu'à ce titre, aux termes de l'article 20 de la loi du 19 ventôse an XI, les ofliciers de santé, à plus forte raison les dentistes, qui ne possèdent aucun grade, n'ont le droit de la pratiquer que sous la surveillance et l'inspection d'un docteur;

« Qu'il en résulte encore qu'une telle opération est une contravention à l'article 35 de la même loi qui interdit d'exercer la médecine ou la chirurgie sans diplôme ;

a Qu'une contravention de ce genre, quand elle occasionne la mort ou des blessures, devient l'un des éléments du délit prévu par l'article 319 du code pénal et qui est précisément le délit reproché au prévenu;

a Attendu, enQn, que le directeur de l'École dentaire de Paris n'hésite pas à reconnaître la nécessité de l'intervention d'un docteur dans l'application faite par les dentistes des procédés anestht'siques;

« Attendu que, dans les circonstances de la cause, il n'est pas douteux pour le tribunal que la faute de Duchesne ait occasionné la mort de L. ;

« Que telles sont d'ailleurs les conclusions du rapport des experts, les({uelles s'expriment ainsi : u On doit considérer cette anesthésie comme ayant déterminé la mort. »

a Qu'ainsi il ressort de tout ce qui précède que Duchesne a, en novembre 1884, à Paris, par négligence ou inobservation des règlements, commis involontairement un homicide sur la per-

sonne de L., délit prévu et puni par l'article 319 du code pénal ;

« Attendu toutefois qu*il existe des circonstances atténuantes, et qu*il y a lieu de diminuer la peine par application de l'article 463.

« En ce qui concerne les dommages-intérêts réclamés par la partie civile :

u Attendu qu'à ce point de vue le tribunal ne doit se préoccuper que du dommage matériel résultant pour sa veuve de la mort du sieur L. ;

« Attendu que si cetévénemenl a pu ralentirla marche des affaires de la maison de commerce de L., il faut reconnaître qu'il a été en même temps une source de bénéfice pour sa famille, puisqu'il a fait cesser le paiement annuel des primes d'une assurance sur la vie qu'entretenait L., et qu'il a rendu immédiatement exigible le montant de cette assurance, soit 40.000 francs ;

« Qu'il importe, en outre, de considérer que la mort du sieur L. est due non seulement à la faute de Duchesne, mais aussi à la propre imprudence de la victime, qui a eu le toi^t, sans consulter son médecin ordinaire, ou sans se faire assister d'aucun docteur, de réclamer sur sa personne l'application de procédés anesthésiques;

« Que cette imprudence constitue une fin de non-recevoir partielle contre les réclamations de la partie civile;

« Que, par suite de ces considérations, une somme de 3000 fr. est une réparation suffisante ;

« Condamne Duchesne à COO francs d'amende et le condamne à payer à la dame veuve L. la somme de 3000 francs à titre de dommages et intérêts, et condamne la partie civile aux dépens, sauf son recours contre Duchesne. »